Дифференциальная диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани

1. Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Кафедра госпитальной терапии

Московский государственный медикостоматологический университет имени
А.И.Евдокимова
Кафедра госпитальной терапии
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

2. Диффузные заболевания соединительной ткани

Это группа нозологических форм,
характеризующихся системным
типом воспаления различных органов
и систем, сочетающихся с развитием
аутоиммунных процессов, а также
избыточным фиброобразованием.

3. Диффузные заболевания соединительной ткани

Системная
красная волчанка
Системная склеродермия
Дерматополимиозит

4. Схема аутоиммунного процесса

Патогенный
фактор
Повреждение
тканей
Изменение структуры белков
Аутоаллерген
Тл
Вл
Аутоантитело
Органоспецифические
органонеспецифические
Системность
поражения
Клеточные
Гуморальные
Прямой
повреждающий
эффект
Иммунные
комплексы

5. Общие черты системных заболеваний соединительной ткани

НАЛИЧИЕ МАРКЕРОВ АУТОИММУННОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
высокие титры циркулирующих AT
повышение уровня сывороточного
гамма-глобулина
гиперплазия лимфоидных и
плазматических клеток
тенденция к сочетанию с другими
заболеваниями данной группы, эффект
ГКС.

6. Системная красная волчанка

занимает центральное место среди
аутоиммунных заболеваний
Женщины репродуктивного возраста
Разнообразные проявления с
накоплением симптомов и волнообразное
течение
Чаще -слизистые и кожа, скелетномышечная система, мочки, ЦНС

7. Системная красная волчанка

ААТ- характерное проявление и
диагностический критерий
ААТ к двухспиральной ДНК и
изменение содержания КК – прогноз
Беременность
Лекарственная волчанка

8. Иммунные комплексы при СКВ

антинуклеарные AT (AT к двухспиральной ДНК,
односпиральной ДНК, к нуклеопротеиду (LEклеточный феномен), к ядерной РНК.
антицитоплазматические AT – к РНК, митохондриям,
рибосомам.
ревматоидные факторы иммуноглобулин М и G
криоглобулина
антилимфоцитарные
ложноположительная RW.
антинейронные
циркулирующие антикоагулянты
антивирусные
AT к коллагену
Органоспецифические AT
К форменным элементам крови

9. Провоцирующие факторы

Свет ( УФИ усиливает антигенные свойства ДНК, что
может являться одним из механизмов образования AT
к ДНК)
Гидралазин волчаночный синдром, исчезающий при
отмене, чаще у женщин с HLA D4
Другие лекарства (противотуберкулезные, СА,
противосудорожные)
Пол
Беременность
Генетические факторы
Географические факторы (лучшее обследование)
Связь с дискоидной красной волчанкой –
персистирующие эритематозные высыпания с
шелушением , телеангиоэктазиями и рубцовыми
изменениями. AT к ДНК не выявляются. У 5-20%
могут быть генерализованные изменения
(преходящие), вероятно это доброкачественный
вариант болезни.

10. Патологическая анатомия

В основе патологических изменений органов и систем
лежат следующие процессы:
Фибриноидные изменения - это бесклеточный
материал с выраженной эозинофилией, внешне
напоминающий фибрин, образования обусловлены
поражением соединительной ткани с возможным
отложением белков плазмы, вокруг фибриноидных
отложений расположен слабо выраженный
воспалительный вал (лимфоциты, плазмоциты)
Склероз, как следствие хронической воспалительной
реакции вокруг отложений фибрина формируются
утолщения коллагеновых волокон, увеличивается
количество фибробластов, разрастается
соединительная ткань. Патогномонично развитие
феномена луковичной шелухи вокруг селезеночной
артерии.

11. Патологическая анатомия

гематоксилиновые тельца - очаги
базофильного материала, состоящие из
ДНК, высвобождаемой из ядер,
поврежденных AT. Этот материал
идентичен включениям в LЕ-клетках.
сосудистые изменения - артериолы и
капилляры. Васкулит определяет
большинство клинических проявлений
СКВ. Эти изменения в той или иной
степени присутствуют во всех пораженных
органах и тканях.

12. Клиническая картина

трудности постановки диагноза
варианты манифеста (лихорадка, лейколимфопения, нейропсихические нарушения,
неэрозивный артрит)
слабость, утомляемость, потеря массы тела,
лихорадка.
Кожа – бабочка, дискоидная эритема,
нерубцующиеся псориазоподобные элементы, язвы
слизистых оболочек, очаговая аллопеция,
фотосенсибилизация
Нервная система - генерализованные изменения
(депрессия, психозы, нарушения когнитивной
деятельности, припадки). Очаги демиелинизации при
МРТ. Возможное спонтанное обратное развитие.
Периферические нарушения – сенсорные или
сенсорно-моторные невропатии.

13.

Сердце -перикардит, миокардит, коронариит,
небактериальное поражение эндокарда Либмана -Сакса
связан с наличием AT к фосфолипидам - эмболии,
нарушения клапанного аппарата, присоединение инфекции.
Легкие - плеврит, люпус-пневмонит (инфильтраты летучие,
часто двухсторонние, кровохарканье), легочная гипертензия
ЖКТ - васкулит, панкреатит
Почки - мезангиальный нефрит наиболее часто,
протеинурия, гематурия, наименее тяжелая форма
- очаговый пролиферативный нефрит относительно
доброкачественный, реагирует на ГКС
- диффузный пролиферативный - тяжелое течение , АГ,
значительная протеинурия, часто ПН ГКС + ЦС
- мембранозный гломерулонефрит - выраженная протеинурия,
НС, ПН.
Артралгии, симметричный артрит - проявления активности
СКВ, деформации редки, за исключением синдрома Жакку .

14. СКВ-критерии (АРА-2)

1.Сыпь на скулах
2. Дискоидная сыпь
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы в ротовой полости
5. Артрит
6. Серозит

15. СКВ критерии АРА (2)

7. Поражение почек (персистирующая
протеинурия более 500 мг/сутки
ИЛИ клеточные цилиндры:
эритроцитарные, гемоглобиновые,
зернистые, тубулярные
илисмешанные )

16.

8.Поражение ЦНС (судороги в отсутствие
приема провоцирующих ЛС или
метаболических нарушений ИЛИ психоз в
отсутствие аналогичных причин)
9. Гематологические нарушения (ГА+Rt)
- или лейкопения ≤ 4,0
- или лимфопения ≤ 1,5
- или тромбоцитопения ≤ 100

17.

10. ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ
-анти-ДНК (АТ к нативной ДНК)
-
-
ИЛИ анти- SM (АТ к ядерному SM-АГ )
ИЛИ антифосфолипидные АТ, подтвержденные
повышением IgG или IgM АТ к кардиолипину
+ тест на волчаночный антикоагулянт
ИЛИ ложноположительная реакция Вассермана

18.

11. АНФ (антинуклеарный фактор) –
повышение титров АНФ при
использовании
иммунофлюоресценции или другим
методом в отсутствие приема
препаратов, способных вызвать
лекарственный волчаночный
синдром 4 из 11

19. СКВ и БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические и серологические
признаки усугубляются
Плацента и плод могут стать
мишенью для атаки АТ
(неонатальная волчанка)
Врожденная блокада сердца (ЭКС)
Регистр 361/423

20. Антифосфолипидный синдром

может маскировать СКВ, быть ее следствием
удлинение показателей протромбинового времени
(связанного с наличием волчаночного
антикоагулянта), ложноположительные реакции на
сифилис, положительный антикардиолипиновый
или антифосфолипидный тест.
склонность к гиперкоагуляции
венозные или артериальные тромбозы, эпизоды
тромбоцитопений, 1-й триместр —гибель плода

21. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ВОЛЧАНКА

ЛС: хлорпромазин, гидролазин,
изониазид, метилдопа, миноциклин,
прокаинамид, хинидин
? Дифенин, пеницилламин, соли
золота
Менее 4-х критериев
Связь с приемом ЛС, эффект отмены

22.

Циркуляция ААТ – 6 месяцев-1 год
В клинике доминируют общие
проявления, суставные, мышечные
Дерматологические, почечные и
симптомы поражения ЦНС - редко

23. ЛЕЧЕНИЕ

Обучение (защита от УФО, физическая
форма, иммунизация, ФР ССЗ, риск
инфекций, онкопатология)
Внеорганные проявления-НПВС, ГКС,
противомалярийные
Висцериты – иммуносупрессоры
Биологическая терапия МОЖЕТ изменить
алгоритм лечения

24.

НПВП
ГКС – 1 мг/кг/с, пульс-терапия
(метилпреднизолон 1 г/с 3 дня),
подготовка для ЦС
Местные ГКС(р-р Клобетазола, мази)
Противомалярийные
Дапсон (сульфоновый антибиотик)поражения кожи

25.

Азатиоприн (иммуносупрессор) при
нетяжелых висцеритах, для
снижения дозы ГКС
Метатрексат (проводятся исследования)
Циклоспорин (экспериментальные
данные)
Циклофосфамид – тяжелые висцериты

26.

Микофенолата Мофетил (ММФ) –
эффективность аналогична
циклофосфамиду (несколько
рандомизированных исследований)
Лефлуномид (несколько
исследований) хорошо переносится
при СКВ

27. НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

в/в введение иммуноглобулина
Плазмаферез
Иммуноабляция с пересадкой АСК
Иммуноабляция без переспдки СК
Гемодиализ и трансплантация
Биологические препараты

28.

Ритуксимаб, эпратузумаб (Влимфоциты)
В-клеточный специфический
толероген (абетимус натрия)
Белимумаб (модулирует
выживаемость В -клеток)
Блокада цитокинов (анти-ФНО)

29. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (СС)

заболевание соединительной ткани,
характерным признаком которого
является облитерация мелких
сосудов, фиброз кожи (особенно
пальцев) и внутренних органов сердца, легких, почек, ЖКТ.

30.

СС включает в себя лимитированную
и диффузную форму
Лицо может страдать при обеих
формах
Основные патологические процессы:
1. Невоспалительная
облитериирующая васкулопатия

31.

2. Патологическое накопление
коллагена в коже и других органах
(фиброз)
3. Аутоиммунные реакции
Васкулопатия – в основе СР, СПК и
ЛАГ
Фиброз –поражение паренхимы легких

32.

Нарушений ЖКТ
ААТ – к топоизомеразе III и
антицентромерные
СР – первое проявление ССД
Поражения легочной паренхимы –
основная причина смерти

33. Клинические формы системной склеродермии (1)

1.
Диффузная:
Генерализованное поражение кожи
конечностей, лица и туловища в
течение года, синдром Рейно (СР) –
одновременно;
Ранние висцериты
Редукция капиллярного ногтевого ложа
АТ к топоизомеразе-1

34. Клинические формы системной склеродермии (2)

2. Лимитированная
• Изолированный СР
• Поражение кожи ограничено
• Висцериты поздно
• CREST
• Антицентромерные АТ
• Расширение капилляров ногтевого ложа
без выраженных аваскуляных участков

35. Клинические формы системной склеродермии (3)

3. Склеродермия без склеродермии
• Нет уплотнения кожи
• СР
• +висцериты
4. Перекрестные формы
5. Ювенильная
6. Пресклеродермия

36. Клиническая картина

Кожа –95% больных, отечная фаза
индуративная
атрофическая (спаянность с подлежащими
тканями) -акросклероз или склеродактилия.
Распределение пальцы рук, руки, туловище, лицо.
Сопуствующие: синдром Рейно остановка кровотока:
белый – медленное восстановление синий – полное
восстановление, реактивная гиперемия-красный.
Телеангиоэктазии, подкожный кальциноз (на
кончиках пальцев), изменения типа соль с перцем кожа натянута блестящая, участки гипер- и
депигментации чередуются. Патология
микрососудов - патология капилляров ногтевых
пластин. Изъязвления кожи кончиков пальцев.
Возможен остеолиз дистальных фаланг. Лицо неподвижное, маскообразное, рот уменьшен, от его
углов расходятся морщины.

37.

2.
3.
4.
ЖКТ
– пищевод, его дисфункция очень часто при СС,
нарушения моторики и рефлюкс, затем стриктуры, в месте соединения с желудком –
язвы,
- кишечник - нарушения его моторики, синдром
плохого всасывания, дисбактериоз
Легкие
- изолированная легочная гипертензия
- интерстициальные поражения легких
Сердце
- рестриктивная кардиомиопатия
- коронариты
- опасные аритмии

38.

5. Почки
- ОПН – склеродермический почечный криз
– фиброз междольковых артерий в сочетании
сосудосуживающим стимулом (значительный
диурез, кровопотеря) – активация РААСдополнительное сужение - контроль АД,
креатинина, протеинурии.
6. Мышцы - небольшие изменения, ферменты
7. Суставы и сухожилия, фиброз, кальциноз
Ограниченная форма - CREST - п/к кальциноз, с-м
Рейно, нарушения моторики пищевода,
склеродактилия и телеангиоэктазии.

39. Лечение системной склеродермии (1)

1.
2.
Обучение пациента (контроль
ФВД, давления в ЛА, функции
почек)
Немедикаментозное лечение:
избегать психоэмоциональных
нагрузок, курения, холода,
кофеина, БАБ.

40. Лечение системной склеродермии (2)

4. Лечение висцеритов
• Пищевод и желудок: ИПП, блокаторы Н2рецепторов гистамина, прокинетики
• Кишечник: антибиотики, аналог
соматостатина – октреатид
• Легкие: ГКС, Циклофосфамид
• Легочная гипертензия – ИМКК,
антикоагулянты, илопрост (ингаляции) и
эпопростенол (в
в/в) (аналоги простациклина), бозентан,
силденафил
• Почки: ИАПФ, БМКК

41. Лечение системной склеродермии (3)

СР- поддержание температуры тела
БМКК
Селективные ингибиторы обратного
захвата сератонина (флуоксетин)
Ишемия, язвы – в/в илопрост
При рефрактерном СР – препараты
для ЛАГ

42. ПОЛИМИОЗИТ И ДЕРМАТОМИОЗИТ=идиопатические воспалительные миопатии

Полимиозит - идиопатическое воспалительное
заболевание со слабостью проксимальных мышц,
повышением активности ферментов в крови,
типичными изменениями электромиограммы (ЭМГ)
и воспалительными инфильтратами в мышцах.
Сочетание вышеописаного симптомокомплекса с
кожной сыпью –Дерматомиозит.
Полимиозит - редкая патология, пик -детский и
подростковый возраст, у 25% взрослых паранеопластический процесс.
В основе патогенеза – деградация мышечных элементов
сенсибилизированными лимфоцитами.
Острый миозит особенно у детей может быть связан с
инфекцией, но непосредственный возбудитель из
мышц не получен -повышены титры к ним в крови.

43. ИВМ

Гетерогенная группа заболеваний,
характеризующаяся
симметричнойпроксимальной
мышечной слабостью и
повышением в сыворотке КФК,
альдолазы, АЛТ, АСТ,ЛДГ.
ЭМГ, МРТ,биопсия-негнойное В.

44.

ФОРМЫ ИВМ
- Полимиозит (мышечная слабость)
- Дерматомиозит (миозит в биоптате)
- Миозит, ассоциированный с ДЗСТ
(ферменты)
-
Паранеопластический и ювенильный (ЭМГ)
Миозит с внутриклеточными
включениями (сыпь)

45.

. Клинические
-
синдромы
полимиозит - мышечная слабость в
проксимальных отделах верхних конечностей,
повышение ферментов, плохой прогноз, если
обнаружены AT к распознающим сигналы
частицам.
Постепенно, симметрично, безболезненно
Дерматомиозит + поражение кожи, варианты:
Папулы Готтрона (шелушащиеся папулы и бляшки над
мелкими суставами)
-
Гелиотропная сыпь на лице или груди (V-образная)
Симптом платка, кабуры, эритродермия, гипертрофия
кутикулы ногтя, рука механика

46.

Поражения суставов (локализация
аналогична РА, легкой степени)
Поражения легких – интерстициальный характер
(альвеолит), слабость дыхательной
мускулатуры + ХСН
ССС-аритмии, ХСН – редко
ЖКТ – дисфагия
Паранеопластическая реакция (чаще -
полимиозит)

47.

Дифференциальный диагноз
- эндокринные нарушения (гипо- гипертиреоз, см ИценкоКушинга)
- медикаменты, алкоголь, гиполипидемические,
ГКС
- заболевания мышц (отсутствие воспалительных
изменений как общих, так и при биопсии)
- неврологические заболевания - миастения
гравис, боковой
амиотрофический склероз - особенности ЭМГ,
скорость
проведения нервного возбуждения
- инфекции - болезнь Лайма, Коксаки, ECHO,
грипп, ВИЧ,
паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез),
саркоидоз

48. Диагностические критерии воспалительных миопатий ПМ/ДМ (1)

1.
2.
3.
4.
5.
Кожа (гелиотропная сыпь, призная
Готтрона, эритема над суставами)
Проксимальная мышечная слабость
КФК и альдолазы
Миалгии, боль при пальпации
Миогенные изменения на ЭМГ

49. Диагностические критерии воспалительных миопатий ПМ/ДМ (2)

6. Специфические АТ
7. Недеструктивный артрит или
артралгия
8. Признаки системного воспаления
9. Морфологические изменения,
соответствующие воспалительному
миозиту

50. Лечение

ГКС – терапия выбора, доза
варьируется, начало – 60 мг/с в
преднизолоновом эквиваленте,
снижение дозы п/к ферментов
(КФК), длительно
Критерии Эффективности=
увеличение мышечной силы + N
уровень ферментов

51.

Иммунодепрессанты для снижения
дозы ГКС
Иммуноглобулин – эффект
уточняется
Ингибиторы ФНО-альфа при
резистентных формах

52. Благодарим за внимание!