Болезнь Паркинсона

1.

Болезнь Паркинсона
Маркова В.В., кафедра нервных
болезней ЮУГМУ

2.

Болезнь Паркинсона
хроническое
прогрессирующее
заболевание
головного
мозга,
преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов
черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием
особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется
сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной
неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений
(психотических, вегетативных, сенсорных и др.)1
Синуклеин плохо выводится – главная причина накопления, а не гиперпродукция
Отношение размеров тела клетки черной субстанции к ее аксону 1:10 000
Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ,
2012. – 352 с.

3.

Эпидемиология
Распространенность болезни Паркинсона в общей
популяции – 0,3%
Заболеваемость 13 на 100 000 населения в год
Распространенность БП* среди лиц старше 60 лет
возрастает до 1%
В 5-10% случаев первые симптомы заболевания
появляются в возрасте 21- 40 лет (БП* с ранним началом)
или до 20 лет (ювенильная БП*)
У мужчин БП развивается в 1,5 раза чаще чем у женщин
В последние годы наблюдается увеличение
распространенности БП, связанное с общим старением
населения

4.

Роль дофамина в процессе передачи нервного
импульса
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ДОФАМИНА
Нейрон
ДОФАМИНОВЫЕ ВЕЗИКУЛЫ
Пресинаптическая
мембрана
Катехол-О-метилтрансфераза
ИНАКТИВАЦИЯ
ДОФАМИНА
Синаптическая
щель
Моноаминоксидаза
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ДОФАМИНА
Постсинаптическая мембрана
Дофаминовые рецепторы
D1, D2, D3, D4, D5
Возбуждающее/Тормозящее
действие
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Olanow CW et al. Lancet Neurol 2006;5:677–87.
LaHoste GJ et al. Proc Natl Acad Sci 1993;15:7451–5.

5.

Кардинальные симптомы болезни Паркинсона
СИМПТОМ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тремор
Постуральная
неустойчивость
Ритмичные возвратные движения, часто
появляющиеся в руках, но могущие появляться
также в стопах
Нарушение баланса, что часто приводит к
падениям и склоненной позе
Брадикинезия
(гипокинезия)
Замедление и утрата спонтанных и
автоматических движений
Мышечная
ригидность
Сопротивление
движению, возникающее из-за
Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.
нарушения баланса между активными и
противоположными мышцами
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

6.

Тенденции в отношении симптомов
Постуральная неустойчивость вынесена из
облигатных симптомов
Гипокинезия как главный симптом отошла на второй
план, вперед выходит утомляемость

7.

Раннее выявление гипокинезии
- найти декремент амплитуды
- анализ попеременных движений
-возможность смены ритма движений
- моргает, жестикулирует, почерк,
- ахейрокинез.

8.

Раннее выявление ригидности
- зеркальная проба: пронируетсупинирует одной рукой, а тонус
смотреть в другой,
- качание рук,
- сопротивление латеральным
наклонам шеи.

9.

Раннее выявление тремора
- усиливается при ходьбе,
- усиливается после физической
нагрузки,
- касается молотка одной рукой, а
смотреть на другую

10.

Как выявить тремор покоя
Положить руки на колени, ладонь на ребро и отнимать
от 100 по 7 пока
Спираль Архимеда: при эссенциальном треморе
большая спираль, витки не наезжают, с широкими
промежутками между витками, спираль вытянута чуть
под углом к вертикали, так как плоскость дрожания
вертикальная, при болезни Паркинсона – тщедушная
спираль, тремор ротационный

11.

Что исключает болезнь Паркинсона
Интенционный тремор
Симптом Бабинского

12.

Препараты леводопы
Рассматриваются как «золотой стандарт» при лечении моторных нарушений
Используются с конца 60-х годов
Почти все больные болезнью Паркинсона, в конце концов, начинают принимать
препараты леводопы вследствие прогрессирующего характера заболевания
Часто используется в комбинации с другими препаратами
Длительное использование сопровождается выраженными нежелательными
явлениями:
– Двигательные флюктуации (прекращение действия, внезапные паузы, феномен
застывания)
– Дискинезии (беспорядочные непроизвольные движения)
– Дезориентация, зрительные галлюцинации
Частота двигательных осложнений при лечении препаратами леводопы - 10% в год
Дискинезия проявляется у 30%–50% пациентов, получавших препараты леводопы в
течение 2- 5 лет или более
Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

13.

Когда назначать препараты леводопы
«Назначение леводопы хуже шагреневой кожи – возможности
ее сморщиваются, даже если ими не пользоваться». О.С.Левин
1. Препараты леводопы влияют на все проявления болезни
Паркинсона:
Ригидность,
Тремор,
Постуральную неустойчивость,
Когнитивные нарушения
2. По мере течения заболевания в бОльшей степени прирастают
недофаминергические симптомы, на которые леводопа не влияет

14.

Роль дофамина в процессе передачи нервного
импульса
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ДОФАМИНА
Нейро
н
ДОФАМИНОВЫЕ ВЕЗИКУЛЫ
Пресинаптическая
мембрана
Катехол-О-метилтрансфераза
ИНАКТИВАЦИЯ
ДОФАМИНА
Синаптическая
щель
Моноаминоксидаза
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ДОФАМИНА
Постсинаптическая мембрана
Дофаминовые рецепторы
D1, D2, D3, D4, D5
Возбуждающее/Тормозящее
действие
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Olanow CW et al. Lancet Neurol 2006;5:677–87.
LaHoste GJ et al. Proc Natl Acad Sci 1993;15:7451–5.

15.

Продолжительность стадий болезни Паркинсона без
назначения препаратов леводопы и при назначении
1 – гемипаркинсонизм – 3 года без назначения леводопы и 3 года при
назначении,
2 – две стороны – 3 года без назначения леводопы и 3 года при назначении,
3 – умеренная постуральная неустойчивость – «леводопная» главная стадия – 1
год без назначения леводопы и 8,5 лет при назначении
– задача невролога: удлинить эту стадию, то есть важно правильно оценить
постуральную неустойчивость
4- передвигается с посторонней помощью – 2 года без назначения леводопы и
1,5 при назначении
5 – прикован к постели - 5 лет без назначения леводопы и 1,5 при назначении
почему 1,5 года – жизненный потенциал ограничен и израсходован на 3-ей
стадии, когда еще есть мобильность.

16.

С каких препаратов начинать лечение
Пациент до 50 лет – начинать
с ингибиторов МАО В (разагилин – азилект),
агонистов дофаминовых рецепторов,
амантадина.
Если заболевание начинается с дистонии стопы –
назначать холинолитик, но как можно короче,
затем перейти на низкие дозы леводопы 100-200
мг/сут (по ¼ накома 2-4 раза)

17.

С каких препаратов начинать лечение
Пациент 50-70 лет - начинать
с ингибиторов МАО В (разагилин – азилект) ,
агонистов дофаминовых рецепторов,
амантадина ,
Затем перейти на низкие дозы леводопы 300-400 мг/сут (по 0,5
таблетки накома 3-4 раза в день), максимум до 400-600 ( по 1
таб 2-3 раза в день)
Очень важен тест рисования часов, он коррелирует с общим
когнитивным снижением:
плохо рисует часы – назначать препараты леводопы,
хорошо рисует часы – назначать агонисты дофаминовых
рецепторов

18.

С каких препаратов начинать лечение
После 70 лет – сразу назначать препараты
леводопы.
Избегать холинолитиков (циклодол)

19.

Начальная доза леводопы 50 Мг
¼ таблетки накома
¼ таблетки мадопара 250 мг

20.

Как назначать препараты леводопы
при болезни Паркинсона
утро
день
вечер
1 неделя 50
0
0
2 неделя 50
50
0
3 неделя 50
50
50
4 неделя 100
50
50

21.

Моторные осложнения болезни Паркинсона
Эпизоды застывания
Неспособность начать движение или внезапная блокада осуществляемого движения при
столкновении с внешним стимулом, таким как дверной проем, например.
Во время эпизода застывания, пациент ощущает, как будто его ноги прилипли к земле, но
верхняя часть туловища хочет двигаться.
Дискинезия
Непроизвольные движения частей тела, которые выглядят как скручивающие или
непрекращающиеся движения, которые пациент очень плохо контролирует; дискинезии
связаны с лечением. Моторные осложнения, такие как дискинезия, возникают у 50-90%
пациентов, которые получали лечение препаратами леводопы в течение 5-10 лет.
Дистония
Непрерывное сокращение группы мышц или частей тела. Дистония вызвана
продолжительным сокращением мышцы без расслабления, которое у пациентов с
болезнью Паркинсона обычно связано с длительным применением препарата леводопы.
Dhawan V, et al. Sleep-related problems of Parkinson's disease.
Age Ageing. 2006;35(3):220-228
Rao G et al. JAMA 2003; 289: 347-53
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

22.

Флюктуации и дискинезии
Флюктуации появляются в первые 2 года, а не 5 лет
По мере увеличения дозы возрастает риск дискинезий
«Порог» лежит на уровне 350-400 мг/сут (между 0,750,5-0,5 таблетки накома и 1--0,5-0,5 таблетки накома)
Лечение изнашивания дозы, синдромов on-off:
- низкобелковая диета,
- кратность приема 5-6 раз в день,
- доза до 1000-1200 (4-5 таб накома),
- назначение препаратов других групп

23.

Моторные осложнения болезни Паркинсона
Моторные флюктуации
Феномен «истощения»
(«истощение конца дозы»)
Ослабление эффекта к концу
действия очередной дозы
леводопы с его укорочением до
2-3 часов, что приводит к
усилению симптомов
паркинсонизма в утренние часы
или к моменту приема
очередной дозы
Феномен
«включения–выключения»
Переходы от относительно
мобильного состояния (на фоне
действия препарата леводопы) к
обездвиженности, которые с
течением времени становятся
более выраженными и
проявляются все более резко (в
течение нескольких минут)
Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.
Olanow CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:382–92.
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

24.

Моторные осложнения развиваются
в результате взаимодействия двух
факторов
Прогрессирующая
дегенерация
Пульсирующая
стимуляция
Моторные осложнения
Olanow CW et al. Mov Disord 2004;19:997–1005. 5.Olanow CW et al. Neurology
2001;56(suppl 5):S1–88.
Olanow CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2.382–92.
Chase TN. Drugs 1998;55(suppl 1): 1–9.
Stocchi F et al. Neurology 2004;62(1Suppl1):S56–63.
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

25.

Лечение флюктуаций и
дискинезий
Азилект
Сталево
Амантадин
Уровень доказательности А в
лечении дискинезий

26.

Стратегия оптимизации леводопатерапии
ЛЕВОДОПА + ИНГИБИТОР MAO-B
Снижает метаболизм дофамина
Ингибирует обратный захват дофамина
Продлевает время присутствия дофамина в
синапсе
Улучшает оценочные показатели по шкале UPDRS
Снижает «истощение»
Сохранение низкой требуемой
дозы леводопы
Munchau A, Bhatia KP. Postgrad Med J 2000;76:602–
10
Lo SE, Jain S. Neurology 2006;E28
Parkinson’s study group. Arch Neurol 2004;61:561–6
Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

27.

Азилект повышает концентрацию
дофамина в синапсе до оптимального уровня
P. Jenner and J.W. Langston. Mov Disord. 2011;26(13):2316-2323
B.J. Robottom. Patient Prefer Adherence 2011;5:57-64
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516

28.

Таблетки Сталево
Компоненты
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, дозировка
50/12,5/ 200 мг
100/25/200 мг
150/37,5/200 мг
50
100
150
13,5 (12,5)
27 (25)
40,5 (37,5)
200
200
200
активные вещества
леводопа, мг
карбидопа
моногидрат, мг
(соответствует
карбидопе, мг)
энтакапон, мг

29.

Назначение сталево
Таблетка не делится
Пока доза леводопы не достигнет 400 мг/сут (по ½
таблетки накома 4 раза в день) сталево не назначать,
так как энтакапон не будет иметь влияния
Максимальная доза сталево - 8-10 таблеток в день,
иначе развивается передозировка по энтакапону
Оптимальная схема: днем принимать леводопу в виде
обычных форм (наком, мадопар), на ночь назначать
леводопу в виде сталево

30.

Когда назначать холинолитики
Если имеется болевой синдром, связанный с
дистонией и акатизией
Акатизи́я — клинический синдром,
характеризующийся постоянным или периодически
возникающим неприятным чувством внутреннего
двигательного беспокойства, внутренней потребности
двигаться или менять позу, и проявляющийся в
неспособности больного долго сидеть спокойно в
одной позе или долго оставаться без движения

31.

Обязательно говорить больным
Необходимо использовать больные
конечности
Двигаться

32.

Назначение леводопы при синдроме
паркинсонизма
Лечение паркинсонизма при мультисистемной атрофии:
препараты леводопы до 1000 мг/сут (5 таблеток в сутки) не
менее 3 месяцев, положительное влияние препаратов других
групп не доказано
Лечение паркинсонизма при прогрессирующем
надъядерном параличе: препараты леводопы до 1500 мг/сут (7
таблеток в сутки), возможно назначение амантадинов
(мидантан, ПК-Мерц) до 400 мг/сут
Лечение паркинсонизма при деменции с тельцами Леви –
препараты леводопы не более 400 мг в сутки (2 таблетки)

33.

Спасибо за внимание