Рентгенодиагностика острой гнойной деструктивной пневмонии у детей

1.

Рентгенодиагностика острой
гнойной деструктивной
пневмонии у детей
СПб МАПО
доц. Н.С. Бельчикова

2.

ОГДП
ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКТИВНАЯ
ПНЕВМОНИЯ –
-это пневмония, вызванная
микроорганизмами, способными
выделять экзотоксин, разрушающий
легочную ткань

3. Летальность:

в городах
в сельской местности
- 15-18%
– 25-30%
Дети, погибшие от ОГДП, составляют
50% детей, умерших от гнойных
хирургических заболеваний

4. Классификация ОГДП

По этиологии:
- грамположительные
- грамотрицательные
- смешанные
По генезу:
- первичные (бронхогенные)
- вторичные (септические метастатические)
По рентгено-морфологическим признакам
- легочная форма
- легочно-плевральная форма
По распространенности в организме
- локальные (ограниченные грудной клеткой)
- генерализованные (сепсис, септицемия)

5. Этиология ОГДП

• Грамположительные
микроорганизмы: стафилококк
(СДЛ), стрептококк, пневмококк (?)
• Грамотрицательные
микроорганизмы: синегнойная
палочка, кишечная палочка,
протей, клебсиелла (палочка
Фридлендера), легионелла

6. Патогенез ОГДП

• Некроз стенки бронха
• Воспаление и некроз
перибронхиальной ткани
• Попадание воздуха в зону некроза –
интерстициальная эмфизема
• Расплавление некротизированной
ткани – увеличение очага и появление
горизонтального уровня жидкости
• Вовлечение в процесс плевры

7. Фазы течения ОГДП

• Фаза гнойной инфильтрации и формирования
гнойной полости до дренирования ее бронхом
(3-5 дней)
• Фаза дренированного абсцесса
(от 3-4 недель до 3-4 мес.)
• Фаза рубцевания (1,5-2 месяца)
• Исходы ОГДП, требующие хирургического
лечения:
- формирование вторичной кисты
- формирование хронического абсцесса
- формирование зоны пневмосклероза с
бронхоэктазами
- длительное существование бронхоплеврального свища

8. Косвенные Р-признаки формирования абсцесса

• Массивность инфильтрата
• Увеличение объема пораженной доли (выпуклость
междолевых границ)
• Переход через междолевые щели
• Четкие выпуклые границы инфильтрата в
пределах доли
• Неоднородность тени инфильтрата
• Нарастание интенсивности инфильтрата в
динамике
• Раннее появление и быстрое нарастание плеврита
• У детей до 1 года – сегментарная, долевая
пневмония
• Парез кишечника (признак интоксикации)

9. Косвенные признаки гнойной инфильтрации

10. Косвенные признаки ОГДП – нарастающий плеврит

11.

1
2
Парез кишечника

12. УЗИ – воспалительная инфильтрация без деструктивных изменений

• Фрагмент безвоздушной легочной
паренхимы с неровными контурами
• Эхогенность несколько выше эхогенности
печени
• Воздушная бронхография (признак
тенденции к восстановлению воздушности
легочной ткани)
• Сосудистый рисунок в безвоздушном
фрагменте хорошо прослеживается

13. УЗИ – признаки преддеструкции (1 тип)

• Множественные анэхогенные очаги
неправильно округлой формы
• Размер 3-5 мм, редко до 8 мм
• Очаги визуализируются на фоне
безвоздушной легочной ткани с
сохраненным сосудистым рисунком
• Феномен воздушной бронхографии
отсутствует
Морфологически - ацинусы, заполненные
содержимым, а не собственно очаги
деструкции

14. УЗИ – признаки преддеструкции (2 тип)

• Участки повышенной эхогенности
неправильной формы
• Расположение – в периферических отделах
безвоздушного фрагмента
• В центральной части гиперэхогенного
участка – зона пониженной эхогенности
неправильной формы – собственно
преддеструктивный субкортикальный очаг
• Сосудистый рисунок и феномен воздушной
бронхографии в очагах не определяются

15. КТ признаки 1 стадии гнойной инфильтрации и начала деструкции

• Увеличение объема пораженной доли
• Появление неоднородных участков
уплотнения в зоне инфильтрации
• Отсутствие видимых просветов бронхов
• Плотность в зоне некроза +30…+50 HU,
• в зоне гнойного расплавления - 5…+5 HU
• Нечеткость контуров и неправильность
формы зон некроза
• Округлая форма и четкие контуры зон
гнойного расплавления
• Увеличение ВГЛУ

16. КТ - признаки деструкции

17. КТ - признаки формирующегося абсцесса

18. КТ - формирование абсцесса в гнойном инфильтрате

19. Фаза дренированного абсцесса. Варианты деструкции

• Одиночная полость с небольшой зоной
инфильтрации вокруг
• Одиночная полость с большой зоной
инфильтрации
• Полость, занятая тотальным
секвестром
• Многофокусная деструкция
• Деструкция по типу стафилококковых
булл

20. Одиночная полость с небольшой зоной инфильтрации

• Округлая форма
• Неравномерная толщина
стенок
• Неровный внутренний
контур вследствие
неодновременного
расплавления секвестров
• Нечеткий наружный
контур
• Зона инфильтрации
небольшая, равномерная
• Высота горизонтального
уровня жидкости зависит
от расположения полости
и состояния
дренирующего бронха

21. Одиночная полость с небольшой зоной инфильтрации

1
2
4
3

22. Одиночная полость с небольшой зоной инфильтрации

Секвестры на
внутренней
поверхности
полости

23. Одиночная полость с крупным секвестром

24. Одиночная полость с широкой зоной инфильтрации

• Округлая или неправильная
форма
• Неравномерная толщина стенок
• Неровный внутренний контур
вследствие неодновременного
расплавления секвестров
• Нечеткий наружный контур
• Зона инфильтрации занимает
всю долю и переходит на
соседние доли
• Высота горизонтального уровня
жидкости зависит от расположения полости и состояния
дренирующего бронха

25. Одиночная полость, заполненная тотальным секвестром

• Клинически - выраженная интоксикация
• Инфильтрация распространяется на всю
долю
• Отсутствие Р-динамики или увеличение
плотности инфильтрата в динамике в
течение 5-7 дней
• Неоднородность структуры на
суперэкспонированных снимках или
томограммах

26.

1
Тотальный
секвестр
2
4 сутки заболевания

27.

3
8 сутки
4
6 сутки

28. Крупная одиночная полость, заполненная тотальным секветсром

Зона
перифокальной
инфильтрации
небольшая

29. Крупная одиночная полость. Зона инфильтрации небольшая

30. Многофокусная деструкция

• Массивная инфильтрация,
занимающая долю, переходящая на соседнюю
долю
• Немногочисленные крупные, либо множественные
мелкие полости с
жидкостью или без нее
• В динамике – расплавление перегородок и
слияние мелких зон
деструкции в крупные
полости

31. Мелкоочаговая деструкция

32. Буллезная форма деструкции

• Незначительный некроз
с нарушением дренажной функции бронха
• Клинически – легче
других вариантов
• Тонкостенные полости
правильной формы на
фоне инфильтрации
• Изменчивость размеров
и формы в динамике
• Внезапное исчезновение
при восстановлении
бронхиальной проходимости

33. КТ признаки дренированного абсцесса

• Одна или несколько полостей
деструкции в зоне инфильтрации
• Округлая или неправильная форма
• Неравномерная толщина стенок
• Содержимое – воздух и (или) жидкость
• Объем доли не увеличен
• Выявляются зоны деструкции от 5-8 мм

34. КТ – фаза дренированного абсцесса

• Отсутствие просветов
бронхов в зоне
абсцесса
• Высокий горизонтальный
уровень жидкости
• Небольшая зона инфильтрации вокруг
абсцесса

35. УЗ признаки дренированного абсцесса

• Совокупность крупных (2-3 см) и
мелких (3-7 мм) анэхогенных фокусов
неправильной формы на фоне
безвоздушной паренхимы (повышенной
эхогенности)
• В зоне деструкции сосудистый рисунок,
воздушная бронхография не
прослеживается

36. УЗИ – абсцесс легкого

• Анэхогенное
образование неправильной формы
Симптом дорзального
усиления
Неоднородность
эхоструктуры
содержимого полости
Субплевральное
расположение
Гиперэхогенная
«капсула»

37. Легочно-плевральная форма ОГДП - это форма, при которой плевральные изменения настолько выражены, что влияют на течение и исход

заболевания
• Фибриноторакс
• Пиоторакс
• Пиопневмоторакс
• Ограниченный (осумкованный)
пиопневмоторакс

38. Дифференциальная диагностика ограниченного пиопневмоторакса

Пиопневмоторакс
Внутрилегочная полость
• Форма вытянутая овальная,
веретеноообразная.
• Продольный размер
преобладает над поперечным
• На фоне пузырька газа над
уровнем жидкости элементы
легочного рисунка не видны
• Округлая, широкая
овальная
• Равны или поперечный
преобладает
• Виден рисунок
наслаивающихся участков
легкого
• Виден край коллабированного
легкого
• Бронхи огибают полость
• Не виден
• Деформированы, впадают
в полость
• Изменяет форму и размеры в
зависимости от фазы дыхания
• Не изменяет

39. Ограниченный пиопневмоторакс

• Форма вытянутая
овальная.
• Продольный размер
преобладает над
поперечным
• На фоне пузырька
газа над уровнем
жидкости элементы
легочного рисунка не
видны
• Виден край коллабированного легкого
• Бронхи огибают
полость

40. Внутрилегочная полость

• Форма округлая,
широкая овальная
• Продольный и поперечный размеры равны или
преобладает поперечный
• Виден рисунок
наслаивающихся
участков легкого на
фоне пузырька газа
• Край легкого не виден
• Бронхи деформированы,
впадают в полость

41. Исход ОГДП

• Рубцевание (1,5-2 месяца)
• Формирование вторичной кисты
• Хронический абсцесс
• Зона пневмофиброза с
бронхоэктазами
• Бронхо-плевральный свищ

42. Стадия рубцевания (1-й вариант)

1
2
3

43. Стадия рубцевания (2-й вариант)

3
1
2
4

44. КТ – формирование рубца после ОГДП

45. КТ – формирование рубца после ОГДП

3D - реконструкция

46. Линейный рубец после ОГДП

47. Формирование вторичной кисты

3
1
2

48. Формирование вторичной кисты

49. КТ – остаточная киста после ОГДП

50. Исход в ХНЗЛ

51. КТ – цилиндрические БЭ после ОГДП

52. Цилиндрические бронхоэктазы

53. КТ – мешотчатые бронхоэктазы

54. Исход - хронический абсцесс

1
1
Исход - хронический
абсцесс
2
3
4

55. Хронический абсцесс

4 года

56. Бронхо-плевральный свищ

57. Бронхо-плевральный свищ

58. Синегнойная пневмония

59. Синегнойная пневмония

60. Септическая метастатическая пневмония

1
3
2
4

61. Септическая метастатическая пневмония

•Тонкостенные
полости
•Ограниченный
пневмоторакс

62. Септическая метастатическая пневмония

Разные
стадии
развитития
абсцесса

63. Септическая «метастатическая» пневмония

64. Септическая «метастатическая» пневмония

65. Септическая «метастатическая» пневмония