Бактериальные и вирусные поражения ЦНС: диагностика и лечение

1. Бактериальные и вирусные поражения ЦНС: диагностика и лечение С.Б.Ляпустин

2.

Определение
Менингит –
заболевание,
мозговой
инфекционное
полиэтиологическое
характеризующееся воспалением мягкой
оболочки
и
сопровождающееся
общей
инфекционной интоксикацией, менингеальным синдромом
и
синдромом
повышенного
внутричерепного
давления
(ВЧД), а также воспалительными изменениями ликвора
(цереброспинальной жидкости, ЦСЖ).
С.Б.Ляпустин 2010

3. Сочетание симптомов интоксикации, общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики

Бактериальные (гнойные) менингиты
Бактериальные (серозные) менингиты (в т.ч. туберкулёзный
менингит, нейросифилис, нейроборрелиоз, лептоспироз)
Грибковые менингиты
Вирусные менингиты/энцефалиты + мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
Паразитозы (малярия, токсоплазмоз, цистециркоз и др.)
Абсцесс мозга
Инсульты
Отравления
Алкоголизм
Эпилепсия
ЧМТ
Тромбоз мозговых вен и синусов
Опухоли головного мозга
Демиелинизирующие заболевания нервной системы
Системные заболевания (СКВ)
Злокачественный нейролептический синдром
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
С.Б.Ляпустин 2010

4.

Алгоритм диагностики менингита (энцефалита)
При осмотре больного выявлены
признаки интоксикации,
общемозговые симптомы,
менингеальный синдром
Да
Выявлены
воспалительные
изменения ЦСЖ
Менингит
Нет
Выявлены признаки
интоксикации, общемозговые
симптомы и энцефалитический
синдром
Менингоэнцефалит
или энцефалит
Выявлены
воспалительные
изменения ЦСЖ
У больного имеются признаки интоксикации,
общемозговые и менингеальные симптомы,
но не выявлены воспалительные
изменения ликвора
Да
Менингизм
С.Б.Ляпустин 2010

5.

Характер изменений ликвора при менингитах
Показатели и
параметры ЦСЖ
Норма
Гнойный
менингит*
Серозный
менингит*
Цвет, прозрачность
Бесцветная,
прозрачная
Гнойный,
мутный
прозрачный
Давление ЦСЖ в
положении лёжа
100-200 мм.вод.ст.
(60-70 кап. в мин.)
повышено,
резко
повышено
Повышено
Цитоз (количество
клеток) в 1 мкл
0-3-6
> 1000
<1000
Плеоцитоз (клеточный
состав)
лимфоциты
нейтрофилы
лимфоциты
Содержание белка г/л
0,1-0,33 (0,45)
повышено
повышено
Содержание глюкозы
ммоль/л
2-3 (не < ½
содержания в
крови)
снижено
Норма
* - все гнойные менингиты вызываются бактериями; среди серозных
менингитов большинство вирусные, однако, серозный менингит могут
вызывать также некоторые бактерии (возбудители туберкулёза,
лептоспироза, сифилиса и др.)
С.Б.Ляпустин 2010

6.

Доктрина Монро-Келли
Повышение ВЧД
Дислокация
Снижение ЦПД
N ВЧД = 0-15 mmHg

7. Порочный круг ВЧГ

Повышение ВЧД
Дислокация мозга
Ишемия и отек
Ухудшение
кровоснабжения
Поражение
сосудодвигательного
центра
Смерть

8. Люмбальная пункция и исследование ЦСЖ

- промежуток L2-L3;L3-L4;L4-L5
- игла 18 G
- измерение давления (100-200 мм.вод.ст)
- ликвородинамические пробы
- клиническое исследование ЦСЖ +
центрифугирование
- биохимическое исследование ЦСЖ
- бактериоскопическое исследование ЦСЖ
- бактериологическое исследование ЦСЖ
- ИФА
- выявление антигенов (РЛА, ПЦР)
- «паутинка»?
- запас ликвора в холодильник!
С.Б.Ляпустин 2010

9. КТ и МРТ головного мозга

Критерий
Комментарий
Иммунокомпрометированное состояние
ВИЧ инфекция, СПИД, иммуносупрессивная
терапия, после операции трансплантации
Анамнез заболевания ЦНС
Опухоль, инсульт, инфекция ЦНС
Впервые возникшие судороги
Актуально в первую неделю после
возникновения. Большинство экспертов не
рекомендуют проведение ЛП у пациентов с
длительным некупируемым приступом
судорог и отсрочку ее на 30 минут после
короткого приступа.
Отек диска зрительного нерва
Говорит о повышенном ВЧД. Наличие
пульсации сосудов его опровергает
Нарушения сознания
-
Локальный неврологический дефицит
Расширенный зрачок со сниженной
фотореакцией, нарушения подвижности
глазных яблок, нарушение полей зрения,
паралич взора, парезы и параличи
конечностей
С.Б.Ляпустин 2010

10.

Особенности менингитов
• патология находится на стыке трёх врачебных
специализаций: инфекционист + невролог + реаниматолог
• поздно начатое или неадекватное лечение заканчивается
тяжёлым психоневрологическим дефицитом или гибелью
больного
В последние годы
• увеличение числа менингоэнцефалитов
• этиологическая неоднородность усложняет
стартовую этиотропную терапию
• нозокомиальные менингиты
С.Б.Ляпустин 2010

11.

Основные возбудители гнойных
менингитов в ЛПУ города и в ГКИБ№1 в
1998-2003 гг.
С.Б.Ляпустин 2010

12. Клинические особенности менингококковых и «неменингококковых» менингитов

Менингококковый
«Неменингококковый»
менингит
менингит
• Длительность
заболевания менее 3
дней
• Признаки
менингококкцемии
(геморрагическая сыпь)
• Длительность заболевания
более 3 дней
• Возраст старше 50 лет
• Алкоголизм
• ЧМТ в анамнезе
• Пневмония
• Эндокардит
• Параменингеальные очаги
инфекции
• Признаки энцефалита
С.Б.Ляпустин 2010

13. Связь клинико-анамнестических данных с этиологией гнойного менингита

Клинико-анамнестические данные
не связанные с этиологией
p > 0,05
- черепно-мозговые травмы в
анамнезе
- инфекции ЦНС в анамнезе
- наркомания
- пневмония в дебюте
заболевания
- эндокардит в дебюте
заболевания
- наличие параменингеальных
очагов инфекции
- геморрагическая сыпь
Клинико-анамнестические
данные коррелирующие с
этиологией
p < 0,05
- срок госпитализации до
3-х суток с момента
заболевания
- злоупотребление
алкоголем в анамнезе
- очаговая
невропатологическая
симптоматика
С.Б.Ляпустин 2010

14. Окраска по Граму

Гнойный менингит?
Выявление очаговой неврологической симптоматики
эмпирическая а/б терапия
эмпирическая а/б терапия
Исследование СМЖ (30 мин)
КТ головного мозга
люмбальная пункция
Коррекция терапии
Окраска по Граму
Грам+ диплококки – S.pneumoniae
Грам- диплококки – N.meningitidis
Грам+ бациллы или коккобациллы – Listeria monocytogenes
Грам- бациллы – H.influenzae, E.coli, P.aeruginosa
С.Б.Ляпустин 2010

15.

Три «кита» микробиологической диагностики
гнойных менингитов
Может быть
результативной
при отсутствии
живых
бактерий
Бактериоскопический
метод
Бактериологический
метод
Реакция латексагглютинации
(RLA)
кровь
+
+
-
СМЖ
+
+
+
ПЦР – в перспективе наиболее надёжный метод
диагностики
Результат в
течение
нескольких
часов

16. Эффективность этиологической диагностики гнойных менингитов

С.Б.Ляпустин 2010

17.

Осложнения гнойных менингитов
Острые церебральные
осложнения
• Отек и набухание головного
мозга (стадии отека,
дислокации.
вклинения).
• Церебральный инфаркт.
• Субдуральный выпот с
исходом в эмпиему.
• Окклюзия a. carotis interna.
• Вентрикулит.
• Синдром неадекватной
экскреции антидиуретического
гормона (АДГ).
Причины смерти
Острые
экстрацеребральные
осложнения
• Шок.
• ДВС-синдром.
• Геморрагический синдром.
• Дегидратация.
• Гипогликемия.
• Нейровегетативный синдром
в виде органных поражений
(пневмония, перикардит,
артрит и другие) и стресспоражений желудочнокишечного тракта
Дислокация 1-3
сутки
СПОН > 3 суток
С.Б.Ляпустин 2010

18. Влияние возраста на этиологию и лечение

Возраст
Частые возбудители
Антибактериальная
терапия
<1 месяца
Streptococcus B, Escherichia coli, Амциллин + цефотаксим
Listeria monocytogenes, Klebsiella (ампициллин +
spp.
аминогликозид)
1-23 месяца
Streptococcus B, E. coli,
Haemophilus influenzae,
S. pneumoniae, N. meningitidis
Цефотаксим (меропенем)
2-50 лет
N. meningitidis, S. pneumoniae
(Haemophilus influenzae)
Цефтриаксон или
цефотаксим (цефепим или
меропенем)
>50 лет
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Цефтриаксон или
monocytogenes, аэробные грам- цефотаксим + ампициллин
негативные бациллы
(меропенем)
С.Б.Ляпустин 2010

19. Влияние предрасполагающих факторов на этиологию и лечение

Предрасполагающий
фактор
Частые возбудители
Антибактериальная
терапия
Перелом основания
черепа
S. pneumoniae, H. influenzae, бетагемолитические стрептококки группы А
Цефотаксим или
цефтриаксон (цефепим)
Иммуносупрессия
S. pneumoniae, N. meningitidis, L.
monocytogenes, аэробные грамнегативные бациллы + Pseudomonas
aeruginosa
Ванкомицин +
ампициллин+
цефтазидим или
цефепим (меропенем +
ванкомицин)
Проникающая травма
Состояния после
нейрохирургических
операций
Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, аэробные грам-негативные
бациллы (включая Pseudomonas
aeruginosa)
Оксациллин +
цефтазидим или
цефепим (ванкомицин +
меропенем)
Цереброспинальное
шунтирование
S. epidermidis, S. aureus, аэробные
грам-негативные бациллы (включая
Pseudomonas aeruginosa),
Propionibacterium acnes
Оксациллин +
цефтазидим или
цефепим (ванкомицин +
меропенем)
С.Б.Ляпустин 2010

20. Абсцесс головного мозга

Предрасполагающий
фактор
Вероятные возбудители
А/б терапия
Средний отит,
мастоидит
Streptococcus spp., Bacteroides spp.,
Prevotella spp., Enterobacteriaceae
Цеф III-IV + метронидазол
Синуситы
Streptococcus spp., Bacteroides spp.,
Enterobacteriaceae, S.aureus,
H.infuenzae
Цеф III-IV + метронидазол
Одонтогенный сепсис
Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
Bacteroides spp., Streptococcus spp.
Пенициллин + метронидазол
Проникающая ЧМТ,
нейрохирургические
операции
S.aureus, Streptococcus spp.,
Enterobacteriaceae, Clostridium spp.
Цеф III-IV + ванкомицин
Абсцесс, эмпиема
лёгких, бронхоэктазы
Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Пенициллин + метронидазол
Bacteroides spp., Prevotella spp.,
(+ко-тримоксазол)
Streptococcus spp., Nocardia spp.
Бактериальный
эндокардит
S.aureus, Streptococcus spp.
Причина не известна
Ванкомицин+гентамицин или
оксациллин+ампициллин+ген
тамицин (рифампицин)
Цеф III-IV +
метронидазол+ванкомицин
С.Б.Ляпустин 2010

21.

Дозировка антимикробных препаратов и
длительность терапии
Препарат
Доза
Длительность
Пенициллин
300 мг/кг/сут
7-10 дней
Цефтриаксон
4 г/сут
10-14 дней
Цефотаксим
8-16 г/сут
10-14 дней
Цефепим
4 г/сут
10-14 (21) дней
Оксациллин
8 г/сут
10-14 дней
Ампициллин
8 г/сут
14-21 день
Ванкомицин
2-4 г/сут
14-21 день
Линезолид
1200 мг/сут
14-21 день
Меропенем
3 г/сут
10-14 (21) дней
Левомицетин
4-6 г/сут
10-14 дней
Метронидазол
1,5-2 г/сут
14-21 день
С.Б.Ляпустин 2010

22. Длительность а/б терапии гнойных менингитов

Микроорганизм
Длительность (сут)
Neisseria meningitidis
7
Haemophilus influenzae
7
Streptococcus pneumoniae
10-14
Streptococcus agalactiae
14-21
Аэробные грам-негативные бактерии
21
Listeria monocytogenes
>21
Staphylococcus spp.
>21
С.Б.Ляпустин 2010

23.

Общие принципы ведения
больных с менингитами/энцефалитами
1. Строгий постельный режим
2. Ограничение повышения
внутричерепного давления
Ранний перевод на ИВЛ + седация
+ анальгезия + миоплегия
3. Общий объём инфузии
1500-1700 мл/сутки
Избегать назначения
гипотонических растворов
4. Сочетание осмодиуретиков
и салуретиков
5. Глюкокортикоиды
Головной конец приподнят на
30 градусов
Профилактика эффекта отдачи
Предпочтительно дексаметазон 10 (12)
мг 2 раза в сутки в первые 3-4 дня
6. Повторные LP
До прозрачной СМЖ
7. Антигипоксанты
С первых дней
8. Нейропротекторы
После купирования отёка
головного мозга
С.Б.Ляпустин 2010

24.

Интенсивная терапия протезирование дыхательных
путей и оксигенация
• Вспомогательная ИВЛ
Нормовентиляция (ДО 8-9 мл/кг при
здоровых легких, 5-8 мл/кг при ОПЛ
или ОРДС)
FiO2 0,4-0,6
P max 35 cm H2O
• Трахеостомия на 2-3 сутки после
поступления
• Использование трубок с
возможностью надманжеточной
аспирации

25. В периоде восстановления сознания (И.Д.Бубнова)

• Полимодальная нейростимуляция (ЛФК, массаж,
слуховые и зрительные раздражители, стимуляция
глотания)
• Стимуляторы пробуждения: 1. неспецифическая
стимуляция мозга (ноотропы), 2. прямая стимуляция
дофаминовой нейротрансмиссии (амантадин), 3.
восполнение дефицита предшественников медиаторов
(глиатилин), 4. стимуляция в условиях защиты (акатинол)
• Донаторы и стимуляторы нейротрофических процессов
(церебролизин и др.)
• Нейропептиды (семакс, кортексин)
• Длительная нутритивная поддержка
• Длительная респираторная поддержка
• Снижение мышечного гипертонуса
С.Б.Ляпустин 2010

26.

Серозные бактериальные менингиты
Иерсиниозный менингит: ципрофлоксацин по 600 мг 2 раза в сутки;
пефлоксацин 400-800 мг 2 раза в сутки; цефтриаксон по 2 г 2
раза в сутки; ко-тримоксазол 20 мг/кг в сутки в 2-4 приёма.
Лептоспирозный менингит: пенициллин 18-24 миллиона ЕД в
сутки;цефтриаксон в/в по 2 г 2 раза в сутки.
Микоплазменный менингит: фторхинолоны (ципрофлоксацин,
левофлоксацин). Применение макролидов ограничено из-за
плохого проникновения через ГЭБ.
Нейроборрелиоз (менингиты и энцефалиты,
вызванные Borrelia burgdorferi): цефтриаксон 2 г/сут. в 2 приёма в
течение 14-28 дней; цефотаксим по 2 г 3 раза в сут. или
пенициллин в суточной дозировке 18-24 млн. ЕД 14-28 дней.
Туберкулёзный менингит (менингоэнцефалит):изониазид (4-6
мг/кг/сут.) +пиразинамид (20-30 мг/кг/сут.) + рифампицин (8-12
мг/кг/сут.). Многими авторами в схему терапии дополнительно
включают этамбутол (15-20 мг/кг/сут.). При тяжёлом течении
менингита рекомендовано также назначение глюкокортикоидов
(60-90 мг по преднизолону) с постепенным снижением дозы и
полной отменой через 4-6 недель.
С.Б.Ляпустин 2010

27.

Вирусные поражения ЦНС
Неизвестные
Известные,
но не имеющие
эффективной
терапии
Известные и
поддающиеся
специфической
терапии
С.Б.Ляпустин 2010

28.

Вирусный энцефалит (серозный менингоэнцефалит)?
Вероятные возбудители: Herpes simplex, арбовирусы,
лихорадка западного Нила, бешенство + редко листерии и хламидии
В/В ацикловир до получения результатов ПЦР к ВПГ
«Асептический» менингит (плеоцитоз < 100 + глюкоза СМЖ в норме +
отрицательный результат бак. исследования)
Вероятные причины: энтеровирусы, ВПГ 2, ВИЧ, другие вирусы,
редко лептоспироз, лекарственные препараты (НПВС, метронидазол,
карбамазепин, бисептол идр.)
Бывает ли «гриппозный энцефалит»?
С.Б.Ляпустин 2010

29. Этиотропная терапия вирусных менингитов и энцефалитов

• Герпетический энцефалит: ацикловир («Зовиракс») 30-45 мг/кг/сутки (3
раза в день) в виде медленной в/в инфузии (30 капель в минуту) 14-21
день.
• Менингит, вызванный varicella-zoster (ветряная оспа, опоясывающий
герпес): ацикловир по 800 мг 5 раз в день в течение недели или
инфузия 10-15 мг/кг/сут
• ЦМВ-менингит: ганцикловир 10-15 мг/кг в сут. в 3 приёма, фоскарнет –
20 мг/кг/сут. 2-3 недели, затем ганцикловир назначается внутрь по 6
мг/кг в сут. в течение нескольких месяцев.
• Клещевой энцефалит: п/энцеф.иммуноглобулин 1:160-1:320 0,1-0,5
мл/кг (в период лихорадки? в первый день?); интерфероны?
рибавирин?
• Энтеровирусный и паротитный менингиты: специфическая терапия не
предусмотрена (используют в/в иммуноглобулины)
• Коревой и краснушный м/энцефалиты: специфическая терапия не
разработана (ГК + дегидратация + сосудистые препараты)
С.Б.Ляпустин 2010

30. Особенности лечения менингитов (менингоэнцефалитов) у ВИЧ-инфицированных

Особенности лечения менингитов
(менингоэнцефалитов) у ВИЧинфицированных
• Туберкулёзный менингит: ВААРТ после купирования
симптомов менингита
• Церебральный токсоплазмоз: пириметамин внутрь 200
мг 1 раз в сутки, затем по 50-100 мг/сутки +
сульфадиазин 1,0-1,5 г/сут. (4 раза в день) + фолинат
кальция 10-25 мг внутрь 1 раз в сут. 6 недель.
Поддерживающая терапия: сульфадиазин внутрь 0,5-1,0
г 4 р/сут. + пириметамин 0,025-0,05 г 1 раз в сут.
+фолинат кальция 10-25 мг внутрь 1 раз в сутки.
• Криптококковый менингит: амфотерицин В в/в 0,7-1,0
мг/кг 1 р/сут. + флуцитозин в/в 25 мг/кг 4 раза в сут. 2-3
недели, затем флуконазол внутрь 0,4 г 1 р/сут. 10
недель, затем поддерживающая терапия флуконазолом
внутрь 0,2 г 1 р/сут. пожизненно.
• Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия:
Специфического лечения не существует. Только
эффективная ВААРТ.
С.Б.Ляпустин 2010

31. Болезни не красноречием, а лекарствами лечатся.

Авл Корнелий Цельс
(1 в. до н. э.)