Шкалы для объективной оценки двигательных функций, а также неврологического статуса у детей со спинальной мышечной атрофией

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии, медицинской генетики и нейрохирургии
Применение шкал для объективной оценки
двигательных функций, а также неврологического
статуса у детей со спинальной мышечной атрофией

2.

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — это группа генетических
нейромышечных заболеваний, при которых развивается
прогрессирующая слабость, атрофия и паралич мышц в результате
поражения нервных клеток спинного мозга1
Причина дегенерации и
гибели альфа
мотонейронов в спинном
мозге
мутация в определенной части
ДНК 5-й хромосомы, называемой
ген SMN1 в области 5q11.2-q13.3
• Частота встречаемости СМА 1-го типа 1 на 6000 - 11 000
• Частота носительства мутации в гене SMN1 оценивается
от 1 : 38 до 1 : 70
1.Mercuri Е., Finkel R., Muntoni F., et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1:
Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care/ /Neuromuscular Disorders. — 28,
2018. — P. 103

3. Шкалы применяемые для клинической оценки детей с диагнозом СМА

• Тест детской больницы Филадельфии для оценки двигательных
функций при нейромышечных заболеваниях у новорожденных
(CHOP INTEND)
• Расширенная шкала оценки моторных функций больницы
Хаммерсмит (HFMSE)
• Методика Королевской больницы Хаммерсмит для оценки
неврологического статуса у детей раннего возраста с диагнозом
СМА (HINE в отношении СМА)
• Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних
конечностей (RULM)

4. Шкала CHOP INTEND

Используется для оценки двигательной
функции у детей и взрослых с СМА,
неспособных к самостоятельному
передвижению
Условия проведения исследования:
• Оценку производят утром или днем,
примерно через 1 час после кормления
• Исследование проводят на ровной
мягкой поверхности
• Тестирование проводят с
использованием игрушек для
привлечения внимания
• Соска-пустышка при необходимости, для
сохранения состояния 4 или 5 (по
Бразелтону)
• Родителю разрешено присутствовать во
время проведения теста

5.

Шкала CHOP INTEND
Поведенческий статус
Поведенческая оценочная шкала Бразелтона (Brazelton Neonatal
Behavioral Assessment Scale / NBAS).
Состояние 1 = глубокий сон
Состояние 2 = поверхностный сон
Состояние 3 = сонное или дремотное состояние
Состояние 4 = бодрый с живым взглядом
Состояние 5 = глаза открыты, выражена активность
Состояние 6 = плач

6.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 1: Спонтанные движения (верхние конечности)
4 балла – антигравитационное движение плеча (локти отрываются
от поверхности)
3 балла – активное антигравитационное движение (кисть и
предплечье отрываются от поверхности)
2 балла – активные движения запястья
1 балл – изолированные движения пальцев
0 баллов – отсутствие движений в конечностях

7.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 2: Спонтанные движения нижние конечности
4 балла – антигравитационное движение бедра (ступни и колени
отрываются от поверхности)
3 балла – активное антигравитационное приведение бедра/
вращение вовнутрь (колени отрываются от поверхности
2 балла – активные движения бедра/ колена ограниченное
преодолением силы тяжести
1 балл – изолированные движения голеностопного сустава
0 баллов – отсутствие движений в конечностях

8.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 3: захват рукой
4 балла – сохраняет захват при поднятии
плечевого сустава с поверхности коврика
3 балла – сохраняет захват, когда локоть
немного поднят с коврика, а плечо
остается на поверхности
2 балла – сохраняет захват, когда
предплечье поднято с коврика, а локоть
остается на поверхности
1 балл – сохраняет захват только при
отсутствии тяги
0 баллов – игрушка или ручка
выскальзывает из рук

9.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 4: Голова в срединном положении
4 балла – полностью поворачивает голову из положения под углом 90 градусов назад к средней
линии
3 балла – активно частично поворачивает голову из положения под углом 90 градусов назад к
средней линии
2 балла – удерживает голову в пределах 15 градусов от средней линии в течение 5 и более
секунд
1 балл – удерживает голову в пределах 15 градусов от средней линии менее 5 секунд
0 баллов – голова падает в сторону и младенец не пытается снова вернуть голову к средней
линии

10.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 5: Приводящие мышцы бедра
4 балла – удерживает колено над поверхностью коврика более 5
сек или отрывает ступни от поверхности
2 балла – отрывает колено от поверхности коврика на 1-5 сек
0 баллов – отсутствие попытки удерживать колени над
поверхностью

11.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 6: Способность переворачиваться
с помощью ног
4 балла – переворачивается на живот с
выпрямлением головы через бок
3 балла – поворачивается из положения лежа
на боку на живот, головой вниз, без
выпрямления головы через бок
2 балла – поднимает таз, туловище и руку с
поверхности, поворачивает голову и
перекатывается на бок (рука перемещается к
передней стороне тела)
1 балл – поднимает таз и туловище с опорной
поверхности и поворачивает голову в сторону
(рука остается под туловищем)
0 баллов – таз пассивно отрывается от
опорной поверхности без активного участия

12.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 7: Способность переворачиваться с помощью рук
4 балла – переворачивается на бок, выпрямляя голову через бок (ребенок поднимает голову
через сторону от опорной поверхности, чтобы полностью повернуться на живот)
3 балла – поворачивается на живот, без выпрямления головы через бок (убирает вес с
опорной руки, чтобы перевернуться)
2 балла – поворачивается на бок (помогая тазу принять вертикальное положение,
выдвижением ноги вперед и ее приведением)
1 балл – поворачивает голову в сторону и поднимает таз и туловище с поверхности
0 баллов – поворачивает голову в сторону; тело остается вялым или плечо пассивно
поднимается без активного участия

13.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 8: Сгибание руки в плечевом суставе и в локтевом суставе и горизонтальное
отведение
4 балла – отрывает руку от поверхности при попытке дотянуться (младенец демонстрирует
любое антигравитационное горизонтальное отведение)
3 балла – может сгибать руку в плечевом суставе на 45 градусов (младенец демонстрирует
сгибание руки в плечевом суставе, ограниченное преодолением силы тяжести)
2 балла – сгибает руку в локтевом суставе после того, как отрывает руку от тела
1 балл – может оторвать руку от тела
0 баллов – отсутствие попытки (рука остается на туловище младенца)

14.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 9: Сгибание руки в
плечевом суставе и в локтевом
суставе
4 балла – отводит плечо и сгибает
руку в плечевом суставе на 60
градусов
3 балла – отводит плечо и сгибает
руку в плечевом суставе на 30
градусов
2 балла – любое сгибание руки в
плечевом суставе или отведение
1 балл – только сгибает локоть
0 баллов – не предпринимает
попытки поднять руку

15.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 10: Разгибание ноги в
коленном суставе
4 балла – если младенец разгибает ногу
в коленном суставе более чем на 45
градусов
2 балла – если младенец разгибает ногу
в коленном суставе на 15-45 градусов
1 балла – если отмечается любое
видимое разгибание ноги коленном
суставе
0 баллов – если не отмечается какоголибо видимого разгибания ноги в
коленном суставе

16.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 11: Сгибание ноги в тазобедренном
суставе и тыльное сгибание стопы
4 балла – если сгибание стопы в тазобедренном
суставе или коленном суставе более 30 градусов
3 балла – если отмечается сгибание ноги в
тазобедренном суставе или в коленном суставе
2 балла – если наблюдается только тыльное
сгибание стопы
0 баллов – если не отмечено активного
движения бедра колена или голеностопного
сустава

17.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 12: Удержание головы
4 балла – не менее одного раза с момента сгибания удерживает голову
в вертикальном положении и двигает головой свободно, удерживая ее
3 балла – удерживает голову в вертикальном положении более 15 сек
2 балла – удерживает голову по средней линии более 5 сек, при этом
голова наклонена до 30 градусов вперед или назад
1 балл – активно поднимает или поворачивает голову дважды в течение
15сек (этот параметр нельзя оценить только по движению головы при
попытке вдохнуть)
0 баллов – отсутствие ответа, голова висит

18.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 13: Сгибание руки в локтевом суставе
4 балла –активное сгибание руки в локтевом суставе
2 балла – видимое сокращение двуглавой мышцы без сгибания руки в локтевом суставе
0 баллов – отсутствие видимого сокращения двуглавой мышцы
Показатель 14: Сгибание шеи
4 балла – поднимает голову с кровати
2 балла – видимое сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
0 баллов – отсутствие видимого сокращения

19.

Шкала CHOP INTEND
Показатель 15: Разгибание головы/ шеи (Ландау)
4 балла – если младенец удерживает голову на
одном уровне с туловищем или выше
2 балла – если голова частично отклонена, но не
до горизонтальной плоскости
0 баллов – если не отмечается активного
отклонения головы
Показатель 16: Изгиб позвоночника (Галант)
4 балла – поворачивает таз по направлению к
стимулу вне оси
2 балла – видимое сокращение
паравертебральной мышцы
0 баллов – ответ отсутствует

20. Шкалы применяемые для клинической оценки детей с диагнозом СМА

• Тест детской больницы Филадельфии для оценки двигательных
функций при нейромышечных заболеваниях у новорожденных
(CHOP INTEND)
• Методика Королевской больницы Хаммерсмит для оценки
неврологического статуса у детей раннего возраста с диагнозом
СМА (HINE в отношении СМА)
• Расширенная шкала оценки моторных функций больницы
Хаммерсмит (HFMSE)
• Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних
конечностей (RULM)

21. Шкала HINE

• Развитие
двигательных
навыков (ключевые
этапы двигательной
активности ребенка)

22.

Шкала HINE
Показатель 1: Удержание головы:
1 балл – не удерживает голову в вертикальном
положении (норма <3мес)
2 балла – качание головы из стороны в сторону
(норма в 4 мес)
3 балла – удерживает голову все время в
вертикальном положении (норма в 5 мес)
Показатель 2: Способность сидеть:
1 балл – не может сидеть
2 балла – сидит с поддержкой (норма в 4 мес)
3 балла – сидит с опорой (норма в 6 мес)
4 балла – сидит уверенно без опоры (норма в 7
мес)
5 баллов – в положении сидя поворачивается
(норма в 10 мес)

23.

Шкала HINE
Показатель 3: Сознательный захват
1 балл – отсутствие захвата
2 балла – использует всю ладонь руки
3 балла – слабый захват указательным и
большим пальцами
4 балла – сильный захват
Показатель 4: Способность брыкаться (в
положении лежа)
1 балл – нет способности брыкаться
2 балла – ноги не поднимаются горизонтально
3 балла – ноги поднимаются вверх
вертикально (норма в 3 мес)
4 балла – может прикасаться к ноге (норма в 4
-5 мес)
5 баллов – может прикасаться к пальцам ног
(норма в 5 -6 мес)

24.

Шкала HINE
Показатель 5: Способность переворачиваться
1 балл – не может переворачиваться
2 балла – поворачивается на бок (норма в 4 мес)
3 балла – поворачивается с живота на спину или со
спины на живот (норма в 6 мес)
4 балла – поворачивается со спины на живот и с
живота на спину (норма в 7 мес)
Показатель 6: Способность ползать
1 балл – не может держать голову
2 балла – ползает на локтях (норма в 3 мес)
3 балла – ползает на вытянутых руках (норма в 4-5
мес)
4 балла – ползает на животе (норма в 8 мес)
5 баллов – ползает на руках и коленях (норма в 10
мес)

25.

Шкала HINE
Показатель 7: Способность стоять
1 балл – не выдерживает вес своего тела
2 балла – может выдержать вес собственного тела (норма в
4-5 мес)
3 балла – стоит с поддержкой (норма в 8 мес)
4 балла – стоит без посторонней помощи (норма в 12 мес)
Показатель 8: Способность ходить
1 балл – шатается (норма в 6 мес)
2 балла – медленно перемещается (держась за что-либо)
(норма в 11 мес)
3 балла – ходит (норма в 15 мес)

26. Шкалы применяемые для клинической оценки детей с диагнозом СМА

• Тест детской больницы Филадельфии для оценки двигательных
функций при нейромышечных заболеваниях у новорожденных
(CHOP INTEND)
• Методика Королевской больницы Хаммерсмит для оценки
неврологического статуса у детей раннего возраста с диагнозом
СМА (HINE в отношении СМА)
• Расширенная шкала оценки моторных функций больницы
Хаммерсмит (HFMSE)
• Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних
конечностей (RULM)

27. Шкала Хаммерсмит (HFMSE)

Оценка двигательных функций у детей и взрослых с
СМА 2 и 3 типов
Основные требования:
• Специалист не должен подсказывать пациенту, как
именно он должен двигаться при выполнении
заданий
• Пациента нельзя обучать выполнению заданий
• При необходимости, после словесных инструкций,
допускается демонстрация выполнения задания
• Все тесты должны выполняться в одном и том же
порядке
• При каждом тестировании выполнять все пробы
• Использование ортезов запрещено
• По три попытки на выполнение задания
• Минимальное комфортное количество одежды на
пациенте
• Как можно меньше отвлекающих факторов вокруг
• Соблюдать технику безопасности, страхуя пациента
при выполнении некоторых заданий

28.

проба
1
Способность
сидеть на
скамье/стуле
положение
процедура
испытания
Сидя на ровной «Ты можешь сидеть на
поверхности,
стуле без опоры на руки,
без опоры под пока я считаю до 3?»
спину
оцениваемый
ответ
баллы
Способность сидеть на
скамье/стуле
От 0 до 2
2
Способность
сидеть с
выпрямленным
и ногами
Сидя на полу с «Ты можешь сидеть на
Способность сидеть с
максимально
полу с выпрямленными
выпрямленными
выпрямленны ногами без опоры на
ногами
ми ногами. Без руки, пока я считаю до 3?
опоры под
Держи колени вместе.»
Так же каждый ребенок из второй группы оценивался по параметрам
спину.
поведенческой оценочной шкале (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment
Scale / NBAS).
От 0 до 2
3
Способность
коснуться
головы одной
рукой в
положении сидя
Сидя на ровной
поверхности,
без опоры под
спину
«Ты можешь коснуться
одной рукой головы
выше уха, не наклоняя
голову?»
Способность коснуться
головы одной рукой
От 0 до 2
4
Способность
коснуться
головы двумя
руками в
положении сидя
Сидя на ровной
поверхности,
без опоры под
спину
«Ты можешь коснуться
головы обеими руками
одновременно, не
наклоняя голову?»
Способность коснуться
головы двумя руками
в положении сидя
От 0 до 2

29.

30.

проба
5
Способность
повернуться со
спины на бок
положение
процедура
испытания
оцениваемый
ответ
баллы
Лежа на спине,
руки вдоль
туловища
«Ты можешь
повернуться со спины на
бок в обоих
направлениях?»
Способность
перевернуться со
спины на бок
От 0 до 2
6/7
Лежа на
«Ты можешь
Способность
Способность
животе, руки в перевернуться с живота
перевернуться с
перевернуться с среднем
на спину в обоих
живота на спину через
живота на спину положении или направлениях?
правый/ левый бок
через правый/ вдоль
Постарайся не
Так же каждый ребенок из второй группы оценивался по параметрам
левый бок
туловища
использовать руки.»
поведенческой оценочной шкале (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment
Scale / NBAS).
8/9
Способность
перевернуться
со спины на
живот через
правый/левый
бок
10
Способность
лечь из
положения сидя
Лежа на
животе, руки в
среднем
положении или
вдоль
туловища
«Ты можешь
перевернуться с со
спины на живот в обоих
направлениях?
Постарайся не
использовать руки.»
Сидя на ровной «Ты можешь лечь из
поверхности
положения сидя,
контролируя свои
действия?»
От 0 до 2
Способность
перевернуться со
спины на живот через
правый/ левый бок
От 0 до 2
Способность лечь из
положения сидя
От 0 до 2

31.

32.

проба
положение
процедура
испытания
оцениваемый
ответ
баллы
11
Способность
встать в упор на
предплечьях
Лежа на
животе, руки
вдоль
туловища
«Ты можешь подняться
на локтях и удерживать
это положение, пока я
считаю до 3?»
Способность встать в
упор на предплечьях
От 0 до 2
Лежа на
«Ты можешь поднять
Способность поднять
животе, руки
голову и удерживать ее,
голову из положения
вдоль
держа руки вдоль тела,
лежа на животе
туловища. Лоб пока я считаю до 3?»
опирается на
Так же каждый ребенок из второй группы оценивался по параметрам
поверхность
От 0 до 2
12
Способность
поднять голову
из положения
лежа на животе
поведенческой оценочной шкале (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment
Scale / NBAS).
13
Способность
встать в упор на
прямые руки
Лежа на
животе, руки
вдоль
туловища
14
Лежа на спине,
Способность
руки вдоль
сесть из
туловища
положения лежа
«Ты можешь подняться
на выпрямленных руках
и удерживать позу, пока
я считаю до 3?»
Способность встать в
упор на прямые руки
От 0 до 2
«Ты можешь сесть из
положения лежа, не
поворачиваясь на
живот?»
Способность сесть из
положения лежа
От 0 до 2

33.

34.

положение
процедура
испытания
оцениваемый
ответ
баллы
15
Способность
встать на
четвереньки
Лежа на животе,
руки вдоль
туловища или в
среднем
положении
«Ты можешь встать на
четвереньки с поднятой
головой и удерживать это
положение, пока я считаю
до 3?»
Способность встать
на четвереньки
От 0 до 2
16
Способность
ползать
На четвереньках
«Ты можешь проползти
вперед?»
Способность ползать
От 0 до 2
проба
Так же каждый ребенок из второй группы оценивался по параметрам
поведенческой оценочной шкале (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment
17 / NBAS).
Лежа на спине с «Ты можешь поднять
Способность поднять От 0 до 2
Scale
Способность
руками,
поднять
скрещенными
голову, лежа на на груди
спине
18
Способность
стоять с
поддержкой
Стоя с
поддержкой,
при
необходимости,
на твердой
поверхности
голову, чтобы посмотреть
на пальцы ног и
удерживать ее, оставляя
руки скрещенными, пока
я считаю до 3?»
голову, лежа на спине
«Ты можешь стоять
используя одну руку для
опоры, пока я считаю до
3?»
Способность стоять с
поддержкой
От 0 до 2

35.

36.

проба
оцениваемый
ответ
положение
процедура
испытания
19
Способность
стоять без
поддержки
Стоя, при
необходимости
– с поддержкой,
на твердой
поверхности
«Ты можешь стоять без
Способность стоять
поддержки, пока я считаю без поддержки
до 3?»
20
Способность
ходить
Стоя на твердой
поверхности
баллы
От 0 до 2
«Ты можешь ходить без
Способность ходить
От 0 до 2
посторонней помощи и
без помощи
вспомогательных
Так же каждый ребенок из второй
группы оценивался по параметрам
устройств? Покажи
поведенческой оценочной шкале
(Brazelton Neonatal Behavioral Assessment
пожалуйста»
Scale / NBAS).
21/22
Способность
согнуть
правую/ левую
ногу в бедре из
положения
лежа на спине
Лежа на спине с
максимально
вытянутыми
ногами
«Ты можешь прижать
правое/ левое колено к
груди? Пациент не
должен помогать себе
руками»
Способность согнуть
От 0 до 2
правую/ левую ногу в
бедре из положения
лежа на спине

37.

проба
положен
ие
процедура испытания
оцениваемый
ответ
баллы
23/24
Способность перейти
из положения стоя на
коленях в положение
стоя на правом/
левом колене
Стоя на
коленях
«Ты можешь поднять
левую/ правую ногу так,
чтобы левая/ правая стопа
стояла на полу, без помощи
рук и стоять в таком
положении, пока я считаю
до 10?»
Способность
перейти из
положения стоя на
коленях в
положение стоя на
правом/ левом
колене
От 0 до 2
25/26
Стоя на
«Ты можешь встать из этого Способность встать
Способность встать из коленях,
положения, начиная с
из положения стоя
Так
же
каждый
ребенок
из
второй
группы
оценивался
по
параметрам
положения стоя на
руки
левой/ правой ноги, без
на коленях через
поведенческой
(Brazelton
Neonatal Behavioral
Assessment
коленях,
начиная с оценочной
свободны шкале
помощи
рук?» Может
положение
стоя на
Scale
/ NBAS).
левой/
правой
ноги
потребоваться
правом, левом
(через положение
демонстрация. Может
колене
стоя на правом/
понадобиться поддержка
левом колене)
для удержания равновесия
или опоры»
От 0 до 2
27
Способность сесть на
пол из положения
стоя
От 0 до 2
Стоя на
ровной
поверхност
и
«Ты можешь сесть на пол,
контролируя свои
движения? Постарайся не
использовать руки»
Способность сесть
на пол из
положения стоя

38.

39.

проба
положение процедура
испытания
оцениваемый
ответ
баллы
28
Способность
присесть
Стоя на
ровной
поверхности
«Ты можешь присесть?
Способность присесть От 0 до 2
Представь, что ты
садишься на очень низкий
стул»
29
Способность
прыгнуть вперед
на 30 см
Стоя на
ровном полу
«Ты можешь прыгнуть как Способность
можно дальше,
прыгнуть вперед на
отталкиваясь обеими
30 см
ногами, от одной линии в
сторону другой линии?»
От 0 до 2
Так же каждый ребенок из второй группы оценивался по параметрам
30/31
Стоя
у
«Ты можешь
подняться/
Способность
поведенческой
оценочной
шкале
(Brazelton
Neonatal Behavioral
Assessment От 0 до 2
Способность
спуститься по лестнице?
подняться/
Scale / NBAS). основания/
подняться/
спуститься по
лестнице с
перилами на 4
ступеньки
наверху
лестницы
Ты можешь опереться на
перила с одной стороны»
спуститься по
лестнице с перилами
на 4 ступеньки
32/33
Способность
подняться/
спуститься по
лестнице на 4
ступеньки
Стоя с
поддержкой,
при
необходимост
и, на твердой
поверхности
«Ты можешь подняться/
спуститься по лестнице?
Постарайся не опираться
на перила»
Способность
подняться/
опуститься на 4
ступеньки без
помощи рук
От 0 до 2

40.

41. Шкалы применяемые для клинической оценки детей с диагнозом СМА

• Тест детской больницы Филадельфии для оценки двигательных
функций при нейромышечных заболеваниях у новорожденных
(CHOP INTEND)
• Методика Королевской больницы Хаммерсмит для оценки
неврологического статуса у детей раннего возраста с диагнозом
СМА (HINE в отношении СМА)
• Расширенная шкала оценки моторных функций больницы
Хаммерсмит (HFMSE)
• Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних
конечностей (RULM)

42. Шкала RULM

• Применяется для оценки моторной
функции верхних конечностей у детей и
взрослых с СМА
• Оцениваются движения в плечевом и
локтевом суставах, в запястье и кисти
• Задания позволяют оценить различные
двигательные функции, необходимые
для осуществления значимой
повседневной деятельности
Двигательная активность зависти от:
• Мышечной силы
• Полового созревания
• Контрактур
• Постуральных ограничений

43.

Шкала RULM
• Перемещение рук с
коленей на стол
• Прослеживание пути
• Способность собрать
жетоны
• Помещение жетона в
стаканчик, лежащий на
столе или поднятый на
уровень плеч

44.

Шкала RULM
Способность потянуться вбок и достать жетон
Включение светильника нажатием
Разрывание бумаги
Открывание крышки контейнера
Способность поднести ко рту стаканчик с грузом массой 200г
Горизонтальное перемещение груза массой 200г, 500г по столу
Диагональное перемещение груза по столу

45.

Шкала RULM

46.

Шкала RULM
• Перемещение груза массой 500г с коленей
на стол
• Поднятие обеих рук над головой
• Подъем груза массой 500г, 1 кг выше уровня
плеч с прямой рукой (отведение плеча)
• Подъем кисти выше уровня плеч (сгибание
плеча)
• Подъем груза массой 500г, 1 кг выше уровня
плеч с прямой рукой (сгибание плеча)