Этиология и эпидемиология туберкулеза

1. Этиология и эпидемиология туберкулеза

25.02.2020
1

2. Туберкулез

Инфекция с длительным периодом между
инфицированием и развитием болезни,
сопровождающаяся многообразием
клинических проявлений, поражением
различных органов и систем. Это создает
своеобразие эпидемического процесса и
отличает ее от других инфекционных болезней!
25.02.2020
2

3. Раздел 1. 4 марта 1882 г. Публичный доклад Роберта Коха (R.Koch) на заседании Берлинского физиологического общества «Die

Aetiologie der Tuberkulose»
Возбудитель туберкулеза,
открытый в 1882г. Р.Кохом,
относится к :
классу Schizomycetes,
порядку Actinomicetales,
семейству Mycobacteriaceae,
роду Mycobacterium
25.02.2020
3

4. Вызывающие туберкулез микобактерии объединены в комплекс M. tuberculosis complex, включающий:

M. tuberculosis humanus – человеческий тип, вызывает 80-85%
всех заболеваний туберкулезом у людей
M. bovis – бычий тип, вызывает 10-15% всех заболеваний
туберкулезом у людей
M. bovis BCG – вакцинный штамм
M. africanus – африканский тип, вызывает до 90% заболеваний
туберкулезом у населения Южной Африки
M. microti – мышиный тип, вызывает заболевания у мышей,
редко у человека
M. сanettii – тип, выделенный от собак
M. caprae – тип, выделенных от диких млекопитающих животных
M. pinnipedii – тип, выделенный от морских млекопитающих
(тюленей)
25.02.2020
4

5.

Классификация нетуберкулезных микобактерий (Раньон, 1959)
Группа
Подгруппа
Представители
Нетуберкулезные
микобактерии
Фотохромогенные
I тип
M. kansasii, M. asiaticum,
M. marinum, M. sjmiae
Скотохромогенные
II тип
M. aquae, M. gordonae,
M. scrofulaceum, M. flavescens
Нефотохромогенные
III тип
M. avium complex (M. avium, M.
silvaticum, M. paratuberculosis,
M. intracellulare), M. terrae,
M. xenopi, M. gastri, M. hattey
Быстрорастущие
IV тип
M. fortuitum, M. phlei,
M. smegmatis
Микобактерии
лепры
M. leprae
Микобактерии
25.02.2020
лепры
5

6. Особенности разных видов МБТ из чистых культур (Воробьев А.А., Быков А.С., 2001)

Форма МБТ подобна слегка изогнутой
или прямой палочке с закругленными
концами. Обычно M.tuberculosis
длинные и тонкие.
25.02.2020
6

7. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

• Патогенность- способность вызывать в органах
животных и человека поражения туберкулезного
характера
• Вирулентность- является степенью патогенности
(штаммы МБТ, убивающие морских свинок в срок до
1,5 мес. -высоковирулентные, от 1,5 до 3 мес.- средне
вирулентные, от 3 до 5 мес. - маловирулентные,
позже 5 мес.- очень слабо вирулентные)
• Кислото- и спиртоустойчивые. Кислотоустойчивость
связана с миколевой кислотой (С88 Н176 О4)
25.02.2020
7

8. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

• Длина от 1-10 мкм, толщина от 0,2 до 0,7 мкм
• Аэробы
• Размножение поперечным делением, в
неблагоприятных условиях возможно
спорообразование, реже почкование и
«половое»
• Период деления быстро размножающихся
МБТ от 12 до 60 часов
• Период деления медленно размножающихся
МБТ от 6 до 12 дней
25.02.2020
8

9. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

• Высокая устойчивость во внешней среде (МБТ
выдерживают нагревание при 70 градусах С в
течение 7 часов, устойчивы к действию
ионизирующей радиации)
• Высокий уровень клеточного полиморфизма от
типичных форм до зернистых, фильтрующихся и
L-форм
• Высокий уровень генетического полиморфизма
• Способность быстро формировать и генетически
закреплять лекарственную резистентность при
моно- и дитерапии и не оптимальной дозировке
противотуберкулезных препаратов
25.02.2020
9

10. Факторы, губительно действующие на микобактерии туберкулеза

• Ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии туберкулеза
через 3-5 минут
• Облученная солнечным светом культура МБТ погибает в
течении 1,5 часов
• Кипячение: влажная мокрота – 5 минут, высушенная – 25
минут
• Ультразвуковые волны разрушают клетки МБТ
• Электромагнитные волны частотой колебаний 2000 к Гц
останавливают размножение МБТ
• Дезинфицирующие средства, выделяющие свободный
активный хлор ( 3-5% р-р хлорамина в течение 5 часов,
10-20% хлорная известь в течение 2,5 часов, ди-хлор,
хлорамин-Б, бианол, вапусан и др.)
25.02.2020
10

11. Изменения популяции МБТ в организме человека в процессе лечения

1.
2.
25.02.2020
Количественные (уменьшение и затем полное
исчезновение МБТ)
Абацилирование методом бактериоскопии на 2
месяце терапии
Абацилирование методом посева на 4 месяце
терапии
Качественные
Изменение морфологии (колбообразные формы,
ветвящиеся, зернистые и т.д.)
Изменение биохимических свойств (потеря спирто- и
кислотоустойчивости и т.д.)
Переход в L – формы (персистирующие, потенциально
способные к реверсии)
Развитие лекарственной устойчивости
11

12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ

• Начальная устойчивость (первичная) - ЛУ к
одному и более препаратам у в/в больных:
у больных не принимавших ПТП
нераспознанная приобретенная устойчивость – у
больных, которые не помнят о приеме ПТП
• Приобретенная (вторичная) – ЛУ, развившаяся
во время лечения (через 1 месяц и более с начала
лечения).
Природа лекарственной резистентности:
• Лекарственная резистентность хромосомной
природы, обусловленная изменениями
рибосомно - матричной системы МБТ
• Внехромосомная (плазмидная – связанная с
одним из видов эписом-R-фактором)
25.02.2020
12

13. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ

Теории развития ЛУ:
• Селекции – существует естественная
устойчивость в “диких” штаммах и идет
отбор во время химиотерапии
• Адаптации – изменение свойств МБТ,
адекватное изменению окружающей среды,
т.е. постепенное привыкание под
воздействием неадекватной дозы ПТП
(возможен возврат чувствительности)
• Мутации – изменение генома МБТ под
действием ПТП (необратимая). ПТП
являются мутагенами
25.02.2020
13

14. Виды резистентности M. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам:

• Монорезистентные – устойчивые к 1 препарату
• Полирезистентные – устойчивые к 2 препаратам и более,
но не к сочетанию изониазида и рифампицина
• Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) –
устойчивость как минимум к сочетанию изониазида и
рифампицина
• Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) –
устойчивость к сочетанию изониазида, рифампицина,
фторхинолона и одного инъекционного ПТП (Аm,Кm,Cap)
• Перекрестная ЛУ – возникновение устойчивости к
одному препарату ведет за собой устойчивость к другим
препаратам
25.02.2020
14

15. Раздел 2 Эпидемиологический процесс механизм возникновения и распространения туберкулеза среди людей

Источник инфекции:
• Человек, больной туберкулезом легких, особенно
выделяющий с мокротой МБТ
(бактериовыделитель):
– Массивные
– Скудные
• Крупный и мелкий рогатый скот, больной
туберкулезом различной локализации
Больной человек в день выделяет до15-20 млн. МБТ!
25.02.2020
15

16. Методы обнаружения бактериовыделения

Бактериоскопические методы исследования:
Прямая (простая) бактериоскопия с окраской по Цилю –
Нильсену обнаруживает 100 тыс. бактериальных
клеток в 1 мл диагностического материала (мокроты, моча,
СМЖ и т.д.)
Метод флотации – 10-15 тыс. МБТ в 1 мл
Метод люминесцентной микроскопии – 500-1000 МБТ в 1мл
Бактериологические методы исследования:
Посев на твердую среду Левенштейна-Йенсена – до 300 МБТ в 1
мл диагностического материала (оценка результата через
1,5-2 мес.) Посев на жидкую среду BACTEC (результат через
14-21 день)
25.02.2020
16

17. Эпидемиологический процесс

Пути заражения:
Аэрогенный (90-95%): воздушнокапельный, воздушно-пылевой
Алиментарный (5-10%)
Через поврежденную кожу и слизистые
Внутриутробный (трансплацентарно или
при заглатывании околоплодной
жидкости, содержащей МБТ)
Контакты:
Внутрисемейный
Бытовой
Производственный
25.02.2020
Постоянные
Периодические
Случайные
17

18. Вероятность развития туберкулеза

Число МБТ
+
++
+++
+++++
25.02.2020
Заболевание
Очень вероятно
Защитные силы
Маловероятно
+
++
+++
Крайнемаловероятно
++++
Вероятно
Основным механизмом защиты от туберкулеза является
фагоцитарная система макрофагов (в легких – альвеолярных)
Фагоцитоз
Фаза соприкосновения (АМФ фиксируют МБТ)
Фаза проникновения (инвагинация АМФ окутывание МБТ с
образованием фагосом)
Фаза переваривания ( фагосомы + лизосомы
фаголизосомы)
18

19. Патогенез туберкулеза

Первичный туберкулез
Экзогенная инфекция
Вторичный туберкулез
Относительный специфический иммунитет
Микобактериемия
Формирование реакции ГЧЗТ
(от 6 до 8 недель)
Инфицирование
Спонтанное
излечение
у 90%
инфицированных
25.02.2020
Локальные
формы у 10%
инфицированных: ПТК, ТВГЛУ,
плеврит, диссеминированный,
внелегочный
Экзогенная
суперинфекция
Эндогенная
реактивация
Преимущественно органное поражение
(чаще легкие, реже другие органы)
Спонтанное
излечение
только у 5-10%
больных
Локальные
проявления:
очаговый,
инфильтрат.,
диссеминиров.,
плеврит,
кавернозный
и т.д.
19

20.

Категории населения с повышенным риском заболевания
туберкулезом
Социальные группы
Медицинские группы риска
риска
Лица БОМЖ
Беженцы, мигранты
Лишенные свободы и
освободившиеся из
системы УИН
Проживающие в соц.
Учреждениях (приютах,
интернатах для
престарелых и т.д.)
Пациенты
наркологических и
психиатрических
учреждений
25.02.2020
Больные с остаточными
посттуберкулезными изменениями
Лица, находящиеся в контакте с больными
туберкулёзом людьми и животными
Пациенты с профессиональными
заболеваниями легких, ХНЗЛ, ХОБЛ,
больные сахарным диабетом, язвенная
болезнь желудка и 12-перстной кишки, в
том числе оперированные, алкоголизм,
наркомания, шизофрения
Лица, получающие кортикостероидную,
цитотоксическую и(или) лучевую терапию
ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом,
особенно с посттуберкулезными
изменениями
Беременные и кормящие до 1 года
20
женщины

21. Особенности течения современного туберкулеза

• Учащение остропрогрессирущих форм
• Снижение частоты внелегочных форм
• Появление ятрогенного пути обострения
туберкулеза вследствие широкого применения
глюкокортикоидов (проблема "стероидного"
туберкулеза), цитостатиков, биологических
препаратов
• Множественная и широкая лекарственная
устойчивость возбудителя туберкулеза
• Сочетание с гепатитом В и, что очень неприятно, с
гепатитом С
• Сочетание с ВИЧ инфекцией и СПИДом!
25.02.2020
21

22. Раздел 3 ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

• ИНФИЦИРОВАННОСТЬ: процентное отношение числа
лиц с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л
(за исключением лиц с поствакцинальной аллергией)
к общему числу обследованных
(ВОЗ – 1% у детей до 14 лет)
• РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ: процент лиц, впервые
инфицировавшихся в текущем году, установленный
при 2-х кратной постановке пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л
в начале и конце текущего года (определяют у детей
6-7 лет) (ВОЗ – 0,05% у детей до 14 лет).
Риск инфицирования, равный 1%, соответствует
заболеваемости 50 на 100 тыс. населения
25.02.2020
22

23. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - число больных заболевших в
текущем году на 100 тыс. населения - (ВОЗ –
заболеваемость детей до 14 лет – 2 на 100 тыс.,
заболеваемость взрослых – 10 на 100 тыс.
населения)
◦ Накануне исчезновения – менее 10 на 100 тыс.
◦ Низкая – 10-20 на 100 тыс.
◦ Умеренная – 20-40 на 100 тыс.
◦ Большая – свыше 40 на 100 тыс.
◦ Эпидемия – свыше 50 на 100 тыс.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (БОЛЕЗНЕННОСТЬ) –
общее число больных активным туберкулезом,
состоящих на учете в ЛУ на конец года, в расчете
на 100 тыс. населения
25.02.2020
23

24. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

• СМЕРТНОСТЬ - число больных умерших от
туберкулеза в текущем году на 100 тыс. населения
- (ВОЗ - 2 на 100 тыс. населения)
Непосредственные причины смерти
больных туберкулезом:
25.02.2020
Прогрессирование туберкулеза – 55%
Легочно-сердечная недостаточность – 33%
Легочное кровотечение – 8%
Другие причины – 4%:
спонтанный пневмоторакс
амилоидоз внутренних органов
прогрессирующая почечная недостаточность
сочетание туберкулеза с раком легких
24

25. РЕЗЕРВУАР ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ -

больные туберкулезом и
инфицированные МБТ люди,
животные, птицы.
Особое значение имеет активная
часть резервуара - выявленные
и невыявленные больные
активным туберкулезом.
25.02.2020
25

26. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗЕРВУАРА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Болезненность населения бациллярным
туберкулезом (контингенты
бактериовыделителей в расчете на 100
тысяч населения)
2. Ежегодный риск инфицирования
3. Процент детей, состоящих в VI группе ДУ
4. Заболеваемость детей активными
локальными формами туберкулеза (число
взятых на учет в первую группу на 100
тысяч детского населения)
25.02.2020
26

27. Мировое бремя туберкулеза

60% общего числа случаев приходится на шесть стран,
среди которых первое место занимает Индия, а за ней
следуют Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан и Южная
Африка.
По оценкам, в 2015 году у 480 000 людей в мире развился
туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
(МЛУ-ТБ).
Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три
страны — Китай, Индию и Российскую Федерацию, — на
долю которых в совокупности приходится почти половина
всех случаев в мире. В 2015 году примерно у 9,5% пациентов
с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.
25.02.2020
27

28. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в РФ и в Смоленской области за 2017 год (форма 33)

Регион
Заболеваемость
Заболеваемость
детей
Заболеваемость
подростков
РФ
48,3
9,7
21,6
121,3
6,4
Смоленская
область
48,4
7,1
17,9
105,2
7,1
25.02.2020
Распро- Смертстранен ность
-ность
28

29. Выводы

• Эпидемиологическая ситуация по
туберкулезу сохраняется
напряженной в РФ в целом и в
Смоленской области в частности
• Знания этиологии и
эпидемиологии туберкулеза
необходимы каждому врачупедиатру и врачу-специалисту для
борьбы с данной инфекцией
25.02.2020
29