Современные методы диагностики и лечения рака прямой кишки

1.

Санкт-Петербургский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра факультетской хирургии
Докладчик: студент IV
курса, 408 гр. Югай
Сергей Вячеславович
Санкт-Петербург
2015

2.

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

3.

Печеночный
изгиб (8%)
Восходящая
ободочная
кишка (3%)
Поперечно-ободочная
кишка (6%)
Селезеночный
изгиб (2%)
Нисходящая
ободочная
кишка (10%)
Слепая кишка
8%
Сигмовидная
кишка (20%)
Прямая кишка
[3]
(38%)

4.

Эпидемиология [8]
1. Колоректальный рак в целом составляет около 10% от всех злокачественных опухолей у
мужчин (746 тыс. случаев в год), и 9,2% у женщин (614 тыс. случаев в год)
2. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в развитых странах, самый высокий
уровень в Австралии и Новой зеландии, самый низкий в с Западной Африке
3. Рак прямой кишки составляет около 4-6% от всех злокачественных опухолей и является
самой частой разновидностью колоректального рака (5,1 % у мужчин, 4,7% у женщин)
4. В России колоректальный рак занимает 2 место среди всех злокачественных опухолей у
мужчин (8% - рак прямой кишки) и 3 место у женщин (5% - рак прямой кишки)
5. Ежегодно в России от рака прямой кишки умирает около 15-20 тыс человек
6. В последние годы смертность от рака прямой кишки увеличилась на 5% у мужчин и на 8%
у женщин

5.

6.

Классификация [1]
1.Классификация по МКБ-Х
2. Международная гистологическая
классификация (ВОЗ 2010)
3. Стадирование рака прямой кишки по системе
TNM
4. Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой
кишки
*Классификация Dukes для колоректального рака

7.

8.

1. Ранний рак прямой кишки
2. Ранний локализованный рак прямой кишки
3. Резектабельный локализованный и местнораспространённый рак прямой кишки
4. Нерезектабельный рак прямой кишки
5. Генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально
резектабельными синхронными
метастазами в печень или лёгкие (М1а)
6. Генерализованный рак прямой кишки с нерезектабельными синхронными
метастазами
7. Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы рака
прямой кишки в печень
или лёгкие
8. Рак прямой кишки на фоне тяжёлой сопутствующей патологии
9. Рецидив рака прямой кишки

9.

Классификация колоректального рака по A.Dukes [3]
Стадия (форма) A – опухоль не выходит за пределы слизистой или
начальная стадия вовлечения кишечной стенки
Стадия (форма) В – вовлечена стенка кишки, регионарные лимфоузлы не
затронуты
Стадия (форма) С1 – вовлечены регионарные лимфоузлы
Стадия (форма) С2 – лимфатические узлы в области питающих сосудов
обширно поражены метастазами

10.

Предрасполагающие заболевания [1],[3]
•Семейный аденоматозный полипоз
•Неспецифический язвенный колит
•Болезнь Крона
•Хронический парапроктит
•Синдромы Гарднера, Туркота, Пейтца-Егерса, Линча
•Синдром Ли-Фраумени

11.

Клинические проявления [3]
•Боль – 5%
•Кровотечения – 60%
•Функциональные нарушения кишки
– 80%
•Потеря веса – 25%
•Кишечная непроходимость – 5%

12.

1.Физикальные методы
2.Инструментальные методы
3.Лабораторные методы
4.Лучевые методы

13.

1. Ректальное пальцевое
исследование (опухоль до 15 см
от заднего прохода)
2. Исследование кала на скрытую
кровь (раз в год)
3. Ректоскопия, сигмоидоскопия (раз
в 5 лет)
*Рекомендовано для лиц с отягощенным генетическим анамнезом, имеющих
хронические заболевания толстой кишки, пациентов пожилого и
старческого возраста

14.

• Оптическая колоноскопия (раз в 10 лет)
• Виртуальная колоноскопия (раз в 5 лет)
• Исследование кала на скрытую кровь (раз в год)
• Исследование онкомаркеров раковый эмбриональный антиген (в
настоящее время не используется из-за неспецифичности и низкой
чувствительности) + СА 19.9
• Исследование специфических мутаций (у генетически
предрасположенных лиц – раз в 3 года) выявление мутантных генов
TP53, BAT26, K-RAS

15.

Оптическая колоноскопия [
Достоинства
① Максимальная информативность
② Возможность биопсии и
одномоментной полипэтокмии (при
доброкачественном процессе)
Недостатки
Опухоль прямой кишки,
выявленная при оптической
колоноскопии
❶ Высокая инвазивность
❷ Необходимость седации и
анестезии
❸ Риск разрыва стенки кишки
(минимальный)

16.

Виртуальная колоноскопия [6]
(СТС, КТ-колонография) –
альтернатива эндоскопичекому
исследованию.
Достоинства
① Малая инвазивность
② Высокая информативность
③ Возможно использование при
противопоказаниях к ОК
④ Не требуется седации и анестезии
Недостатки
❶ Большое число относительных
противопоказаний

17.

МРТ органов малого таза (+
возможность выявление
отдаленных метастазов (90%
печень)
•Ирригоскопия с
контрастированием
•Трансабдоминальное и
трансректальное (по показаниям)
УЗИ
•Анализ биоптата опухоли на
мутацию RAS (экзоны 2; 3; 4 генов
KRAS и NRAS)

18.

Методы лечения
1.Хирургическое лечение – основной метод
2.Адъювантная химиотерапия
3.Паллиативная химиотерапия
4.Высокодозная лучевая терапия
5.Симптоматическая терапия
6.Комбинированная терапия

19.

ОПЕРАЦИИ ПРИ
РПК
РАДИКАЛЬНЫЕ
ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ
ПАЛЛИАТИВНЫЕ
Сфинктеросохраняющие
Сфинктероуносящие

20.

Операции выбора [1],[9]
1. Внутрибрюшная резекция прямой кишки.
Модификация Hartmann (с формированием
противоестественного заднего прохода)
2. Брюшно-анальная резекция кишки с
низведением и формированием
прямого анастомоза через
расширенный анальный канал (по
Parks)
3. Брюшно-промежностная
экстирпация по Miles (реже)
4. Передняя резекция прямой кишки
по Barlfor + модификации НПР и СНПР

21.

При тотальной
мезоректумэктомии
прямая кишка удаляется
вместе с мезоректальной
клетчаткой и лимфоузлами
•Уменьшение риска
урогенитальных
осложнений
•Метод выбора в
экстренной хирургии рака
прямой кишки при
перфорации и/или
кровотечении

22.

Наиболее современный
метод – трансанальная
эндоскопическая
микрохирургическая
операция [2],[5]

23.

Выполнение
операции на прямой
кишке с помощью
системы Da Vinci
Robot transanal surgery (RTS)

24.

- Терапия фторпиримидинами - монотерапия или комбинированная
терапия
*Струйно
*Инфузионная терапия (обязательная постановка венозного
катетера (до 5 недель)
*Перорально (капецитабин) – изолировано или в сочетании с 5-ФУ
- Терапия оксалиплатином
- МКА к ЭФР и ЭДФР (Цетуксимаб, Бевацизумаб) – изолировано или
вместе с иринотеканом
Терапия подбирается в соответствии с разными режимами,
наиболее распространены FOLFOX и XELOX

25.

1. Монотерапия фторпиримидинами
2. Фторпиримидины + Оксалиплатин
3. Фторпиримидины + Иринотекан
4. Монотерапия иринотеканом
5. Использование МКА (цетуксимаб, бефацизумаб,
панитумумаб) в комбинации с фторпиримидинами или в
монотерапии

26.

Лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования. СОД 54
Гр на первичную опухоль (I, A). Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18
МэВ на фоне химиотерапии фторпиримидинами

27.

Ранний рак прямой кишки 0-I стадии – хирургическое лечение, эндоскопические операции
Ранний локализованный рак прямой кишки –хирургическое лечение
Резектабельный локализованный и местнораспространенный рак прямой
кишки I–III стадий – хирургическое лечение, дистанционная конформная
лучевая терапия, адъювантная химиотерапия, комбинированное лечение
Нерезектабельный рак прямой кишки – дистанционная конформная лучевая терапия,
адъювантная химиотерапия, комбинированная терапия, паллиативное и
симптоматическое лечение
Генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально
резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а). циторедуктивные операции и радиочастотная абляция метастазов, системная
химиотерапия, лучевая терапия

28.

[1] Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком прямой кишки
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
[2] TRANSANAL ENDOSCOPIC
MICROSURGERY IN THE TREATMENT
OF PATIENTS WITH RECTUM CANCER V.Y. Pirogovsky, B.V. Sorokin, S.P. Zadorozhny, R.K. Tashchiev, A.A. Taranenko, S.A.
Zlobenets, N.N. Liashchenko, S.V. Plemianik, O.I. Adamenko
[3] Соухами, Дж.Тобайас, Рак и его лечение пер с англ. – M.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012 – 437 с.с ил.
[4] Ransohoff DF Screening fo colorectal cancer. N. Engl J Med 2002.346: 40-4
[5] Maslekar S, Pillinger SH, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc
2007; 21 (1): 97–102
[6]The role of virtual colonoscopy in colorectal screening.
Patel JD1, Chang KJ2.
[7 ] Allegra C.J., Yothers G., O’Connell M.J. et al. Neoadjuvant therapy for rectal cancer: Matureresults from NSABP protocol
R04. Presented at: The 2014 GI Cancers;Symposium January1618,;2013 San Francisco, CA. Abstract 390
[8] http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
[9] Current concepts in rectal cancer. Fleshman JW1, Smallwood N1.