Бронхиальная астма – глобальная проблема

1.

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
УФА-2020

2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

GINA, 2018
Под эгидой ВОЗ ведущими
мировыми учеными была
разработана глобальная
программа (инициатива,
консенсус) по ключевым
вопросам астмы –
«Глобальная стратегия
лечения и профилактики
бронхиальной астмы»
(GINA, 1995, 2002, 2006,
2011, 2014, 2017, 2018). На
основе международного
консенсуса в России и
других странах были
разработаны
национальные и
региональные программы
по борьбе с БА.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма –
гетерогенное хроническое
воспалительное заболевание
дыхательных путей с участием
эозинофилов, тучных клеток и Тлимфоцитов, ассоциированное с
гиперреактивностью бронхов (ГРБ) и
склонностью к бронхоспазму, что приводит
к эпизодам обратимой (спонтанно или
вследствие лечения) бронхиальной
обструкции.

4.

• Клинически бронхообструкция
проявляется приступом удушья,
астматическим статусом или
дыхательным дискомфортом
(заложенность в груди,
приступообразный кашель с одышкой и
свистящими хрипами)

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Распространенность БА в России
составляет в среднем 7 % - среди
взрослых, 10 % - среди детей и
подростков, из них 20-30% - с
трудными для терапии фенотипами БА.
2. Во всем мире БА страдают 300 млн
пациентов
2. Среди детей чаще болеют мальчики,
среди взрослых – женщины

6. ЭТИОЛОГИЯ Внутренние факторы риска:

1. Генетическая предрасположенность к БА
(у 40-50% больных)
2. Генетическая предрасположенность к атопии –
повышенной выработке Ig Е (у 50%)
3. Гиперреактивность дыхательных путей (при
ваготонии и др.)
4. Биологические дефекты:
• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
при аспириновой астме
• дефицит Ig А и снижение функции Т- супрессоров
при инфекционно-зависимой астме

7. Внешние факторы риска:

1. Бытовые аллергены (домашняя и бумажная
пыль, шерсть кошек и собак, тараканы, дафнии,
плесень и др.)
2. Растительные аллергены – пыльца амброзии,
тимофеевки, полыни, дуба, орешника, березы,
тополя и др.
3. Профессиональные сенсибилизирующие
агенты – зерновая, древесная и металлическая
пыль, мука, латекс, пары кислот и щелочей и др.
4. Атмосферные поллютанты (промышленный
смог и фотохимический смог - озон)

8.

5. Активное и пассивное курение
6. Загрязнение воздуха помещений химическими
строительными материалами, дымом камина и др.
7. Респираторные вирусные и бактериальные
инфекции (особенно РС-вирус)
8. Пищевые аллергены (куриный, рыбный и
яичный белок, цитрусовые и др.)
9. Лекарственные средства (НПВС, β-блокаторы,
рентгеноконтрастные вещества, белковые
препараты, антибиотики, ферменты)

9.

Триггеры БА
(факторы, вызывающие обострение БА) :
внешние факторы риска
неспецифические агенты (физическая и
эмоциональная нагрузка, метеофакторы и
др.)

10.

11.

12. Биологические маркеры БА:

I.
ОБРАТИМАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
спазм гладкой мускулатуры бронхов
отек слизистой оболочки бронхов
обтурация бронхов вязким секретом
II. ЭОЗИНОФИЛ – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
ЭЛЕМЕНТ

13. ПАТОГЕНЕЗ

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ( аллергические реакции
по классификации R. Coombs, P. Gell):
• I типа – атопического, немедленного
с участием IgЕ
• III типа – иммунокомплексного
с участием антигена + антитело + комплимент
• IV типа – клеточного, замедленного
с участием сенсибилизированных лимфоцитов

14.

Все аллергические реакции имеют 3
стадии:
• Иммунологическую
• Патохимическую
• Патофизиологическую

15. НЕИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ (протекают без иммунологической стадии):

Прямая дегрануляция тучных клеток под
влиянием холодного воздуха
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
при приеме НПВС с продукцией лейкотриенов
Гиперреактивность тучных клеток при
гормональных нарушениях (климакс)
Повреждающее действие вирусов, в частности,
РС на β2- рецепторы бронхов и др.

16. КЛАССИФИКАЦИЯ БА (по МКБ-10)

1.
2.
3.
4.
Аллергическая астма (экзогенная)
Неаллергическая (эндогенная)
Смешанная
Неуточненная

17. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ варианты БА (по Г.Б. Федосееву, 1982)

Атопический (аллергический)
Инфекционно-зависимый
Аутоиммунный
Дисгормональный
Нервно-психический
Астма физического усилия
Аспириновая астма
Холинергический

18. GINA- 2014. Фенотипы БА

1. Аллергическая астма (начинается в детстве
на фоне аллергического дерматита, ринита,
пищевой аллергии и других аллергических
заболеваний ) хорошо отвечает на терапию
ИГКС
2. Неаллергическая астма (развивается у
взрослых часто на фоне ХОБЛ, не связана с
аллергией) – плохо отвечает на терапию
ИГКС
3. БА с поздним дебютом (возникает во
взрослом возрасте, чаще у женщин, не связана с
аллергией) - часто рефрактерна к терапии
ИГКС

19.

4. БА у больных с ожирением
5. БА с фиксированной обструкцией
дыхательных путей (при длительном
анамнезе БА развивается необратимое
ремоделирование бронхиальной стенки)
Выделение фенотипов БА ( ранее
патогенетических вариантов БА)
способствует более целенаправленной
терапии и профилактике

20. Классификация БА по 4 степеням тяжести (определяется до начала терапии)

1. Интермиттирующая БА
• Симптомы БА реже 1 раза в неделю
• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
• Короткие обострения
• ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного
• Их суточные колебания < 20%

21. 2. Легкая персистирующая БА

• Симптомы БА чаще 1 раза в неделю, но
реже 1 раза в день
• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
• Обострения могут снижать физическую
активность и нарушать сон
• ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного
• Суточные колебания не более 20 - 30%
Хорошо контролируется терапией 1 и 2-й
ступеней

22.

3. Персистирующая БА средней тяжести
• Ежедневные симптомы БА
• Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
• Обострения могут ограничивать
активность и сон
• Ежедневный прием ингаляционных β2агонистов короткого действия
• ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от должных
• Суточные колебания > 30%
Хорошо контролируется терапией 3-й
ступени

23. 4. Тяжелая персистирующая БА

Частые ночные симптомы
Частые обострения
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ < 60% от должного
Суточные колебания > 30%
Требует для контроля терапии 4 и 5
ступеней

24.

Таким образом, по степени контроля
над астмой в процессе лечения (с
учетом частоты и выраженности
симптомов) выделяют:
Контролируемую БА
Частично контролируемую
Неконтролируемую

25. Оценка уровня контроля над астмой при помощи стандартизированых вопросников и шкал

• Вопросник для оценки эффективности
лечения БА — Asthma Treatment Assessment
Questionnaire (ATAQ);
• Вопросник по контролю над БА — Asthma
Control Questionnaire (ACQ);
• Тест по контролю над БА — Asthma
Control Test (ACT) и др.
• Тест по контролю над БА у детей —
Childhood Asthma Control Test (C-ACT) и др

26. КЛИНИКА

Основной клинический признак –
приступ экспираторного удушья, который
провоцируется контактом с аллергеном,
обострением бронхолегочной инфекции
и другими факторами (триггерами)
Имеет 3 периода:

27.

• Период предвестников – першение в
горле, зуд кожи, чихание, отек Квинке

28.

Период разгара приступа – выдох резко
затруднен, дистанционные свистящие хрипы,
непродуктивный кашель. ЧД 20 – 24 в мин.
Диффузный теплый цианоз. Вынужденное
положение тела с фиксацией плечевого пояса, в
дыхании участвует вспомогательная мускулатура.
Грудная клетка вздута. Коробочный перкуторный
звук, аускультативно – сухие свистящие хрипы на
фоне удлиненного выдоха. Тахикардия, акцент II
тона над легочной артерией.

29.

Период обратного развития
приступа – кашель с тягучей,
стекловидной мокротой, уменьшение
одышки и свистящих хрипов

30. КЛИНИКА (иллюстрация)

Вынужденное положение больного с БА

31. ОСЛОЖНЕНИЯ

ЛЕГОЧНЫЕ:
• астматический статус (тяжелый приступ)
• эмфизема легких
• дыхательная недостаточность I-III ст.
• спонтанный пневмоторакс
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ:
• острое и хроническое легочное сердце
• аритмии сердца
• инфаркт миокарда при передозировке
симпатомиметиков
• осложнения от длительного приема СГКС

32. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС – тяжелый
астматический приступ, резистентный к
бронхолитической терапии и угрожающий жизни
больного
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ СТАТУСА:
бесконтрольный прием симпатомиметиков
резкая отмена терапии ГКС
обострение хронической или присоединение
острой бронхолегочной инфекции
злоупотребление алкоголем, снотворными и
седативными препаратами и др.

33. КРИТЕРИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА:

Выраженная и остро прогрессирующая ДН,
обусловленная бронхиальной обструкцией
Резистентность к симпатомиметикам и другим
бронхолитикам
Развитие гиперкапнии и гипоксии тканей,
гипоксемической комы, острого легочного
сердца

34. ФОРМЫ СТАТУСА

Различают анафилактическую и
метаболическую формы статуса
Анафилактическая форма развивается как
шок при контакте с аллергеном
При метаболической форме статуса
выделяют три стадии:

35. I стадия (относительной компенсации или резистентности к симпатомиметикам)

Затянувшийся приступ удушья. Больной
возбужден, испуган.
Об-но: экспираторная одышка, непродуктивный
кашель, интенсивные дистанционные сухие хрипы,
цианоз кожи, тахикардия.
Умеренная артериальная гипоксемия и
гипокапния

36. II стадия (декомпенсации или «немого легкого»)

Сознание угнетено. Диффузный цианоз. Дыхание
учащено до 30 в мин, поверхностное. При
аускультации хрипы не выслушиваются – «немое
легкое» из-за закупорки бронхов слизистыми
пробками. Пульс слабый, тахикардия, аритмия, АД
снижено.
Выраженная гипоксемия, гиперкапния.

37. III стадия (гипоксемической и гиперкапнической комы)

Крайне тяжелое состояние больного, выраженный
диффузный цианоз, потеря сознания с угасанием
рефлексов.
Дыхание редкое, поверхностное, усугубляется
картина «немого легкого».
Тяжелая артериальная гипоксемия, выраженная
гиперкапния, респираторный ацидоз, ДВС-синдром.
Летальность на высоте астматического статуса – 2040%.

38. ДИАГНОСТИКА БА

1.
Общий анализ крови – эозинофилия при
аллергической БА
2. В сыворотке крови и бронхиальном
содержимом – повышенное содержание
общих и специфических Ig Е
3. R-графия органов грудной клетки –
эмфизема легких, пневмосклероз, при
фенотипе сочетания БА с ХОБЛ, возможны
признаки хронического легочного сердца
4. Электрокардиография –при фенотипе
сочетания БА с ХОБЛ признаки легочного
сердца – Р. pulmonale, правый тип ЭКГ, блокада
правой ножки пучка Гиса

39.

5.
Мокрота характерной тягучей стекловидной
консистенции содержит эозинофилы, спирали
Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена
Кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте
больного БА
Спирали Куршмана в мокроте больного
БА

40.

6. Спирография – снижение ОФВ1, уменьшение
индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ)
7. Пикфлоуметрия – снижение пиковой скорости
выдоха (ПСВ) с учетом тяжести БА
8. Фибробронхоскопия – эндобронхит чаще
аллергический или гнойный при обострении ХБ
9. Аллергологическое исследование с помощью
кожных
аллергических
проб
с
разными
аллергенами

41. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ БА

I. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ (контролируют астму)
Стабилизаторы мембран тучных клеток
(кромоны) – интал, тайлед, кетотифен –
малоэффективны
Антилейкотриеновые препараты
(зафирлукаст, монтелукаст)
Ингаляционные ГКС (ИГКС) –
(беклометазон, будесонид, флутиказон)
Системные ГКС (преднизолон)

42.

II.БРОНХОЛИТИКИ
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
(предупреждают приступы астмы:
(салметерол, формотерол, индакатерол)
Метилксантины с замедленным
высвобождением (теофиллин в табл.)

43. КОМБИНИРОВАННАЯ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ - оптимальна

• ИГКС + β2-агонисты длительного
действия:
• Серетид = флутиказон +сальметерол
• Симбикорт = будесонид + формотерол
• Форадил комби = формотерол +
будесонид

44. СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ БА

Ингаляционные β2-агонисты короткого
действия (сальбутамол, фенотерол - беротек)
Эуфиллин 2,4% до 10 мл в/в
Ингаляционные М-холинолитики
(атровент) или Беродуал (атровент +
фенотерол)
Системные ГКС (преднизолон, дексаметазон
в/в при тяжелой БА)
Оптимально – небулайзерная терапия

45.

Комбинированные препараты:
• Беродуал = атровент + фенотерол –
препарат скорой помощи
• Серетид = флутиказон +сальметерол
• Симбикорт = будесонид + формотерол
• Форадил комби= формотерол +
будесонид – препараты базисной
терапии

46. СТУПЕНЧАТАЯ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ БА

1 ступень – интермиттирующая БА
Ингаляционные β2-агонисты короткого
действия по необходимости
2 ступень – легкая персистирующая БА
ИГКС в низкой дозе (200-400 мкг
будесонида) или антилейкотриеновые
препараты

47.

3 ступень – персистирующая БА
средней степени тяжести
ИГКС в низкой дозе + пролонгированный
β2-агонист;
или ИГКС в низкой дозе +
антилейкотриеновый препарат или +
теофиллин;
или
ИГКС в средней или высокой дозе (400-1600
мкг будесонида)

48.

4 ступень – тяжелая
персистирующая БА
ИГКС в средней или высокой дозе +
пролонгированный β2-агонист +
антагонист лейкотриеновых
рецепторов или теофиллин

49.

• 5 ступень – очень тяжелая
персистирующая БА
К объему терапии 4 ступени добавляют
низкие дозы пероральных ГКС на 5-7
дней
Используют блокаторы иммуноглобулина
Е – омализумаб -ксолар (антитела к
IgЕ – ксолар) при повышенном уровне
IgЕ

50.

На любой ступени: к базисной терапии
при удушье (по потребности) добавляют
β2- агонисты короткого действия или
ингаляционные холинолитики, но не более
3 – 4 раз в сутки
• Если контроль над астмой достигнут и
сохраняется 3 месяца, следует перейти на 1
ступень лечения вниз
• При обострении болезни и потере
контроля над астмой, объем терапии
увеличивается на 1 ступень вверх

51. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БА

Муколитики (лазолван, бромгексин, АЦЦ и др.)
– при гнойной мокроте при обострении фоновой
ХОБЛ
Антибактериальные препараты (макролиды,
фторхинолоны) - при обострении фоновой ХОБЛ
Антагонисты кальция (нифедипин,
верапамил) при астме физического усилия
Гепарины для улучшения микроциркуляции
Иммунокорректоры (полиоксидоний) при
частых ОРЗ

52. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БА

• Физиотерапевтическое лечение:
электрофорез эуфиллина, гидрокортизона,
ингаляции бронхолитиков , массаж грудной
клетки, ЛФК
• Эфферентные методы – плазмаферез,
гемосорбция, иммуносорбция, УФО крови

53. ЛЕЧЕНИЕ АСМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

При анафилактической форме статуса
немедленно ! вводят в/в 0,3 – 0,5 мл
0,1% раствора адреналина
в 20 мл
физиологического раствора и 120 мг
преднизолона с последующим капельным
введением
Одновременно можно ввести 0,5 – 1 мл
0,1% раствора атропина
в 10 мл
физиологического раствора. Переход на
ИВЛ.

54. ЛЕЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СТАТУСА

Оксигенотерапия
•Инфузионная терапия с целью
разжижения бронхиального содержимого
(физ. раствор, 5% глюкоза, реополиглюкин,
раствор Рингера) до 3-3,5 л в сутки в/в
•Для коррекции ацидоза в/в капельно
вводят 4% - 100 – 150 мл раствора натрия
гидрокарбоната (под контролем КОС крови)

55.

• ГКС в/в: при I стадии статуса – 60 – 90
мг преднизолона, при II – 90 – 120 мг, при
III – до 1000 мг и более; при
необходимости повторно каждые 4 -6
часов
• Для расширения бронхов – в/в 10 мл
2,4% раствора эуфиллина в физ.
растворе до 2 – 3 раз в сутки
• Небулайзерная терапия
бронхолитиками (β2- агонисты или
беродуал) и ГКС (суспензия пульмикорта)
каждые 60 мин

56.

С целью улучшения
микроциркуляции – гепарин
(фраксипарин) в суточной дозе 20 000 ЕД;
контрикал 10 000ЕД в/в капельно
• Для лучшего отхождения мокроты –
щелочное питье, вибрационный массаж
• При сопутствующей АГ, возбуждении
больного – дроперидол по 1 мл 0,25%
раствора в/м или в/в 2-3 раза в день
Не назначать седативные и снотворные
препараты!

57.

Лечебная бронхоскопия с
бронхоальвеолярным лаважем
ИВЛ – при прогрессирующем
нарушении легочной вентиляции
• Дозированные аэрозоли
симпатомиметиков при
астматическом статусе не
применяются!

58. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БА

В «астма-школах» поликлиник
При чтении учебных брошюр
При
просмотре
видеофильмов
телевизионных передач
На форумах в сети Интернет
и

59. ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Уcтранение факторов риска
Своевременная санация очагов инфекции
Лечение аллергических риносинусопатий
Проведение аллерген-специфической
гипосенсибилизации
Рациональное трудоустройство

60. ПРОФИЛАКТИКА

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА у больных
БА:
Адекватная базисная терапия
Участие в образовательных программах
Санаторно-курортное лечение в условиях сухого
морского и горного климата (Анапа, Южный
берег
Крыма,
Кисловодск),
в
климатокумысолечебном санатории «Юматово»
Не принимать НПВС при
аспириновой астме!

61.

УСПЕХОВ В УЧЕБЕ!