Современные аспекты лечения болезни Паркинсона

1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

2.

Болезнь Паркинсона — хроническое прогрессирующее
нейродегенеративное заболевание ЦНС, доминирующая
симптоматика которого связана с преимущественной гибелью
дофаминергических нейронов черной субстанции.
Лечение:
- медикаментозное
- немедикаментозное

3. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

центральные холинолитики
Амантадины
препараты Леводопы
ингибиторы ферментов метаболизма дофамина — КОМТ и
МАО-Б
агонисты дофаминовых рецепторов

4. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Восстанавливают баланс между холинергической и
дофаминергической системами в стриатуме
Имеют множество побочных эффектов как
периферических (нарушение аккомодации, мидриаз,
сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания),
так и центральных (галлюцинации, нарушение
когнитивных функций в связи с усугублением
холинергического дефицита в полушарной коре на
фоне прогрессирующего атрофического процесса)
Применяются крайне редко на ранних стадиях
заболевания
Рекомендуемая среднесуточная доза составляет 4-8
мг

5. АМАНТАДИН

Блокирование NMDA-рецепторов глутамата
Повышение синтеза ДА в нигральных
нейронах
Усиление высвобождения ДА-везикул в
синаптическую щель и блокирование
обратного захвата ДА в пресинаптические
терминали
Особенно ценным является свойство
амантадинов подавлять выраженность
индуцированных леводопой дискинезий
В начале назначают половинную дозу 0,05 г 23 раза в сутки. Затем при необходимости в
течение 3-4 недель дозу повышают.
Максимальная доза в сутки — 0,5 г.

6. Леводопа (L-дофа)

Фармакологические
Проходит
через ГЭБ (в отличие от
свойства:
дофамина)
Захватывается
дофаминергическими нейронами
черной субстанции
Преобразуется в дофамин
Конкурирует с аминокислотами
при всасывании в начальном
отделе тонкой кишки

7.

Начало терапии леводопой называют «медовым месяцем», так
как пациент испытывает значительное улучшение
симптоматики, а эффект от приема кратных доз препарата –
стабильный и предсказуемый.
Клетки черной субстанции способны накапливать
синтезированный из леводопы дофамин – «буферное» свойство
нейронов.

8. Леводопа (L-дофа)

Через 2-7 лет у подавляющего большинства пациентов
развиваются двигательные флюктуации и дискинезии
терапию начинают с 50-100 мг препарата
при недостаточности эффекта, дозу леводопы еженедельно
увеличивают на 50-150 мг (за счет увеличения кратности или,
реже, - дозы)
Даже если эффект выражен слабо, терапию все равно продолжают

9.

По данным Сиднейского исследования после 5 лет приема
леводопы осложнения формируются у 50% пациентов,
через 10 лет у 85%, а через 15 лет – 96%.
Осложнения подразделяют на флюктуации (моторные и
вегетативные) и дискинезии.
Флюктуаци
и
Дискинезии
“on”-”off”
периоды
Феномен
«истощения
конца
дозы»
«пика
дозы»

10.

На поздней стадии заболевания большая часть
дофаминергических нейронов черной субстанции разрушена,
что ведет к истощению резервов дофаминового депо.

11. Методы медикаментозной коррекции

I.
Применение форм с замедленным высвобождением
(Медопар ГСС «125»);
II.
Комбинации с ингибиторами метаболизма дофамина, в
частности катехол-О-метилтрансферазы («Сталево»);

12.

III.  Подкожное
введение апоморфина
Апоморфин – сильный агонист дофаминовых рецепторов с
малым , доступный в форме для парентерального введения.
При введении подкожно быстро достигает Css, по
эффективности сравним с леводопой.

13.

В настоящее время часто применяется в качестве средства
«скорой помощи» для купирования “off”-периодов.
Для облегчения использования выпускаются в виде
специальных инфузионных «ручек».

14.

IV.
Duopa Intestinal Infusions – интестинальная инфузия геля
Леводопы\Карбидопы при помощи помпы через наложенную
хирургическим путем gastro-jejunum стому.
Дуоденальное введение леводопы предложено еще в 1975 году, но с учетом
плохой растворимости леводопы в воде метод не был широко распространен.
Изобретение в 1986 году микронизированной суспензии леводопы (20 мг\мл) и
карбидопы (5 мг\мл) в геле карбоксиметилцеллюлозы устранило эту сложность.

15.

Этапы установки Дуопа-помпы:
1.
Тестовый период подачи геля через назодуоденальный зонд с оценкой
переносимости и эффективности препарата. Подбор дозы – индивидуальный.
Начинают с 75% от суточной дозы леводопасодержащих препаратов,
принимаемых пациентом ранее;
2.
Под местной анестезией выполняется чрескожная эндоскопическая
гастростомия;
3.
Установка портативной инфузионной помпы, подающей гель из кассеты
через специальную маленькую трубку в верхний отдел тонкого кишечника.
(Кассета одноразовая, хватает на одни сутки).
В ночное время инфузия не осуществляется.
Для коррекции “off”-периодов используют препараты леводопы с
контролируемым высвобождением или введение подкожно апоморфина утром
+ при включении помпы «нагрузочная» доза.
В связи с тем, что большинство осложнений было связано с дислокацией
кишечного конца трубки, в 2003 году ввели модификацию кончика трубки по
типу «свиного хвостика».
Ряд авторов отмечают редкое (не более 5%) возникновение полинейропатий на
фоне длительного лечения Дуопой. Эти НЛР в 90% случаях успешно

16.

17.   Ингибиторы моноаминооксидазы типа Б

Ингибирование МАО-Б позволяет
пролонгировать эффекты синаптического
ДА, в чем и состоит смысл использования
данных препаратов при паркинсонизме
Наибольшей известностью из ингибиторов
МАО-Б пользуется препарат селегелин

18. Ингибиторы катехол-орто-метилтрансферазы

Ингибиторы катехол-ортометилтрансферазы
Стабилизация концентрации леводопы в
крови и головном мозге
Препарат оказывает положительное влияние
на моторные флюктуации
Известна комбинированная форма леводопы
(Сталево), содержащая леводопу, карбидопу
и энтакапон, что облегчает борьбу с
леводопа-индуцированными флуктуациями
клинической симптоматики паркинсонизма
Эффективная однократная доза энтакапона
составляет 200 мг, среднесуточная доза - от
600 до 1200 мг

19. АГОНИСТЫ ДА-РЕЦЕПТОРОВ

Принято считать, что АДР действуют непосредственно на
ДА-рецепторы в подкорковых ганглиях
эффект, получаемый при практической терапии АДР,
заставляет задуматься о более сложном механизме
реализации их действия

20. АГОНИСТЫ ДА-РЕЦЕПТОРОВ

Преимущества
эффективность в отношении тремора, плохо
поддающегося традиционной терапии леводопой
отсутствие конкуренции с пищевыми
аминокислотами
более длительный (по сравнению с леводопой)
период полужизни и более длительная
тоническая стимуляция постсинаптических
рецепторов
меньший риск развития дискинезий
антидепрессивный эффект ряда препаратов

21. АГОНИСТЫ ДА-РЕЦЕПТОРОВ

Побочные эффекты
тошнота
рвота
сердечные
фиброз
аритмии
клапанов сердца
постуральная
гипотензия
галлюцинации
нарушение
сна
периферические
феномен
отеки
Рейно
Эти эффекты выражены в большей степени при
применении производных эрголина (бромокриптин,
каберголин)

22. АГОНИСТЫ ДА-РЕЦЕПТОРОВ

Среди неэрголиновых производных в рамках
широкой практики менее эффективным оказался
пирибедил и более эффективным —
прамипексол.
Начальную дозу прамипексола назначают 0,125
мг и применяют 3 раза в сутки. Затем
наращивают суточную дозу в течение 3-х
недель, добавляя каждую неделю 0,25-0,5 мг.
Достигают средней суточной дозы в 4-4,5 мг при
монотерапии. Доза при совместном применении
с леводопой — 1,5-4,5 мг в сутки.

23. Немедикаментозное лечение

Кинезиотерапия
Диетотерапия
Физиотерапевтические
методы
Хирургические методы

24. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

стереотаксическая
деструкция
электрическая стимуляция
отдельных ядерных
образований
экстапирамидной системы
Deep brain stimulation (DBS)

25.

Немедикаментозные методы
Deep brain stimulation (DBS) – электростимуляция глубоких структур головного
мозга (чаще субталамических) при помощи вживленных электродов.

26. Алгоритм выбора методов терапии поздних стадий бп

27. Экспериментальные методы

 Липосомы (фосфолипидные пузырьки) давно исследуются как перспективная
лекарственная форма, существенным образом меняющая распределение лекарственного
вещества и защищающая его от воздействия ферментов. Прекрасно проходят ГЭБ,
предотвращают внедренную внутрь них ДОФА от периферического метаболизма.
Существуют разработки, позволяющие контролировать при помощи лазера
высвобождение леводопы из липосом с наночастицей золота на поверхности.
Трансплантация клеток, синтезирующих дофамин. Для предотвращения отторжения
чужеродных клеток иммунной системой их заключают в микросферы, полупроницаемая
мембрана которых состоит из биосовместимого полимера. Мембрана пропускает
питательные вещества к трансплантату, а дофамин - обратно, но для клеток иммунной
системы она - абсолютный барьер. 

28. Спасибо за внимание

Спаси
бо за
вним
а н ие