История учения о туберкулезе. Эпидемиология, этиология и патогенез туберкулеза. Лекция №1

1.

ЛЕКЦИЯ №1
«История учения о туберкулезе.
Эпидемиология, этиология и патогенез
туберкулеза».
Заведующий кафедрой фтизиатрии
д.м.н. Данцев Владимир Викторович

2. Phthisis — истощение, чахотка, гибель

• Фтизиатрия — важный раздел клинической
медицины, изучающий причины возникновения,
закономерности распространения и механизмы
развития туберкулеза, методы его профилактики,
выявления, диагностики и лечения.
• Туберкулез — инфекционное и социальнозависимое заболевание.

3.

• Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая
микобактериями туберкулеза, характеризующаяся
развитием
клеточно-опосредованной
гиперчувствительности и формированием гранулем в
пораженных тканях.
• Болезнь, как правило, локализуется в легких, однако
в процесс могут вовлекаться и другие органы.
• Туберкулезу
свойственно
многообразие
клинических и патоморфологических проявлений.
• При отсутствии эффективного лечения обычно
наблюдается постепенное прогрессирование болезни,
которое в большинстве случаев приводит к
смертельному исходу.

4. Дж. Констебл. Портрет жены, умершей от туберкулеза в 1828 г.

Иоганн Кристоф
Фридрих фон Шиллер
(1759-1805), немецкий
поэт
Джон Китс (1795-1821),
английский поэт
Нильс Абель (18021829), норвежский
математик
Луи Николя Даву (17701823), маршал
Франции.
Франсуа Бонопарт,
(1811-1832), сын
Наполеона I и внук
императора Франца I
Фридерик Шопен
(1810-1849),
композитор
Мария Александровна
(1824-1880) — дочь
великого герцога
Людвига II
Гессенского; супруга
Александра II, мать
цесаревича Николая и
Александра III
Цесаревич Николай
Александрович (18431865), старший сын
Александра II

5.

Эволюция методов диагностики туберкулеза
460 - 470 гг. до н.э. – Гиппократ, Гален описали
клинические проявления туберкулеза
1670 г. - Сильвиус де ля Боэ описал «бугорок»
(tuberculum) - морфологический субстрат
1819 г. - Р.Лаэннек предложил аускультацию легких
1895 г. - Рентген открыл Х-лучи.
1882-1884 гг. - Франц Циль и Фридрих Нельсон
предложили метод окраски КУМ
1882 г. - Карло Форланини впервые применил
инвазивные и хирургические методы
1907 -1910 гг. - Пирке, Шарль Манту и Феликс
Мендель – разработали туберкулинодиагностику

6. История учения о туберкулезе Основные этапы развития мировой фтизиатрии

• Гиппократ, Гален, Авиценна: диагностировали заболевание
с
кашлем,
мокротой,
лихорадкой
и
спонтанным
пневмотораксом; у этих больных развивается истощение (от
греческого Phthisis - истощение), отсюда и появился термин –
фтизиатрия
• В 1670 г. французский анатом города Лейдена Сильвиус де
ля Боэ обнаружил в легочной ткани больных, умерших от
туберкулеза, и первым применил термин «бугорок»
(tuberculum) - морфологический субстрат болезни
• Фтизиологией называл науку о туберкулезе R.Morton - автор
первой монографии об этом заболевании “Фтизиология или
трактат о чахотке” (1689 г.)
• Р.Лаэннек и немецкий терапевт Шенляйн также в начале 19го века ввели термин «туберкулез»

7.

ГЕНРИХ ГЕРМАН
РОБЕРТ КОХ
ОТКРЫЛ
БАЦИЛЛУ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ
ХОЛЕРНЫЙ ВИБРИОН
Описал принципы «получения доказательств, что
тот
или
иной
микроорганизм
вызывает
определённые заболевания» (ПОСТУЛАТЫ КОХА)
В 1882 г. произошло крупнейшее научное
событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch)
открыл возбудителя туберкулеза, который был назван
бациллой Коха (БК).
На заседании физиологического общества в
Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад
«Этиология туберкулеза», в котором представил
убедительные данные об открытии им возбудителя
туберкулеза.
1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который
он определил как «водно-глицериновую вытяжку
туберкулезных культур».
В 1905 году за «исследования и открытия,
касающиеся лечения туберкулеза»,Роберт Кох
удостоен Нобелевской премии по физиологии и
медицине

8. Развитие отечественной и военной фтизиатрии в России

Отечественная фтизиатрия берет свое начало с работ
профессора Санкт-Петербургской Медико-хирургической
академии П.А.Чаруковского (1800–1842), впервые при
изложении болезней органов дыхания описавшего
бессимптомное
течение
чахотки
(бугорчатки),
и
Г.Н.Сокольского, автора капитального труда «Учение о
грудных болезнях» (1838).
Значительный вклад в учение о «бугорчатке» внес
Н.И.Пирогов,
особенно
в
клинико-анатомические
исследования туберкулеза легких и костно-суставной
системы.
Профессор академии К.К.Зейдлиц в 1842 г. предлагал
лечение туберкулеза искусственным пневмотораксом за 40
лет до итальянца Форланини, впервые применившего в 1882
г лечебный искусственный пневмоторакс на практике.

9.

Ученик К.К. Зейдлица - Николай Фёдорович
Здекауер
сосредоточил
усилия
на
совершенствовании диагностической техники и
изучении патологической анатомии. Заведовал
различными
терапевтическими
клиниками
академии, предложил и описал оригинальный
(1815—1897)
способ остановки легочного кровотечения.
В 1878 г. открыл в Санкт-Петербурге первое
собрание
«Русского
Общества
Охранения
Народного Здравия», в котором бессменно
избирался председателем и явился главным
инициатором важнейших его начинаний. В 1891 г.
при «Русском Обществе Охранения Народного
Здравия» организована комиссия по изучению
мер борьбы с туберкулезом в России.
Н.Ф. Здекауер был лейб-медиком и лечащим
врачом художника Карла Брюллова, который
написал его портрет.

10.

Ведущим членом комиссии по изучению мер борьбы с
туберкулезом в России также был профессор кафедры
общей терапии Юрий Трофимович Чудновский (1843-1896),
представивший оригинальный и передовой для своего
времени проект борьбы с бугорчаткой в России,
заключающийся в создании специализированных лечебниц,
санаториев и организации санитарно-просветительной
работы среди широких слоев населения.
С именем Ю.Т. Чудновского связано и появление
специализированного цикла по фтизиатрии для студентов
академии, преподававшегося в дальнейшем на кафедре
внутренних болезней (факультетская терапия), вплоть до
создания отдельной кафедры туберкулеза.
Значительный вклад в развитие русской фтизиатрии
внес и профессор кафедры общей терапии Вячеслав
Авксентьевич Манассеин (1841–1901) – блестящий врачклиницист, основатель и редактор прогрессивного журнала
«Врач».
(1841–1901)

11.

Издается с января 1823 г.
С начала девяностых годов девятнадцатого столетия на страницах Военномедицинского журнала публикуются первые медико-статистические данные о
санитарном состоянии войск.
В середине девяностых годов заболеваемость чахоткой нижних чинов в
гвардейских частях Петербургского военного округа составляла 1120 на 100 тыс.,
смертность – 330 на 100 тыс. и занимала первое место среди всех заболеваний
(до 37%). По частоте естественной убыли и увольнения из армии чахотка занимала
первое место, а по частоте выздоровления – последнее.
В среднем же заболеваемость в армии на данный период составляла 440 на
100 тыс. списочного состава.

12.

Л.Б. Бертенсон
(1850 – 1924)
Н.Ф. Чигаев
(1859 – 1919)
В марте 1892 г. в Санкт-Петербургском
Николаевском военном госпитале (442 ВКГ)
начинает
функционировать
специализированное «бугорчатое» отделение.
Оно было первым в Российской Армии
стационарным туберкулезным отделением и
практически семьдесят лет (с 1892 по 1961 год)
служило клинической базой для слушателей
ВМедА.
По указанию Ученого комитета при ГВМУ в
1891-1897 годах консультантами Николаевского
военного госпиталя назначены приват-доценты
ВМедА Лев Бернардович Бертенсон и Николай
Фёдорович
Чигаев.
Продолжая
дело
профессора
Ю.Т.
Чудновского,
весь
последующий период своей профессиональной
деятельности
они посвятили организации
борьбы с туберкулезом в России.
В туберкулезном отделении Николаевского
госпиталя ими выполнены клинические
испытания препаратов Р.Коха: кохина и
туберкулина Р-2.

13.

Л.М. Данскер
Э.А. Гранстрем
С 1934 г занятия со слушателями Военно-медицинской академии стали
проводились под руководством профессора кафедры факультетской терапии Э.А.
Гранстрема.
Практические занятия вел начальник отделения военврач 1 ранга Л.М.
Данскер, один из пионеров отечественной военной фтизиатрии (в послевоенные
годы Главный фтизиатр ЛенВО).

14.

Самостоятельная кафедра туберкулеза Военномедицинской академии имени С.М. Кирова
сформирована в соответствии с Директивой
Начальника Генерального Штаба от 8 августа 1951 г.
В качестве базы кафедры и клиники
использовались два туберкулезных отделения 442
Ленинградского окружного военного госпиталя общей
емкостью 60 коек.
В апреле 1956 г. постановлением Совета
Министров СССР подразделения Военно-морской
медицинской академии вошли в состав Военномедицинской академии имени С.М. Кирова. С 1
сентября 1956 г. кафедра туберкулеза приступила к
работе как объединенная кафедра двух академий.
С 1961 г. кафедра и клиника размещаются в
отдельном корпусе на базе городской туберкулезной
больницы № 2.

15. 1. Инфицированность. 2. Заболеваемость – количество впервые выявленных больных туберкулезом в течение года на 100

Основными статистическими показателями характеризующих
эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу считают:
1. Инфицированность.
2. Заболеваемость – количество впервые выявленных больных
туберкулезом в течение года на 100 тыс.населения(впервые выявленный
больной-больной никогда не лечившийся противотуберкулезными
препаратами или лечившийся менее месяца).
3. Болезненность (распространенность туберкулеза) – сумма впервые
выявленных больных в течении года и больных состоящих на диспансерном
учете на 100 тыс.населения.
4. Смертность – количество умерших больных в течение года на 100
тыс.населения.
5. Пораженность – доля больных туберкулезом из числа лиц
определенной группы, выявленных при сплошном обследовании.
Кроме того: количество выявленных больных с бактериовыделением, с
полостями распада, доля ФКТ, заболеваемость среди детей и подростков.
15

16. ТУБЕРКУЛЕЗ - ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

1/3 населения планеты инфицирована
M.tuberculosis
> 8 млн. пациентов с активными
формами туберкулеза выявляется ежегодно
от туберкулеза ежегодно умирают
около 3 млн. человек.
WHO. Global tuberculosis report, 1994.

17.

ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВОЗ

18.

Глобальное обязательство
ликвидировать туберкулез к 2030 г.
Снижение заболеваемости на 80%
Снижение смертности на 90%

19.

Цель развития тысячелетия
6 показатель по ТБ достигнут
ТУБЕРКУЛЕЗА
ОСТАНОВЛЕНА
Заболеваемость
Снижение на 1,4%
в год (2000-2015).
Снижение на 18%
с 2000
47%
Смертность
Цель
Снижение на 47% с 1990
49 млн жизней спасено в 2000 - 2015
Но смертность и страдания по-прежнему велики.

20.

21.

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В МИРЕ
GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT (WHO, 2018)
Смертность от ТВ (млн)
Заболеваемость ТВ (млн)
11
2
10,4 10,4
10,5
10
10
1,6
9,6
1,2
8,8
1,4
1,5
1,7
1,5
1,6
1,4
9,5
9
1,8
1,8
9
1,1
1
8,7
0,8
0,6
8,5
0,4
8
0,2
7,5
0
2010 г. 2011 г. 2012 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.
2010 г. 2011 г.
2012 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.
2017 г.
Неуклонный рост смертности от ВИЧ+ТВ!!!

22.

Заболеваемость: страны и регионы
27% Индия
По 9-10% : Индонезия и Китай
По 5-6%: Нигерия и Пакистан
Более 35% в РФ

23.

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в
Российской Федерации
(на 100 тысяч населения)90,71970 – 2018
83,5
83,2
73,9
72
63,3
52,8
46,4
77,4
73,6
68,1
63
59,5
Заболеваем
ость
48,2
43,6
53,5
48,3
44,4
34,2
21,9
18,6
14,1
17
11,9
9,7 9,8
20 16,7
20
12,6
7,7
15,4
12,4
9,8
Смертно
сть
6,4
7,8
5,8

24.

WHO, 2017 г.

25. Заболеваемость туберкулезом в Санкт-Петербурге 2012-2018гг (на 100 000), ф.8 и 33

45,8
41
РФ 40,7
35
30,7
2012
27,7
2013
36,6
33,6
29,4
24,2
2014
22,7
23
2015
2016
форма 8
19,7
2017
29,2
СЗФО 20
2018
19
2018
2018
форма 33
Заболело (ф.8)-– 1564 чел. За 5 лет снижение на 24,2%
Заболело постоянного населения -1071 чел. За 5 лет снижение на 21,5%

26. Смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге в 2008-2018 годах на 100 тыс. населения

10,8
10,2
8,3
8,1
7,4
6,6
6,5
5,3
5,2
4,3
4,1
3,7
3,5
5,2
3
1,9
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
4
3,6
2015
2,6
1,3
2016
1,6
2017
1,2
2018

27.

Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения,
установленные Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 №
598: снижение к 2020 году смертности от туберкулеза до 11,2 на 100000
населения, заболеваемости туберкулезом до 35,0 на 100000 населения

28.

29. Смертность от туберкулеза в Финляндии

300
250
200
150
100
50
6
85
-
74
70
-
19
59
55
-
19
44
19
40
19
10
19
18
80
0

30. Заболеваемость туберкулезом в Финляндии

170
150
100
50
10
1960
1970
1980
1990
2006

31. Степень распространения туберкулеза зависит от:

региональных особенностей (демографических, социальных,
экономических, уровня жизни, образования, миграция и т.д.);
воздействия политики и экономики (кризисов, конфликтов);
степени влияния на гражданское население высокого уровня
распространения туберкулеза в пенитенциарной системе);
эффективности
противотуберкулезных
мероприятий
(организация профилактики, своевременное выявление,
качественная работа по выявлению туберкулеза лабораторной и
рентгеновских служб, эффективное лечение и т.д., проводимых,
как специализированными учреждениями, так и учреждениями
общей лечебной сети).
31

32. Факторы риска распространения туберкулеза

Туберкулез — инфекционное и социальнозависимое заболевание.
Факторы риска распространения туберкулеза
1. Социальные: Численность групп социального риска и
уровень доступности для них системы здравоохранения (граждан
с низкими доходами, лица БОМЖ, мигранты);
2. Общемедицинские:
Доля высоко восприимчивых к
туберкулезу контингентов среди населения (лиц с поздними
стадиями
ВИЧ-инфекции,
больных,
получающие
иммуносупрессивную терапию, ГИБП анти ТНФ-альфа);
3. Фтизиатрические: низкие показатели эффективности
лечения
вследствие
растущей
распространенности
лекарственной устойчивости МБТ

33.

Главный фтизиатр МЗ РФ
профессор Васильева И.А., 2017 г.

34. Доля (%) больных с МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ, в Российской Федерации

60,0
50,9
50,0
47,8
43,9
40,0
40,0
37,5
34,2
30,3
30,0
25,5
26,5
20,0
14,4 14,5
10,0
10,5 11,5
6,7
7,1
8,9
7,8
16,2 16,5
18,7
20,3 21,4
20,4
13,0
8,3
8,1
9,5
9,4
9,8
24,8
23,4
16,3
14,4 15,5
17,4
10,7
0,0
1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.
Контингенты на конец года
Впервые выявленные больные

35. Основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в России, 2014 -2016 гг. (ф.№ 33, на 100 000 населения)

Основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции и
туберкулезу в России, 2014 -2016 гг. (ф.№ 33, на 100 000 населения)
Россия
Показатели, на 100 тыс. населения
2014г
2016г
Пораженность ВИЧ-инфекции
494,6
409,8
Распространенность туберкулеза
137,3
121,3
Распространенность ТБ + ВИЧ
17,5
20,9
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией
58,4
59,2
Заболеваемость туберкулезом
59,5
53,3
Заболеваемость ТБ + ВИЧ
7,3
8,8
Смертность от ВИЧ-инфекции
4,1
Смертность от туберкулеза
9,8
7,8
Смертность от ТБ + ВИЧ
4,6
11,1

36. Удельный вес ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных и контингентов ТБ в СПб (ф.33, %)

ТБ+ВИЧ у впервые
выявленных больных
2017 г. – около 25%!!!
ТБ+ВИЧ у всех больных, состоящих
на учете в ПТД
2017 г. – около 30%!!!
2017
23,7%
2017
29,8%
2016
21,6,3%
2016
28,0%
2015
19,1%
2015
27,2%
2014
21,5%
2014
26,1%
2013
19,5%
2012
17,4%
2011
16,9%
13,7%
2010
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Общее число
больных
активным
туберкулезом
Доля больных с
сочетанием
ВИЧ/туберкулез
2013
23,0%
2012
19,9%
2011
16,9%
2010
13,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Общее число больных
активным туберкулезом
Доля больных с
сочетанием
ВИЧ/туберкулез

37.

38. Соотношение мужчин и женщин среди впервые выявленных больных туберкулезом

Доля мужчин среди всех выявленных, %
Соотношение мужчин и женщин среди впервые
выявленных больных туберкулезом
В целом по РФ
мужчин
67,5%
Всего мужского
населения-51%
Всего мужского
населения-32%
Возраст

39.

Формирование приверженности:
Ориентированность на пациента
Круглосуточный
стационар
Дневной
Психологическое
сопровождение
стационар
Стационар на
Школы для больных
дому
Отделения
Помощь волонтеров
длительного
наблюдения
больных с
хроническими
формами
туберкулеза
«Лечение туберкулеза является классическим
примером балансирования между интересами
здоровья общества и свободой выбора
индивидуума» Пункты
Annas G.J., 1993
конролируемого
лечения

40.

Было отмечено, что РФ в настоящее время является флагманом
мировой фтизиатрии, что обусловлено большим научным
потенциалом и успехами, достигнутыми в борьбе с инфекцией.

41.

42.

ЦУР 3 и 13 показателей до 2030
3.1 Сократить
материнскую
смертность
3.2 Сократить детскую и
неонатальную
смертность
3.3 Положить конец эпидемиям
СПИДа, туберкулеза, малярии и
болезней, и тропических
обеспечить борьбу с гепатитом,
заболеваниями, переда-ваемыми
через воду, и другими
инфекционными заболеваниями
3.3 Положить конец эпидемиям СПИДа,
3.4 Сокращение туберкулеза,3.5малярии
Улучшать и тропических
3.6 Сократить смертность
смертности от НИЗ,
профилактику
и
болезней, и обеспечитьвборьбу
с дорожнорезультате
улучшение
лечение зависимости от
транспортных
гепатитом,
заболеваниями,
психологического
психоактивных
веществ
происшествий
здоровья
(наркотики, алкоголь)
передаваемыми
через воду, и другими
инфекционными заболеваниями
3.7 Всеобщий доступ к
3.9 сократить количество
услугам по охране
сексуального и
репродуктивного
здоровья
3.a Активизировать
осуществление конвенции
по борьбе с табаком
3.8 Всеобщий охват
услугами
здравоохранения
3.B Доступ к важным
лекарствам и
методам
случаев смерти и
заболевания в результате
воздействия опасных
химиче ских веществ и
загрязнения
3.c увеличить
финансирование
здравоохранения и кадры
в развивающихся странах
3.d. Потенциал в области раннего
предупреждения, снижения
рисков и регулирования
национальных и глобальных рисков
для здоровья

43.

БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 1: КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОФИЛАКТИКА, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПАЦИЕНТА
А. Ранняя диагностика
туберкулеза, в том числе
ТЛЧ для всех, скрининг
симптомов среди людей
из контакта и больными
и в группах риска
В. Лечение всех
больных
туберкулезом, в том
числе лекарственноустойчивым,
поддержка пациентов
С. Профилактика для
людей из групп
высокого риска,
вакцинация от
туберкулеза
D. Совместные меры
борьбы с
туберкулезом/ВИЧ
и ведение
сопутствующих
заболеваний

44.

БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 2: СИЛЬНАЯ ПОЛИТИКА И СИСТЕМА
ПОДДЕРЖКИ
А. Политическая
поддержка с
адекватными
ресурсами для
лечения и
профилактики
туберкулеза
D. Социальная защита,
избавление от бедности
и меры в отношении
других детерминант
туберкулеза
B. Привлечение
населения, организаций
гражданского общества и
всех государственных и
частных медицинских
организаций
С. Всеобщая доступность
медицинской помощи,
система учета случаев,
регистрация, качество и
рациональное использование
препаратов, инфекционный
контроль

45.

БАЗОВЫЙ ЭЛЕМЕНТ 3: ИНТЕНСИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И
ИННОВАЦИИ
А. Поиск, разработка и быстрое
внедрение новых средств,
практических мер и стратегий
В. Исследования для
оптимизации исполнения
и результатов, содействие
инновациям

46. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель
туберкулеза человека:
Mycobacterium tuberculosis complex
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis (бычий вид)
Mycobacterium africanum
Mycobacterium microti
Mycobacterium canetti
Mycobacterium caprae
Mycobacterium pinnipedii
Штаммы M. Tuberculosis разделены на старые (наследственные) и современные
– M. tuberculosis Beijing, Haarlem, African.
Условно-патогенные виды
- M. avium-intracellulare, M.kansasii, M.xenopi,
M.malmoens, M.scrofulaceum, M. Malmoense, M. gordonae , M.chelonae –
вызывают заболевание «микобактериоз».
Быстрорастущие сапрофиты: M. Fortuitum, M. Phlei, M. Smegmatis, M.
Flavescens, и др.

47. ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и BCG

(M.Bovis)

48. Микобактерии

• неподвижны
• не образуют эндоспор и капсул
• не выделяют экзотоксинов
В бактериальной клетке дифференцируют:
• микрокапсулу
• клеточную стенку
• цитоплазму
• цитоплазматическую мембрану

49. Основными биохимическими компонентами МБТ являются

• Белки
(туберкулопротеиды)
носители
антигенных
свойств
МБТ;
проявляют
специфичность
в
реакциях
повышенной
чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ).
• Углеводы (полисахариды) – отвечают за синтез
антител
• Липиды – отвечают за кислотоустойчивость МБТ

50. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МБТ:

• высокая резистентность в окружающей среде
• устойчивость к физическим факторам и
химическим реактивам (в т.ч. кислотоустойчивость)
• вирулентность
• изменчивость: образование L – форм МБТ и
лекарственной устойчивости

51.

МБТ:
- устойчивы ко всем воздействиям
Низкие температуры ( до -260 С)
Нагревание ( до 80-90 С)
Высушивание
Влага
Химические агенты
Прямой солнечный свет убивает их за 1-2 часа
- изменчивы
В зависимости от наличия кислорода
Лекарственная устойчивость
L- формы МБТ

52. МБТ в макрофаге из туберкулезной гранулемы (операционный материал)

Рис. 4

53. Круговая карта хромосомы Mycobacterium tuberculosis, полученная компьютерной обработкой данных Геном МБТ содержит более 4 млн.

нуклеотидов и 4 тыс. генов.
Первое кольцо снаружи показывает
расположение генов РНК и область
последовательных повторений;
второе кольцо — последовательность
молекулярной цепочки ;
третье кольцо — повторяющиеся
фрагменты ДНК,
четвертое — расположение членов
семейства РРЕ,
пятое — РЕ,
шестое — последовательность PGRS.
Гистограмма в центре
отражает содержание G + С (guanine—
cytosine).
[«Nature», June 11, 1998].

54. Патогенез туберкулеза Пути и способы заражения

Основные пути
заражения
Алиментарный
(молоко, мясо,
сыр)
Аэрогенный
Воздушно-капельный
Кашель
Чихание
Контактный
Воздушно-пылевой
Сухая пыль
Гематогенный

55.

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза
Человек рождается стерильным к туберкулезной инфекции.
Исход
инфицирования
массивности
инфекции,
сенсибилизации
зависит,
и
от
организма,
помимо
характера
которая
обусловлена врожденной резистентностью и
иммунитетом,
вакцинации БЦЖ.
приобретенным
после

56.

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза
В результате аэрогенного и, гораздо реже, энтерального, контактного и
внутриутробного заражения макроорганизм вступает в первый контакт с МБТ,
которые в подавляющем большинстве случаев фиксируются на слизистой
оболочке дыхательных путей.
Борьбу с МБТ начинают фагоциты и тканевые макрофаги, они поглощают
возбудителей,
но
погибают
из-за
неспособности
их
лизировать
(незавершенный фагоцитоз).
Бактерии
продолжают
размножаться
и
распространяются
по
лимфатической системе, которая сообщается с кровотоком, вследствие чего
развивается
бактериемия.
лимфатической
системе
Циркуляция
организма
возбудителя
по
кровеносной
и
сопровождается
его
задержкой
и
накоплением в лимфатических узлах и ряде других органов.

57. Причины незавершенного фагоцитоза МБТ

- незаметное (без активации макрофагов) проникновение в клетку;
- подавление образования фаголизосом;
- выход бактерий из фагосом в цитоплазму;
- устойчивость к антимикробным факторам или их инактивация;
- ослабление
сигналам
чувствительности
макрофагов
к
активирующим
Т-лимфоцитов;
- снижение
антигенпредставляющей
сопряженное
с
этим
ослаблений
функции
реакций
макрофагов
и
цитотоксических
Т-
лимфоцитов, уничтожающих зараженные клетки.
МБТ в макрофаге из туберкулезной
гранулемы (операционный материал)

58. Механизмы развития и патоморфология туберкулеза

Под воздействием ферментов микобактерий, а также ферментов,
высвобождающихся при разрушении макрофагов, происходит тканевая
альтерация различной степени выраженности. Затем запускаются
следующие
компоненты
воспаления:
экссудация,
не
имеющая
признаков специфичности, и пролиферация, особенностью которой
является формирование туберкулезного бугорка - иммунной гранулемы.
Формирование бугорка происходит на фоне гиперчувствительности
замедленного типа - клеточноопосредованной иммунной реакции.

59.

Механизмы развития и патоморфология туберкулеза
В первом периоде туберкулезной инфекции, длящемся от одного до
нескольких месяцев, взаимные повреждения микро- и макроорганизма
минимальны.
Затем
возникают
тканевые
изменения,
чаще
во
внутригрудных лимфатических узлах, несколько реже - в легочной ткани.
Патоморфологической основой туберкулезного воспаления является
туберкулезная
гранулема
со
своеобразной
специфической
трансформацией клеточных элементов. У подавляющего большинства
людей это не сопровождается клинически выраженными симптомами
заболевания, что свидетельствует о достаточно высокой резистентности
человеческого организма к туберкулезу.

60.

61.

Первичный период туберкулезной инфекции
• Первичный период - с момента первого внедрения в организм
вирулентных МБТ до формирования остаточных изменений,
определяющихся
при
микроскопическом
исследовании
или
посредством рентгенологического исследования.
• В течение первичного периода туберкулезной инфекции
формируется противотуберкулезный иммунитет, обеспечивающий
повышение устойчивости организма к МБТ.
• Если после первичного инфицирования реакция мезенхимы,
нервной и эндокринной систем на туберкулезную инфекцию более
выражена, что проявляется функциональными и морфологическими
изменениями, развивается первичный туберкулез.
Клинические формы первичного туберкулеза
туберкулезная интоксикация
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
первичный туберкулезный комплекс

62.

Вторичный период туберкулезной инфекции
В отличие от первичных форм туберкулеза, развивающихся
непосредственно
после
заражения
микобактериями,
формы
заболевания, возникающие через годы или даже десятилетия после
инфицирования, получили название вторичных.
Вторичные формы туберкулеза развиваются или в результате
обострения старых, казалось бы заживших, очагов первичного
периода (эндогенная реактивация), или вследствие повторного
заражения микобактериями при контакте с бациллярными больными
(суперинфекция).

63.

Вторичный период туберкулезной инфекции (вторичный туберкулез) развивается
двумя путями:
1. Повторное заражение МБТ человека, перенесшего первичный период туберкулезной
инфекции (экзогенная суперинфекция);
2. Реактивация остаточных посттуберкулезных изменений, сформировавшихся в исходе
первичного периода (эндогенная реактивация).
Обязательное условие развития вторичного туберкулеза - снижение
напряженности клеточного иммунитета под воздействием неблагоприятных факторов
среды.
При благоприятном течении вторичный период заканчивается формированием
остаточных изменений, по своей морфологической структуре отличных от остаточных
изменений первичного генеза.
Клинические формы вторичного туберкулеза:
• очаговый туберкулез
• инфильтративный туберкулез
• казеозная пневмония
• туберкулема
• кавернозный
• фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез

64. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Основные задачи этиологических исследований:

подтверждение/исключение наличия возбудителя туберкулеза
в диагностическом материале,
• видовая идентификация МБТ,
определение
спектра
лекарственной
чувствительности
выявленного возбудителя туберкулеза,
• выявление МЛУ случаев туберкулеза - определение
лекарственной устойчивости к изониазиду и рифампицину или хотя
бы к рифампицину у обнаруженных в диагностическом материале
МБТ .
Организация исследований должна обеспечивать кратчайшие
сроки получения результатов исследований и их наибольшую
достоверность, которые могут быть обеспечены применением
методов последнего поколения и внедрением системы управления
качеством во всех лабораториях, проводящих исследования для
этиологического подтверждения диагноза «туберкулез», вне
зависимости от уровня подчиненности и вида исследований.

65. Разъяснение и инструкции для пациентов

• Перед откашливанием мокроты прополоскать рот, что
позволяет механически удалить часть микрофлоры полости
рта и остатки пищи
• Сделать глубокий вдох, задержать дыхание в течение
нескольких секунд, затем медленно выдохнуть. Повторить
упражнение два раза, после последнего выдох сделать с
силой. Еще раз вдохнуть и откашляться
• Держать контейнер у самых губ и осторожно выплюнуть в
него откашлянную мокроту
• Плотно закрыть контейнер крышкой
• Тщательно вымыть руки с мылом

66.

Д.В. Вахрушева,
2017 г.

67.

Микроскопия мокроты - окрашивание
по Циль-Нильсону - выявление КУБ
Преимущества:
• Метод этиологической диагностики туберкулеза
• Быстрота
• Низкая себестоимость
• Позволяет выявлять наиболее контагиозных
больных ТБ (эпидемиологические и клинические цели)
Недостатки:
- Для выявления одной МБТ необходимо наличие в
1мл мокроты 100 000 МБТ
- Выявление кислотоустойчивых микобактерий - КУБ
(ТБ и нетуберкулезных микобактерий)
- Низкая чувствительность при сочетанной инфекции
ТБ/ВИЧ

68.

Культуральный: посев мокроты на плотные
среды (Левенштейна-Йенсена)
Преимущества:
• Диагностика ТБ – рост M.tuberculosis (золотой стандарт)
• Тестирование лекарственной чувствительности
• Внешняя оценка качества национальных референслабораторий (НРЛ) супранациональными референслабораториями
Недостатки:
Длительность: 30-60 дней
Финансовые затраты
Специальное лабораторное оборудование
Квалифицированные специалисты
Соответствующая биологическая безопасность

69. Культуральный: посев мокроты на жидкие среды (2007 г.)

• рост микобактерий на 10% больше, чем
на плотных средах,
• автоматизированные
системы
сокращают время диагностики до
нескольких дней, однако более склонны
к контаминации
• для
видовой
идентификации
выделенных культур рекомендуется
экспресс иммуно-хроматографический
анализ (так называемые стрип –
полоски):
обеспечивает
точную
идентификацию культуры M.tuberculosis
в течение 15 минут (2007 г.)

70. Применение автоматизированной системы ВАСТЕC:

• повышает
эффективность
выделения МБТ на 21,2%
• сокращает сроки получения
положительных результатов и
результатов
определения
лекарственной устойчивости до
10-15 дней
• работа на ВАСТЕС трудоемкий
процесс

71. Тестирование лекарственной чувствительности (ТЛЧ)

• Достоверное определение лекарственно-устойчивого
туберкулеза (М/ШЛУ-ТБ)
• Методы ТЛЧ:
– Фенотипический:
культуральное
исследование
M.tuberculosis. Выполняются как прямым, так и непрямым
способом на жидких или плотных средах
– Генотипический: изучение специфических мутаций,
ассоциированных с ЛУ

72.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ
ПЕРВИЧНАЯ
ВТОРИЧНАЯ
МОНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
TDR
МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
(MDR - устойчивость к R)
Широкая лекарственная устойчивость
(EDR – устойчивость к ПТП I ряда и Fq и К)

73. 14 стран мира с наибольшей заболеваемостью ТБ-МЛУ

23,4
20,1
19,5
18,9 18,8
18,5
16,8 16,4
13,4
11,5 10,9
10,6 10,4
8,9
Ка
Эс
Гр
Мо
Аз
Уз
Ро
Ли
Ук
Ла
Та
Кр
Бе
Ки
у
з ах
бе
ра
дж
и
ер
та й
т
ла
лд
кис ссия т ва
ин т вия
ба
ру
ики гиз и
ов
ст а ония зия
а
й
сь
а
тан
я
дж
ст а
н
ан
н