Вегетативные дисфункции у детей

1. Вегетативные дисфункции у детей профессор, д.м.н. кафедры ОВП№1 с курсом геронтологии и гериатрии Сарбасова Ж.О.

2. Что же означает термин «вегетативная дисфункция»?

Это заболевание организма, характеризующееся
симптомокомплексом расстройств психоэмоциональной,
сенсомоторной и вегетативной активности, связанных с
надсегментарными и сегментарными нарушениями
вегетативной регуляции деятельности различных
органов и систем.

3.

4. Возрастные периоды риска формирования вегетативных нарушений

Первый возрастной пик – 7-8 лет, время, когда ребенок
поступает в школу, и появляются серьезные стрессовые
ситуации.
Второй пик – препубертатный и пубертатный возраст,
часто сопровождается быстрым ростом, изменением
росто-весовых показателей, значительными
гормональными изменениями
Третий пик – 16-18 лет.

5. Нейроциркуляторная дистония

Синдром функциональных нарушений сердечнососудистой системы, обусловленный неадекватность ее
регуляции со стороны центральной нервной системы.
Выделяют варианты :
- кардиальный
- гипертензивный
- гипотензивный
Нейроциркуляторная дисфункция – это клиникопатогенетическая форма вегетативной патологии,
обусловленная неполноценностью аппарата, регулирующего
сосудистый тонус, в первую очередь – церебральных сосудов.

6. Вегетативная дисфункция относится к психосоматическим заболеваниям, которые в современной классификации (МКБ) называются соматоформными

и представлены в отдельной рубрике:
F 45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
F 45.30. Сердце и сердечно-сосудистая система (включая невроз,
НЦД)
F 45.31. Верхний отдел желудочно-кишечного тракта (включая
невроз, психогенные аэрофагии, икота, диспепсия, пилороспазм)
F 45.32. Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (включая
психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника)
F 45.33. Дыхательная система (включая психогенные формы кашля
и одышки)
F 45.34. Мочеполовая система (включая психогенные дизурии,
повышение мочеиспускание)
F 45.38. Другие органы и системы

7. Классификация соматоформных расстройств у детей и подростков

F 45.32 Соматоформная вегетативная дисфункция
F 45.3 Нижний отдел ЖКТ – рецидивирующие боли в животе
психогенного происхождения
F 98.0 Энурез неорганической природы (ночной энурез)
F 10. Эссенциальная гипертензия
03.1 Неспецифическое низкое кровяное давление
44.2. Цефалгия напряжения
90.0 Синдром дефицита внимания с гиперреактивностью
43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
53. синдром хронической усталости
54. обморок и коллапс
43.0 мигрень простая
45.3. длительный субфебрилитет

8. Примеры диагнозов:

Вегетативная дисфункция по симпатическому
(парасимпатическому, смешанному) типу. Синдром
ликворной гипертензии. Вегетативная
реактивность гиперсимпатикотоническая.
Вегетативное обеспечение деятельности
недостаточное.
Нейроциркуляторная дисфункция по кардиальному
типу с синдромом тонической дисфункции
миокарда. Пролапс митрального клапана.
Исходный вегетативный тонус парасимпатический,
вегетативная реактивность
гиперсимпитикотоническая, вегетативное
обеспечение деятельности недостаточное.

9. Этиология ВД

К нарушениям функции надсегментарных вегетативных центров приводят:
Наследственно-конституциональные особенности (чаще
нейровегетативный профиль матери)
Неблагоприятное течение беременности и родов (гипоксия, родовая
травма, внутриутробные инфекции,)
Психоэмоциональное напряжение (конфликты в семье, школе)
Хронически очаги инфекции
Гормональная дисфункция
К сегментарным вегетативным нарушениям приводят :
Повреждения шейного отдела позвоночника ( после перенесенного
ППЦНС)
Вертобробазилярная сосудистая недостаточность
Опухоли ЦНС
Выраженные остеохондрозы
Инфекции (ганглиолиты, соляриты)
В 90% случая сочетание нескольких этиологических факторов

10.

Патогенез ВД
врожденные
наследственные факторы
Нарушение обмена
веществ, состояния
Гомеостаза и
иммунопоэза
Нарушение иннервации
Внутренних органов и
сосудов
Приобретенные факторы
Нарушение медиаторного
И гормонального звена
Регуляции
Биологически активными
веществами
Гипо и гипер
Чувствительность
Периферических и
Центральных
рецепторов

11. Классификация ВД

Клиникопатогенетическая
форма
Уровень
поражения
Характеристика
вегетативного
гомеостаза
1. Нейроциркуляторная Надсегментарный А. Исходный
вегетативный тонус
дисфункция
сегментарный
(эйтония, ваготония,
2. Вегето-сосудистая
симпатикотония)
дисфункция
Б. Вегетативная
3.Вегето-висцеральная
реактивность
(нормальная,
дисфункция
гиперсимпатикотоническа
4. Пароксизмальная
я, асимпатикотоническая)
вегетативная
В. Вегетативное
недостаточность
обеспечение (нормальное,
недостаточное,
избыточное)

12. Диагностика ВД

Выделяют фазу клинических проявлений и ремиссии
Вегетативный
(ВОД)
гомеостаз характеризуют
исходный вегетативный тонус (ИВТ)
вегетативная реактивность (ВР)
вегетативное обеспечение деятельности

13. Исходный вегетативный тонус понимают более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя Определяется

Исходный вегетативный тонус
понимают более или менее стабильные характеристики
вегетативных показателей в состоянии покоя
Определяется характером жалоб, клиническими симптомами,
данными ЭКГ, КИГ
Для оценки ИВТ профессором Вейном А.И. предложена
таблица.
Необходимо уделять особое внимание интегративным
показателям различных функциональных систем:
- артериальному давлению (АД)
- минутному объему кровообращения (МОК)
- частоте сердечных сокращений (ЧСС)

14. Вегетативная реактивность понимают вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители

Методы исследования вегетативной
реактивности:
- фармакологические (проба с атропином)
- физические
- воздействие на рефлекторные зоны (рефлекс
Ашнера)
- кардиоинтервалография (КИГ)
Определяют по КИГ на 1-й минуте.

15. Кардиоинтервалография

сокр
Мо
пояснения
мода
Наиболее часто встречающееся
значение кирдиоинтервала,
характеризующее гуморальный
канал регуляции и уровень
функционирования системы
Амплитуда
моды
Число значений интервалов,
соответствующих Мо и
выраженное в % от общего числа
кардиоциклов массива,
определяет состояние активности
Симпатического звена ВНС
Вариационн
ый размах
Разница между максимальным и
минимальным значениями
длительности интервалов R-R в
данном массиве кардиоциклов,
определяет состояние активности
парасимпатического звена ВНС
Индекс
напряжения
Наиболее полно информирует о
напряжении компенсаторных
механизмов организма, уровне
функционирования центрального
контура регуляции ритма сердца.
это метод исследования,
который характеризуется
последовательной записью Амо
100 кардиоциклов во II
стандартном ЭКГ
отведении в реальном
масштабе времени со
скоростью 50 мм/с,
интервал R-R
Х
представляет собой
единицу измерения КИГ
ИН
определение

16. Вегетативное обеспечение следует понимать поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам

Вегетативное обеспечение
следует понимать поддержание оптимального уровня
функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам
деятельность систем и организма в целом.
Определяют вегетативное обеспечение по
клиноортостатической пробе

17. Клиноортостаническая проба

- это экспериментальное выявление реакции организма на
переход из горизонтального в вертикальное положение
Методика проведения: в течение 10-15 минут ребенок
спокойно лежит, после чего у него определяются ЧСС и АД.
Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При
этом ежеминутно определяется ЧСС и АД, после чего он вновь
ложится и в течение 4 минут производят измерение ЧСС и АД.
По полученным данным строят графики.
В КОП объединены два позновегетативных рефлекса:
клиностатический (понижение ЧСС на 4-6 в 1 минуту при
переходе из вертикального положения в горизонтальное)
ортостатический рефлекс (повышение ЧСС на 6-24 в 1 минуту
при переходе из гори горизонтального в вертикальное)
-

18.

Выделяют 5 патологических вариантов
клиноортопробы

19. Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2/ИН1 при КОП

Индекс
напряжения
в покое,
усл. ед.
Вегетативная реактивность
нормальная
гиперсимпатик
отоническая
асимпатикотон
ическая
1-3
Более 3
Менее 1
эйтония
30-60
1-2.5
Более 2,5
Менее 1
эйтония
61-90
0,9-1,8
Более 1,8
Менее 0,9
Симпатикот
ония
91-160 и
более
1,5-0,7
Более 1,5
Менее 0,7
ваготония
Менее 30

20. Клиника ВД

Неврологические жалобы: головные боли
Кардиальные: кардиалгии, неприятные ощущения в области
сердца;
Со стороны органов дыхания: одышка при физической
нагрузке, глубокие вздохи без видимой причины,
Со стороны ЖКТ: боли в животе, диспепсии (тошнота,
рвота, отрыжка, проявления рефлюксной болезни,
чередование спастических запоров или необъяснимых
поносов)
Нарушение терморегуляции -«термоневрозы» в виде
зябкости, ознобов, ассиметрия аксиллярной температуры
Повышение слюноотделения
Со стороны мочевыделительной системы –нейрогенные
нарушения мочевого пузыря;

21. Нейроциркуляторная дисфункция

Синдромы и основные
клинические проявления
Патофизиологическая сущность
нарушений
Нейроциркуляторный синдром: стойкая
цефалгия, головокружение, кардиалгии
Нарушение церебрального кровотока и
недостаточность тонуса вен, затрудненного
венозного оттока
Психоэмоциональные расстройства
(эмоциональная лабильность, склонность к
тревожности, фобиям и др.)
Расстройства нормальных взаимоотношений
между корой головного мозга и
подкорковыми образованиями
Синдром дезадаптации: слабость,
утомляемость, снижение
работоспособности, непереносимость
физических нагрузок,
метеочувствительность
Истощение резерва адаптации, общая
энергетическая недостаточность с
нарушением биоритмики организма
Гипоталамический синдром: нарушение
терморегуляции, ожирение, стрии,
нарушение полового развития
Нарушение функции гипоталамической
области
Синдром нарушения обмена:
пастозность лица, конечностей,
полиартралгии
Повышение периферического
венозного давления, нарушение
капиллярного кровообращения,
внутритканевого давления

22. Вегето-сосудистая дисфункция

Синдромы и основные
клинические проявления
Патофизиологическая сущность
нарушений
Синдром нарушения функции
проводимости миокарда: номотопные
аритмии, гетеротопные экстрасистолии,
ускорение АВ-проводимости,
внутрижелудочковые блокады
Нарушение возбудимости корковых
структур, нейросекреции, гормональные
отклонения, нарушение взаимоотношений
между симпатической нервной системой и
парасимпатической
Гиперкинетический синдром:
артериальная гипертензия, повышение
ударного объема
Активация симпатико-адреналовой
системы, гормонов гипофиза, коры
надпочечников
Синдром сократительной дисфункции
миокарда: неприятные ощущения в
области сердца, одышка при физической
нагрузке, артериальная гипотензия
Повышение конечного диастолического
давления с нарушением расслабления
миокарда
Синдром тонической дисфункции
миокарда: пролапс митрального клапана
сердца, нарушение тоничности
капиллярных и хордальных мышц сердца
Нарушение реципрокных
взаимоотношений симпатической и
парасимпатической нервной системы,
изменение тоничности сердечной мышцы
Миокардиальный (МКД)- стойкие
кардиалгии, нарушение процессов
реполяризации на ЭКГ
Изменения мембранного потенциала и
каналов ионного транспорта, снижение
ударного объема крови

23. Вегето-висцеральная дисфункция

Нарушение нервной, сердечнососудистой систем, дыхательной,
пищеварительной, мочевыводящей
систем.

24. Пароксизмальная вегетативная недостаточность

Это клинически-патогенетическая форма
вегетативной дисфункции, которая
характеризуется вегетативными кризами
(пароксизмами), которая является результатом
перенапряжения вегетативной нервной системы
и снижения адаптационных процессов,
тяжелейшим проявлением дизрегуляции
Пароксизмальная вегетативная недостаточность
может иметь генерализованный или локальный
характер и проявляется в виде вагоинсулярных,
симпатоадреналовых и смешанных кризов.

25. Вегетативные кризы

Симпатикоадреналовый криз - головная боль,
повышение АД, резкая тахикардия вплоть до
пароксизмальной, повышение температуры, сухость во
рту, ознобы, полиурия, чувство страха и тревоги
Вагоинсулярный криз - приступы удушья, обильная
потливость, гипотермия, боли в животе с тошнотой и
рвотой, мигренеподобные головные боли, возможен
спазм гортани, падение АД вплоть до
Смешанный криз - сочетание тех и других симптомов

26. Основные клинические признаки симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов у детей

признаки
Симпатоандренолов
ый криз
Вагоинсулярный
криз
Частота
возникновения
часто
редко
Наличие
предвестников
Отсутствует,
внезапное начало
Слабость,
разбитость,
тревожность
Частота пульса
Резкая тахикардия
Брадикардия или
тахикардия
Артериальное
давление
повышено
снижено
Приступ одышки
отсутствует
присутствует
потливость
Не выражена
значительная
Озноб, похолодание
конечностей
имеются
отсутствуют

27. Для диагностики пароксизмальной вегетативной недостаточности используют основные критерии:

Повторяемость пароксизмов (не менее 3-х в течение 3-недель в
ситуациях, не связанных с физическими перегрузками или
другими стрессовыми ситуациями).
Наличие 4 из 12 указанных полисистемных вегетативных
симптомов и эмоционально-аффективных расстройств:
- приступ сердцебиения;
- тахикардия;
- потливость;
- озноб;
- тремор;
- ощущение нехватки воздуха;
- одышка;
- затрудненное дыхание;
- удушье;
- боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки
- тошнота и абдоминальный дискомфорт;
- ощущение головокружения, легкости в голове или предобморочное
состояние;
- онемение или покалывания
- ощущение дереализации, деперсонализации, страха смерти
- волны жара и холода
Исключение других соматических и психических заболеваний

28. Алгоритм диагностики ВД

Оценка исходного вегетативного тонуса по таблицам;
КИГ
КОП
ВЭМ
- клин. ан. крови
ЭЭГ
- клин. ан. мочи
ЭхоЭГ
- биохимия крови
РеоЭГ
- проба Зимницкого
Реовазография
- проба Нечипоренко
ЭКГ
- невропатолог
ЭхоКГ
- окулист
СХМ
- гинеколог
УЗИ внутренних органов
- эндокринолог
Rtg-черепа
Rtg-грудной клетки
- генеалогический
- биологический
- социальный анамнез

29. Дифференциальная диагностика

При наличии кардиальных жалоб, сопровождающиеся
объективными изменениями со стороны сердца, в частности
систолическим шумом необходимо исключать ревматизм,
дисплазии соединительной ткани сердца, неревматический кардит
и ВПС.
При обнаружении повышенного АД необходимо проводить
диагностический поиск, направленный на исключение первичной
и симптоматической артериальной гипертензии
Дыхательные нарушения (одышка, удушье), возникающие при
кризовых реакциях СВД, в ряде случаев дифференцируют с
бронхиальной астмой
При наличии выраженной психовегетативной симптоматики
необходимо исключить психические расстройства
При наличии лихорадочных состояний необходимо исключить
острое инфекционное заболевание, сепсис, инфекционный
эндокардит, а также онкологическую патологию.

30. Принципы лечения ВД

Необходимость учета этиологии и патогенеза заболевания у
конкретного ребенка;
Лечение должно быть комплексным и включать различные
виды воздействия на организм;
Целесообразно проводить лечение длительно – для
ликвидации изменений в ВНС нередко требуется больше
времени, чем для их формирования;
Терапия должна быть своевременной, т.к. эффект от лечения
тем лучше, чем раньше оно начато;
Патогенетическую терапию следует проводить обязательно с
учетом типа ВД, течения, наличия сопутствующих и фоновых
заболеваний;
Психотерапевтические мероприятия должны касаться не
только ребенка, но и родителей
Лечение проводит педиатр, кардиоревматолог, невропатолог и
др. специалисты.

31. Немедикаментозные методы лечения

1. Режим дня:
- утренняя гимнастика;
- чередование умственной и физической нагрузки
- прогулки не менее 2-3 часов в день
- ограничение просмотра телепередач до 1-1,5 часов в день;
- ночной сон не менее 8-10 часов;
- короткий отдых днем (до 20 минут)
2. Занятия физкультурой, спортом, ЛФК:
симпатический тип: плавание, дозированная ходьба, туризм
парасимпатический: лыжи, коньки, велосипед
кардиальный тип: медленный бег, плавание, бадминтон
При выраженной клинике, кризах занятия спортом не рекомендуются
Не рекомендуются футбол, волейбол, виды спорта связанные с
ударами – прыжки, бокс, борьба, кикбоксинг, карате и др.

32.

3. Диета:
Симпатический тип:
-
исключить копчености, острые блюда, шоколад, кофе
ограничение поваренной соли (не более 10-15 г/сут)
ограничение жирных сортов мяса
ограничение мучных изделий и сладостей
увеличение солей калия и магния (гречневая, овсяная, пшеничная
крупы, соя, фасоль, горох, абрикос, персики, шиповник, курага,
кабачки, морковь, свекла, баклажаны, лук, салат, орехи, петрушка)
- увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот
(подсолнечное, оливковое, кукурузное масло)
- уменьшить потребление белка
Парасимпатический тип:
-
не переедать
увеличить потребление белка
не ограничивать соль, пряности, специй
рекомендовать кофе, какао, крепкий чай

33.

4. Лечебный массаж
Симпатический тип:
Парасимпатический тип:
- массаж области позвоночника
- шейно-воротниковой зоны
- сегментарный
- массаж нижних конечностей,
- живота,
- общий массаж,
- кистей рук.
5. Рефлексотерапия: 10-12 процедур ежедневно или через 1-2 дня.
иглорефлексотерапия
6. Водные процедуры:
при симпатическом типе: углекислые, хвойные, хлоридные, кислородные,
сульфамидные, с седативными травами ванны;
при парасимпатическом типе: общие хвойные, родоновые, жемчужные, соляннохвойные ванные;
Для стабилизации сосудистого тонуса – скипидарные ванны, душ Шарко,
веерный и циркуляторный души;
В домашних условиях – обливание, обтирание, контрастный душ с растиранием
жестким полотенцем, солянно-хвойные ванны, пенистые ванны.

34.

7. Физиотерапевтические методы:
Симпатикотонический тип
(гипотензивное, седативное
спазмолитическое воздействие)
Парасимпатикотонический тип
-гальванизация, диатермия
- электрофорез
синокаротидной зоны
5% р-ром кальция хлорида,
-электрофорез по Вермилю
1% р-ром кофеина,
или воротниковой зоны:
эфедрина, мезатона по
5% р-ром бромида натрия,
воротниковой методике или по
4% р-ром сульфата магния,
методике рефлексов по Щербаку
2% р-ром эуфиллина,
- УФО общее от1/4 до 2 биодоз
1% р-ром папаверина
16-20 процедур на курс
-электросон с частотой
- электросон с частотой
импульсов
10Гц
100 Гц
-лазеротерапия на рефлексогенные
зоны, точки.

35.

При смешанном типе:
- электрофорез 1% р-ра новокаина и 0,2%р-ра иодида калия по
глазнично-затылочной методике;
эндоназальный электрофорез 2% р-ра новокаина
Для стимуляции функции коры надпочечников : ДВМ-терапию
области надпочечников (Th10- L4)
Для седативного, антиаритмического, гипотензивного действия:
переменное магнитное поле на воротниковую область

36.

8. Психотерапия:
- рациональная или групповая (коррекция особенностей
личности, смещение акцентов в системе отношений в
сторону максимальной социализации, воспитание
адекватных реакций);
- аутотренинг, релаксация;
- гипнотический сон-отдых (при резидуально-органическом
фоне);
- формирование правильного образа жизни;
- Обучение приемам активирующей функциональной
саморегуляции, позволяющей повысить тренированность
вегетативных регуляторных систем
- Аппаратные методы психологической коррекции «Астра»,
«Релана» - специальные приборы антистрессовые;
9. Санация хронических очагов инфекции, устранение
перегрузок, гиподинамии, стрессовых ситуаций.

37. Медикаментозная терапия

Назначается,
Во-первых, после использования комплекса описанных
выше мероприятий или в сочетании с ними;
Во-вторых, ее следует начинать с наиболее известных и
обладающих наименьшими побочными действиями
препаратов;
В-третьих, в связи с длительным лечением не следует
назначать много лекарств; постепенно одно сменяют
другим, чередуют различные методы воздействия на
организм

38. Медикаментозная терапия ВД

1. Седативные средства:
- валериана, пустырник, боярышник, пион;
седативные травянистые сборы
Ново-пассит, валоседан
2. Транквилизаторы: действуют успокаивающе, уменьшают
невротические проявления (страх, тревогу), обладают вегетотропным
свойством, устраняют лабильность АД, облегчают засыпание и т.д.
-
Симпатический тип
Смешанный тип
Мепробамат
Седуксен (диазепам)
Феназепам
Тазепам
Парасимпатический тип
- триоксазин
- рудотель
- седуксен в малых дозах
- амизил
- беллоид
- белласпон
- фенибут
- грандаксин

39.

3. Антидепрессанты:
- при тревоге, подавленности, тоске, колебаниях настроения – азафен;
- при тревожно-депрессивных состояниях, страхах, стойком болевом
синдроме, гиперсаливации – амитриптилин;
При астенодепрессивных состояниях, заторможенности – мелипрамин;
4. Нейролептики: 1-2 мес. Обладают вегетотропным свойством,
антипсихотической антифобической активностью, уменьшают
реакции на внешние раздражители
- при острой и хронической тревоге с двигательным беспокойством,
тиками, ипохондрией, страхом – сонапакс, френолон, терилен
В минимальных дозах можно сочетать друг с другом транквилизаторы,
антидепрессанты и нейролептики.
5. Психостимуляторы: при выраженной ваготонии, гипотензии,
брадикардии, депрессии.
лимонник
женьшень
аралия
элеутерококк
родиола розовая
заманиха
Их можно комбинировать с синдокарбом, дуплексом

40.

6. Нейрометаболические стимуляторы:
Показаны детям с выраженной ВД, функциональной соматической
патологией, резидуально-органическими изменениями
Пирацетам (ноотропил)
Энцефабол (пиридитол)
Пантогам
Глютаминовая кислота
7. При выраженной гипертензии:
- Курсы диакарба, глицерола, мочегонных трав
8. Для улучшения микроциркуляции:
Трентал
Кавинтон (циннаризин)
стугерон
9. Другие средства:
Симпатикотония
Ваготония
Препараты калия, магния
- препараты кальция, фосфора
Витамины В1,Е
- витамины В6, аскорбиновая
кислота

41. Лечение кризов

Симпатоадреналовых
- установить правильный режим дыхания
- придать удобное положение (мышечная релаксация)
успокаивающие психотерапевтические беседы
Симптоматическая терапия:
при повышении АД – сосудорасширяющие препараты: дибазол,
папаверин, эуфиллин, диуретики
транквилизаторы
седативные препараты
при выраженной тахикардии - в-адреноблокаторы (обзидан,
анаприлин)
Вагоинсулярные
успокаивающие препараты при понижении АД – мезатон в/м
ударный объем сердца – кофеин
при брадикардии атропин