Лечение артериальных гипертензий

1. Лечение артериальной гипертензии

2. Артериальная гипертензия

– синдром повышения САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД) ≥90 мм рт.ст.
Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание,
основным проявлением которого является повышение АД, не
связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию
вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин
"гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г.,
соответствует терминам "эссенциальная гипертензия" и "артериальная
гипертензия", используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех
форм АГ, её распространенность превышает 90%
Вторичная (симптоматическая) АГ – АГ, обусловленная известной
причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего
вмешательства
Гипертонический криз – cостояние, вызванное значительным
повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органовмишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных
квалифицированных действий, направленных на снижение
АД,обычно с помощью внутривенной терапии

3.

• Высокое нормальное АД– давление в
диапазоне САД от 130 до 139 мм рт.ст. и/или
ДАД от 85 до 89 мм рт.ст.
• Гипертония белого халата – форма АГ, при
которой повышение АД ≥140 и/или ≥90 мм
рт.ст. отмечается только на приеме у врача, а
при измерении АД методом домашнего
мониторирования АД (ДМАД) и/или суточного
мониторирования АД (СМАД) показатели АД
– в пределах нормальных значений

4.

Изолированная систолическая АГ–
повышение САД ≥140 мм рт.ст. при
уровне ДАД <90 мм рт.ст.

5.

• Маскированная (скрытая) АГ – форма
гипертонии, особенностью которой
являются нормальные показатели
клинического АД (<140/90 ммрт. ст.) и
повышенные – по данным СМАД и/или
ДМАД

6.

• Оптимальное АД – САД менее 120
ммрт.ст. и/или ДАД менее 80 мм рт.ст.
• Нормальное АД - давление в диапазоне
САД 120-129 мм рт.ст. и/или ДАД 80-84
мм рт.ст.

7.

8.

Постпрандиальная гипотензия - снижение систолического АД более,
чем на 20 мм рт. ст. в течение двух часов после приема пищи при
нахождении в положении лежа или сидя
Постуральная гипотензия – снижение САД на 20 мм рт. ст. и более
и/или ДАД – на 10 мм рт. ст. и более в первые 3 мин при переходе из
горизонтального в вертикальное положение
Псевдорезистентная АГ - случаи резистентной АГ, в которых не могут
быть исключены причины плохого контроля АД: эффект «белого
халата», плохая приверженность к лечению, неправильно подобранная
терапия, неправильное измерениеАД, выраженная кальцификация
артерий, регулярный прием препаратов повышающих АД, факторы
образа жизни, наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна
Резистентная АГ – назначение антигипертензивных препаратов
(включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых
дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90
ммрт.ст. у приверженных к лечению пациентов, при этом отсутствие
контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского
учреждения (СМАД или ДМАД), а другие причины АГ исключены

9.

10. Примеры формулировки диагноза

• ГБ I стадии. Степень АГ 1.
Дислипидемия. Риск 2 (средний).
Целевое АД < мм рт.ст.
• ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ.
Дислипидемия. Ожирение II степени.
Нарушение толерантности к глюкозе.
ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени.
Риск 4 (очень высокий). Целевое АД
130-139/80-89 мм рт.ст.

11. Целевые значения АД

• Для всех категорий менее 140/90 мм
р.ст.
• Менее 130/80 мм рт.ст. – при высоком
риске и хорошей переносимости
проводимой терапии
• Пожилые пациенты – 130-139/менее 80
мм рт.ст.
• Все категории: не ниже 120/70 мм рт.ст.

12.

При плохой переносимости снижение АД
рекомендуется в несколько этапов:
1 этап - АД целесообразно снижать на 10–15%
от исходного уровня за 2–4 нед. с
последующим возможным поддержанием на
достигнутом уровне для адаптации пациента
к более низким величинам АД
2 этап - темпы снижения АД определяются
индивидуально, при этом необходимо
добиваться постепенного снижения АД до
целевых значений
Такой подход позволяет избежать эпизодов
гипотонии, с которыми связано увеличение
риска развития ИМ и инсульта

13. Немедикаментозное лечение

• Всем пациентам с АГ рекомендуется
ограничение потребления поваренной
соли <5 г/сут с целью дополнительного
снижения АД
• Всем пациентам с АГ рекомендуется
ограничить потребление алкоголя до 14
ед/нед у мужчин и до 8 ед/нед – у
женщин (1 единица равна 125 мл вина
или 250 мл пива)

14.

• Рациональное питание
(метаболические ФР, риск ожирения)
• Контроль массы тела
• Физическая активность – аэробная
• Отказ от курения

15. Медикаментозная терапия (2020)

АГ 1-й степени - мероприятия по
изменению (оздоровлению) образа
жизни с целью нормализации АД и
коррекции факторов риска
В течение 3 месяцев подъемы АД –
назначение препаратов
Высокий риск, ПОМ – назначение
препаратов сразу

16.

АГ 2-й или 3-й степени - при любом
уровне СС риска рекомендуется
незамедлительное начало
антигипертензивной лекарственной
терапии для снижения риска развития
сердечно-сосудистых осложнений,
одновременно с рекомендациями по
изменению образа жизни

17.

18. 5 классов антигипертензивных препаратов

- ингибиторы АПФ (ИАПФ),
- блокаторы рецепторов ангиотензина-II
(БРА),
- бета-адреноблокаторы (ББ),
- блокаторы кальциевых каналов (АК)
- диуретики (тиазидные гидрохлортиазид, тиазидоподобные —
хлорталидон и индапамид)

19. Стартовая терапия

• Всем пациентам (кроме старческого
возраста) – (фиксированная)
комбинация иАПФ или сартан +
недигидропиридиновый АК/диуретик
• Монотерапия – не рекомендуется, чаще
неэффективна

20. Рациональные комбинации

ИАПФ + диуретик (АК, ББ)
БРА + диуретик (АК, ББ)
ИАПФ + АК (ББ, диуретик)
БРА + АК (ББ, диуретик)
дигидропиридиновый АК + ББ
(диуретик)
• АК + диуретик (ББ)
• ББ + диуретик (АК)

21.

• Достижение целевого АД в теечние 3
месяцев
• Шаг титрации дозы/добавление
препарата – 4 недели – оптимальные
терапевтические дозы
• Можно применять любые
антигипертензивные препараты,
разрешенные в РФ (в т.ч. монотерапия)
– при необходимости, в связи с
индивидуальными показаниями и т.д.

22.

• 15-20% - комбинация из 3 препаратов в
максимальных дозах неэффективна –
добавление 4-го препарата
(спиронолактон) с учетом
эффективности предшествующих
• Отменять ранее неэффективные
препараты

23. иАПФ

• Регресс ПОМ
• Нефропротекция – доказанно снижают
риск ХБП
• Снижение риска пароксизмов ФП
• Противопоказаны: беременным, при
двустороннем стеноза почечных аа.,
ангионевротическом отеке в анамнезе,
гиперкалиемии

24. БКК (АК)

Метаболически нейтральны
Антиангинальное
Органопротективное действие
Торможение агрегации тромбоцитов
Эффективны в профилактике ОНМК
Противопоказаны: верапамил – при АВблокадах, низкой ФВ

25. Диуретики тиазидовые и тиазидоподобные

• Снижение СС риска, СС смертности
• Снижение риска СН
• НО: риск гипокалиемии (добавить
верошпирон), повышение
инсулинорезистентности, риск СД, при
снижении СКФ ниже 30 неэффективны
(назначить петлевые)

26. ББ

• При стенокардии напряжения,
перенесенном ОИМ, ХСН с нФВ,
аневризме аорты, при планировании
беременности
• Предпочтительны селективные

27. Дополнительные классы

• Агонисты имидазолиновых рецепторов
(моксонидин - физиотенз) – стимулируют
рецепторы продолговатого мозга
• При МС, ожирении, инсулинорезистентности,
СД
• Можно добавлять к комбинациям
• Противопоказан при СССУ, СА-,АВ-блокадах,
брадикардии менее 50, тяжелой ХСН

28. Альфа-адреноблокаторы

• Повышение чувствительности тканей к
инсулину
• Улучшение почечной гемодинамики
• ДГПЖ – предпочтительное показание
• Нежелательно – старше 65 лет, при
диабетической нейропатии
(постуральная гипотензия)

29. Другие методы

• Денервация почечных артерий –
катетерная денервация (РЧ, УЗ,
введение токсических веществ)
• На стадии изучения
• При резистентной АГ с целью
устранения симпатических влияний

30. АГ и СД

• Цель менее 130/80 мм рт.ст.(можно до
120)
• Старше 65 лет – 130-139/менее 80 мм
рт.ст.
• ДАД не ниже 70 мм рт.ст.
• иАПФ, АК, диуретик

31. АГ и ХБП

• Изменение образа жизни и
лекарственная терапия при АД 140/90
мм рт.ст. и более
• РААС, АК, диуретик
• При терминальной ХБП – петлевые
диуретики (препарат выбора)

32. АГ и ИБС

• РААС, ББ – перенесеный ОИМ

33. АГ и атеросклероз периферических сосудов

• Цель: менее 140/90 мм рт.ст.
• РААС, АК, диуретики

34. Резистентная АГ

• Добавить верошпирон/эплеренон