Стероидный остеопороз при эндогенном гиперкортицизме

1.

Стероидный
остеопороз
при эндогенном
гиперкортицизме

2.

3. Введение

Низкотравматичные переломы были
включены Харвеем Кушингом в
первое историческое
описание
клинических
проявлений
гиперкортицизма у пациентов с
гормонально-активной базофильной
аденомой гипофиза
Большое количество исследований,
подтверждают
высокую
частоту
низкотравматичных
переломов
и
снижение минеральной плотности
кости (МПК) различной степени у
пациентов с гиперкортицизмом, а
ухудшение
структурного
и
функционального состояния костномышечной
системы
остается
важнейшей причиной инвалидности у
пациентов с ЭГ
Харви Кушинг (1900)
Базофильная аденома гипофиза (микропрепарат)

4. Классификация форм гиперкортицизма

АКТГ – зависимые формы: Болезнь Иценко – Кушинга (БИК)
АКТГ – эктопический синдром
АКТГ – независимые формы: Синдром Кушинга
• Выделяют также синдром субклинического гиперкортицизма, наблюдается при
«неактивных» опухолях надпочечника (инсиденталомах), когда у пациентов не
выражена клиническая манифестации гиперкортицизма, но имеется полная
автономность секреции кортизола опухолью
Экзогенный гиперкортицизм - ятрогенный синдром Кушинга может развиваться в
результате приема глюкокортикоидов, превышающих физиологическую дозу, по
поводу эндокринных (при гипофункции коры надпочечников в случае
передозировки, врожденной дисфункции коры надпочечников, подостром
тиреоидите) или неэндокринных заболеваний (бронхиальная астма, ревматизм и
т.д.)
Функциональный гиперкортицизм - псевдо – Кушинг возникает при ожирении,
метаболическом синдроме, алкоголизме, заболеваниях печени, почек, депрессии,
беременности, некомпенсированном сахарном диабете, психических болезнях
Циклический синдром Кушинга - редкий вариант эндогенного гиперкортицизма
разной этиологии, который характеризуется неоднократными эпизодами
повышения уровня кортизола, чередующимися с периодами нормальной его
секреции

5. Одна из причин вторичного остеопороза - заболевания эндокринной системы

Одна из причин вторичного остеопороза заболевания эндокринной системы
ОСТЕОПОРОЗ ПРИ
ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Болезнь/синдром
Иценко-Кушинга
Тиреотоксикоз
Гипогонадизм
Гиперпаратиреоз
Сахарный диабет I типа
Классификация по МКБ-10
• М 82.1 – Остеопороз при эндокринных
нарушениях

6. Эпидемиология

• Системный остеопороз наблюдается у 7090% пациентов с ЭГ

7.

8. Клиническая картина

Остеопороз не имеет
характерной клинической
картины, протекает
бессимптомно пока не
развиваются
остеопоротические
переломы: тела грудных и
поясничных позвонков,
шейка бедра, дистальный
отдел предплечья (перелом
лучевой кости в типичном
месте или перелом
Коллиса), проксимальный
отдел плеча, ребра, кости
таза
Остеопоротические переломы возникают спонтанно или при минимальной
травме, в том числе при падении с высоты собственного роста

9. Диагностика Сбор жалоб и анамнеза

1. Изучение особенностей и характера течения
основного заболевания
2. Наличие других факторов риска остеопороза
3. Уточнение переломов в анамнезе, их
локализацию и характер травмы
4. Семейный анамнез остеопороза и переломов
5. Склонность к падениям
6. Потребление кальция с продуктами питания
7. Статус витамина D

10. Диагностика Физикальное обследование

11. Диагностика Оценка риска падений

• Тест «Встань и иди» (встать со стула, пройти
3 метра и вернуться обратно) более 10 сек.
• Стояние на одной ноге с открытыми глазами
не менее 10 сек
• Невозможность пройти без остановки 100
метров
• Невозможность подняться со стула без опоры

12. Диагностика Остеоденситометрия

• Двухэнергетическая рентгеновская
абсорбциометрия (ДРА) поясничного отдела
позвоночника и проксимального отдела
бедра является приоритетным методом
измерения МПК

13. Изменения МПК при эндогенном гиперкортицизме

• Изучение механизма, по которому
осуществляется влияние ГК на
костную
ткань,
чрезвычайно
затруднено, преимущественно за
счёт того, что концентрация
кортизола варьирует в течение
дня
• Проводились
различные
эпидемиологические
исследования
по
изучению
взаимосвязи уровня кортизола и
МПК или соотношение между
концентрацией циркулирующего
кортизола и изменением МПК за
определённый
промежуток
времени

14. Chiodini I и соавт. (Италия) изучали распространённость остеопороза и переломов у пациентов с гиперкортицизмом (n = 287) по

сравнению со здоровыми
добровольцами (n = 194)
МПК была значительно ниже среди пациентов с
гиперкортицизмом по сравнению с контролем.
Авторы акцентируют внимание на том, что
исследование МПК проводилось в двух областях.
Это подтверждает предположение о том, что
гиперкортицизм поражает как трабекулярную
структуру (позвонок), так и кортикальный слой
(шейка бедренной кости). Было показано, что
переломы и высокий индекс деформации
ассоциированы с наличием гиперкортицизма

15. Morelli V с коллегами (Испания) изучали состояние скелета у пациентов с новообразованиями надпочечников в динамике. Все больные

были распределены на 2
группы: с гиперкортицизмом и без него
Через 24 месяца с момента первого осмотра у
пациентов с ЭГ значительно вырос индекс
деформации позвонков и увеличилась
распространённость переломов позвонков вне
зависимости от возраста, пола, ИМТ, МПК,
длительности менопаузы и первоначального
индекса деформации

16. Диагностика Остеоденситометрия

Интерпретация результатов
Минеральная плотность кости
(Т-критерий)
Норма
от -1 SD до +2,5 SD
Остеопения
от -1 SD до -2,5 SD
Остеопороз
От -2,5 SD и ниже
Тяжелый остеопороз
от -2,5 SD и ниже + перелом(ы)
SD (Standart Deviation) - стандартное отклонение

17. Диагностика Остеоденситометрия

При глюкокортикоид-индуцированном
остеопорозе переломы возникают при гораздо
более высоких показателях МПК, чем при
первичном остеопорозе
Показанием для назначения
антиостеопоротических препаратов Т-критерий -1,5 SD

18. Диагностика Рентгенография

19. В РФ состояние костной ткани у пациентов с ЭГ изучалось профессором Рожинской Л.Я. на базе «НМИЦ Эндокринологии»

• Обследовано 295 пациентов с различными формами
ЭГ, контрольную группу составили 367 подобранных
по полу и возрасту людей, не имеющих заболеваний,
влияющих на метаболизм костной ткани
• Пациентам оценивали рентгенограммы поясничного и
грудного отделов позвоночника в боковой проекции
• На основании полученных данных, переломы грудного
отдела позвоночника у пациентов наблюдались в 40%
случаев, переломы ребер –52%, достаточно редко
диагностировались периферические переломы. В 73%
случаев переломы позвоночника сопровождались
болевым синдромом, который зависел от тяжести
заболевания, но не коррелировал с полом и возрастом

20. Диагностика. Лабораторное обследование

• Определение уровней кальция
(общ.,ионизир), фосфора, общей щелочной
фосфатазы и креатинина в сыворотке крови,
а также витамина D и ПТГ
• Дополнительные тесты применяются в
случаях необходимости дифференциальной
диагностики с другими заболеваниями и
состояниями, которые также могут привести
к развитию вторичного ОП

21. Дифференциальная диагностика. Лабораторное обследование

Исследование
Исключаемые заболевания/состояния
Клинический анализ крови
Анемия, высокая СОЭ могут указывать на
онкологическое заболевание (метастазы)
Креатинин, мочевина
Хронические заболевания почек
Кальций, фосфор, щелочная фосфатаза,
альбумин
Первичный гиперпаратиреоз, злокачественная
опухоль, остеомаляция, болезнь Педжета
Печеночные пробы
Хронические заболевания печени, злоупотребление
алкоголем
Эстрогены, тестостерон, лютеинизирующий
гормон, фолликулостимулирующий гормон
Гипогонадизм
Антитела к тканевой трансглутаминазе класса
IgA или антиэндомизиальные антитела класса
IgA
Хронические воспалительные заболевания
кишечника
Общий белок и белковые фракции сыворотки
крови, белок Бенс-Джонса в моче
Миеломная болезнь
25(ОН)D3
Дефицит витамина D, гиперпаратиреоз, почечная
остеодистрофия
Тиреотропный гормон
Тиреотоксикоз

22. Лечение

Достижение ремиссии ЭГ
приводит к обратному развитию
его осложнений, в частности ОП

23.

24. Эффективность различных фармакологических препаратов для терапии глюкокортикоид-индуцированного ОП, по данным клинических

Эффективность различных фармакологических
препаратов для терапии глюкокортикоидиндуцированного ОП, по данным клинических
исследований
Препарат
Дозировка
Влияние на переломы
МПК L1-L4
МПК бедро
Переломы
позвонко
Внепозвоноч.
переломы
Алендронат
(Фосамакс)
70 мг/нед
↑ (vs плацебо)
↑ (vs плацебо)
↓ (vs
плацебо)
Нет данных
Ризедронат
(Ризендрос)
35 мг/нед
↑ (vs плацебо)
↑ (vs плацебо)
↓ (vs
плацебо)
Нет данных
Золедрон.
кислота
(Акласта)
5 мг в/в в год
↑ (vs
ризедронат)
↑ (vs
ризедронат)
Нет данных
Нет данных
Терипаратид
(Форстео)
20 мкг п/к
ежедневно
↑ (vs плацебо)
↑ (vs плацебо)
↓ (vs
плацебо и
алендронат)
Нет данных
Деносумаб
(Пролиа)
60 мг в/в 2 раза ↑ (vs плацебо)
в год
↑ (vs плацебо)
↑ (vs
плацебо)
↑ (vs плацебо)

25. Выдержка из национальных клинических рекомендаций по выявлению осложнений у пациентов с гиперпродукцией кортизола и их

коррекция (2016г.)
Низкотравматические переломы на фоне стероидного остеопороза:
при длительном течении заболевания (более 3-х месяцев) и
высоком кортизоле в вечерней крови (более 700 нмоль/л) и
суточной моче (более 2000 нмоль/сут), а также при боли в спине,
снижении роста более чем на 2 см пациентам показана боковая
рентгенография позвоночника с IV грудного позвонка до V
поясничного (Th4-L5)
При наличии низкотравматических переломов или при их
высоком риске (длительность течения заболевания и высокая
активность
гиперкортицизма)
рекомендуется
назначение
препаратов для лечения стероидного остеопороза с целью
предупреждения низкотравматических переломов. До начала
лечения обязательна компенсация дефицита витамина D. Всем
пациентам могут быть рекомендованы препараты витамина D в
связи с ускорением его метаболизма

26. 20 октября – Всемирный день борьбы с остеопорозом

27. Спасибо за Внимание!