Болезнь Паркинсона. Синдром паркинсонизма. Мышечные дистонии, хорея, тики

1. ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого Минздрава России
Кафедра нервных болезней с курсом
медицинской реабилитации ПО
Лекция № 10
Тема: Болезнь Паркинсона. Синдром паркинсонизма.
Мышечные дистонии, хорея, тики. Этиология,
патогенез, клиника, диагностика, современные методы
лечения. Пароксизмальные расстройства сознания:
эпилепсия и обмороки. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение.
Специальность 31.05.01 – Лечебное дело
д.м.н, проф. Похабов Д.В.
Красноярск 2018

2.

3. ЦЕЛЬ

• Знать современное представление о
патогенезе, клиническую картину,
стадии, формы, варианты течения
заболевания дифференциальный
диагноз болезни Парксиносна и
эссенциального тремора, лечение

4. Болезнь Паркинсона

• Нейродегенеративное заболевание,
характеризующееся прогресирующей
дегенерацией дофаминергических нейронов

5. Частота и факторы риска болезни Паркинсона

• От 100 – 200 случаев на 100 000 населения1
• Риск повышается с увеличением возраста1
( В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 65 ЛЕТ СТРАДАЕТ 1% НАСЕЛЕНИЯ)
• Средний возраст начала заболевания – 60 лет2
• Семейные случаи БП связаны с мутациями нескольких
генов3
• Спорадическая форма БП связана с:
-возможной генетической восприимчивостью245
-возможно с факторами окружающей среды (проживание в
сельской местности и влияние пестицидов и т.д.)6
1Tanner CM et al. Adv Neurol. 1999;80:153-159.
2DeStefano AL et al. Am J Hum Genet. 2002;70:1089-1095.
3Gwinn-Hardy K. Move Disord. 2002;17:645-656.
4Piccini P et al. Ann Neurol. 1999;45:577-582. 5Hicks AA et al. Ann Neurol. 2002;52:549-555.
6Warner TT, Schapira AHV. Ann Neurol. 2003;53(suppl 3):S16-S25.

6.

Клинико-диагностические критерии
болезни Паркинсона
Мозговой банк Общества болезни Паркинсона, Великобритания
W.R.G. Gibbs, A.J. Lees, 1988
Диагностика паркинсонизма
Брадикинезия в сочетании с не менее чем
одним из следующих симптомов:
- мышечная ригидность
- тремор покоя с частотой 4-6 Гц
- постуральная неустойчивость
- Нарушение ходьбы

7. Стадии болезни Паркинсона (по Хен и Яру)

1 – ГЕМИПАРКИНСОНИЗМ
2 – ДВУСТОРОННИЕ СИМПТОМЫ БЕЗ ПОСТУРАЛЬНОЙ
НЕУСТОЙЧИВОСТИ
3 – УМЕРЕННАЯ ПОСТУРАЛЬНАЯ НЕУСТОЙЧИВОСТЬ
4 – ПЕРЕДВИЖЕНИЕ С ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩЬЮ
5 – ПРИКОВАННОСТЬ К ПОСТЕЛИ

8. Нозологическая структура паркинсонизма

1. Болезнь Паркинсона – 80% (идиопатический паркинсонизм)
2. Вторичный
паркинсонизм *
– 10% (симптоматический)
3. Паркинсонизм в рамках нейродегенеративных
заболеваний
– 10%
Болезнь
Паркинсона
Вторичный
паркинсонизм
«Паркинсонизм
плюс»
*сосудистый паркинсонизм 3-5%

9. Дифференциальный диагноз дрожательной формы БП и эссенциального тремора

Болезнь Паркинсона
Эссенциальный тремор
Начало после 50 лет
Начало в любом возрасте
Наследственность 5-10%
50%
Неуклонно прогрессирующее течение
Медленное, прогрессирующее течение
Комплекс симптомов
Моносимптом, иногда мозжечковые
знаки
Симметричный дебют тремора
Асимметричный дебют тремора
Начало тремора
с конечностей с одной стороны
Начало тремора с головы или рук
Тремор – верхние и нижние конечности
Тремор – голова и руки
Тремор покоя
Тремор постуральный
и кинетический
Эффект противопаркинсонических
средств
Эффект - блокаторов, гексамидина,
клоназепама и алкоголя

10. «Красные флажки» – критерии, исключающие болезнь Паркинсона

• Острое/подострое начало, спонтанный регресс
симптомов
• Быстрое прогрессирование
• Раннее развитие постуральной неустойчивости
• Раннее развитие тяжелой дизартрии и
дисфагии, вегетативной недостаточности,
деменции и зрительных галлюцинаций
• Мозжечковые и пирамидные знаки
• Паралич взора вниз или выраженное
замедление вертикальных саккад

11. Генетика БП

• Положительный семейный анамнез 1024%, риск среди родственников 1
степени- 4-10%;
• ПЭТ у монозиготных близнецов, один из
которых болен, показывает снижение
уровня захвата флюродопы и у
клинически здорового

12.

• Ведущий подход изучения роли генетической
составляющей - анализ генетических
ассоциаций, исследование полиморфизма
соответствующих генах-кандидатах;
• У больных БП- дефицит комплекса 1
дыхательной цепи митохондрий( в нейронах
черной субстанции, мышцах, клетках крови
• Если у больных наблюдается отклонение в
распределении частот маркерных аллелей
определенного гена в сравнении с
популяцией – делается заключение о
наличии ассоциации

13.

• Наиболее характерной особенностью
генетических форм БП в сравнении со
спорадическими – более молодой
возраст дебюта. Яркий пример
ювенильный паркинсонизм –
наследуемое по аутосомнорецессивному типу заболевание в
результате нарушения процессинга
нейронального белка паркина,
ответственного за обезвреживание
аномально конформированных белков в
клетке.

14. БП в зависимости от возраста дебюта

• Ювенильный паркинсонизм (дебют до
20 лет)
• Болезнь Паркинсона с ранним началом
(до 40 лет)
• Болезнь Паркинсона

15.

• По современным воззрениям в
реализации генетической
предрасположенности к развитию
спорадических случаев БП могут иметь
место различные конституциональные
особенности метаболизма
(детоксикация, биотрансформация,
антиоксидантная защита),
определяемые наследованием
специфической комбинации аллелей
соответствующих генов.

16. Наиболее часто встречаемые заболевания с которыми необходимо дифференцировать БП

Эссенциальный
тремор
Нет гипокинезии, тремор
постурально- кинетический, частое
вовлечение головы. Эффект
алкоголя
Сосудистый
паркинсонизм
Наличие цереброваскулярной
патологии, ее связь с развитием
паркинсонизма, преимущественное
нарушение ходьбы, вовлечение
нижней части тела
«Паркинсонизм плюс»
Наличие дополнительной
симптоматики(«плюс»): пирамидные
знаки, атаксия, ранняя деменция и
галлюциноз, ранние вегетативные и
тазовые нарушения, паралич
вертикального взора, феномен
«чужой конечности»
Дистония
Насильственные позы, локальная
мышечная дистония

17. Лечение больных в возрасте до 40 лет, с 1-2 ст. по Хен и Яру

1) Начинают с монотерпии или комбинации:
Агонистов дофаминовых рецепторов
(Прамипексол=мирапекс,
пирибедил=проноран, ротиготинпластырь)
Амантадинов (ПК-Мерц)
Ингибиторов МАО-В (Rasogilin)
2) При необходимости добавляют малые
дозы леводопы

18. Прамипексол - селективный агонист D2/D3 дофаминовых рецепторов

• Прамипексол селективный агонист D2/D3
дофаминовых рецепторов, который уменьшает
двигательные нарушения1-3
• Длинный период полувыведения4
– 8часов у здоровых добровольцев <40 лет
– 12 часов у пожилых добровольцах 65 лет
• В значительной степени выводится почками4
1Mierau J et al. Eur J Pharmacol. 1995;290:29-36.
2Domino EF et al. J Pharmacol Exp Ther. 1998;287:983-987.
3Lorenc-Koci E, Wolfarth S. Eur J Pharmacol. 1999;385:39-46.
4Pramipexole Product InformationI.

19. Прамипексол (Мирапекс) Доза и способы назначения

• Гибкая дозировка с простым способом титрования
– Эффективная доза 1.5 - 4.5 мг/день
– Возможно назначение совместно и без леводопы
– Когда назначается с леводопой должно рассматриваться
уменьшение дозы леводопы. Быстрое титрование до
достижения эффективной дозы в течение 3 недель
(период повышения дозы)
Неделя
Доза (мг)
Суточная доза (мг)
1
0.125 tid
0.375
2
0.25 tid
0.75
3
0.5 tid
1.5
3 недельная схема титрования предложена для пациентов с
нормальной функцией почек

20.

Различия между двумя
химическими
формулами амантадина
Химическая
формула
Токсичность
Амантадин
сульфат
Амантадин
гидрохлорид
Нетоксичен при
дозировке 600
мг/день
Токсичен при дозировке
более 400 мг/день

21.

Схема применения ПК-Мерц
Таблетки, покрытые оболочкой
1-3 день С 4-го
дня
2-я нед
3-я нед
4-я нед
С 5-ой
нед
100 мг
300 мг
400 мг
500 мг
600 мг
раннее
утро
утро
день
200 мг

22. Больные в возрасте свыше 60 лет, либо с 2-3ст. по Хен и Яру

• Леводопосодержащие препараты
(леводопа+бенсеразид в разных
формах = Мадопар;
леводопа+карбидопа+энтокапон =
Сталево) в качестве монотерапии или в
сочетании с агонистами, амантадинами,
ингибиторами МАО

23.

Моторные флюктуации
«Истощение» дозы леводопы
«Включение» – «выключение»
(on-off)
Неравномерный эффект дозы
леводопы в течение суток
Застывания

24.

Лекарственные дискинезии
Вид
Хореоатетоз мышц
плечевого пояса,
шеи
Оромандибулярная
дискинезия
Спастическая
кривошея
Торсионная
дистония
Дистония
конечностей
Время возникновения
1. Дискинезия пика дозы –
возникает на фоне
эффекта однократной
дозы
2. Дискинезия выключения возникает в период
окончания однократной
дозы
3. Двухфазная дискинезия возникает в начале и в
самом конце периода
«включения»

25. Больные с 4-5ст по Хен и Яру

• Сталево либо пролонгированнные формы
Мадопара
• При необходимости сочетание с агонистами,
амантадинами, ингибиторами МАО
• При неэффективности – системы
интестинального введения леводопы – Дуодопа
• При полной неэффективности и молодом
возрасте больных – терапия отчаяния –
глубокая мозговая стимуляция

26.

• В дополнение к медикаментозной
терапии на 2-4 ст заболевания для
улучшения ходьбы целесообразно
применение темпо-ритмовой коррекции
ходьбы!

27. Терапия когнитивных нарушений у больных БП

• Дофаминэргические препараты
• Глутаматэргические средства
(Акатинола Мемантин)
• Холинэргические средства
(галантамин=реминил,
ривастинмин=экселон)

28. Коррекция феномена изнашивания (истощения) разовой дозы леводопы

• -добавление агонистов дофаминовых рецепторов
(Проноран)
• -увеличение кратности приема L-ДОФА препаратов
(Мадопар) с уменьшением разовой дозы
• -применение пролонгированных форм L-ДОФА
(Мадопар ГСС)
• -добавление ингибиторов МАО и КОМТ
(Селегилин, Юмекс)
• -оптимизация всасывания L-ДОФА (прием за 40-45
минут до еды, модификация диеты, препараты
усиливающие моторику ЖКТ)

29. Коррекция феномена "on-off"

Коррекция феномена "on-off"
• Феномен характеризуется быстрым
наступлением и быстрым
прекращением эффекта однократной
дозы леводопы. Тактика аналогичная с
тактикой коррекции феномена
изнашивания дозы леводопы.

30. Коррекция феномена неравномерного эффекта одинаковых доз леводопы в течение суток

• Тактика аналогична с коррекцией
предыдущих форм моторных флюктуаций.
Кроме того:
• - прием препаратов леводопы натощак
• - диета с малым содержанием белка

31. Коррекция феномена застывания

• Застывание – внезапные эпизоды
обездвиженности. В отношении нее
эффективна методика "управляемых
парадоксальных кинезий", описанная
выше. Определенный эффект также имеют:
• - ходьба совместно с другими людьми
• - применение визуальных рубежей
• - применение словесных команд, ходьба под
музыку, пассивное поднимание колена

32. Коррекция феномена дискинезии пика дозы

• - добавление агонистов дофаминовых
рецепторов и снижение дозы L – ДОФА
• - коррекция разовой и суточной доз L – ДОФА
• - добавление амантадинов (ПК – Мерц)
• - отмена селегилина
• - замена пролонгированных форм леводопы
(Мадопар ГСС)на обычные
• - прием леводопы вместе с пищей
• - добавление "корректоров" дискинезий –
клоназепам с 1/4 таблетки 1 раз в день до 1/2
таблетки 2 -3 раза в день

33. Коррекция феномена двухфазных дискинезий

• - добавление агонистов дофаминовых
рецепторов (Проноран)
• - коррекция дозы и кратности приема
леводопы
• - отмена пролонгирорванных форм
леводопы
• - амантадин (ПК – Мерц), клоназепам
• - прием препаратов L – ДОФА натощак
(Мадопар)

34.

35.

36.

37. Вопрос

• Определение болезни Паркинсона?

38.

Список литературы
Основная
1.Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т. / Е. И. Гусев,
А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Дополнительная
1. Скоромец А. А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.:
рук-во к практич. занятиям по нервн. болезням. - М.: МЕДпресс. – 2009.
2. Нервные болезни: метод. указ. для внеаудиторных занятий студентов 4
курса, обучающихся по специальности: 060101 – лечебное дело / сост.
С.В. Прокопенко [и др.]. – Красноярск.: тип. КрасГМА, 2010.
Электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ

39.

• Спасибо за внимание!