Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца

1.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА.
ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА.
ОСОБЕННОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ.
Кафедра поликлинической терапии с
курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС
Доцент, к.м.н. Филипченко Е. М.

2.

ОРЛ - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных bгемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного
заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС (кардит),
суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема,
ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом
молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены
стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных
поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)
ХРБС - заболевание, характеризующееся стойким
поражением сердечных клапанов в виде
поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок
или сформированного порока сердца (недостаточность и/или
стеноз) после перенесенной ОРЛ
Первичная заболеваемость ОРЛ в России в начале ХХI века – 2,7/100 000 населения.
Частота впервые выявленной ХРБС – 9,7/100 000, в том числе ревматических пороков сердца (РПС) – 7,6/100 000 населения.
Первичная заболеваемость ОРЛ в экономически развитых странах составляет в среднем 1–5 на 100 тыс. населения
в слаборазвитых странах — 20–60 на 100 тыс.
1989 г.
1994г.
Ингушетия
Дагестан
Ближний Восток, индийский субконтинент и некоторые районы Африки и Южной Америки
коренные жителей Аляски, канадские эскимосы, американские индейцы, австралийские
аборигены и маори Новой Зеландии
«Ревматизм не исчезнет, пока циркулирует βгемолитический стрептококк группы А»
J. Rotta

3.

Стрептококковые инфекции группы А как глотки, так и других
областей тела (кожи и мягких тканей, костей или суставов,
легких и крови) могут привести к постстрептококковому ГН,
нефарингеальные СГА- инфекции не приводят к ОРЛ
?
2018
Geoffrey A. Weinberg, MD
https://www.msdmanuals.com/ru-ru

4.

Этиология и патогенез

5.

Высококонтагиозные «ревматогенные» штаммы БГСА (серотипы М3, М5, М18,
М24)
М-белок БГСА, подавляющий его фагоцитоз, содержит антигенные детерминанты,
имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных
оболочек
Генетические факторы
Более высокая распространенность ОРЛ и ХРБС в отдельных семьях
У 75-100% больных и только у 15% здоровых людей на В-лимфоцитах присутствует
специфический аллоантиген 883 (D8/17) /выявляется с помощью специальных моноклональных AT/.

6.

• прямое токсическое
повреждение компонентов
миокарда кардиотропными
ферментами БГСА
• развитие клеточного и
гуморального иммунных
ответов на различные АГ
стрептококка
• перекрестное реагирование синтезируемых противострептококковых AT:
o
с АГ миокарда (феномен молекулярной мимикрии)
o
с цитоплазматическими АГ нервной ткани /локализуемыми в
субталамической и каудальной зонах головного мозга (преимущественно
в полосатом теле)/

7.

ФАКТОРЫ РИСКА
1. Возраст 7–15 лет
2. Явного преобладания среди пациентов лиц мужского или женского пола нет, однако некоторые
клинические проявления ОРЛ наблюдаются чаще у женщин, например, хорея
3. Перенесенная острая стрептококковая инфекция или хроническая носоглоточная инфекция, вызванная
БГСА
4. Кровное родство с больным ХРБС (семейные формы заболевания). У монозиготных близнецов риск ОРЛ
составляет 39 %, у гетерозиготных — от 3 до 5 %
5. Наличие определенных антигенов комплекса гистосовместимости (MHC) II класса: HLA-DR4
(европеоидная раса), DR2 (негроидная раса), А2, B5, B7, B35, Cw4, D8, D7
6. Носительство В-лимфоцитарного аллоантигена (833), определяемого при помощи моноклональных
антител Д 8/17 (выявляется в среднем у 75 % больных ОРЛ, распространенность среди здорового населения
составляет 16,5 % [Н. А. Шостак, 1996; В. А. Насонова, 1997])
7. Принадлежность ко второй (А) и третьей (В) группам крови по системе АВО
8. Стойкий высокий уровень неоптерина и антител к кардиолипину у больных с РПС дает основание
предполагать, что данные маркеры можно рассматривать в качестве факторов риска развития клапанной
патологии
Мистюкевич, И. И.
Острая ревматическая лихорадка; 2013

8.

Факторы, способствующие вспышкам ОРЛ:
• снижение экономического уровня жизни населения
• скученность при проживании
• недостаточное питание
• низкий уровень санитарной культуры и медицинского обслуживания
• увеличение частоты встречаемости высоковирулентных штаммов БГСА и
резистентность штаммов БГСА к антибактериальной терапии
• высокая распространенность воспалительных заболеваний верхних
дыхательных путей, вызванных А-стрептококковой инфекцией, частота
встречаемости которой среди школьников достигает 50 %
Мистюкевич, И. И.
Острая ревматическая лихорадка; 2013

9.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)
Клинические
варианты
Острая
ревматическая
лихорадка
Повторная
ревматическая
лихорадка
Клинические проявления
Основные
Дополнительные
Кардит
Артрит
Хорея
Лихорадка
Артралгии
Кольцевидная
Абдоминальный
синдром
эритема
Серозиты
Ревматические
узелки
Исход
Выздоровление
Хроническая
ревматическая
болезнь сердца:
- без порока
- порок сердца
Стадия НК
Классификация
Стражеско-Василенко
NYHA
0
Ι
ΙΙА
ΙΙБ
ΙΙΙ
0
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
Ιᴠ
Затяжной (поздний) кардит — растянутое во времени (более
2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных
симптомов вальвулита — при исключении других причин

10.

Критерии Киселя-Джонсона, применяемые для диагностики
ревматической лихорадки (в модификации АРР, 2003)
Большие
критерии
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная
эритема
Подкожные
ревматические
узелки
Малые критерии
Клинические
Артралгия
Лихорадка
Лабораторные
Повышенные
острофазовые реактанты:
СОЭ
СРБ
Инструментальные
Удлинение
интервала PR на ЭКГ
Признаки
митральной и/или
аортальной
регургитации при
Допплер-Эхо-КГ
Данные, подтверждающие
предшествовавшую
А-стрептококковую инфекцию
Позитивная А стрептококковая культура,
выделенная из зева, или
положительный тест быстрого
определения А-стрептококкового
антигена
Повышенные или повышающиеся титры
противострептококковых антител
Выявление БГСА при бактериологическом исследовании мазка и из зева и носа не позволяет дифференцировать
активную инфекцию от стрептококкового носительства.

11.

ОРЛ обычно начинается через 2-6 недель (редко менее 1 недели или более, чем 5
недель) после перенесенного стрептококковой ангины или фарингита, сопровождается
лихорадкой и интоксикацией
У детей младшего возраста заболевание обычно манифестирует кардитом, у детей
старшего возраста – артритом
Для подростков и молодых людей более характерно постепенное начало с
субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных
признаков кардита
Остро - по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего
возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину
Повторная атака ОРЛ также связана с перенесенной инфекцией глотки
стрептококковой этиологии и проявляется преимущественно развитием кардита

12.

Распространённость основных проявлений при ОРЛ
(во время первого эпизода)
(American Heart Association) 2015 г.
кардит (50%-70%)
артрит (35%-66%)
хорея (10%-30%) – преобладает у женщин
подкожные узелки (0%-10%)
кольцевидная эритема(<6%)

13.

Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев)
/определяет тяжесть течения и исход заболевания/
Основополагающий компонент ревматического
кардита - вальвулит
Внимание!
Признаки кардиомегалии и застойной СН для первичного ревматического
вальвулита не характерны

14.

Диагностические критерии кардита
o
o
o
o
o
o
o
o
o
боли или неприятные ощущения в области сердца
одышка
сердцебиение
тахикардия
ослабление 1 тона на верхушке сердца
шум на верхушке сердца (систолический или диастолический)
симптомы перикардита
увеличение размеров сердца
ЭКГ – данные:
• удлинение PQ
• экстрасистолия
• другие нарушения ритма
o симптомы недостаточности кровообращения
o снижение или потеря трудоспособности
При наличии 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным

15.

Ревматический вальвулит
Ведущий симптом - длительный «дующий»
связанный с Ι тоном систолический шум,
занимающий большую часть систолы,
оптимально прослушиваемый в области
верхушки сердца, проводящийся в левую
подмышечную область, имеющий вариабельную
интенсивность, не изменяющийся при перемене
положения тела и при дыхании - отражение
митральной регургитации
глухость первого тона над верхушкой
2015

16.

Ревматический вальвулит
кардит с митральной регургитацией
Низкочастотный мезодиастолический шум –
часто следует за ΙΙΙ тоном (или заглушает
его), оптимально прослушивается в
положении больного лежа на левом боку при
задержке дыхания на выдохе
2015

17.

Ревматический вальвулит
Базальный протодиастолический шум –
начинается сразу после ΙΙ тона, имеет
высокочастотный «дующий» убывающий
характер, оптимально выслушивается вдоль
левого края грудины после глубокого выдоха
при наклоне больного вперед – отражение
аортальной регургитации
Характерно умеренное снижение диастолического и увеличение пульсового АД.
2015

18.

Особенности современного течения ревмокардита
умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется:
умеренной тахикардией
ослаблением или приглушением I тона над верхушкой
наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке,
занимающего ½ систолы
без выраженной кардиомегалии и застойной СН
Исход кардита -формирование РПС
Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%
Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже
формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и
митрально-аортальный порок.
Примерно у 7—10% детей после перенесѐнного ревмокардита развивается пролапс
митрального клапана
У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3
случаев
Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от
начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность
клапанной патологии сердца

19.

Ревматический перикардит
возникает при тяжелом кардите, встречается
крайне редко (в 2,5% случаев)
отмечается стойкое сердцебиение и одышка в
покое, боли в сердце /боли загрудинные, давящие/
верхушечный толчок разлитой, границы сердца
расширены преимущественно влево и вверх, оба тона
значительно приглушены
может выслушиваться шум трения перикарда (при
фибринозном перикардите)
Ревматический плеврит
чаще бывает двусторонним и характеризуется
быстрым обратным развитием на фоне
противоревматической терапии
является одним из наиболее частых проявлений
ревматического полисерозита и обычно сочетается с
другими проявлениями ОРЛ
Ревматический перитонит (абдоминальный
синдром)
встречается редко, обычно в детском возрасте, при
остром течении ревматизма
отличительная черта — разлитой характер болей
в животе, которые носят мигрирующий характер
как правило, абдоминальный синдром сочетается
с другими признаками ОРЛ

20.

Поражение ЦНС
Поражение суставов
/60–100% случаев/
мигрирующий полиартрит преимущественно
крупных и средних суставов (через 2-3 нед после
стрептококковой инфекции)
Локализация частая
• коленные суставы
• голеностопные суставы
• локтевые суставы
• лучезапястные суставы
Локализация редкая
• плечевые суставы
• мелкие суставы кистей рук
• тазобедренные суставы
как правило, сочетается с кардитом и реже (10–
15% случаев) протекает изолированно
может развиваться вместе с другими проявлениями, но часто возникает после их убывания
(часто через месяцы после острой стрептококковой инфекции), и поэтому может быть
нераспознанной в качестве индикатора ОРЛ
У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.
ревматический церебральный васкулит
проявляется в виде менингоэнцефалита
малая хорея чаще встречается у девочек, в пубертатном
периоде
пентада синдромов:
• гиперкинезы
• мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с
имитацией параличей)
характерно: доброкачественность,
симметричность поражения суставов,
кратковременность (3-7 дней), быстрый (до 48 ч)
эффект салицилатов, без деструкций и
деформаций
• нарушение статики и координации
• сосудистая дистония
• эмоциональная лабильность
преобладающая форма поражения в
современных условиях — олигоартрит,
реже — моноартрит.
Гиперкинезы : гримасничание, невнятная речь, диазартрия, нарушение
почерка, невозможность удержать предметы сервировки стола во время
еды, общее двигательное беспокойство /гиперкинезы усиливаются при
волнении, реже при физ. нагрузке и исчезают во время сна/
Гипотония: невозможность сидеть, ходить, нарушение процесса
глотания, физиологических отправлений
Характерные признаки включают колебание силы захвата (захват доярки),
фасцикуляции мышц языка, дерганье языка (язык не получается высунуть без
стремительных движений), гримасы лица и взрывную речь с «кудахтающими»
звуками или без них
Редко возникают другие полисерозиты: плеврит,
асептический экссудативный перитонит, гепатит,
нефрит и другие проявления.
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic
fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 131:1806–1818, 2015
Неустойчивость настроения, плаксивость,
раздражительность.

21.

Поражение кожи.
Менее 10% детей с ОРЛ имеют узелки.
кольцевидная (аннулярная) эритема (у 7-19%
больных)
бледно-розовые кольцевидные высыпания на
боковых поверхностях туловища, реже на руках и
ногах (но не на лице!)
сыпь не возвышается над поверхностью кожи,
исчезает при надавливании
транзиторный мигрирующий характер,
быстрое исчезновение без остаточных явлений
(пигментаций, шелушения, атрофических
изменений)
сыпь не сопровождается какими-либо
субъективными ощущениями
Диагностическое значение аннулярной эритемы в
настоящее время уменьшилось (нередко возникает при
других инфекционно-аллергических заболеваниях)
ревматические узелки (плотные,
малоподвижные, безболезненные
образования размером от нескольких мм
до 1-2 см)
локализуются у мест прикрепления
сухожилий в области коленных, локтевых
суставов, в области лодыжек, ахилловых
сухожилий, остистых отростков
позвонков (появляются незаметно для больных и также
быстро исчезают или в течение 12 мес подвергаются обратному
развитию без остаточных явлений)

22.

Субклинический кардит
аускультативные симптомы клапанной дисфункции отсутствуют или
не распознаются врачом
признаки митрального или аортального вальвулита при
ЭхоКГ/Допплер-исследовании
44,7%

23.

Эхо-КГ в диагностике кардита
• ЭхоКГ/Допплер – исследование следует выполнять во
всех случаях подтвержденной или предполагаемой ОРЛ
• Целесообразно выполнять серийные ЭхоКГ/Допплер –
исследования у любого больного с диагностированной или
предполагаемой ОРЛ даже при отсутствии
документированного кардита

24.

Морфологические ЭХО-КГ критерии ревматического вальвулита
В отдельных случаях, особенно в дебюте ОРЛ ЭХО-КГморфология МК или АК может быть нормальной, но при
допплер –ЭХО-КГ выявляется регургитация (изменение может
встречаться при ХРБС)
АНА, 2015

25.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
Степень
активности
Минимальная
Клинические проявления
Легкие клинические проявления
заболевания.
Преимущественно моносиндромный
характер воспалительных поражений.
Лабораторные проявления
• нет отклонений от нормы или
•СОЭ – 20 мм/час
• СРБ – более 5 мг/л.
• Концентрация антистрептолизина-О в крови –
более 200 единиц действия (ЕД).
Умеренная
Умеренные клинические проявления
болезни с умеренной лихорадкой
или без нее, без выраженного
экссудативного компонента воспаления
в пораженных органах, тенденция к
множественному их вовлечению в
воспалительный процесс.
Признаки кардита выражены
умеренно или слабо
• СОЭ – более 20 – 40 мм/час.
• СРБ– более 20 – 50 мг/л.
• Концентрация антистрептолизина-О в крови –
более 400 ЕД.
Высокая
Яркие общие и местные проявления
болезни с наличием лихорадки,
преобладанием экссудативного
компонента воспаления в пораженных
органах и системах (острый полиартрит,
диффузный миокардит, панкардит,
серозиты).
• СОЭ – более 40 мм/час, нейтрофильный
дейкоцитоз.
• СРБ – более 80 мг/л.
• Высокие титры АСЛО, АСГ, АСК.
Концентрация антистрептолизина-О – более 600 ЕД.

26.

Дифференциальная диагностика ревматического вальвулита
ИЭ
неревматические миокардиты
НЦД
идиопатический пролапс МК
ВП МК и/или АК
физиологическая митральная регургитация
кардиомиопатии
миксома сердца
болезнь Кавасаки
первичный антифосфолипидный синдром
неспецифический аорто-артериит
СКВ
анкилозирующий спондилит
реактивные артриты
кальцинированный аортальный стеноз

27.

Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка:
кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, 2-я степень активности;
НК I (ФК I) - I01.1
2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1-я степень активности;
НК 0 (ФК 0) - I02.9
3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит 2-я степень активности.
Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) - I01.9
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой
фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) - I05.9
5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный
митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) - I08.0

28.

Необходимый объём обследования при ОРЛ:
бактериологическое исследование: мазок из зева на определение БСГА)-
• общий анализ крови
выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и
• общий анализ мочи
при носительстве
• коагулограмма
• креатинин
Перечень дополнительных диагностических
• общий белок и фракции
мероприятий:
• К+, Na+
1. ЧП-ЭХОКГ
• трансаминазы в крови
2. УЗИ ОБП, почек
• глюкоза
4. Рентгенография суставов (дифф. диагностика с другими
• серомукоид
артритами)
• фибриноген
5. Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога
• СРБ
• ревматоидный фактор
при постановке диагноза ОРЛ впервые необходимо ЭхоКГ
• титры АСЛО, АСГ, анти-ДНК-аза-В,
проводить 2 раза (с интервалом 10–14 дней)
антистрептогиалуронидаза
При отсутствии кардита СОЭ обычно возвращается к нормальным
показателям в течении 3 мес
• ЭКГ
Признаки острого воспаления, включая СОЭ, как правило, стихают в
• ЭХО-КГ с допплеранализом
течение 5 мес. при неосложненном кардите
• рентгенография ОГК
Число лейкоцитов достигает 12 000–20 000/мкл и может возрастать при
терапии кортикостероидами
микробиологическое исследование крови
(посев на стерильность с целью исключения инфекционного эндокардита)
•Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью (возможны признаки ревматического
пневмонита)
• Компьютерная томография высокого разрешения (при особых случаях), для выявления признаков ревматического
пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии

29.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:
Консультация невропатолога показана в случае развития
неврологической симптоматики для уточнения характера и степени
поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии
Консультация ЛОР-врача для уточнения диагноза, выбора
тактики лечения
Консультация кардиохирурга –при подозрении на вовлечение в
патологический процесс сердечных клапанов с формированием
порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность)

30.

Показания для госпитализации при ОРЛ:
все пациенты с ОРЛ.
Режим:
постельный на 2-3 недели (до появления стойкой положительной клинической и
лабораторно-инструментальной динамики)
далее - расширение режима (до полупостельного, а потом – до
тренирующего)
Длительность восстановительного периода должна быть примерно равна продолжительности постельного режима
Диета
ограничение поваренной соли
содержание белка не менее 1г/кг массы тела
продукты, богатые калием и магнием
(изюм, печеный картофель, курага, чернослив и др.) и
липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.)

31.

Этиотропное лечение
Препарат
Доза, возраст пациента
Путь введения, кратность, длительность
Бензилпенициллин
1,5–4 млн ЕД/сут, старше 12 лет
400–600 тыс. ЕД /сут, детям младше 12 лет
в/м, в 4 приема, 10 сут.
в/м, в 4 приема, 10 сут.
Азитромицин
0,5 г/сут (со 2-го дня – 0,25 г/сут), старше 12
лет
Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); в 1-й день; 2-5-й день – по 0,25 г/сут, 1 раз в
день
Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); 5 сут.
12 мг/кг/сут, детям младше 12 лет
Кларитромицин
0,5 г/сут старше 12 лет
15 мг/кг/сут детям младше 12 лет
Внутрь (до еды), в 2 приема, 10 сут.
Внутрь, в 2 приема, 10 сут.
Мидекамицин
(макропен)
1,2 г/сут. старше 12 лет
50 мг/кг/сут. детям младше 12 лет
Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут.
Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут.
Рокситромицин
0,3 г/сут. старше 12 лет
5 мг/кг/сут. детям младше 12 лет
Внутрь (за 15 мин. до еды), в 2 приема, 10 сут.
Внутрь (за 15 мин. до еды), в 2 приема, 10 сут
Спирамицин
6 млн ЕД/сут. старше 12 лет
3 млн ЕД/сут. детям младше 12 лет
Внутрь, в 2 приема, 10 сут.
Внутрь, в 2 приема, 10 сут.
Эритромицин
1,5 г/сут. старше 12 лет
40 мг/кг/сут. детям младше 12 лет
Внутрь (за 1 час до еды), в 3 приема, 10 сут.
Внутрь (за 1 час до еды), в 3 приема, 10 сут.
Клиндамицин
0,6 г/сут. старше 12 лет
20мг/кг/сут. детям младше 12 лет
Внутрь (запивать большим количеством воды) в 4 приема, 10 сут
Внутрь (запивать большим количеством воды) в 3 приема, 10 сут.
Линкомицин
1,5 г/сут. детям старше 12 лет
30 мг/кг/сут. детям младше 12 лет
Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут.
Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут.

32.

Патогенетическое лечение
Преднизолон /по 20 мг/сут (детям старше 12 лет), по 0,7-0,8 мг/кг/сут (детям
младше 12 лет), в 1 прием, утром, до еды, в течение 2-х - 3-х недель/; после
чего – снижение дозы по 2,5 мг/сут, каждые 5-7 дней, вплоть до отмены, курс
1,5-2 мес.
Показания:
тяжелый или умеренно выраженный ревмокардит (панкардит)
хорея
полисерозиты
максимальная или умеренно выраженная активность воспалительного
процесса (СОЭ ≥ 30мм/ч)
Симптоматическое лечение СН:
дигоксин /тяжёлый кардит/, торасемид, фуросемид,
гипотиазид, верошпирон
НПВС
Показания:
Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ
слабовыраженный кардит
противопоказано!
ревматический артрит без кардита
минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/ч)
+
при необходимости в длительном лечении после стихания высокой
активности ОРЛ
повторная РЛ на фоне ревматического порока сердца

33.

При клинических признаках малой хореи
рекомендован полный психический и физический покой
Назначают:
• анксиолитики (алпразолам (ксанакс) по 250 мг 2 раза в сутки; рудотель по 2
мг/кг/сут детям и по10–20 мг/сут подросткам; диазепам по 6–10 мг/сут) или
нейролептики (тиоридазин (сонапакс, меллерил), аминазин –– дошкольникам по 10–20
мг/сут, школьникам –– по 20–30 мг/сут) в течение 10–14 дней
• седативные средства: препараты валерианы
• противосудорожные (карбамазепин по 600 мг/сут)
• ноотропы (пирацетам (ноотропил) по 200–400 мг 2–3 раза в сутки, курс до 2
месяцев; ноофен по 50–100 мг до 8 лет и по 250 мг старше 8 лет 3 раза в день в
течение 4–6 недель; пантогам по 250–500 мг 3–6 раз в день в течение 1–4 месяцев)
• антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.), целесообразно
каждые 7–10 дней производить смену препарата;

34.

Первичная профилактика ОРЛ
Своевременная адекватная АБ-терапия БГСА –
тонзиллита/фарингита
• Бензатин пенициллин 2,4 млн. 1 раз в/м
• Амоксициллин 0.5 г 2 раза 10 дней per os
• Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per os
Экспресс диагностика стрептококковой инфекции
СТРЕПТАТЕСТ:
РЕЗУЛЬТАТ ЧЕРЕЗ 5
МИНУТ
Комплект системы для
экспресс-диагностики
содержит:
тампоны для взятия
мазка
пробирки
реагенты
осушители
тест-полоски.
Для проведения теста –
взять мазок с миндалин,
зева и всех воспаленных
зон

35.

АБ-терапия А-стрептококковой инфекции глотки
Острый тонзиллит/фарингит:
• пенициллины
• оральные цефалоспорины 1
• макролиды (азитромицин – 5 дней)
• линкозамиды
Внутрь, в течение 10
дней
ХР. рецидивирующий тонзиллит/фарингит:
• ингибитор-защищённые пенициллины
• оральные цефалоспорины 2
• линкозамиды
Назначение макролидов
показано только при
непереносимости беталактамных АБ
(пенициллинов,
цефалоспоринов))
Показания к назначению бензатина бензилпенициллина
(в/м однократно; взрослым 2.4 млн Ед )
сомнительная комплаентность в отношении приема ЛС внутрь
наличие ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников
неблагоприятные социально-бытовые условия
вспышки БГСА – инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах,
воинских частях и т.п.

36.

Вторичная профилактика РЛ
Экстенциллин (Франция), ретарпен (Австрия) , пендепон (Чехия) и др.(бензатин
бензилпенициллин) :
600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг;
1 200 000 ЕД детям с массой более 25 кг;
2 400 000 ЕД подросткам и взрослым 1 раз в 3 недели или бициллином-1 в той же дозе,
но 1 раз в 7 дней.
• В случае непереносимости бензатина бензилпенициллина возможен пероральный прием
антибиотиков из других групп: макролиды или цефалоспорины по 7–10 дней каждого
месяца.

37.

Длительность бициллинопрофилактики
у перенесших ОРЛ без кардита (хорея, артрит) - в течение 5 лет
или до 18-летнего возраста по принципу «что дольше»
у перенесших ОРЛ с кардитом, без формирования порока – в
течение 10 лет или до 25-летнего возраста по принципу «что дольше»
у перенесших ОРЛ с кардитом, с формированием порока –
пожизненно

38.

БГСА –носительство: показания для АБ -терапии
в период вспышки ОРЛ, постстрептококкового
гломерулонефрита или инвазивных БГСА – инфекций в данном
регионе
во время вспышки БГСА – тонзиллита/фарингита в закрытых
и полузакрытых коллективах (воинские части, интернаты и т.п.)
при наличии ОРЛ в анамнезе у пациента или ближайших
родственников
в семье, члены которой излишне обеспокоены в отношении
БГСА – инфекции
при определении показаний к тонзиллэктомии по причине
БГСА -носительства

39.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Наименование болезни по МКБ-10
Особенности клинического течения
болезни, вида лечения и пр.
Ориентировочные сроки ВН (в
днях)
Острая ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка без
упоминания о вовлечении сердца
(артрит ревматический острый или
подострый)
Ревматическая лихорадка с вовлечением
сердца
20-40
Ревматизм в активной фазе:
1 степени
2 степени
3 степени
20-30
30-45
60-95 <**>
Хронические ревматические болезни сердца
Ревматические болезни митрального
клапана
С недостаточностью кровообращения
I ФК <***>
II ФК
III ФК
20-30<*>
30-40<**>
40-60, МСЭ
Ревматические болезни аортального
клапана
С недостаточностью кровообращения
I ФК <***>
II ФК
III ФК
25-35<*>
35-45<**>
40-70, МСЭ
Сочетанное поражение митрального и
аортального клапанов
С недостаточностью кровообращения
I ФК <***>
II ФК
III ФК
30-40<**>
40-50<**>
45-80, МСЭ
Хирургическая коррекция — митральная
комиссуротомия, протезирование
4 мес. и более
сердечных клапанов
<*> Требуется трудоустройство в зависимости от условий труда
<**> Возможно направление на МСЭ с учетом условий труда

40.

Показания для направления в бюро МСЭ.
подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее течение
ревматической лихорадки, резистентной к проводимой терапии
нарастание СН вследствие прогрессирования клапанного дефекта,
изменений миокарда, стойких выраженных нарушений ритма и
проводимости, тромбоэмболических осложнений
перенесенная митральная комиссуротомия или протезирование
сердечных клапанов
необходимость рационального трудоустройства больных,
сопровождающегося сокращением объема производственной
деятельности или переводом на другую работу более низкой
квалификации
Причина инвалидности:
наиболее часто устанавливается причина «общее заболевание», при
соответствующих документальных данных — «инвалидность с детства» и т.п.

41.

Противопоказанные виды и условия труда:
работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим
напряжением
воздействие неблагоприятных микроклиматических условий
предписанный темп работы
пребывание на высоте
вождение транспортных средств
командировки

42.

Профилактика и реабилитация:
улучшение социально-средовых и социально-бытовых условий
адекватная терапия стрептококковой инфекции, закаливание организма,
санация хронических очагов инфекции, по показаниям — тонзиллэктомия
диспансеризация больных
эффективное лечение ревматической лихорадки, сердечной недостаточности,
нарушений ритма
при соответствующих показаниях — оперативное лечение пороков сердца
своевременная профориентация больных при выборе профессии или рода
занятий, рациональное трудоустройство, создание надлежащих условий труда,
специальных рабочих мест, обучение и переобучение инвалидов не
противопоказанным профессиям

43.

ИНФЕКЦИОНЫЙ ЭНДОКАРДИТ.
ОСОБЕННОСТИ АМБУЛАТОРНОГО
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

44.

ИЭ – смертельно опасное заболевание
2015 г
ИЭ – инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного
эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией
микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно- язвенного поражения
структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогресссирующей СН,
тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010
высокая смертность
тяжёлые осложнения
Летальность при ИЭ составляет:
•11-27% во время лечения в стационаре
•18-40% при более длительной оценке (в течение года)
•достигает 84% в тяжелых случаях острого ИЭ,
потребовавших госпитализации в отделение
интенсивной терапии
ИЭ – это эндоваскулярная инфекция, обычно вызываемая бактериями, которая поражает не только внутреннюю
оболочку сердца – эндокард, один или несколько клапанов, сердечные перегородки, но и имплантированные
инородные материалы (клапанные протезы или электроды кардиостимулятора)

45.

ИЭ – заболевание, которое требует командного подхода:
ИЭ – не единое заболевание, но может проявляться по-разному в зависимости
от первого вовлечённого органа, фоновой болезни сердца (если есть), возбудителя,
наличия или отсутствия осложнений, а также особенностей пациента. Нет такого
врача, который смог бы вести и лечить больного, чьи клинические симптомы
относятся к сердечной, ревматологической, инфекционной, неврологической и
другой патологии
необходим очень высокий уровень квалификации от практиков целого ряда
специальностей, включая кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов,
микробиологов, неврологов… и др.
специалисты функциональной диагностики (ЭхоКГ, МРТ, МСКТ)
«команда эндокардита»
врач первичного звена…
Рекомендации ESCпо ведению больных с ИЭ 2015

46.

Возбудители ИЭ
Типичные
• Стафилококки: каогулазапозитивные (S.aureus) и коагулазанегативные стафилококки
(S.epidermidis и другие).
• Стрептококки: стрептококки зеленящей группы (S.mitis, S.sanguis, S.oralis, S.salivaris,
S.mutans, S.milleri, Gemella morbillorum), S.bovis, S.pneumoniae, S.pyogenes, Abiotrophia и
другие стрептококки
• Энтерококки: E.faecalis и E.faecium.
• НАСЕК группа: - Грам-отрицательные бактерии Haemophilus, Aggregatibacter (ранее
Actinobacillus) аctinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella
Более редкие
• Другие Г¯ бактерии: аэробные бактерии - Salmonella, Enterobacter, E.coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Neisseria gonorrhoeae, условно патогенные
нейссерии, Moraxella catarrhalis, менингококки
Редкие
• Грибы: Candida и Aspergillus
• Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippleii,
Nocardia и другие микроорганизмы.

47.

Инфицирование бактериями, грибами или риккетсиями
эндокарда СС структур:
• преимущественно клапанов сердца (наиболее часто МК или АК, реже ТК и
клапана ЛА)
• поверхностей внутрисердечных инородных материалов, располагающихся на
пути тока крови (протезы клапанов, постоянные кардиостимуляторы и др.)
• пристеночного эндокарда (в редких случаях - при ВПС, гипертрофической
кардиомиопатии, ИМ)
Входные ворота инфекции удаётся установить только у 34 -58,6 больных ИЭ
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010

48.

Патогенез ИЭ
Транзиторная или стойкая бактериемия,
вызванная микроорганизмами, которые
способны фиксироваться на эндокарде
(имеют фибронектин –связывающие адгезины )
Инфицирование
эндокарда
Наличие механического или
воспалительного поражения эндотелия
облегчает процесс прилипания
микроорганизмов
На эндокарде образуются
тромботические инфицированные
«вегетации» (в основании их происходит изъязвление с
деструкцией прилежащих тканей)
Основные патогенетические факторы развития ИЭ
повреждение эндокарда
бактериемия
адгезия и размножение патогенных бактерий на
клапанах
ослабление противоинфекционной защиты
макроорганизма
развитие сердечной недостаточности
формирование системной воспалительной реакции
организма
Вегетация – образование, состоящее из
фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов,
прикрепленное к створке клапана,
эндокарду или внутрисердечному
устройству.

49.

продукция эндотелиальными клетками
тканевого фактора и цитокинов
поддержание локального
тромбообразования и распространение
воспаления
контакт крови с
субэндотелиальными факторами
(белками внеклеточного матрикса,
тромбопластином и тканевыми факторами)
лизис внутриклеточными
бактериями эндотелиальных
клеток (секретируя мембрано- активные
протеины)

50.

Может ли ИЭ развиваться при бактериемии у
людей с ранее здоровым сердцем ?

51.

при предрасполагающих заболеваниях
сердца вероятность ИЭ возрастает
многократно
!!!
Распространённость ИЭ при ВПС в 15-140 раз большая, чем в общей популяции
Пациенты с наиболее высоким риском ИЭ:
1.Любые искусственные клапаны (включая транскатетерные), или любые искусственные
материалы для восстановления клапанов
2. Перенесшие ИЭ в анамнезе
3. Любые «синие» (цианотичные) ВПС; любые врожденные дефекты сердца,
восстановленные с помощью искусственных материалов оперативно или через катетеры:
в первые 6 мес. после процедуры
в течение всей жизни при резидуальных шунтах или клапанной регургитации

52.

Пациенты с наиболее высоким риском ИЭ:
1. Любые искусственные клапаны (включая транскатетерные) или любые искусственные
материалы для восстановления клапанов
2. Перенесшие ИЭ в анамнезе
3. Любые «синие» (цианотичные) ВПС; любые врожденные дефекты сердца, восстановленные с
помощью искусственных материалов оперативно или через катетеры:
в первые 6 мес. после процедуры
в течение всей жизни при резидуальных шунтах или клапанной регургитации

53.

Ситуации с высоким риском бактериемии, предрасполагающие к
инфицированию эндокарда:
• Инвазивные медицинские процедуры (открытые операции на сердце, внутривенные
катетеры, внутрисердечные устройства, гемодиализ и другие)
• Внутривенное введение наркотиков наркоманами
• Плохое состояние зубов и инвазивные стоматологические вмешательства
(экстракция зуба)
• Травмы, ожоги и инфекции кожи
• Хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов МС
• Очаговые инфекционные воспалительные процессы
• Сепсис

54.

ИЭ, связанный с имплантируемыми внутрисердечными устройствами
ФАКТОРЫ РИСКА развития инфекции ВСУ
ФАКТОРЫ РИСКА самого
пациента:
• ОПП
• назначение ГКС
• наличие застойной СН
• гематом
• СД
• использование антикоагулянтов
ФАКТОРЫ РИСКА выполняемой процедуры:
• вид хирургического вмешательства
• место вмешательства
• использование перипроцедурного временного
водитедя ритма
• неиспользование антибиотикопрофилактики
периоперационно
• лихорадка в течение 24 ч до имплантации
• опыт хирурга

55.

КЛАССИФИКАЦИЯ
МКБ 10-го пересмотра (1995 г.)
133.0. Острый и подострый ИЭ:
• бактериальный
• инфекционный без детального уточнения
• медленно текущий
• злокачественный
• септический
• язвенный
По этиологическому фактору:
• стрептококковый
• стафилококковый
• энтерококковый и т.д.
По течению заболевания:
• острое (длительностью менее 2 месяцев)
• подострое (длительностью более 2 месяцев)
• затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в
Клинико-морфологическая форма:
• первичный ИЭ – возникающий на интактных
клапанах сердца
• вторичный ИЭ – возникающий на фоне
существующей патологии клапанов сердца в
результате предшествующего ревматического,
атеросклеротического поражения, либо
перенесенного ранее ИЭ
Особые формы ИЭ:
• нозокомиальный ИЭ
• ИЭ протезированного клапана
• ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными
устройствами электрокардиостимулятором (ЭКС) и кардиовертеромдефибриллятором (КД)
• ИЭ у лиц с трансплантированными органами
• ИЭ у наркоманов
• ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический)
значении маломанифестного подострого течения ИЭ)
Внебольничный ИЭ –ИЭ, симптомы которого развиваются у пациентов ≤ 48 часов с момента
госпитализации в стационар при отсутствии в анамнезе заболевания критериев ИЭ, ассоциированного с
медицинской помощью

56.

По локализации:
Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.)
1. ИЭ левых отделов сердца:
а) ИЭ нативных клапанов;
в) ИЭ протезированных клапанов:
o ранний протезный ИЭ – до 1 года после операции на клапанах;
o поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на клапанах.
2. ИЭ правых отделов сердца.
3. Электродный ИЭ – ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств (ЭКС и/или КД).
По происхождению:
1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:
а) нозокомиальный – признаки /симптомы ИЭ, развившиеся позднее 48 часов с момента госпитализации больного.
в) ненозокомиальный – признаки /симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов после выполнения таких
медицинских процедур как:
o выполнение в домашних условиях внутривенных инъекций, гемодиализа, или внутривенной химиотерапии < 30
дней до развития ИЭ; или
o госпитализация в стационар за 90 дней до развития ИЭ; или
o постоянное пребывание в хосписе или длительное лечение на дому.
2. Общий приобретенный ИЭ - симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов с момента поступления
больного в стационар и не соответствующие критериям ненозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков – ИЭ при регулярном внутривенном введении
лекарственных средств без альтернативного источника инфекции.
Активный ИЭ
ИЭ с устойчивой лихорадкой и положительной гемокультурой; или наличие морфологических признаков активного
ИЭ, подтвержденных интраоперационно; или пациент нуждается в антибактериальной терапии; или
гистологическое подтверждение активности ИЭ.
Возвратный ИЭ
Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после 1-го эпизода, вызванные тем же возбудителем, что
и 1-й эпизод.
Повторный ИЭ (реинфекция) - повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после 1-го эпизода, либо вызванные
другим возбудителем.

57.

Классификация ИЭ по пораженному участку эндокарда
ИЭ нативного АК
ИЭ нативного МК
ИЭ нативного ТКК
ИЭ нативного клапана ЛА
ИЭ нескольких клапанов
ИЭ пристеночного эндокарда
ИЭ механического /биологического протеза АК
ИЭ механического /биологического протеза МК
ИЭ механического /биологического протеза ТКК
ИЭ электрода (ЭКС/ИКД/СРТ)
ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки
ИЭ сосудистого протеза (гомографта/аллографта)
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010

58.

Диагностика

59.

Очень сложная диагностика: ИЭ должен подозреваться в диапазоне самых
разных клинических ситуаций!
Варианты возможные:
• острый быстро прогрессирующий инфекционный процесс
• подострое или хроническое заболевание с невыраженной гипертермией и
неспецифическими симптомами, которые зачастую ведут диагностику по
ложному пути
Первичный приём у разных специалистов (выставляются различные
диагнозы - хр. инфекция, ревматические, аутоиммунные, неврологические
заболевание, онкологические :
• поэтому необходима ранняя оценка кардиологом и инфекционистом
ИЭ надо подозревать у любого больного с лихорадкой и эмболическими
осложнениями
Особенности течение ИЭ у пожилых и лиц с иммунодефицитом:
лихорадка встречается реже
часто нетипичная клиническая картина

60.

Ситуации, при которых следует заподозрить ИЭ:
1. появление нового шума в сердце
2. тромбоэмболический синдром c неустановленным источником
3. сепсис с неустановленным источником (в особенности при выявлении типичного для ИЭ возбудителя)
4. лихорадка, в особенности у пациентов с факторами риска:
наличие внутрисердечных материалов и устройств (клапанные протезы, ЭКС, КД, кондуит)
ИЭ в анамнезе
врожденные или приобретенные пороки сердца
другие предрасполагающие к ИЭ состояния (иммунодефицитные состояния)
предрасполагающие недавние интервенционные вмешательства, ассоциированные с бактериемией
эпизоды застойной сердечной недостаточности
нарушения проводимости
положительный результат микробиологического исследования крови с идентификацией возбудителя,
типичного для ИЭ или положительные для хронической Q лихорадки серологические исследования
(микробиологические находки могут предшествовать кардиальным проявлениям)
сосудистые или иммунологические явления: эмболии, пятна Рота, геморрагии, узелки Ослера
очаговые или неспецифические неврологические симптомы
легочные эмболы/инфильтраты (правосторонний ИЭ)
периферические абсцессы (почки, печень, позвоночник) невыясненной этиологии
Лихорадка может отсутствовать у пожилых пациентов, после
предшествующей антибиотикотерапии, у иммуносупресивных
пациентов и при ИЭ, вызванном маловирулентными или
атипичными микроорганизмами.
!!
Длительно лихорадящим показана консультация кардиолога и
инфекциониста

61.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний,
состояний)
ВЫДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ИЭ:
Неспецифические общие симптомы: обусловленные системным воспалением и
бактериемией: лихорадка (температура тела ˃38 º С), ознобы, спленомегалия, уменьшение
массы, увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз)
Сердечные симптомы, обусловленные образованием вегетаций и деструктивными
изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при
митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический
при локализации на ТКК) и СН (подострая) - одышка, реже отеки нижних конечностей
Внесердечные проявления:
обусловленные кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и
др.) или иммунно- воспалительные (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.)
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010

62.

Клиническая картина ИЭ
Синдром интоксикации:
слабость, недомогание, повышенная потливость,
боли в мышцах и суставах, гипертермия, ознобы .
Инфекционно-воспалительный синдром: бледность кожи, увеличение
периф. лимфоузлов, печени и селезенки, повышение острофазовых показателей, выявление возбудителя с
определением нарастания титра антител к нему .
Тромбоэмболический синдром: тромботические наложения на
клапанах и пристеночном эндокарде, кожный геморрагический синдром, симптомы Ослера,
Лукина, Джейнуэя..
Тромбы сосудов и инфаркты различных органов.
Синдром патологических изменений клапанов
Синдром поражения миокарда
!!!
ИЭ всегда
подозревать при
лихорадке и
эмболических
событиях
Синдром иммунных поражений
Дистрофические симптомы

63.

Основные жалобы
• Лихорадка стойкая до 38- 390 С, с ознобами и профузными потами, общая слабость,
утомляемость
• Похудание – иногда значительное - 10-15 кг за короткое время
• Сердцебиение
• Одышка
• Боли в области сердца – чаще длительные и умеренной интенсивности
Дополнительные жалобы
• Отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области,
нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки)
• Интенсивные головные боли, головокружение, тошнота, рвота, общемозговые и
очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых
сосудов с развитием ишемического инсульта)
• Резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки)
• Высыпания на коже по типу геморрагического васкулита
• Клинические проявления инфарктной пневмонии – кашель, кровохарканье, одышка
• Внезапная потеря зрения – тромбоэмболия центральной артерии сетчатки
• Боли в суставах

64.

Особенности сбора анамнеза при подозрении на ИЭ
имеющиеся ранее ССЗ, с акцентом на поражения клапанного аппарата
(ВПС, ХРБС с пороком и т.д.)
не является ли пациент наркоманом
не переносил ли операцию на сердце, не болел ли ранее ИЭ, не имеет
ли искусственный клапан сердца
не имеет ли хр. инфекции, снижающие иммунореактивность ( ХВГ,
ВИЧ-инфекцию)
не переносил ли в последнее время инвазивные вмешательства:
экстракция зубов, катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопию,
искусственное прерывание беременности, криминальный аборт и т.д.

65.

Физикальное исследование
Бледность - кожных
покровов с серовато – желтым
оттенком (цвет «кофе с
молоком») - (анемия, в результате
интоксикации и угнетения костного мозга,
а также - вовлечением в патологический
процесс печени и гемолизом
эритроцитов).
• Похудание – результат
выраженной интоксикации и
длительной лихорадки.
• Признаки СН
(формирование аортальной,
митральной или трикуспидальной недостаточности
и миокардита).
• Изменение концевых фаланг
пальцев по типу «часовых
стекол» и «барабанных
палочек» (при длительном течении
заболевания).
• Признаки тромбоэмболии, иммунопатологии и
развития септических очагов во внутренних органах:
ТЭЛА, общемозговые и очаговые неврологические
симптомы; спленомегалия /тромбоэмболия и септическое поражение селезенки/,
артриты…
• Данные пальпации и перкуссии сердца определяются
локализацией инфекционного эндокардита
• Гемодинамические и аускультативные признаки
формирующегося порока сердца (обычно
начинают проявляться через 2-3 недели
(при подостром эндокардите) лихорадочного периода).

66.

Физикальное исследование
Периферические симптомы, обусловленные васкулитом:
петехиальные геморрагические высыпания
пятна Лукина – петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего
века (в настоящее время встречаются редко),
•а также слизистой полости рта
пятна Рота – мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза,
выявляющиеся при специальном исследовании глазного дна
линейные геморрагии под ногтями – симптом Дженуэйя
узелки Ослера – болезненные красноватые напряженные образования размером с
горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах
положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского, как следствие повышенной
ломкости сосудов.

67.

Определение понятий, используемых в модифицированных критериях для диагноза ИЭ 2015 г ЕОК
Большие критерии
1. Положительные посевы крови
а) Типичные микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ, из двух раздельных посевов:
Viridans streptococci, S. gallolyticus (S.bovis), НАСЕК – группа, S. aureus ; или
Внебольничные энтерококки, в отсутствие первичного очага; или
б) Микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ, из продолжающих быть положительными посевов
крови:
2 и более положительных посевов из образцов крови, собранных с интервалом более 12 часов; или
все из трёх или большинство из четырёх и более раздельных посевов крови (с первым и последним
образцами, собранными с интервалом не менее часа); или
в) Один положительный посев на Coxiella burnetii или титр антител фазы 1 IG более 1:800
2. Критерии по визуализации
а) ЭХОКГ, свидетельствующая об ИЭ:
вегетация
абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула
перфорация клапана или аневризмы
новая частичная несостоятельность протеза клапана
б) Аномальная активность вокруг места имплантации протеза клапана, обнаруженная ¹⁸ F-ФДГ ПЭТ/КТ (только если
протез был установлен более 3 месяцев назад) или ОФЭКТ/КТ радиомеченными лейкоцитами
в) Явные паравальвулярные поражения по КТ
Малые критерии
1. Предрасположенность в форме предрасполагающих особенностей сердца или использования внутривенных
препаратов/ наркотиков.
2. Лихорадка. Понимаемая как температура ˃ 38 ᵒ.
3. Сосудистые феномены (включая те, что выявляются только визуализацией): серьёзные артериальные эмболы,
септические инфаркты лёгкого, инфекционные (микотические аневризмы), внутричерепные кровоизлияния,
конъюктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя.
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

68.

Прямые ЭХО КГ признаки ИЭ - «большие критерии»
диагноза ИЭ:
вегетации
/затруднение выявления при наличии предшествовавшего
поражения клапанов (пролапс МК, дегенеративные кальцифицированные участки),
на протезах клапанов, при небольшом (менее 2-3 мм) размере вегетаций, при
недавней эмболизации и не вегетирующем ИЭ/
абсцесс или псевдоаневризма
дисфункция протезированного клапана
(обнаружение перипротезной регургитации)

69.

Определение ИЭ в соответствии с модифицированными критериями Duke
Определённый диагноз ИЭ:
Патологические критерии:
Микроорганизмы, выявленные в посеве или при гистологическом исследовании вегетаций, эмболизированной вегетации или
образца внутрисердечного абсцесса или
Патологические изменения; вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтверждённый гистологическим исследованием,
показавшим активный эндокардит
Клинические критерии:
2 больших или
1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев
Возможный диагноз ИЭ:
1 большой критерий и 1 малый или 3 малых критерия
Диагноз ИЭ исключается при:
Наличии чёткого альтернативного диагноза
Разрешении симптомов, подозрительных на ИЭ на фоне кратковременной (4 и менее
дней) терапии АБ
Отсутствии морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии после
кратковременной (4 дня и менее терапии антибиотиками)

70.

Диагноз ИЭ остаётся лишь
«возможным» или даже
«отклонённым»,
но сохраняется высокий уровень
клинического подозрения
?
Повтор ЭХОКГ и посева крови,
использовать методы визуализации и для
оценки вовлечения сердца (КТ сердца,
ОФЭКТ/КТ) и эмболических событий (МРТ
головного мозга, КТ или ПЭТ/КТ всего тела)

71.

ТЭхоКГ - способ визуализации первой линии
при подозрении на ИЭ
ЧПЭхоКГ рекомендовано всем пациентам с
клиническим подозрением на ИЭ и
отрицательной или неинформативной ТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ (является первоначальным методом визуализации !)
рекомендовано всем пациентам с клиническим
подозрением на ИЭ, когда есть протез клапана
или установлено внутрисердечное устройство
Вегетации на трикуспидальном клапане, видимые при ЭхоКГ.
Стрелкой указана вегетация

72.

При сложностях витуализации или перед подготовкой к
реконструктивной операции у пациентов с ИЭ при доступности
метода в центре рекомендуется рассмотреть возможность
выполнения трехмерной (3 D ) ЧП ЭхоКГ в реальном времени
Обычная ЧП ЭхоКГ недооценивает размеры вегетаций
(3 D ) ЧП ЭхоКГ в реальном времени особенно ценна в
оценке перивальвулярного распространения инфекции,
дисфункции протеза клапана и перфорации клапана
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010

73.

Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой
- эндокардит, для которого не обнаружен возбудитель
методами рутинного микробиологического
(культурального) исследования крови на стерильность
(встречается до 31% случаев ИЭ и представляет
собой диагностическую и терапевтическую проблему
Если возбудитель не выявляется при
рутинном микробиологическом (культуральном)
исследовании крови на стерильность
РЕКОМЕНДОВАНО ВЕСТИ ТАКОГО ПАЦИЕНТА КАК БОЛЬНОГО С
КНИЭ (культуронегативный ИЭ)
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010

74.

Клинические и лабораторные критерии активности инфекционного эндокардита
Критерий
Степень активности
I (минимальная)
II (умеренная)
III (высокая)
Субфебрильная или
отсутствует
37–38
39–40
Озноб
—
±
+
Потливость
—
±
+
Относительно удовлетвори
тельное
Средней тяжести
Тяжелое
±
+
+
Гломерулонефрит
Очаговый
Очаговый
Диффузный
Формирование порока
сердца
Медленное
Медленное
Быстрое
Динамика сердечных
шумов
Медленная
Медленная
Быстрая
Динамика тонов сердца
Медленная
Медленная
Быстрая
Миокардит
Очаговый
Очаговый
Диффузный
СН
±
±
±
Геморрагия
—
±
+
Лихорадка, °С
Общее состояние
Увеличение селезенки
Тромбоэмболия
—
±
+
«—» — отсутствие симптома; «±» — необязательное наличие или меньшая выраженность симптома; «+» — частое наличие или значительная выраженность
симптома

75.

Клинические и лабораторные критерии активности инфекционного эндокардита
Критерий
Степень активности
I (минимальная)
II (умеренная)
III (высокая)
Артралгия, артрит
—
±
±
Гемокультура
±
+
+
СОЭ, мм/ч
20
20–40
>40
Анемия
±
+
+
Лейкопения
±
+
Иногда лейкоцитоз
Тромбоцитопения
±
+
+
Формоловая проба
—
±
+
СРБ
—
±
+
Фибриноген, г/л
4–5
5–6
6–10
Гемоглобин, г/л
120–150
120–110
110–90
10–15
20–25
25–45
γ-глобулинемия, %
«—» — отсутствие симптома; «±» — необязательное наличие или меньшая выраженность симптома; «+» — частое наличие или значительная выраженность
симптома

76.

Дифференциальная
диагностика

77.

Ошибочные диагнозы
Острые инфекционные заболевания:
грипп, пневмонии, туберкулез, сепсис.
ОРЛ, СКВ, узелковый периартериит.
Предположение о лимфопролиферативных
заболеваниях;
злокачественные опухоли различной
локализации.
ИЭ у пациентов молодого и среднего возраста:
ОРЛ
ДБСТ (в первую очередь с СКВ)
системные васкулиты
В группе пожилых больных «маски» ИЭ:
злокачественные новообразования
инфекция мочевых путей

78.

Что такое «маски» ИЭ?
- ситуации, когда хорошо известный клинический (или
лабораторный) признак ИЭ представлен в виде
изолированного синдрома (лихорадка, анемия,
спленомегалия) или в качестве основного заболевания
фигурируют различные внесердечные проявления
(острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК,
пневмония, геморрагический васкулит и др.).
Внесердечные «маски» ИЭ:
• ЛНГ
• ОНМК
• геморрагический васкулит в различных проявлениях
• пневмонии
• спленомегалия и др.
«Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит
Участковый терапевт №01 2019 - «Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит

79.

Клинические маски ИЭ:
1. Легочная (20–90% больных) – наиболее
распространённая
2. Неврологическая (5–10%) - нарушения сознания, параличи,
Варианты поражения легких при ИЭ:
тромбоэмболия легочной артерии
абсцесс
пневмония или инфаркт-пневмония,
эмпиема плевры
бронхо-плевральные свищи
бронхоплевро-кожные свищи.
парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы
3. Ревматологическая (2–4%)
4. Почечная (3,5–4,8%)
5. Кардиалгическая (2–4%) – ИМ, нарушения ритма
6. Сосудистая (1,2–3%) - обусловленная развитием
геморрагического васкулита или тромбоэмболией периферических артерий
7. Гематологическая (1,6–2,2%)
8. «Острый живот» (0,5–1,5%)
9. Глазная (0,3–0,5%)
!!!
ИЭ многолик : первым симптомом его может быть загрудинная
боль, завершившаяся развитием ОИМ эмболического генеза и с
ЭКГ и ЭХОКГ признаками

80.

ИЭ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Материнская смертность достигает 33%
Пристальное внимание уделять любой беременной с
необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом

81.

Современное течение инфекционного эндокардита
• Значительное преобладание подострых форм эндокардита
• Возрастание числа атипичных вариантов течения
заболевания со стертой клинической симптоматикой
(новые формы эндокардита – наркоманов, протезированных
клапанов)
• Преобладание иммунопатологических проявлений
(васкулит, миокардит, гломерулонефрит),
иногда выступающих на первое место

82.

Основные осложнения при ИЭ
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
неконтролируемая инфекция
СН
системная эмболия
неврологические осложнения
инфекционные аневризмы
поражение селезенки
миокардит и перикардит
нарушения ритма и проводимости сердца
мышечно-скелетная патология
острая почечная недостаточность

83.

Формулировка диагноза
клиническая форма (первичный, вторичный, рецидивирующий, повторный)
этиологический фактор (стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и
т.д.)
локализация (ИЭ нативных клапанов левых или правых отделов сердца)
течение заболевания (острое, подострое)
активность процесса (1,2,3 степень)
осложнения

84.

Показания для экстренной госпитализации:
!!!
Все пациенты с подозрением на ИЭ ввиду трудности
диагностики, высокого риска развития осложнений,
необходимости ежедневного динамического наблюдения и
обязательного назначения на начальных этапах
внутривенной АБТ должны направляться в стационар
только по экстренным показаниям

85.

Показания к хирургическому лечению ИЭ
Показания
Критерии
Сердечная недостаточность
- ИЭ аортального или митрального клапана, приведшей к острой
(экстренная операция) или хронической сердчной недостаточности
- ИЭ трикуспидального клапана, приведший к правожелудочковой
сердечной недостаточности
Неконтролируемая инфекция
- Абсцесс, псевдоаневризма, фистула или растущая на фоне
антибиотикотерапии вегетация
- Инфекция, вызванная грибками или мультирезистентными
микроорганизмами
- Персистирующие положительные посевы крови, несмотря на
адекватную антибиотикотерапию
- ИЭ протеза, вызванный стафилококком
Высокий риск эмболии
- ИЭ аортального или митрального клапана с персистирующими
вегетациями более 10 мм после хотя бы одного эпизода эмболии,
несмотря на адекватную антибиотикотерапию
- ИЭ аортального или митрального клапана с вегетациями более 30
мм
- ИЭ трикуспидального клапана с вегетацией более 20 мм после
легочной эмболии

86.

АМБУЛАТОРНАЯ АБ ТЕРАПИЯ ИЭ
Амбулаторный этап проведения АБТ может являться второй
ступенью лечения после стационарного в отдельных клинических
ситуациях (при отсутствии серьёзных осложнений)
При этом возможны 2 варианта:
- продолжение парентеральной АБТ вне стационара
-- назначение пероральной терапии

87.

ПРОФИЛАКТИКА ИЭ

88.

АБ ПРОФИЛАКТИКА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ У ПАЦИЕНТОВ УМЕРЕННОГО И
НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ИЭ
Низкий риск /
незначительный риск:
- хирургически корригированные ДМЖП,
ДМПП и открытый артериальный проток (если
прошло более 6 месяцев после операции)
- коронарное шунтирование в анамнезе
- миксоматозная дегенерация/пролапс МК без
митральной регургитации
- физиологический и функциональный шумы в
сердце
- болезнь Кавасаки без формирования
клапанной дисфункции
- ОРЛ без формирования клапанной
дисфункции
- наличие ПЭКС/ИКД
Умеренный риск :
- пациенты с ОРЛ в анамнезе
- пациенты с любыми пороками
сердца (включая двустворчатый
АК, миксоматозную дегенерацию
МК, аортальный стеноз)
- пациенты с
некорригированным ВПС
!!!
Разъяснять важность
гигиены кожи и ротовой
полости

89.

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, ПРИВОДЯЩИЕ К НАИБОЛЬШЕМУ РИСКУ ИЭ,
И ДЛЯ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПРОФИЛАКТИКУ
ПЕРЕД ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ ВЫСОКОГО РИСКА
Антибиотикопрофилактика должна рассматриваться у пациентов с самым
высоким риском ИЭ:
1) Пациенты с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные, или после
применения любого искусственного материала для восстановления клапана
2) Пациенты с уже имевшим место ИЭ
3) Пациенты с ВПС:
любой тип «синего» ВПС
любой тип ВПС, для коррекции которого применялся искусственный материал,
помещённый хирургически или чрескожно, до 6 месяцев после вмешательства или
пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация
!!!
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется
при остальных формах клапанных или других ВПС

90.

Рекомендации по профилактике ИЭ в группе наивысшего риска
соответственно типу процедуры риска

91.

Инвазивные вмешательства с риском бактериемии
Стоматологические и др. процедуры
• Профилактика АБ обязательна при манипуляциях на деснах и
периапикальной области зуба или перфорации СО ротовой полости
работу с корнем и снятие зубного камня) ( ІІаС)
(включая
• Профилактика АБ не рекомендуется :
при местном введение анестетика в не инфицированные ткани,
удалении швов, установке или подгонке съемных ортодонтических
устройств или брекетов, лечении поверхностного кариеса, рентгенографии
зуба, выпадении молочных зубов или травме слизистой губ или слизистой
рта (доказательность ІІІС)
вмешательства на дыхательных путях, включая бронхоскопию или
ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию трахеи
(ІІІС)
гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или чреспищеводной
эхокардиографии (ІІІС)
вмешательствах на коже и мягких тканях (для любой процедуры) (ІІІС), за
исключением инвазивных процедур в условиях инфекции (например, дренаж
абцесса)

92.

Антибиотики, рекомендуемые для профилактики ИЭ при стоматологических
процедурах у больных с высоким риском ИЭ (однократная доза за 30-60 минут до
процедуры)
Ситуация
Антибиотик
Взрослые
Дети
Нет аллергии на
пенициллины
Амоксициллин
или ампициллин
или цефалексин
или цефтриаксон
2 г внутрь или в/в
2 г внутрь или в/в
2 г в/в
1 г в/в
50 мг/кг per os или в/в.
50 мг/кг per os или в/в.
50 мг/кг per os или в/в.
50 мг/кг per os или в/в.
Аллергия на
пенициллины
Клиндамицин
600 мг внутрь или в/в
20 мг/кг per os или в/в.
(European Society of Cardiology Guidelines, 2015)

93.

2015
Процедуры высокого риска
• Стоматологические вмешательства с вовлечением десны или
периапикальной области зубов или с повреждением слизистой рта
• Инвазивные процедуры в условиях инфекции (например, дренаж
абсцесса)
• Имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибрилятора
• Хирургическая или транскатетерная имплантация искусственного
клапана, внутрисосудистых искусственных или иных инородных
материалов

94.

Неспецифические профилактические меры при высоком и
умеренном риске (меры важны для общей популяции и, особенно, у пациентов высокого риска)
2015
Строгая кожная и зубная гигиена. Дважды в год санация ротовой полости
у пациентов высокого риска и раз в год у остальных
Дезинфекция ран
Эрадикация или подавление хронического бактериального носительства:
кожа, моча
АБ с лечебной целью для любого очага бактериальной инфекции
Исключить самолечение АБ
Не делать пирсинг и татуирование
Снизить использование инфузионных катетеров и инвазивных процедур,
когда возможно. Предпочтение периферических катетеров перед
центральными и систематически менять периферический катетер через 3-4
дня. Строгое следование уходу за центральными и периферическими
канюляционными устройствами.

95.

Число клинических случаев ИЭ после пирсинга и
татуировок растёт, особенно, если пирсинг
проводился на языке
Клинические рекомендации. Инфекционный
эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа:
взрослые. 2010

96.

Организация наблюдения за пациентом с ИЭ:
Амбулаторное посещение («команды эндокардита»
специализированного центра) с частотой,
зависящей от клинического состояния пациента
(идеально, в 1, 2, 3, 6 и 12 мес. после выписки, так
как большинство событий происходит в этот
период)
Клиническая
оценка,
ЭХОКГ
Санация ротовой
полости, зубов и
гигиена рта
Исследование
содержания
лейкоцитов, СРБ и
др.
Посевы крови (при
клиническом
подозрении)
Советы по гигиене кожи ;
Татуировки, пирсинг

97.

Санация ротовой полости и гигиена рта
Дефицит внимания стоматологов
Постоянный рост
заболеваемости ИЭ !
На каждом визите
необходимость
повторения основ
профилактики ИЭ !!!

98.

Обучение пациентов после выписки
Знание признаков, симптомов ИЭ
Помнить о риске повторения ИЭ
Появление лихорадки, озноба и др. признаков немедленное врачебное наблюдение
ПРОФИЛАКТИКА ИЭ
карточка пациента (выдаётся пациентам
лечащим врачом)

99.

Когда необходимо направлять пациента с ИЭ в ведение «КЭ» в
специализированный центр
1.
2.
Пациенты с осложнённым ИЭ (т.е. ИЭ с СН, абсцессом или эмболическим или
неврологическими осложнениями или ВПС) - «раннее» направления для адекватной
терапии ( с немедленно доступной хирургией)
Пациенты с неосложнённым ИЭ могут быть вначале в неспециализированном центре, но с
регулярным взаимодействием с специализированным центром…
Характеристики специализированного центра
1.
2.
3.
Немедленный доступ к диагностическим процедурам должен быть возможен, включая
ЭХОКГ (в том числе , ЧПЭХОКГ, многосрезовую КТ, МРТ или ядерную визуализацию)
Немедленный доступ к кардиохирургии должен быть возможен во время ранней стадии
заболевания (при осложненном ИЭ – СН, абсцесс, большая вегетация, неврологические,
эмболические осложнения)
Должны присутствовать на месте несколько специалистов «КЭ», включая как минимум
кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов, инфекционистов, микробиологов,
функционалистов (ЭХОКГ и др. методы визуализации), неврологов …и др.

100.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Наименование болезни по МКБ-10
Острый инфекционный эндокардит
Подострый инфекционный эндокардит
Ориентировочные сроки ВН (в днях)
60-80
90-120, МСЭ

101.

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫСОКОЙ ЧАСТОТОЙ РЕЦИДИВА ИЭ
- Неадекватное лечение антибиотиками (препарат, доза, длительность)
- Резистентные микроорганизмы
- Полимикробная инфекция у в/в наркоманов
- Эмпирическая антимикробная терапия по поводу ИЭ с отрацательной гемокультурой
- Перианнулярное распространение поражения
- ИЭ протезированного клапана
- Персистирующие метастатические очаги инфекции (абцессы)
- Резистентность к принятым антибактериальным режимам
- Положительное микробиологическое (культуральное) исследование клапанов
- Сохранение лихорадки к семнадцатому дню после операции
- Программный диализ
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010

102.

ПРЕДИКТОРЫ ПЛОХОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИЭ
Демографические характеристики пациента:
- Пожилой возраст- ИЭ протезированного клапана
- СД
- сопутствующая патология (например, иммунодефицит, заболевания лёгких или почек, астения)
Осложнения
- СН
- ОПП
- ишемический инсульт
- кровоизлияние в головной мозг
- септический шок
Возбудитель
- Грибы
- S. aureus
- Не - HACEK грамотрицательные бактерии
Эхокардиография
- перианнулярные осложнения
- тяжёлая митральная и аортальная регургитация
- низкая ФВ ЛЖ
- лёгочная гипертензия
- большие размеры вегетаций
- дисфункция протеза клапана
- преждевременное закрытие МК и другие признаки повышенного диастолического давления
Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных
устройств у взрослых. Возрастная группа: взрослые. 2010