Системные заболевания соединительной ткани у детей

1. Системные заболевания соединительной ткани у детей

Доц.к.м.н. Кантемирова М.Г.
Кафедра педиатрии РУДН

2. Системные заболевания соединительной ткани

3. Классификация (МКБ-Х)- КлассXIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Системные поражения соединительной ткани
(М30-36)
•M30 Узелковый полиартериит и родственные состояния
•M31 Другие некротизирующие васкулопатии
•M32 Системная красная волчанка
•M33 Дерматополимиозит
•M34 Системный склероз
•M35 Другие системные поражения соединительной ткани
•M36* Системные поражения соединительной ткани при
болезнях, классифицированных в других рубриках

4. Наследственная детерменированность

Мультифакториальный механизм
наследственности
•Семейные случаи, в том числе у
монозиготных близнецов
•Агрегация ревматических и аутоиммунных
заболеваний в семьях пациентов
•СКВ – Dw4, DR2, DR3, DQw1, DQw2

5. Общие признаки, объединяющие ДЗСТ

1. Общность патогенеза :
срыв иммунологический толерантности
иммуннорегуляторный дисбаланс
неконтролируемая выработка аутоантител и
образование иммунных комплексов «антигенантитело», циркулирующих в крови и
фиксирующихся в тканях
развитие тяжелой воспалительной реакции
(особенно в микроциркуляторном русле, почках,
суставах и др.) с участием С и цитокинов.

6. Общие признаки, объединяющие ДЗСТ

2. Сходство патоморфологических изменений:
•Системная прогрессирующая дезорганизация
соединительной ткани (дермы,
сухожильно(
связочного аппарата, хрящевой, костной ткани,
синовиальных и серозных оболочек, базальной
мембраны сосудов, эпителия.
•Мукоидное набухание, фибриноидные изменения
•Пролиферативные воспалительно-клеточные
реакции
• Склероз
•Васкулит микроциркуляторного русла –
деструктивный и/или пролиферативный

7. Общие признаки, объединяющие ДЗСТ

• хроническое течение с периодами обострений
и ремиссий
• обострение под влиянием неспецифических
воздействий (инфекционные заболевания,
инсоляция, вакцинация и др.)
• полисистемность поражения (кожа, суставы,
серозные оболочки, почки, сердце, легкие)
• терапевтический эффект иммуносупрессорных
и противоспалительных средств
(цитостатические препараты, глюкокортикоиды
и др.)

8. Общая клиническая симптоматика

Лихорадка, слабость, потеря веса
Боли различной локализации
Кожные высыпания, изменения слизистых
оболочек
Артралгии, артриты
Серозиты
Системность поражения с нарастающей
симптоматикой
Лабораторные признаки воспалительной
и/или иммунологической активности

9. Методы обследования

Общий анализ крови
Биохимический ан.крови:
Анализ мочи
Функциональные
почечные пробы
• Иммунология: Ig A,M,G,
общий С и компоненты
C3,C4 , АНФ, антитела к
ДНК, АКЛ,СРБ,
криоглобулины, АНЦА, ,
Scl-70, ACA,
Pm-Scl, Sm-АNA, Ro/SSA,
La/SSB
• ЭКГ, УЗИ внутренних
органов
• Рентгенологическое
исследование: грудной
клетки, суставов,проч.
• КТ, МРТ, ПЭТ
• Биопсия (при
необходимости
подтверждения диагноза)
• Бактериологическое,
вирусологическое
исследование

10. Основные направления терапии СЗСТ

Модифицирующие болезнь (патогенетические)
противоревматические препараты
• Иммунодепрессанты
• Биологические агенты (моноклональные АТ)
Модифицирующие симптомы
(противовоспалительные) противоревматические
препараты
Препараты, влияющие на микроциркуляцию и
антикоагулянты

11. Модифицирующие болезнь противоревматические препараты

• Иммунодепрессанты: метотрексат,
циклофосфамид, азатиоприн,
циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид,
мофетила микофенолат
Биологические агенты (моноклональные
АТ): ингибиторы ФНО-α (адалимумаб,
инфликсимаб, этанарцепт), анти-CD-20 AT
ритуксимаб), антитела к рецептору ИЛ6
(тоцилизумаб) и т.д.

12. Модифицирующие симптомы (противовоспалительные) противоревматические препараты

• Глюкокортикоиды:
преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон (в/с)
• Нестероидные противовоспалительные препараты:
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (аспирин)
Неселективные ЦОГ-1,2 (диклофенак, индометацин,
напроксен, пироксикам, ибупрофен)
Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам,
нимесулид)
Специфические ингибиторы Ц0Г-2 (целекоксиб)
• Иммуноглобулин человеческий нормальный
внутривенный

13. Препараты, влияющие на микроциркуляцию и антикоагулянты

Препараты, влияющие на микроциркуляцию:
пентоксифилин, дипиридомол,
алпростадил(препарат ПГЕ1)
Антикоагулянты:
гепарин и низкомолекулярные гепарины
(фраксипарин, фрагмин)
варфарин

14. Системная красная волчанка (СКВ)

15. Системная красная волчанка (СКВ) у детей - наиболее тяжелое заболевание из группы ДБСТ

Системная красная
волчанка (СКВ) у детей наиболее тяжелое
заболевание из группы
ДБСТ
Образование антител к
собственным клеткам,
возникновение
иммунокомплексного воспаления и
повреждения многих органов

16. Системная красная волчанка

Пик заболеваемости 15-25 лет, ж:м 8-10:1
(дети – 3:1), заболев. среди детей 0,4-0,9 на
100 000/год
Провоцирующие факторы: инсоляция,
инфекция менархе

17. Начальные симптомы

лихорадка, слабость, снижение массы тела,
полиадения, дистрофия, аллопеция
Поражение кожи и слизистых оболочек 97%:
«бабочка»- (в дебюте у 40%), дискоидные очаги,
капиллярит, геморрагии, ливедо,хейлит,стоматит.
Тромботическая васкулопатия (АФС)
Суставной синдром - 80% (чаще симметричный,
с поражением проксимальных м/ф суставов кистей и
крупных суставов конечностей),
мышечный синдром

18. Диагностические критерии СКВ

1. Высыпания в скуловой области
2. Дискоидные высыпания
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы полости рта
5. Неэрозивный артрит
6. Серозит (плеврит и/или перикардит)
7. Поражение почек
8. Неврологические нарушения
9. Гематологические нарушения
9. Иммунные нарушения
10. Антинуклеарные антитела

19.

Высыпания в скуловой области
(волчаночная «бабочка») – фиксированная
эритема плоская или приподнимающаяся на
скуловых дугах с тенденцией к
распространению на назолабиальные
складки
В дебюте у 40% больных

20. Волчаночная «бабочка»

21. Дискоидные высыпания

22. Язвы полости рта

Язвы полости рта, хейлит,
волчаночная «бабочка»

23. Перикардит в дебюте заболевания

24. Варианты волчаночного нефрита (ВОЗ)

7. Поражение почек (персистирующая протеинурия
более 0,5 г/сутки; изменение мочевого осадка: эритроциты,
цилиндры)
Варианты волчаночного нефрита (ВОЗ)
I – отсутствие изменений
II – мезангиальный ГН
III – очаговый пролиферативный
IV – диффузный пролиферативный
V – мембранозный
VI - гломерулосклероз

25.

8. Неврологические нарушения (судороги
или психоз)
9. Гематологические нарушения:
• гемолитическая анемия с
ретикулоцитозом Кумбс (+);
• лейкопения менее 4,0.109/л;
• лимфопения менее 1,5.109/л;
• тромбоцитопения менее
100,0. 109/л

26.

10. Иммунные нарушения
• АТ к нативной ДНК;
• АТ к Sm-ядерному антигену;ядерному антигену;
• антифосфолипидные анититела:
-ядерному антигену; АТ к кардиолипину,
-ядерному антигену; волчаночный антикоагулянт,
-ядерному антигену; ложноположительная реакция
Вассермана в течение 6 мес.
11. Антинуклеарные антитела

27. Проявления АФС

Тромбоваскулит
Ливедо
Язва на стопе
Дигитальные некрозы

28.

При наличии у больного 4 и более
признаков
диагноз СКВ считается
достоверным

29. Лечение

• Глюкокортикостероиды
В максимальной дозе (в среднем 1 мг/кг/сут) в течение 4-6
(8 недель)
затем медленное снижение дозы до поддерживающей (0,2
мг/кг/сут) несколько лет
Пульс-терапия ГК в/в метилпреднизолон 10-30 мг/кг в сутки
(не более 1000мг/сут) 3 дня
• Иммунносупрессивная терапия
Циклофосфамид (в/в пульс-терапия)
Микофенолата мофетил (перорально)
Азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат
Плазмоферез
Биологически е агенты: антитела к CD20 В лимфоцитов –
ритуксимаб
ВВИГ, пентоксифиллин, дипиридамол, алпростадил,
фраксипарин, фрагмин, варфарин

30.

Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ)
д:м 1,4-2,7:1, дебют чаще в 4 – 10 (m= 7) лет
распространенность 3,2 per 1.000.000 детей до 17 лет

31.

Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ)
Системное прогрессирующее заболевание с
преимущественным поражением поперечнополосатых мышц с нарушением двигательной
функции, а также – кожи и сосудов
микроциркуляторного русла (в виде эритемы и
отека), нередко осложняющееся кальцинозом и
гнойной инфекцией
Особенности ЮДМ: распространенный
васкулит, выраженные миалгии, чаще поражение
внутренних органов и развитие кальциноза, крайне
редкая ассоциации с неопластическим процессом .

32. Клинические проявления ЮДМ

• Кожный синдром
• Миопатичский синдром
• Поражение внутренних органов
(умеренные или незначительные
полисерозиты умеренные, гепатомегалия,
полилимфаденопатия)
• Лихорадка (чаще субфебрильная)
• Снижение веса

33.

Клиника активного периода. Кожный
синдром- гелиотропная сыпь - краснофиолетовая отечная эритема на верхних веках
Периорбитальная эритема

34. ЮДМ

«Дерматомиозитные
очки» -- отечность и
эритематозные
высыпания с лиловым
оттенком в
параорбитальной
области

35. ЮДМ

• Периорбитальные отек и
эритема с
распространением на
скуловую област

36.

симптом Готтрона - красно-фиолетовая
кератическая атрофическая эритема над
разгибательными поверхностями суставов
пальцев, крупных суставов, васкулиты.

37. ЮДМ

• Папулы Готтрона в
стадии разрешения
(вторичная атрофия)

38.

ЮДМ.
Папулы Готтрона на темной коже.
*Г. Готтрон (Heinrich A. Gottron, 1890-1974) - Heinrich A. Gottron, 1890-1974) - ) немецкий терапевт.

39.

Васкулит
Кальциноз

40. ЮДМ

• Кальциноз с
признаками
воспаления

41. ЮДМ

• Мышечные кальцинаты
• У детей встречаются в 5 раз
чаще, чем у взрослых
• Являются отражением
сохраняющейся активности
воспалительного процеса
• Характерны для пациентов с
выраженной васкулопатией
м рецедивирующим
течением

42.

Симптомы поражения мышечной системы - боли в мышцах,
отек и нарастающая слабость проксимальных мышц
конечностей, спины. Поражение глоточных мышц
(дисфония, гнусавость, осиплость голоса, поперхивание,
дисфагия). Поражение дыхательной мускулатуры,
диафрагмы
Миопатический криз – крайняя степень тяжести
поражения поперечно-полосатых мышц:
обездвиженность, миогенный «бульбарный» паралич,
миогенный паралич дыхания
Повышение уровня «ферментов мышечного распада» КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолазы
Миогенные изменения на ЭМГ

43. Висцеральные поражения

Артрит, сухожильно-мышечные контрактуры,
поражение сердечной мышцы
Поражение сердца (перикардиты-малый выпот,
миокардиты, НРС-кардиосклероз)
Поражение интерстиция легких (асп.пневмония,
фиброзирующий альвиолит)
Поражение ЖКТ - нарушение моторики,
эрозивно-язвенный процесс

44.

1.
2.
2.
3.
4.
5).
6.
7.
Критерии полимиозита
Проксимальная мышечная слабость
Повышение уровня сывороточной КФК или альдолазы
Мышечная боль (пальпаторная или спонтанная)
Положительные анти-Jo1(гистидил-РНК-синтетаза) АТ
Миогенные изменения на ЭМГ
Недеструктивный артрит или артралгии
Системные воспалительные признаки
Морфологическое подтверждение мышечного воспаления
Для диагноза «ДЕРМАТОМИОЗИТ» необходимы как
минимум 1 из кожных критериев в сочетании
с 4 из критериев полимиозита
(Tanimoto et al 1995))
Течение, исходы:
•Стойкая (полная) ремиссия – 85 %
•Сохраняющаяся активность (неполн. ремиссия,
рецидивы) -15%

45. Лечение ЮДМ

• Системные ГК 1 мг/кг 6-8 недель медленное
снижение в течение 12 мес., поддерживающая
доза 0,25-0,3 мг/кг
сутки 4-5 лет
пульс-терапия метилпреднизолоном 10-15 мг/
кг
• Цитостатики(метотрексат, азатиоприн,
циклофосфамид, циклоспорин)
• ВВИГ
• Микроциркуляция (пентоксифиллин,
дипиридамол, фраксипарин)

46. Системная склеродермия (ССД)

47. Склеродермия (ССД)

Прогрессирующее заболевание с характерными
изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата,
внутренних органов (легких, сердца, почек, ЖКТ) и
распространенными вазоспастическими нарушениями, в
основе которого лежит поражение соединительной
ткани с преобладанием фиброза и сосудистая
патология в форме облитерирующего эндартериита.
Гусева Н.Г.,1997, Seibold J.R.,1993
Системная склеродермия (ССД)– отличается
вовлечением внутренних органов.
Ограниченная склеродермия (ОСД) - фиброз ограничивается кожей, подкожной клетчаткой, мышцами.

48. Особенности склеродермии у детей

Пик развития болезни приходится на возраст 8 лет,
чаще болеют девочки (д:м=3-4:1)
Поражение кожи носит ограниченный
характер, преобладают гемиформы, со
склонностью к образованию контрактур
Умеренная висцеральная патология
Низкая иммунологическая активность
Общие проявления - значительная потеря массы тела в
период генерализации или прогрессирования

49. Стадии кожного поражения

При склеродермии кожный
патологический процесс
проходит в своем
развитии три стадии,
постепенно
переходящие одна в
другую:
1.стадия отека,
2. стадия уплотнения (или
индурации)
3. атрофии.

50. Плотный отек

51. Индурация (sclerosis)

52. Атрофия

53. Ассиметричная гипотрофия нижних конечностей

54. Клиника ССД

Синдром Рейно - вазоспастические нарушения кистей и стоп,
возможно онемение и побеление губ, части лица, кончика языка
Склеродактилия - уплотнение кожи
и подлежащих тканей пальцев,
истончение и укорочение концевых
фаланг рук, реже ног

55. Дигитальные язвы – последствия синдрома Рейно

56. Поражение лица

Маскообразность лица,
выпадение бровей и
ресниц
Кисетный рот
Суставной синдром. «Псевдоартрит» видимая деформация суставов за счет
фиброзно-склеротических изменений
периартикулярных тканей с развитием
контрактур (без деструкции суставов)

57. Фиброз, атрофия кожи и подкожной клетчатки, атрофия мышц– деформация лица у пациента с геми-склеродермией.

58. Остеолиз ногтевых фаланг, как следствие сосудисто-трофических нарушений

Поражение костей:
Остеолиз ногтевых
фаланг, как следствие
сосудисто-трофических
нарушений
Кальциноз мягких
тканей, преимущественно в
области пальцев рук и
периартикулярно
Поражение пищеварительного тракта
Атония, расширение пищевода
с сужением в нижней трети, ослабление
перистальтики. Возможно поражение
всех отделов ЖКТ.

59.

Поражение органов дыхания:
Диффузный пневмофиброз
Легочная гипертензия
Фиброзирующий альвеолит
• Поражение сердца:
Поражение миокарда (фиброзирование , сосудистые
нарушения, некоронарогенный кардиосклероз) –
нарушение ритма; признаки ишемии миокарда, снижение
сократительной способности
Поражение эндокарда – возможно формирование порока
Перикардит (сепарация листков перикарда при ЭхоКГ)

60.

Девочка
12 лет
Синдром
Рейно
Кожный
синдром
2011
2012
Ноябрь
Декабрь
2013
Апрель
2014
Май
Ноябрь
Март
Июнь
Интенсивность
Область левого
ахиллова сухожилия
Левая паховая область
Левое колено
Левая голень
Область грудино-ключичного сочленения
Оказание
помощи
Область поясницы слева
Обращение в поликлинику
АС мазь
Тридерм
Кларитин
Госпитализация в клинику
Короленко
Пенициллин 4тыс. ед. 4 р./д
Супрастин 25 мг 2/3 таб. 3р./д
Пентоксифиллин 50 г 3р./д
Фенкарол 25 мг 3р./д
Текущая госпитализация
Ноябрь

61.

Лабораторные данные неспецифичны
Возможны повышение СОЭ, эозинофилия,
гипергаммаглобулинемия
Положительный РФ в 70%, АНФ в 80% (ат к ДНК не
характерны)
Специфические для склеродермии антитела (Scl-70,
антицентромерные)
Капилляроскопия –дилятация и уменьшение числа
капилляров, наличие аваскулярных полей

62. Простые квалификационные критерии (Американской ревматологический ассоциации)

• Основной критерий – проксимальная
склеродермия (склеродермические
повреждения туловища и конечностей,
выходящие за приделы метакарпофаланговых
и метатарсофаланговых)
• Малые критерии – склеродактилия,
дигитальные язвы или рубцы ногтевых фаланг,
двусторонний базальный фиброз легких.
Для диагноза ССД – основной или не менее 2-ядерному антигену;х
малых критериев

63. Лечение ССД

• ГК: преднизолон 0,5-1 мг/кг 1-2 мес. С
последующим снижением до 0,2-0,3 мг/кг в
течение нескольких лет
• Цитостатики: метатрексат (системная и может
ограниченная), циклофосфамид (системная форма,
особенно при поражении легких)
• Антифиброзная терапия:Д-ядерному антигену;пеницилламин
(купринил)
• Коррекция нарушений микроциркуляции:
пентоксифиллин, дипиридамол, блокаторы Са-ядерному антигену;
каналов (нифедипин, амлодипин)- с-м Рейно;
алпростадил, актовегин