Случай 2

1.

Презентация пациента:
Больная А. 64г
Пенсионерка
Находилась в ОАГ ГКБ №4 с 1.09 по 14.09.19 г.

2.

Жалобы при
поступлении:
§
§
§
§
Повышение АД до 180/110 мм.рт.ст;
Одышка при ФН;
Головная боль, головокружение;
Общая слабость.

3.

Anamnesis morbi:
• Считает себя больной в течение 20 лет,
когда стали беспокоить головные боли,
преимущественно в затылочной области,
сопровождающиеся головокружением,
мельканием мушек перед глазами, шумом в
ушах. За МП не обращалась,
самостоятельно принимала Дибазол,
Баралгин, с «+» эффетом.
• В 2005г впервые на плановом
профилактическом осмотре было
зарегистрировано ↑АД до 170/100
мм.рт.ст, был назначен Допегит по 1 таб 2
раза в день. Рекомендации врача не
выполняла, АД регулярно не
контролировала. Для купирования эпизодов
↑АД использовала Адельфан.

4.

• В январе 2011г на фоне повышенного АД
(250/110 мм.рт.ст.) - ОНМК по
ишемическому типу в бассейне СМА в виде
левостроннего гемипареза. Лечение в
отделении неврологии, с «+» эффектом.
• С этого времени регулярно наблюдается у
невролога, кардиолога, ежегодно проходит
курсы стационарного лечения. Амбулаторно
принимает: Эналаприл 10 мг 2 раза в день,
Амлодипин 10 мг (в), АСК 75 мг (о);
сосудистые, метаболиты курсами.
• Ухудшение в течение нескольких месяцев:
несмотря на проводимую терапию ↑АД до
180/100 мм.рт.ст, сопровождающееся
выраженной головной болью, тошнотой,
головокружением; появилась одышка при ФН.
Госпитализирована в ОАГ ГКБ№4 в плановом
порядке.

5.

Жалобы по системам:
• НС: бессонница, ↓ памяти, зрения.
• ССС: боли в области сердца давящего хра на фоне ПЭН, при ↑АД выше 170/100,
различной интенсивности, не
иррадиируют, длительностью 5-10 мин,
купируются приёмом Корвалола в течение
15 мин. Учащенное сердцебиение при
ФН.
• ЖКТ: аппетит ↑, тяжесть в правом
подреберье п/е погрешности в диете,
склонность к запорам.
• МВС: жалоб нет. Мочеиспускание
свободное, б/б.

6.

Anamnesis
vitae:
Родилась в г Омске.
Tbc, ВГ, ВЗ отрицает.
НА: у брата ИМ в 50 л, у матери АГ.
Аллергологический анамнез б/о.
Травмы, гемотрансфузии отрицает.
Холецистэктомия (год не помнит).
Б-9, Р- 2, м/а- 7.
Менопауза с 49 лет.

7.

Status praesens:
• Состояние удовл. Положение
активное. Тип конституции
гиперстенический. Масса тела ↑
(ИМТ =38). ОТ 132 см.
• КП: бледно-розовый, высыпаний
нет.
• Периф л/у не увеличены, не
спаяны м/у собой и окр тканями,
б/б, подвижные. ЩЖ 0 ст. по ВОЗ
• Гипотрофия мышц левой нижней
конечности. Суставы не
деформированы, б/б, объем
движений сохранен. Отёки стоп,
голеней до н\3.

8.

• Перкуторно легочный звук. Дыхание
везикулярное над всей
поверхностью, хрипов нет. ЧДД 16 в
минуту.
• Пульсация на периф аа сохранена.
Ps на лучевых аа удовл наполнения,
не напряжен. ЧСС 64. АД 160/90.
Границы ОСТ расширены влево до
СКЛ. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, сист шум на верхушке,
акцент II тона над АО.
• Живот ↑ за счет ПЖК,
безболезненный. Печень не
выступает из-под края РД. Край
ровный, эластичный, б/б.
Селезенка, почки, ПЖЖ не
пальпируются.

9.

Проведённое обследование:
• ОАК :
Э……………….….……....3,95 (3,9-4,0х1012/л);
Hb……………………………..135 (120-130 г/л);
ЦП ……..…………….….……..1,0 (0,85 – 1,05);
Л ……………………………..…..5,9 (4-9х109/л);
Т…………...…….……… 220 (180-320х1012/л);
СОЭ…………………………..……12 (2-15мм/ч).
Э
Б
Ю
П
С
Л
М
3%
1%
0%
1-4 %
63 %
23 %
6%
1
0
0
0
70
24
5

10.

• ОАМ:
Удельный вес……..………….. 1,020
Белок ………….0,2 (Nдо 0,120г/л)
Сахар……………………………..…отр
Микроскопическое исследование:
Л………………………2-3-5 в п/зр
Э……………………..св 1-2 в п/зр
Эпителий пл……….…..ед в п/зр
Цилиндры гиал……...1-2 в п/зр
Слизь ум/к. Бактерии неб/к

11.

• БАК:
Общий белок…….………….83 (N65-85 г/л)
Альбумин…………………...42 (N 35-55 г/л)
Калий ………………….………4,8 (N 3,5-5,0)
Натрий ……..……………...144 (N 136-145)
АСАТ ………………….……..42 (N до 46 е/л)
АЛАТ ……………..………..…38 (Nдо 49 е/л)
Холестерин….…………….6,8 (N 3,6-5,5)
ТГ…………………….….…2,6 (N 0,68-1,88)
Мочевина ……….…………….5 (N 2,5-8,32)
Креатинин.………92 (N 53-115 мкмоль/л)
Глюкоза ……….……5,6 (N до 6,1 ммоль/л)

12.

Электрокардиография:
Ритм синусовый, ЧСС 75 в мин, ЭОС отклонена влево.
Признаки гипертрофии левого желудочка. Выраженные
метаболические изменения миокарда.

13.

Эхокардиография:
Сердце сформировано правильно, Ао
не расширена, стенки уплотнены,
утолщены. Гипертрофированы стенки
ЛЖ, неоднородно уплотнена МЖП.
Очаговых изменений нет.
Дополнительных образований в
полостях сердца нет. Зон гипокинеза
не визуализируется.
Заключение: диффузные изменения
сердца с гипертрофией стенок ЛЖ,
нарушением диастолической функции
ЛЖ.

14.

Суточное
мониторирование
АД:
Стабильная систоло-диастолическая
гипертензия с сохранённым
двухфазным циклом АД. Мax цифры
в ранние утренние часы 170/100
мм.рт.ст, в ночные - 139/85
мм.рт.ст. Индекс времени
гипертонии 50%. Недостаточное ↓
АД в ночное время (нондиппер).

15.

УЗИ абдоминальное:
УЗ - признаки жирового
гепатоза, диффузных
изменений в
поджелудочной железе;
ложе удалённого желчного
пузыря без особенностей.

16.

Консультация
невролога:
Координация сохранена
пальценосовую, пальце-указательную
пробы выполняет уверенно. ↓пов
чувствительности слева. ↓сух ref слева.
Гипотрофия мышц левой нижней
конечности.
Заключение: ЦВБ, после
перенесения ОНМК по ишемическому
типу в бассейне правой СМА (Январь
2002 года)
виде левостроннего
гемипареза I ст. Дисциркуляторная
энцефалопатия смешанного генеза II
ст. Цефалгия.

17.

Спасибо за
внимание!!!