Острая пневмония у детей I

1. Острая пневмония у детей I

Доцент кафедры детских
болезней лечебного факультета,
К.м.н. С.Л. Окунев

2. Определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
пневмония – острое инфекционное заболевание
легких различной этиологии(преимущественно
бактериальной), сопровождаемое лихорадкой и
симптомами поражения нижних дыхательных путей
(одышкой, кашлем, и физикальными данными) при
наличии инфильтративных изменений на
рентгенограмме.
Слово «острая» излишне
J12 – 18 в зависимости от этиологии

3. Заболеваемость и смертность

За 1999 – 2008 г заболеваемость в РФ 7,95- 8, 86
Среди подростков в 2 раза меньше
Уральский ФО 2008 г – 8,99
Максимальная заболеваемость в 2 – 4 года
• Госпитальные пневмонии - 10% от
внутрибольничных ОРВИ
• Смертность при внутрибольничных пневмониях 5 –
10%
• Конкурирующая причина смерти при сепсисе,
врожденных пороках сердца, ЦНС, ИДС

4. Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г.Перми (на 1000 детей)

‰ 18
16
14
17,0
12
10
8
6
14,0
13,0
12,0
10,0
6,6
9,0
8,0
4
2
0
.
.
.
г
г
г
97
98
99
9
9
9
1
1
1
.
.
.
.
.
г
г
г
г
г
03
04
05
06
07
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2

5. Распространенность острой пневмонии у детей до 15 лет в г. Перми по районам города 2007г. (на 100 детей)

35
34
30
25
20
15
15
13
10
17
19
17
22
21
9
5
№
9
ДК
Б
24
№
18
ДК
Б
№
3
ДК
Б
№
ДК
Б
Вс
ег
о
№
10
ДК
Б
15
№
13
ДК
Б
№
ДК
Б
№
20
0
ДБ
‰

6. Распространенность острой пневмонии у детей до 18 лет в г. Перми по районам города 2009г. (на 1000 детей)

‰

7. Распространенность острой пневмонии в г.Перми в зависимости от возраста (на 1000 детей)

2003г 2004г 2005г 2006г 2007г
.
.
.
.
.
Дети
до 1 года
22
22
21
10
18
Дети
с 1-14 лет
10
9
12
14
17
Подростки
2,2
3,0
15
14
6

8. Классификация

9. Эпидемиологические формы

Домашние – 72 часа пребывания в стационаре,
более 72 часов после выписки из стационара
Внутрибольничные – более 72 часов пребывания в
стационаре, до 72 часов после выписки
Внутриутробные – 72 часа после рождения
На фоне ИДС – ВИЧ, ПИДС, прием цитостатиков, ГК
per os (гемабластозы, СЗСК, гломерулонефрит)
ИВЛ – ассоциированные
ранние - до 72-х часов ИВЛ
поздние - более 72-х часов ИВЛ
Аспирационные ( инородное тело, рвота,
срыгивания)

10. Клинико-рентгенологические формы

Клиникорентгенологические формы
очаговая
очагово - сливная
крупозная
интерстициальная
сегментарная
полисегментарная

11. Морфологические формы

Очаговая – инфильтраты 1 – 2 см
Очагово – сливная – массивная неоднородная
Сегментарная –
Полисегментарная –
Лобарная – инфильтрация охватывает долю. ее вариант –
Интерстициальная -
инфильтрация, осложняется деструкцией и экссудативным
плевритом
границы сегмента
инфильтрация повторяет анатомические
ателектаза
несколько сегментов в состоянии
крупозная
наряду с негомогенными
инфильтратами имеются изменения интерстиция( редкая форма,
при ИДС)

12. Течение

Острое – обратная динамика клиники
и рентгенологических
данных до 1,5 месяцев
Затяжное - обратная динамика
клиники и
рентгенологических
данных 1,5 – 6 месяцев

13. Тяжесть ВП

Определяется наличием осложнений
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая

14. Осложнения ВП

Плеврит син- и метапневмонический
Полостные образования(буллы)
Абсцесс
Пиопневмоторакс
Инфекционно – токсический шок
РДСВ,
дн, нк, ателектаз, бос

15. Этиология домашних пневмоний

До 6 месяцев жизни
Типичная - выраженная температура,
локальные хрипы,
инфекционный токсикоз
• кишечная палочка, золотистый
стафилококк
Атипичная – температура меньше 38,
токсикоза нет, двустороннее
поражение, ДН
• хламидии

16. 6 месяцев –5 лет

Типичная
• Пневмококк 70 - 88%,
гемофильная палочка – до
10%, моракселла - не говорится (10% ?)
Атипичная
• Хламидии 3-7%,
микоплазма 15%

17. Старше 5 лет

Типичная
• Пневмококк – 35-40%
гемофильная палочка -редко(10%)
моракселла- не говорится (10%)
Атипичная
• Хламидии 15-30%,
микоплазма 23-44%

18. Этиология внутрибольничных пневмоний

Зависит от получаемого антибиотика
Зависит от флоры в окружении больного
катетеры
бронхоскоп
интубационная трубка
плевральные дренажы
ингаляторы

19.

Золотистый стафилококк
Кишечная палочка
Протей
Клебсиелла
Синегнойная палочка
Серрации
Ацинетобактер
цитробактер

20. Этиология пневмоний на фоне ИДС

ВИЧ
– пневмоцисты, ЦМВИ,
микоплазма,
грибы Candida и
Aspergillus
Клеточные ИДС –
пневмоцисты, грибы

21. Этиология пневмоний на фоне ИДС

Гуморальные ИДС – золотистый
стафилококк, кишечная палочка,
клебсиелла, протей, синегнойная
палочка
Гемабластозы, прием цитостатиков –
золотистый стафилококк,
синегнойная палочка, грибы,
пневмоцисты, ЦМВИ,
ВПГ

22. Этиология внутриутробных пневмоний

Этиология
внутриутробных
пневмоний
Золотистый стафилококк
Кишечная палочка
Протей
Клебсиелла
За рубежом чаще
стрептококки гр. В
Хламидии, токсоплазма,
ВПГ, ЦМВИ

23. Этиология ИВЛ-асоциированных пневмоний

Этиология ИВЛасоциированных
пневмоний
Ранние
- домашняя
респираторная флора
Поздние
–
внутрибольничная флора

24. Этиология аспирационных пневмоний

Кишечная палочка
Энтерококки

25. Критерии диагноза ВП

ТЕМПЕРАТУРА ВЫШЕ 38
ТАХИПНОЕ
ОТСУТСТВИЕ БОС
КАШЕЛЬ С МОКРОТОЙ
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ С
ИНФИЛЬТРАЦИЕЙ
СРБ, СОЭ, ЛЕЙКОЦИТОЗ НЕ ОБЛАДАЮТ
СПЕЦИФИЧНОСТЬЮ
ЛЕЙКОЦИТЫ БОЛЕЕ 10 , НЕЙТРОФИЛЫ БОЛЕЕ
10% - ДОСТОВЕРНЫЕ КРИТЕРИИ
КОНТРОЛЬ РЕНТГЕНОГРАФИИ ОБЯЗАТЕЛЕН, НЕ
РАНЕЕ 2 НЕДЕЛЬ

26. Рентгенограмма грудной клетки

27. Диагностика пневмонии

три
дня температура выше
38°С и (или) ДН без БОС
ЧД больше 60 в 0-2 мес
больше 50 в 2-12 мес
больше 40 в 1 - 3 года

28.

Локальная
симптоматика
ослабленное дыхание
− жесткое или бронхиальное
дыхание
− притупление перкуторного звука
− мелкопузырчатые, крепитирующие
−
хрипы
Ассиметрия
хрипов
влажных

29. Лабораторно-инструментальная диагностика пневмонии

Рентгенография грудной
клетки
инфильтрация

30. ДИАГНОСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ОБЯЗАТЕЛЕН В СТАЦИОНАРЕ
ПОСЕВ МОКРОТЫ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВП - посев
крови
При плевральном выпоте и
абсцессе - посев содержимого

31. Современные экспресс методы в ОРИТ при тяжелой пневмонии

Антигены пневмококка, антигены
легионелл – в плевральном
экссудате и в моче
Прокальцитонин более 2 нг/мл , СРБ
количественным методом
характеризуют тяжесть и прогноз

32. Критерии клинико-рентгенологических форм

Критерии клиникорентгенологических форм
Особенности
Особенности
клиники
рентгенологических
данных
Прогноз

33. Очагово сливная пневмония

Домашняя - возраст до 3-х лет,
закономерно - внутрибольничная
пневмония, аспирационная пневмония,
ДН, токсикоз, плеврит, м.б. 2-х
сторонняя
Множественные плотные очаги
инфильтрации, склонные к слиянию с
участками просветления, угрожающих
развитием деструкции
Возможно развитие булл, абсцессов,
пневмоторакса

34. Факторы риска деструкции

Сливной инфильтрат
Ранний возраст
Начало АБТ спустя 3 суток от начала
заболевания
Лихорадка более 5 суток при адекватной
АБТ
Болевой синдром
Серый цвет кожи
Лейкоцитоз более 15

35. полисегментарная пневмония

Клиника не отличается от
очаговой, домашняя
Рентгенологически четкая
треугольная тень ателектаза,
направленная верхушкой к
корню, совпадающая с
проекцией сегмента или доли,
но уменьшенная в обьеме
Возможно затяжное течение

36. Долевая (крупозная) пневмония

Возраст старше 3-х лет, только
домашняя, пневмококковая, всегда ДН, токсикоз, плеврит, м.б. ржавая
мокрота, четкая локальная
симптоматика (ослабленное
бронхиальное дыхание, крепитация)
Плотная инфильтрация всей доли
Быстрое обратное развитие
симптомов при приеме
пенициллинов

37. Интерстициальная пневмония

Внутриутробная, у лиц с ИДС, при ДН,
двусторонняя симптоматика,
отсутствие притупления,
несоответствие тяжести ДН и
симптомов в легких
Снижение воздушности легких по
типу матового стекла
Тяжелый прогноз из-за
дискредитации организма

38. Очаговая пневмония

Типичная домашняя пневмония,
чаще неосложненная, возможны
ДН, токсикоз,
синпневмонический плеврит
Типичный инфильтрат 1-2 см
Быстрое обратное развитие
симптомов при приеме
антибиотиков

39. Сегментарная пневмония

Типичная домашняя пневмония,
чаще осложненная, возможны
ДН, токсикоз,
синпневмонический плеврит
Инфильтрат повторяет
анатомические границы
сегмента
Быстрое обратное развитие
симптомов

40. Диагностика осложнений

41. ДН(I,II,III)

увеличение ЧД и ЧСС
цианоз, участие
вспомогательной
мускулатуры в дыхании
уменьшение ЧД/ЧСС < 1:3,
снижение сатурации О2 <
92%
рО2 < 85мм рт.ст

42. Токсикоз (I,II,III)инфекционно-токсический шок

Токсикоз (I,II,III)инфекционнотоксический шок
нарушение сознания
подъем температуры до 39,5°С и
выше не поддающийся снижению
жаропонижающими
нарушение микроциркуляции
(мраморность кожи, холодные на
ощупь конечности)
снижение диуреза
Тромбоцитопения, лейкопения

43. ДВС

Кровоточивость (экхимозы,
кровотечения из мест инъекции,
полостные кровоизлияния)
Появление в коагулограмме
ПДФ
положительный этаноловый
тест
Вероятен при токсикозе,
гнойном плеврите,
деструктивных осложнениях

44. НК (I, IIa, IIб, III)

Увеличение ЧД
ЧСС
Отеки
Гепатомегалия
Развивается при фоновых
Заболеваниях сердца (ВПС)

45. БОС

Возраст до 3-х лет
Аспирация
Затруднение выдоха
Бронхитические хрипы
ДН
Необходимо исключить муковисцидоз,
инородное тело бронхов,
пороки развития ТБД

46. Синпневмонический плеврит

локальная симптоматика
(ослабление дыхания,
притупление перкуторного звука)
боли в грудной клетке связанные
с дыханием
выпот на рентгенографии грудной
клетки
исследования экссудата при
пункции грудной клетки
(серозный, гнойный)

47. Метапневмонический плеврит

У лиц с гнойными
деструктивными осложнениями
На 2-4-й недели заболевания
Фебриллитет до 2-х недель
Интенсивное затемнение
связанное с утолщением
плевры
Фибринозный характер плеврит

48. Ателектаз

Специфической клиники нет
Развивается из-за локализации
пневмонии в средней доле,
язычковых сегментах, при
инородном теле бронха, пороке
ТБД

49. Ателектаз

Рентгенологически четкая
треугольная тень ателектаза,
направленная верхушкой к
корню, совпадающая с
проекцией сегмента или доли,
но уменьшенная в обьеме

50. Буллы

Специфической клиники нет
Буллы – на рентгенограмме
сухая тонкостенная полость на
фоне очагово сливной
инфильтрации
Исчезают самостоятельно

51. абсцесс

Абсцесс – на
рентгенограмме полость с
уровнем жидкости, стенками
которой является
инфильтрированная легочная
ткань
без лечения приводит к
пневмотораксу

52. Пиопневмоторакс

усиление
ДН
смещение органов
средостения
ослабление или
исчезновение дыхания
повышение резистентности
грудной клетки на
пораженной стороне