Рациональное применение антиагрегантов и антикоагулянтов

1.

РАЦИОНАЛЬНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
(АНТИКОАГУЛЯНТОВ И
АНТИАГРЕГАНТОВ)
В КАРДИОЛОГИИ
Подготовила: студентка 6 курса ЛФ
группы 1413
Мульдиярова Е.А.

2.

Ia/IIIa
Ic/IIa
a v/IIIa
Ib/IX
IIb/IIIa

3.

Гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов
Рецепторы
Лиганды
Функции тромбоцитов
Ia/IIIa
Коллаген I и VI типов
Адгезия
Ic/IIa
Фибронектин, ламинин
Адгезия
Ib/IX
Фактор Виллебранда
Адгезия
a v/IIIa
Витронектин,
фибронектин,
ф.Виллебранда,
фибриноген,
тромбоспондин
Адгезия
IIb/IIIa
Витронектин,
фибронектин,
ф.Виллебранда,
фибриноген,
тромбоспондин
Адгезия, агрегация

4.

Активаторы тромбоцитов:
1. Внешние факторы – коллаген, тромбин,
адреналин;
2. Внутренние – тромбоксан А2, ФАТ, АДФ и
серотонин.
При активации тромбоциты
выделяют :
1. Тромбоксан А2
2. Фактор, активирующий
тромбоциты
3. АДФ
4. Серотонин
5. ß-тромбоглобулин
6. Гепариннейтрализующий
фактор
Пример трехмерной модели тромбоцита крови
Alexander E. Moskalensky/Novosibirsk State University

5.

Как это работает?
Повреждение сосуда
Первичный спазм, скопление и
склеивание тромбоцитов у места
повреждения (белый тромб)
Выделение факторов свертывания и
закупорка раны сгустком из
фибриновых волокон и эритроцитов
(красный тромб)
Коагуляция тромба после
заживления раны

6.

Антитромботическая
терапия
Антикоагулянты
Антиагреганты
ЛС, влияющие
на фибринолиз
Препятствуют
образованию
фибриновых
тромбов
Тормозят адгезию,
агрегацию
тромбоцитов и
секрецию ими БАВ,
формирование
тромбоцитарного
тромба
Способствуют
растворению
фибриновых
тромбов

7.

Классы антиагрегантов
Ингибиторы метаболизма
арахидоновой кислоты
Препараты, увеличивающие
содержание циклического АДФ в
тромбоцитах
Блокаторы АДФ-рецепторов
Антагонисты IIb/IIIa
гликопротеиновых рецепторов
Препараты
• Неселективные ингибиторы ЦОГ АСК, индобуфен, трифлузал.
• Блокаторы тромбоксана пикотамид, ридогрел.
Ингибиторы фосфодиэстеразы
тромбоцитов - дипиридамол,
трифлузал.
• Стимуляторы аденилатциклазы –
илопрост.
• Антагонисты рецепторов P2Y12
тромбоцитов:
- необратимые - тиклопидин,
клопидогрел, прасугрел;
- обратимые –тикагрелор
Абциксимаб, эптифибатид,
тирофибан, ламифибан, фрамон.

8.

Причины назначения длительной терапии
антиагрегантами:
- Острый инфаркт миокарда ;
- Нестабильная стенокардия.;
- Чрескожная коронароангиопластика со стентированием ;
- Фибрилляция / трепетание предсердий ;
- Некоторые случаи патологии клапанного аппарата сердца ;
- Чрескожные вмешательства на артериях;
- Антифосфолипидный синдром.

9. Признан препаратом не только купирующим тромбообразование, но и эффективным профилактическим средством при лечении ишемической

Аспирин
Признан препаратом не только купирующим
тромбообразование, но и эффективным
профилактическим средством при лечении
ишемической болезни сердца.
Лечение аспирином рекомендуется всем
больным с подозрением
на острый коронарный синдром
при отсутствии явных противопоказаний.
9

10. Механизм действия: ингибиция циклооксигеназы-1, фермента, активно участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании

тромбоксана А2. Блокада его
синтеза подавляет индуцируемую им агрегацию
тромбоцитов.
Эффективной считается доза от 75 до 325 мг/сутки.
10

11. Клопидогрел (Плавикс) - Представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной

блокады их АДФ-
рецепторов.
- Одновременное назначение клопидогреля и
аспирина более эффективно при лечении ОКС
без подъема ST, чем монотерапия аспирином.
11

12. Применение: если до поступления пациент не принимал клопидогрел, то первая доза составляет 600 мг внутрь однократно

(нагрузочная доза), далее
ежедневная поддерживающая доза- 75 мг один раз
в сутки вне зависимости от приема пищи на
протяжении от 1 до 9 мес.
12

13.

Антикоагулянты
прямого действия
- НФГ;
- НМГ;
- ингибиторы активированного X
(Ха) фактора свёртывания
крови:
непрямые —
фондапаринукс натрия
(Арикстра)
прямые - ривароксабан
(Ксарелто), апиксабан
(Эликвис)
- ингибиторы тромбина прямого
действия (дабигатран
(Продакса), аргатробан,
бивалирудин, лепирудин).
Антикоагулянты
непрямого действия
- производные индан-1-3-диона
[фениндион (например, фенилин)];
- производные 4-гидрокси-кумарина
(варфарин, аценокумарол).

14.

Причины назначения длительной терапии
антикоагулянтами:
• Фибрилляция предсердий
• Установка искусственных клапанов сердца
• Тромбоэмболия венозных сосудов
• Заболевания периферических и/или коронарных артерий
• Дилатационная кардиомиопатия
• Первичная легочная гипертензия
• Гематогенные/ тромбофилические состояния

15. ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА

• Механизм действия основан на связывании с антитромбином
III, служащим физиологическим ингибитором
активированных факторов свертывания крови: IХа, Ха, XIa, XIIa
и тромбина.
• Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию
тромбоцитов, удлиняя время кровотечения.
• Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении
развивается через несколько минут и продолжается до 4-5
часов.
• При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и
продолжается 12 часов и больше в зависимости от дозы.
15

16.

Начальная доза
АЧТВ < 1,2 контрольной
величины
АЧТВ от 1,2 до 1,5
контрольной величины
АЧТВ от 1,5 до 2,3
контрольной величины
АЧТВ от 2,3 до 3,0
контрольной величины
АЧТВ > 3,0 контрольной
величины
80 Ед/кг болюс, затем 18
Ед/кг/час инфузия
80 Ед/кг болюс и увеличить
скорость инфузии на 4
Ед/кг/час
40 ед/кг болюс и увеличить
скорость инфузии на 2
Ед/кг/час
Без изменений
Уменьшить скорость инфузии
на 2 Ед/кг/час
Прекратить инфузию на 1 час,
затем продолжить его,
уменьшив скорость введения
на 3 Ед/кг/час
16

17. ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА

1.
необходимость индивидуального подбора
дозы под контролем АЧТВ и связанные с
этим практические сложности
2. необходимость длительного (несколько
суток) внутривенного введения
3. «реактивация» гиперкоагуляции после
прекращения инфузии
4. возможность развития иммунной
тромбоцитопении с парадоксальным
повышением опасности тромбозов
17

18. ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ)

Средняя молекулярная масса 40008000 дальтон.
Механизм действия отличается от
действия НФГ тем, что эти препараты
обладают в большей степени
активностью в отношении фактора Ха, но
не в отношении тромбина.
18

19. ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)

Форма выпуска: водный раствор для
инъекций (2500 ЕД мг в 1 мл) в готовых к
использованию шприцах по 0,3, 0,6, 1,0 мл.
Фармакодинамика: После п/к введения пик
действия наблюдается через 3, а
длительность эффекта составляет около 24
часов.
19

20. КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)

Форма выпуска: водный раствор для инъекций
(100 мг в 1 мл) в готовых к использованию шприцах
по 0,2, 0,4, 06, 0,8 и 1,0 мл.
Фармакодинамика: После в/в введения действие
сохраняется в течение 6, после п/к введения пик
действия наблюдается через 3-3,5, а
длительность эффекта составляет около 24 часов.
20

21. ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)

Форма выпуска: водный раствор для инъекций в
ампулах (10000 МЕ в 1 мл) и в готовых к
использованию шприцах по 0,2 мл, содержащих
2500 МЕ или 5000 МЕ.
Фармакодинамика: После п/к введения действие
сохраняется в течение 16 часов.
21

22. ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ

более предсказуемый терапевтический эффект
возможность расчета дозы с учетом массы тела
больного
нет необходимости контроля за АЧТВ или
мониторинга других показателей свертываемости
более высокая биодоступность при подкожном
введении (примерно 90% против 30% для НФГ), что
обеспечивает возможность подкожного введения и
длительного применения (до нескольких месяцев)
большая «равномерность» терапевтического
эффекта
отсутствие негативного влияния на профиль липидов
крови и остеобласты, что особенно важно при
длительной терапии
22

23. ВАРФАРИН (КУМАДИН)

Форма выпуска: в таблетках по 2,5 мг.
Фармакодинамика: Начало действия через 12-48
часв, пик эффекта на 3-5 день,
продолжительность действия до 5 суток.
23

24. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНА

• Суточная доза в один прием в одно и то же время суток.
• Начальные дозы обычно составляют 2,5-5 мг.
• Дальнейший режим дозирования устанавливают
индивидуально, в зависимости от МНО.
• МНО определяют исходно, а затем ежедневно в первые
дни лечения или не реже 1 раза в 2-3 дня при более
медленном подборе дозы.
• При достижении целевого уровня МНО в двух повторных
исследованиях, последующие пробы крови забирают
еженедельно.
• Если в течение месяца МНО остается стабильным,
контрольные исследования выполняют 1 раз в 4-8
недель
24

25.

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ
АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ
Аспирин
• В большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии)
антиагрегантная терапия аспирином должна быть продолжена (1С).
• В случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции
(1С).
Клопидогрел
• Должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае
необходимости рекомендуется переход на мост-терапию НМГ).
• П/о доза должна быть нагрузочной и введена не позднее первых 24 часов
от окончания операции (2С).
Тикагрелор
Должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).

26.

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
• Терапия не должна прерываться при операциях;
• При низком риске тромбозов терапию прекращают за 5 дней до операции;
за 1 день до операции рекомендуется мониторинг МНО и прием 5 мг
витамина К в том случае, если значения МНО превышают 2,0 (целевое МНО <
1,5) (1С).
• При высоком риске тромбозов рекомендуется следующая схема: отмена
препарата за 5 дней до операции; на 3-ий и 2-ой день до операции –
терапевтические дозировки НМГ или НФГ; последнее ведение НМГ - за 24
часа, а НФГ - за 12 ч до операции; в последний день перед операцией контроль МНО (1С).
• Возобновление терапии - вечером после операции; введение НМГ/НФГ
следует продолжить до достижения целевого МНО при двух измерениях
(1С).
• При высоком риске тромбозов введение НФГ или НМГ должно быть
возобновлено через 6-48 ч после операции, а прием варфарина – как только
будет достигнут хирургический гемостаз (1С).
• У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом креатинина 30-50
мл/мин прием препарата прекращается за 5 дней до операции без мосттерапии (2C).

27.

ДВОЙНАЯ
АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингибиторы
метаболизма
арахидоновой
кислоты Аспирин
Ингибитор P2Y12
рецепторов
тромбоцитов к АДФ –
клопидогрел,
тикагрелор, прасугрел
• снижает риск тромбоза стента в большинстве случаев;
• продление ДАТТ более 1 года после ИМ или ЧКВ
оказывает положительное влияние, за счет снижения
риска спонтанного ИМ,;
• продление сроков антитромбоцитарной терапии повышенный риск геморрагических осложнений.

28.

Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов
антитромботической терапии
при неотложных операциях
Препараты
Антидоты
НФГ
Протамина сульфат
Низкомолекулярные гепарины: дальтепарин,
эноксапарин, надропарин
Протамина сульфат
СЗП
Концентрат протромбинового комплекса
Непрямой ингибитор Xa фактора: арикстра
Активированный VII фактор свертывания
Антагонисты витамина К: варфарин
Концентрат протромбинового комплекса
СЗП
Витамин К
Прямой ингибитор активированного тромбина:
дабигатран (продакса)
Гемодиализ
Концентрат протромбинового комплекса
Активированный VII фактора свертывания
Прямые ингибиторы Xa фактора:
ривароксобан (ксарелто), апиксабан (эликвис)
Концентрат протромбинового комплекса
СЗП
Антиагреганты: АСК, клопидогрел, тикагрелор
Концентрат тромбоцитов
Активированный VII фактор свертывания

29.

Пациенты с ОКС, которым выполнена
рентгенэндоваскулярная реваскуляризация (РЭВР)
1. ДАТ – АСК 81 мг ежедневно либо с тикагрелором 90 мг 2Р/С, либо с
прасугрелем 10 мг один раз в день, что предпочтительнее клопидогреля
75 мг один раз в день в течение 1 года.
2. Если через 1 год на фоне ДАТ не было серьезного кровотечения и
нет высокого риска кровотечения, ДАТ следует продлить на срок до 3
лет лечения. Через 1 год рекомендуемый режим ДАТ- АСК 81 мг в день
плюс тикагрелор 60 мг 2Р/С или клопидогрель 75 мг один раз в день или
прасугрель 10 мг один раз в день .
Практический совет.
Прасугрел следует избегать у пациентов с
предшествующей транзиторной
ишемической атакой или инсультом.

30.

Список литературы
1.
«2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology
Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy»
2. Canadian Journal of Cardiology 34 (2018) 214-233АНТИКОАГУЛЯНТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С
ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST: КАКОЙ ПРЕПАРАТ
ВЫБРАТЬ?
3. А.Л. Комаров, Е.П. Панченко Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;№2
4. Антикоагулянты у больных острым коронарным синдромомСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКЛАПАННОЙ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Е.А. Беликов*, К.В. Давтян, О.Н. Ткачева Рациональная
Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(4):432-437
5. ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:
ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ 2017 ГОДА Рабочая группа по двойной антитромбоцитарной
терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК,
ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) Российский
кардиологический журнал. 2018;23(8):113–16
6. 6ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АНТИАГРЕГАНТОВ В
ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Никита Борисович
Перепеч, Алексей Викторович Трегубов* Рациональная Фармакотерапия в
Кардиологии 2018;14(2)
7. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ. ПОЛУЧАВШИХ
ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ Год утверждения (частота пересмотра):
2018 (пересмотр каждые 3 года) Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

31.

Что приобретается при чтении посредством пера
— превращается в плоть и кровь.
Сенека Луций Анней