Остеопороз. Профилактика остеопороза

1. Остеопороз

• Cистемное заболевание
скелета,
характеризующееся
снижением массы костей и
нарушением
микроархитектуры костной
ткани, приводящими к
повышению хрупкости
костей и высокому риску
их переломов

2.

Остеопороз и его последствия
У каждой второй женщины в возрасте 50
лет и старше возникнет остеопоретический
перелом в течение жизни1...
1 из 3 страдающих остеопорозом поставлен диагноз
1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health care guideline: diagnosis and treatment of osteoporosis, 4th edition, Sep 2005.

3. Остеопороз и его последствия

Остеопороз, как причина инвалидности и
смертности больных от переломов костей,
занимает четвертое место среди
неинфекционных заболеваний (по данным
ВОЗ)
• Только 25% больных
полностью излечиваются
после перелома шейки
бедра
50% больных остаются
инвалидами
25% больных умирают

4. Остеопороз, как причина инвалидности и смертности больных от переломов костей, занимает четвертое место среди неинфекционных

Костная ткань
• постоянно обновляющаяся
динамическая система, где в течение
всей жизни происходят процессы
ремодулирования:
– разрушение старой кости - костная
резорбция
– образование новой кости костеобразование.
• Костная ткань состоит из
– клеточных элементов (остеобласты,
остеокласты, остеоциты)
– минеральных компонентов.\
– костного матрикса (межклеточного
вещества)

5. Костная ткань

Изменения в костной ткани
Остеопения
Остеопороз

6. Изменения в костной ткани

Масса костей (гр.кальция)
Возрастные изменения
массы костной ткани
1500
1000
500
0-20
20-40
40-60
Возраст (годы)
60-80
80-100

7. Возрастные изменения массы костной ткани

Регуляция костного метаболизма
и минерального обмена
• Соотношение между резорбцией
костной ткани и формированием новой
регулируется:
1. Ионами кальция
6. Тиреоидными гормонами
2. Паратиреоидным гормоном
7. Гормоном роста
3. Кальцитонином
8. Инсулином
4. Метаболитами витамина Д
9. Простагландинами
5. Половыми гормонами
10. Цитокинами

8. Регуляция костного метаболизма и минерального обмена

Кальций - важнейший
минерал организма
• Биологические функции кальция
– минерализация костей и зубов
– антирезорбтивный потенциал
– регуляция нервной проводимости
– регуляция мышечных сокращений
– компонент системы свертывания крови
– проницаемость мембран
– рост и дифференцировка клеток

9. Кальций - важнейший минерал организма

Всасывание
кальция из пищи
• У детей:
• У взрослых:
50-70%
25-35%

10. Всасывание кальция из пищи

Витамин Д
• Ежедневная потребность в
витамине Д составляет 200
- 400 МЕ (в большинстве
стран)
Только 100 МЕ витамина Д
в сутки обеспечивается при
регулярной инсоляции за
счет фотохимического
образования в коже

11. Витамин Д

12.

Основные механизмы
действия витамина Д
• Усиление всасывания кальция в кишечнике
• активация процессов костного
ремоделирования
• подавление избыточной секреции ПТГ
• угнетение повышенной костной резорбции
• улучшение нервно-мышечной
проводимости
• улучшение сократимости и релаксации
мышц

13. Основные механизмы действия витамина Д

Суточная потребность в кальции и
витамине Д3 у разных возрастных
групп
Возрастная группа
Потребность в
кальции
Потребность в
витамине Д3
Подростки с 12 лет
500-1000 мг
200-400 МЕ
1200-1500 мг
200-400 МЕ
1000 мг
200-400 МЕ
1000 -1500 мг
800 МЕ
1500 мг
600-800 МЕ
Беременные и кормящие
женщины
Женщины 25 – 50 лет
Женщины после менопаузы
(старше 50 лет)
Пожилые люди

14. Суточная потребность в кальции и витамине Д3 у разных возрастных групп

• Почти половина всех женщин старше
.
30 лет испытывает недостаток КАЛЬЦИЯ
• В этом возрасте потребность в КАЛЬЦИИ
составляет 1000 мг в сутки
• При обычном рационе питания (включая
молочные продукты) женщина получает
в среднем 450 мг КАЛЬЦИЯ
• Суточный дефицит КАЛЬЦИЯ - около
500 мг

15. .

Классификация
остеопороза
• По морфологическим критериям
– Трабекулярный остеопороз
– Кортикальный остеопороз
– Смешанный остеопороз
• По метаболической активности
– Остеопороз с высоким костным обменом
– Остеопороз с низким уровнем метаболизма
– Остеопороз с нормальными показателями
костного метаболизма

16. Классификация остеопороза

(клиническая)
• Первичный
• Вторичный остеопороз
остеопороз
– Постменопаузальный
(1 типа)
– Сенильный (2 типа)
– Ювенильный
– Идиопатический
– Заболевания
эндокринной системы
– Ревматические
заболеваняи
– Заболевания органов
пищеварения
– Заболевания почек
– Заболевания крови
– Генетические нарушения
– Медикаменты

17. Классификация остеопороза (клиническая)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
•Постменопаузальный
(I типа)
•Сенильный (II типа)
•Ювенильный
•Идиопатический

18. ПЕРВИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
•При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм,
сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз,
акромегалия, гиперпролактинемия,
гиперкортицизм).
•При диффузных болезнях соединительной ткани
•При заболеваниях желудочно-кишечного тракта
(состояние после резекции желудка, кишечная
мальабсорбция, хронические заболевания
печени).

19. ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

(продолжение)
•Пострадиационный.
•Иммобилизационный.
•Ятрогенный.
•При заболеваниях крови (миеломная
болезнь, лейкозы).
•Алиментарный.
•Остеопороз космонавтов.

20. ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (продолжение)

Ятрогенный остеопороз
• глюкортикоиды
• тетрациклины
• тиреоидные гормоны
• антиконвульсанты
• антициды
• иммунодепрессанты
• гепарины
• производные фенотиазина

21. Ятрогенный остеопороз

ЛОКАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
• После травм (нейротрофический,
постиммобилизационный).
• Вызванный воспалительными
заболеваниями костей.
• При деструктивном процессе в
костях (метастазы опухоли).

22. ЛОКАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

Возраст
• Снижение минеральной
плотности костной ткани
происходит с 45-50 лет
• Риск остеопороза резко
увеличивается с 65 лет

23. Возраст

Раса
• Более высокий пик костной массы
у афро-карибских женщин
• Меньшая скорость потери
• Риск остеопороза у белой расы в
2,5 раза выше

24. Раса

Предшествующие
переломы
• Ассоциация с риском будущих
переломов
• 2,2 (любая локализация)
• 4 (переломы позвоночника)

25. Предшествующие переломы

Масса тела
• ИМТ менее 20 кг/м²
• Масса менее 57 кг
• Потеря массы более 10 % в
возрасте старше 25 лет

26. Масса тела

Склонность к падениям
• Нарушение зрения
• Вестибулярные расстройства
• Снижение слуха
• Низкая физическая активность
• деменция
• Падения в прошлом

27. Склонность к падениям

Алкоголь
• 30 мл/сут
• Изменение уровня остеокальцина,
паратиреоидного гормона,
витамина Д
• Нарушение абсорбции кальция и
витамина Д
• Риски падений

28. Алкоголь

Иммобилизация
• 0,3-0,4% костной ткани
ежемесячно
сочетание нескольких факторов
имеет кумулятивный эффект!

29. Иммобилизация

Факторы риска остеопороза
Немодифицируемые
факторы
Возраст >65 лет
Женский пол
Белая раса
Семейный анамнез
Предшествующие
переломы
Прием ГКС
Гипогонадизм
Менопауза до 45 лет
Длительная
иммобилизация
Модифицируемые
факторы
Табакокурение
Низкое содержания
кальция в пище
Алкоголь
Низкая физическая
активность
Дефицит вит Д
Низкий индекс массы
тела или низкая масса
тела

30. Факторы риска остеопороза

Низкое потребление
кальция?
Неактивный образ
жизни?
Боли в спине?
Менопауза?
Переломы в анамнезе?

31.

700 000 в год
300 000 в год
250 000 в год

32.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА
• ▪ Изучение анамнеза
• ▪ Определение массы тела и роста
• ▪ Определение минеральной плотности
костной ткани

33. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Диагностика остеопороза
• Клинико-анамнестические данные
• Рентгенографическая диагностика
• Ультразвуковая денситометрия
• Количественная компьюторная
томография
• Лабораторная диагностика

34. Диагностика остеопороза

Диагностика ОП
• Снижение роста на 2 см и более за 1 год или
на 4 см - за жизнь
Пациенты с переломом позвонка при
минимальной травме
Женщины в возрасте старше 70 лет с
предшествующими переломами
Каждый взрослый пациент, перенесший
перелом при минимальной травме,
рассматривается как имеющий высокий риск
развития ОП

35. Диагностика ОП

36.

Диагностика МПК
• Двухфотонная рентгеновская денситометрия
(абсорбциометрия)
Модели таких денситометров дают возможность
исследовать любую кость и весь скелет в двух и
более проекциях. Продолжительность
исследования 1-15 минут.

37. Диагностика МПК

Интерпретация результатов DEXA (WHO)
Т-критерий – сравнение с пиком
костной массы молодых женщин
Z-критерий сравнение со средним
показателем лиц аналогичного
возраста
Снижение на 1 SD повышает риск
переломов в 1,5-3 раза
У женщин до менопаузы
используется Z-критерий
-1.0 SD - норма
-1.0 - -2,5 SD
- 2,5 SD <
Референсная база создана
для Т-критерия у женщин,
но не для мужчин

38. Интерпретация результатов DEXA (WHO)

Диагностика ОП
• Т-критерий-количество стандартних отклонений выше
или ниже среднего показателя пика костной массы
молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно
с постепенным снижением костной массы при
увеличении возраста.
Z-критерий представляет количество стандартных
отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц
аналогичного возраста
Нормальными показателями МПК считаются показатели
Т-критерия до -1 стандартного отклонения от пиковой
костной массы.
Остеопения- Т-критерий от -1 до -2,5 стандартного
отклонения
Остеопороз-показатели Т-критерия -2,5 ст. отклонения и
ниже
Тяжелый остеопороз- Т-критерий больше –2,5 плюс
переломы в анамнезе

39. Диагностика ОП

Показатели DEXA – один из факторов риска
Достоинства
• Высокая
специфичность
• Высокая прогностическая ценность риска
переломов
• Воспроизводимость
• Прогностическая
ценность повышается
при использовании с
факторами риска и
биохимическими мар-
Недостатки
• Меньшая
чувствительность
• Различные методы и
различные локализации
• Завышение данных при
остеофитозе
• Высокая стоимость
• Аппаратная вариабельность результатов (1,7позвонки и 3,2% бедра)
•Медленная динамика
МПК при лечении

40. Показатели DEXA – один из факторов риска

Компьютерная томография
• Раздельный анализ
компактного и
губчатого вещества
• Сохранение точности
при остеофитах
• Значительная
лучевая нагрузка
• Стоимость в 3 раза
превышает DEXA

41. Компьютерная томография

Костная ультрасонометрия
• Точность, чувствительность,
воспороизводимость ниже чем
DEXA
Возможность скриннинговых
исследований
Наличие мобильной
аппаратуры
Низкая корреляции с риском
переломов
Недостаток –
изменчивость показаний в
зависимости от
физической нагрузки
Использования костной ультрасонометрии поддержано
экспертами комитета Канадского общества остеопороза

42. Костная ультрасонометрия

Диагностика МПК
• Рентгенодиагностика
• Информативна при потери массы костной ткани свыше
30%.
При этом исследовании отмечают снижение
плотности костей, переломы тел позвонков, костей
таза, шеек бедренных костей, других костей скелета.
При некоторых формах остеопороза возможны
рентгенологические особенности картины.
Деформация тел позвонков у больных с
постменопаузальной формой возникает без видимой
травмы,
а при системном остеопорозе у лиц молодого и
среднего возраста подобная деформация тел
позвонков может выявляться после подъема тяжести
или падения с высоты своего роста.

43. Диагностика МПК

• Переломы шеек бедренных костей чаще
встречаются у больных пожилого
возраста, костей таза - у лиц молодого
и среднего возраста. Ни один из
рентгенологических симптомов не
является однозначным, т.к. подобные
изменения могут отмечаться при других
заболеваниях.
• В связи с этим рентгенологические
изменения, как и клинические, должны
рассматриваться только в совокупности
с другими данными.

44. Диагностика МПК

Диагностика остеопороза
лабораторные исследования
-
гипокальциемия (снижение уровня кальция в
крови),
-повышение уровня фосфора,
-снижение или повышение активности щелочной
фосфатазы,
-периодическая гиперкальциурия (выведение кальция с
мочой),
-повышенное выделение с мочой оксипролина
- повышение сывороточного остеокальцина

45. Диагностика остеопороза лабораторные исследования -

46.

Клинические проявления
остеопороза
• Основные проявления ОП- переломы костей
при минимальной травме( кашле, чихании,
резком движении или выявленный на
рентгенограмме компрессионный перелом
позвонка).
Наиболее типичная локализация: переломы
грудных и поясничных позвонков, дистальный
отдел лучевой кости, проксимальный отдел
бедренной кости.

47. Клинические проявления остеопороза

Клиника
прогрессирующей
компрессии позвонков
Изменение
осанки
Снижение
роста
Кожные
складки
Снижение
мышечной
массы
Мышечнотонические
боли
Снижение
высоты тел
позвонков
Межребер-ные
невралгии
(при свежем
переломе)

48. Клиника прогрессирующей компрессии позвонков

49.

• Перелом позвонков
проявляется
снижением роста,
увеличением
кифоза, болью в
спине

50.

Варианты компрессии
позвонков

51. Варианты компрессии позвонков

Виды деформации тел
позвонков
• Передняя клиновидная
• Задняя клиновидная
• Односторонняя вогнутая
• Двояковогнутая деформация
• Компрессионная деформация

52. Виды деформации тел позвонков

53.

ОСОБЕННОСТИ
ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ
ПОЗВОНОЧНИКА
Обычно развивается остро (при подъеме
тяжести, кашле, чиханье либо тряской езде).
Постоянная боль в спине, усиливающаяся при
перемене положения тела.
Обычно первые деформации и переломы при
остеопорозе развиваются в X–XII грудном и I–II
поясничном позвонках.

54. Обычно развивается остро (при подъеме тяжести, кашле, чиханье либо тряской езде). Постоянная боль в спине, усиливающаяся при

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
(СИМПТОМЫ)
• Проявления остеопороза разнообразны.
• Одним из наиболее
постоянных его симптомов
является боль в поясничной
области, крестце, в
тазобедренных суставах.
Обычно отмечается чувство
тяжести между лопаток,
общая мышечная слабость и
нарушение походки.

55. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ)

Течение заболевания
чаще медленное, но
прогрессирующее.
При прогрессировании заболевания
нарушение минерализации кости
с каждым годом увеличивается,
что сопровождается снижением ее
прочности.
В результате отмечают патологические
переломы, вторичные деформации, которые
нередко приводят к инвалидности.

56. Течение заболевания

Российские рекомендации
Женщины 65 лет и старше
Мужчины в возрасте 70 лет и старше
Постменопаузальные женщины, имеющие хотя
бы один фактор риска остеопороза;
Взрослые, перенесшие перелом при
неадекватной травме (по определению ВОЗ –
травма, соразмерная с падением с высоты
собственного роста или меньшая);
Взрослые с заболеваниями и состояниями,
приводящими к снижению костной массы;
Взрослые, принимающие препараты,
снижающие костную массу;
Выявление при рентгенографии
остеопенического синдрома.

57. Российские рекомендации

Алгоритм скрининга, предлагаемый
ВОЗ
Будут выявляться три группы пациентов:
► с риском выше порогового,
нуждающиеся в лечении;
► с риском ниже порогового,
не нуждающиеся в лечении;
► с риском на уровне порогового, необходима
оценка МПК для подтверждения
необходимости лечения

58.

Скрининговая программа
Рентгенография грудного и
поясничного отделов
позвоночника
Исследование крови на Ca, P,
ЩФ, ГГТП
Суточная экскреция Ca
Протеинограмма

59. Скрининговая программа

Рентгенография при
остеопорозе используется с
целью:
дифференциальной диагностики с
различными патологическими
состояниями
для выявления тяжелого
остеопороза
для диагностики осложнений
остеопороза

60. Рентгенография при остеопорозе используется с целью:

При рентгенографии и
денситометрии различные
патологические процессы
(остепороз, остемаляция,
гиперпаратиреоз,
плазмоцитома и др.) могут
давать сходный
рентгенологический синдром
– уменьшение плотности
костной ткани

61. При рентгенографии и денситометрии различные патологические процессы (остепороз, остемаляция, гиперпаратиреоз, плазмоцитома и

При проведении дифференциальной
диагностики целесообразно
исследовать
• Грудной и поясничный отделы
позвоночника в двух проекциях с
захватом костей таза и
проксимальных отделов бедренных
костей
• Череп в прямой и боковой
проекции

62. При проведении дифференциальной диагностики целесообразно исследовать

Рентгенологические признаки
остеопороза могут обнаруживаться при :
• Остеомаляции
• Гиперпаратиреозе
• Синдроме Марфана
• Гиперкортицизме
• Гипопитуаризме
• Болезни Педжета
• Плазмацитоме и метастазах в кости
Остеопороз, как рентгенологический
синдром
= остеопороз - болезнь

63. Рентгенологические признаки остеопороза могут обнаруживаться при :

Предварительная оценка результатов
рентгенологического исследования
позвоночника
• Деформация и компрессии при
первичном остеопорозе чаще
развиваются в Th12, Th11, и L1
• Деформация выше Th4 не типична для
остеопороза и характерна для
спондилита или метастазов

64. Предварительная оценка результатов рентгенологического исследования позвоночника

Общие принципы ведения
больных с остепорозом
• Немедикаментозные мероприятия
• Коррекция кальциевого обмена
• Лекарственная коррекция процессов
ремоделирования кости
• Динамический контроль за проводимой
терапией

65. Лабораторная диагностика костного и минерального обменов при остеопорозе

Лечение остеопороза
Основные задачи
1. Замедление или прекращение потери
массы кости
2. Предотвращение возникновения новых
переломов костей
3. Нормализация процессов костного
ремоделирования
4. Уменьшение болевого синдрома
5. Улучшение качества жизни пациентов

66. Возможности использования показателей костного метаболизма

Лечение остеопороза
Симптоматическая терапия
• Анальгезия
– боли в спине - частый симптом ОП, снижающий
двигательную активность и качество жизни
пациента
• Препараты Кальция и Витамина Д
– обязательно должны применяться в комплексе
терапии с
другими средствами как основа для
патогенетической
терапии, а также для профилактики
• Корсеты
– показаны при болях в спине и при наличии
компресионных переломов позвонков
• Лечебная физкультура и массаж
– категорически исключается мануальная терапия

67. Общие принципы ведения больных с остепорозом

Лечение остеопороза
Патогенетическая терапия
• Комплексные препараты Кальция и Витамина Д
• Средства, преимущественно снижающие
резорбцию костной ткани
– эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты ,СМЭР
• Медикаменты, преимущественно усиливающие
костеобразование
– фториды, анаболические стероиды, андрогены, гормон
роста
• Препараты, оказывающие многоплановое
действие
– витамин Д, его активные метаболиты, оссеингидроксиаппатитный комплекс, иприфлавон

68. Лечение остеопороза

Профилактика остеопороза
• Цель профилактики ОП:
– Создание достаточной пиковой массы костной ткани
– Предотвращение или замедление потери костной массы и
переломов.
• Методы профилактики:
– Профилактика ускоренной потери костной массы при наличии
немодифицируемых факторов риска и при ранней менопаузе
– Своевременная и полная коррекция заболеваний,
способствующих снижению МПК (диабет, заболевания
щитовидной железы и др.)
– Прием витамина Д и препаратов Са
– Физические нагрузки
– Своевременное выявление низкой костной массы

69. Лечение остеопороза

Профилактика остеопороза
Ключевая задача в проблеме
остеопороза
Первичная профилактика
– контроль за достаточным потреблением кальция в
период интенсивного роста у подростков
– достаточное обеспечение солями кальция в
периоды беременности и лактации
– активный образ жизни и занятия физической
культурой с умеренной физической нагрузкой
– отказ от злоупотребления алкоголем и курением,
от увлечения различными несбалансированными
диетами и голоданием.

70. Лечение остеопороза

Уменьшение риска
переломов при
остеопорозе
Факторы риска
Лечение
• Потеря костной
массы/низкая МПКТ
Сохранение/повыше
ние МПКТ
Дефицит
кальция/витаминаД
Приём препаратов
кальция/витамина Д
Дефицит эстрогенов
Лекарственное лечение
• Склонность к
падениям
Мышечная слабость
Плохое равновесие
• Предотвращение
падений
Физические упражнения,
витамин Д
Тренировка чувства
равновесия

71. Профилактика остеопороза

Кальций и витамин Д
снижают число переломов
Chapuy, M. C., et al. N Engl J Med 1992 327:1637-42, with permission, Copyright © 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Dawson-Hughes, B., et al. N Engl J Med 1997 337:670-6, with permission, Copyright © 1997 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

72. Профилактика остеопороза

Сколько
нужно витамина D?

73. Уменьшение риска переломов при остеопорозе

Рекомендации по приему
витамина D
Европа
Научный комитет по продуктам питания
Комиссии Европейских сообществ
рекомендует
n 400 МЕ витамина D ежедневно для пожилых
людей (возраст 65)
Соединенные Штаты
Институт медицины определил
адекватную суточную дозу витамина D
в соответствии с возрастом следующим
образом:
n Взрослые 51–70 лет400 МЕ
n Взрослые >70 лет600 МЕ
В настоящее время Национальный фонд
остеопороза (IOF) рекомендует дозы
Адаптировано из European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community: Action on Prevention. Luxembourg: Office for
Official Publications of the European Communities, 1998; Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and
Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundation’s updated
recommendations for calcium and vitamin D intake. Available at: www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed 26 January 2009.

74. Кальций и витамин Д снижают число переломов

Содержание кальция
в различных солях
• Кальция глюконат
• Кальция лактат
• Кальция малеат
• Кальция цитрат
• Кальция хлорид
• Кальция карбонат
9%
13%
19%
21%
27%
40%

75. Сколько нужно  витамина D?

Кальций Д3
Никомедфорте
№ 60
Витрум
Кальциум
№60
Кальцеми
н Адванс
№60
Натекаль
Д3
Содержан
ие Са
500 мг
500мг
500 мг
600 мг
Содержан
ие Вит Д3
400 МЕ
200 МЕ
200 МЕ
400 МЕ
Стоимость
месячного
курса
лечения*
265 руб.
195 – 335
250 руб.
220 - 280
№ 60
315 руб. 235
210 - 420 руб.
145 - 325
(270
* Данные справочного бюро сайта «medgorodok.ru»
руб.)
25.01.2010 г.

76. Рекомендации по приему витамина D

Формы выпуска
Кальций-Д3 Никомед
КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД
жевательные таблетки с
апельсиновым вкусом
500 мг кальция и
200 МЕ витамина Д
№ 20, № 50, № 100
КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД
ФОРТЕ
жевательные таблетки с
лимонным вкусом
500 мг кальция и
400 МЕ витамина Д
№ 30, № 60 № 120

77. Содержание кальция в различных солях

Бисфосфонаты
• Препарат первой линии в лечении
постменопаузального остеопороза, остеопороза у
мужчин, глюкокортикоидного остеопороза (А)
70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно 3-5 лет
(А)
Женщинам в ранней менопаузе с низкой МПК для
профилактики остеопороза - 35 мг/нед (А)
Одновременно кальций 1000 мг/сут + вит Д 800
МЕ/сут (А)
При глюкокортикоидном остеопорозе – 5-10 мг/сут
При постменопаузальном остеопорозе –
комбинация с ЗГТ или ралоксифеном (В)

78.

Бифосфонаты
• Этитронат (Ксидифон, Бонефос)
• Алендронат (Фосамакс)
• Ибандронат (Бонвива)
• Золендронат (Акласта)

79.

Золендронат (HORIZON, 2007)
ежегодное внутривенное введение 5 мг лицам,
перенесшим перелом проксимальных отделов
бедра в течение 3 лет
• Риск переломов позвонков уменьшился на 46%
• Риск переломов внепозвоночных переломов на
27%
Достоверное уменьшение риска от всех причин на
28%
Отсутствие блокировать активирующее действие
парат-гормона
Преодоление низкой приверженности к лечению

80. Бисфосфонаты

Кальцитонин лосося
Вторая линия при
постменопаузальном
остеопорозе (В)
Препарат выбора для
купирования острого болевого
синдрома при компрессионном
переломе тел позвонков (А)
Предотвращение потери костной
массы при приеме ГКС (В)
Купирование хронического
болевого синдрома при
компрессионных переломах тел
позвонков (В)
Лечение 200 МЕ интраназально
или 100 МЕ в/м через день (В, Д)
Комбинация с кальцием и вит Д3
или альфакальцидолом (В)

81. Бифосфонаты

Препараты кальция и вит Д
• Обязательный компонент любой схемы лечения
остеопороза (А)
Монотерапия с вит Д3 недостаточна (В)
Суточная доза элементарного кальция 1000-1500
мг/сут (Д)
Использование вит Д3 эффективнее вит Д2 (В)
При отсутствии гиперкальциемии – назначение на
неопределенно длительный срок (Д)
Прием после или во время еды (разовая доза не
более 600 мг) (Д)
При наличии МКБ – прием с осторожностью (Д)

82. Золендронат (HORIZON, 2007) ежегодное внутривенное введение 5 мг лицам, перенесшим перелом проксимальных отделов бедра в

Активные метаболиты вит Д
• Замедляют скорость костных потерь при первичном и
глюкокортикоидном остеопорозе (В)
Уменьшают частоту переломов позвонков и
внепозвоночных переломов (кроме шейки бедра) при
первичном остеопорозе (А)
Уменьшают частоту переломов позвонков у лиц с
глюкокортикостероидным остеопорозом (А)
Уменьшают частоту переломов внепозвоночных переломов
(кроме шейки бедра) при глюкокортикостероидном
остеопорозе (В)
Более эффективен по сравнению с нативным вит Д при
глюкокортикостероидном остеопорозе (В)

83. Кальцитонин лосося

Дополнительные
преимущества длительного
приёма витамина Д
• Снижение риска рака молочной
железы и толстой кишки
Улучшение когнитивных функций
Улучшение нейромышечной
передачи
Повышение устойчивости при
ходьбе
Улучшение течения бронхиальной
астмы
Улучшение течения псориаза

84. Препараты кальция и вит Д

• Patients with spinal compression fractures that do not compromise the
spinal canal may be treated with a percutaneous kyphoplasty. A
percutaneous needle is inserted into the vertebral body under fluoroscopic
guidance and a balloon is inflated to expand the compressed vertebrae. The
void created by the balloon is then filled with bone cement in an attempt to
replace the osteoporotic height loss.

85. Активные метаболиты вит Д

Заместительная гормональная
терапия
Подавляет резорбцию кости
Предотвращает потерю костной массы.
Форма препарата эстрогена и тип прогестагена
принципиального значения не имеет.
Эффективеность нарастает при сочетанном
применении Са и вит Д и физ. нагрузки.
Длительное применение эстрогенов
увеличивает риск тромбоэмболий, сосудистых
катастроф, рака молочной железы.

86. Дополнительные преимущества длительного приёма витамина Д

Лечение эстрогенами
ПОКАЗАНИЯ
Предотвращение и лечение остеопороза у женщин в постменопаузе и с
низкой плотностью кости
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Беременность, рак молочных желез, тромбофлебиты в анамнезе без
травмы, активный гепатит, выраженная гипертриглицеридемия
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
НЕМЕДЛЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ
Напряжение грудных желез, маточные кровотечения, головные боли,
тошнота, вздутие живота, кожные высыпания, повышение триглицеридов,
высоком риске ИБС, тромбофлебит
НЕМЕДЛЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
Снижение приливов, уменьшение абдоминального жира, повышение ЛВП и
снижение ЛНП, лечение вагинальной атрофии

87. Сколько это стоит?

Лечение эстрогенами
Процент случаев в
год
Общее число женщин в
исследовании
В каждом отдельном случае назначения
заместительной гормональной терапии следует
делать выбор между риском прогрессирования
остеопороза и потенциальными осложнениями
гормонотерапии
ИБС
Гипер
коагу
ляция
Рак
молочных
желез
Рак
эндометрия
Рак
Перел
толстой о-мы
кишки
Смертность

88.

Селективные модуляторы
эстрогенных рецепторов СМЭР
• Ралоксифен 60 мг в день
• Оказывает эстрогеноподобное действие на кость и метаболизм
липидов и антиэстрогенное действие на эндометрий и эпителий
молочных желез
Эффективен для предотвращения переломов тел позвонков
Снижает частоту возникновения эстрогензависимого
инвазивного рака молочной железы у женщин с
постменопаузальным остеопорозом
Не увеличивает риск возникновения гиперплазии или рака
эндометрия.
Увеличивает риск тромбоэмболий
Не снижает уровень приливов жара в менопаузе, может
увеличивать его

89.

Паратиреоидный гормон
• Терипаратид -N-терминальный фрагмент ПТГ
человека- стимулирует костеобразование
Назначают для лечения тяжелых форм
остеопороза в менопаузе и при
неэффективности или плохой переносимости
бисфофонатов и др препаратов.
Препарат выбора у мужчин старше 70 лет
вводится 1 раз/сут. п/к в область бедра или
живота.

90. Заместительная гормональная терапия

Пролиа
Ингибитор резорбции костной ткани
Моноклональное антитело
одна п/к инъекция 60 мг каждые 6 месяцев
лечение постменопаузного остеопороза;
лечение потери костной массы у женщин,
получающих терапию ингибиторами ароматазы
по поводу рака молочной железы и у мужчин с
раком предстательной железы, получающим
гормон-депривационную терапию

91. Лечение эстрогенами

Соли фтора
• Натрия фторид в дозе 75 мг не влияет
на частоту переломов при
постменопаузальном остеопорозе.
• Для достижения более высокого
прироста МПК необходимо сочетание
низких доз монофторфосфата (20 мг
элементарного фтора) с ЗГТ

92. Лечение эстрогенами

Оссеин-гидроксиапатитный
комплекс
• Остеогенон - регулятор кальциево-
фосфорного обмена.
• Стимулирует метаболизм остеобластов
и ингибирует остеокласты
• В составе препарата – Са в виде
гидроксиапатита.
• Оссеин содержит локальные
регуляторы ремоделирования костей

93. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов СМЭР

Пациентка Попкова А.И. 82 года
Жалобы:
• интенсивные боли в поясничном отделе
позвоночника
• головные боли
• головокружение
• ограничение двигательной активности

94. Паратиреоидный гормон

Анамнез
• усиление болей в спине с апреля 2011
• стационарное лечение в неврологическом
отделении МСЧ №60 в июне 2011с
диагнозом: «Деформирующая дорсопатия.
S-образный сколиоз. Остеохондроз
пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Множественные грыжи
Шморля. Люмбоишалгия, затянувшееся
обострение. Остеопороз».
• Резкое ухудшение в течение недели

95. Пролиа

МРТ пояснично-крестцового отдела
позвоночника
• Снижение высоты в центральных отделах тел позвонков L3-L4
• Значительное снижение центральных отделов тела Th12, повидимому за счет грыж Шморля на уровнях Th11-Th12, Th12-L1,
L1-L2, L2-L3, L3-L4.
• Заостренность тел позвонков за счет остеофитов
• Циркулярные протрузии дисков Th11-Th12, T12-L1, L3-L4, L5S1
Заключение: Множественные грыжи Шморля поясничного отдела
позвоночника, МР-признаки остеохондроза и спондилоартроза
поясничного отдела позвоночника, с наличием множественных
циркулярных протрузий дисков.

96. Соли фтора

Дополнительно к анамнезу
Внезапное усиление болевого синдрома в спине в течение недели
Резкое ограничение двигательной активности
Динамика роста: -7 см
Отсутствие эффекта от ранее используемых средств: НПВП
Отсутствие иррадиации болевого синдрома
Осмотр
• Кифосколиотическая грудная клетка
• Паравертебральная болезненность поясничного отдела
позвоночника
Ограничение двигательной активности (сгибание-разгибание,
ротация)
Ограничение объема движений из-за выраженности болевого
синдрома

97. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс

Rh-графия поясничного отдела
позвоночника

98.

Rh-графия поясничного отдела позвоночника

99.

Денситометрия

100.

Денситометрия

101.

Денситометрия

102. Rh-графия поясничного отдела позвоночника

Консультация ревматолога
Диагноз: Сенильный остеопороз, тяжелого течения, Ткритерий -4,9 с патологическими переломами.
Сенильная импрессия L1.
Рекомендации:
• Кальций 1500 мг/сут
• Вит Д3 800 ме/сут
• фосамакс (фосаванс) 70 мг/нед
• Миокальцик-спрей интраназально 200 МЕ/сут - 1 мес
• Грудо-поясничный корсет