БПЭ прямой кишки. Эволюция метода

1.

БПЭ прямой кишки . Эволюция
метода.
Доклад выполнил студент 6 курса РНИМУ им. Пирогова Анискин
А.А.

2.

Первая ампутация прямой кишки промежностный путем по поводу
рака произведена в 1826 г. французским хирургом.
Jacques Lisfranc
(1790-1847)

3.

Экстирпация прямой через
задний доступ с
формирование
колоанального анастомоза
(опубликовано в 1833 году )

4.

1776 г. Описание поперечной colotomiа с образованием
противоестественного заднего прохода при операции на прямой
кишке.
Jean Zuléma Amussat
(21 November 1796 – 13 May
1856)

5.

Ко второй половине XIX века William Herbert
Allingham практиковал установку колостом , после
нескольких недель позже ректальное иссечение .
Больница St. Mark ,
London.
Источник : Lockhart-Mummery JP. Two hundred cases of cancer of the rectum treated by
perineal excision.

6.

Стремление к расширению доступа и сохранению
сфинктера. Метод Kraske.
Kraske (1886) для расширения доступа к прямой
кишке предложил резецировать копчик , нижнюю
часть крестца поперечно или только слева до III
крестцового позвонка. Дойдя до прямой кишки ,
резецировать пораженный участок и образовать
анастомоз конец в конец .
Источник: Kraske P. Extirpation of high carcinomas of the large bowel [in German]. Arch F Klin Chir (Berl).
1886;33:563–573. [Re- printed in Corman ML ed. Classic articles in colonic and rectal surgery. Paul Kraske
1851–1930. Dis Colon Rectum. 1984;27: 499–503].

7.

Метод Краске имел ряд недостатков,
связанных с резекцией кости и
повреждением нервных путей. В
связи с этим некоторые хирурги стали
избегать резекции кости и
продолжали оперировать
промежностным путем, производя
поперечный разрез от одного
седалищного бугра к другому через
верхушку копчика. При
необходимости копчик удаляли.

8.

В интересный обзор попали результаты 1500 ректальный резекций ,
выполненных до 1900 года :
21% - летальный исход в результате резвившегося осложнения
( перитонит , сепсис , несостоятельность анастомоза и т.д. )
80% - рецидив ( в течении первых 3х лет )
Источник : Graney MJ, Graney CM. Colorectal surgery from antiguity to the modern era
.

9.

В 1899 году William Ernest Miles приступил к разработке
технических модификаций заднего доступа к прямой кишке .
Работа проводилась в
течении 1906 года на 57
пациентах . У 54 из 57
больных (95%) был
выявлен рецидив в
течение 6 месяцев до 3
лет после операции.
Источник : Miles WE. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the
terminal portion of the pelvic colon. Lancet. 1908;2:1812–1813 [Reprinted in Corman ML ed. Classic articles in colonic
and rectal surgery: W. Ernest Miles, 1869–1947. Dis Colon Rectum. 1980;23:202–205]. Wiley MJ, Rieger N. Audit and
the birth of the abdomino- perineal excision for carcinoma of the rectum. ANZ J Surg. 2003;73:858–861.

10.

В результате патологоанатомического вскрытия было
выявлено 3 зоны распространения - вверх , вниз и
вбок.
Miles заявил что распространение произошло во всех
направлениях.

11.

В 1908 году публикуются
результаты 12 операций в
основополагающем
документе , в котором
Miles называет свою
процедуру
« Брюшно-промежностное
иссечение »
Резекция прямой кишки ,
л.у. через
комбинированный доступ .

12.

13.

Процедура включала 5 основных принципов:
1) Создание постоянной брюшной колостомы ;
2) Удаление всей тазовой части толстой кишки ( за
исключением части из которой сделана колостома ) ;
3) Резекция всего тазового mesocolon ниже точки , где она
пересекает общие подвздошные артерии , вместе с частью
брюшины ;
4) Удаление групп л.у. располагающихся над бифуркацией
общей подвздошной артерии ;
5) Широкая промежностная резекция включающая мышцы
ливаторы .
Брюшной этап – положение Тренделенбург лежа на спине ;
Промежностный этап – положение Тренделенбург в правой
боковой позиции ;
Источник : The Abdominoperineal Excision (Miles'Operation)
By H. GORDON UNGLEY, M.D., F.R.C.S. London

14.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки
(операция Кеню-Майлса)
Показания :
Производят при раке
нижнеамнулярного отдела
прямой кишки (опухоль на
расстоянии до 6 см от
аноректальной линии) I—II
стадии (Т1-4NO-1MO) , при раке
средне- и верхнеамнулярпого
отделов прямой кишки,
инфильтративной форме роста
независимо от уровня
расположения опухоли I—III
стадии (T1-4NO-1MO) н раке
средне- или верхнеймпуляриого
отделов (TINIMO), т.е. III стадия.

15.

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с
клетчаткой, лимфатическими узлами (сигмовидными, верхними
прямокишечными, общими подвздошными медиальными,
промежуточными, латеральными, подаортальными, мыса,
внутренними подвздошными, крестцовыми, околопрямокишечными),
дистальной частью сигмовидной кишки и наложением постоянного
одноствольного противоестественного заднего прохода на
переднюю брюшную стенку.

16.

17.

18.

Лапароскопическая брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки .

19.

Используется 4–5 10 мм троакаров, устанавливаемых в стандартных
для мобилизации прямой кишки местах. Один из троакаров слева
устанавливается с учетом последующего формирования колостомы
на его месте .

20.

ЦИЛИНДРИЧЕСКАЯ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ ( Holm Т. с соавт. )
Хирургическая техника
Абдоминальный этап операции не отличается от стандартной БПЭ
прямой кишки. Мобилизация прямой кишки проводится строго в
межфасциальном пространстве до уровня границы верхней и
средней трети влагалища у женщин и семенных пузырьков у
мужчин. Внутрибрюшной этап операции завершали
формированием постоянной колостомы в левой мезогастральной
области и установкой дренажа в полость малого таза. Брюшную
полость ушивают.

21.

Второй этап операции
Пациент на живот в положение «перочинного ножа» : широкое
рассечение промежности, включающее в себя сфинктер прямой
кишки, и широкое пересечение леваторов. При этом может быть
удален копчик для улучшения визуализации и облегчения
мобилизации препарата
Методика цилиндрического удаления тканей позволила авторам
снизить частоту положительного ЦКР с 40,6 до 14,8% и частоту
интраоперационных перфораций с 22,8 до 3,7%
Chernichenko M.A., Boyko A.V., Sidorov D.V., Petrov L.O. The cylindrical abdominoperineal extirpation of the rectum: immediate results
and outstanding issues. Issled. prakt. Med. 2015; 2(3): 19-24. DOI: 10.17709/2409-2231-2015-2-3-19-24

22.

T. Holm выделяет три типа ЦИЛИНДРИЧЕСКОЙ БПЭ:
Интерсфинктерная БПЭ
Со стороны брюшной полости выполняется ТМЕ
до тазового дна, со стороны промежности выполняется
диссекция в плоскости межу наружным и внутренним
сфинктерами до уровня пуборектальной связки. После
удаления препарата оставшийся анальный канал наглухо
ушивается.

23.

Экстралеваторная БПЭ
Со стороны брюшной полости производится мобилизация
прямой кишки до уровня шейки матки у женщин или
семенных пузырьков у мужчин, далее начинается
промежностный этап в положении «перочинного» ножа.
Выполняется удаление мышц леваторов до боковых
стенок таза.

24.

Исхиоанальная БПЭ
Выполняется при местно-распространенном опухолевом
процессе, распространяющемся на мышцы леваторов,
исхиоанальную клетчатку, перианальную кожу, и наличии
специфических свищей. Данное оперативное вмешательство
отличается от экстралеваторной БПЭ тем, что результатом
операции становится удаление исхиоанальной клетчатки .

25.

Заключение :
1) Анализируя вековую история данного метода
хирургическая техника БПЭ идет по пути упрощения ;
1) За время существования , данный метод неоднократно
совершенствовался и модернизировался но принцип 2х
этапного подхода ведённый Miles остался незатронутым ;
2) БПЭ остается основным и единственным методом
радикального лечения при раке нижних отделов прямой
кишки ;