Что необходимо знать о постоянной электро-кардиостимуляции сердца?

1. Что необходимо знать о постоянной электрокардиостимуляции сердца?

Кузнецова М.В.
Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО
Клиника кардиологии
Московский Пейсмекерный Центр ГКБ№4

2. История ЭКС

1952 г
P. Zoll – стимуляция сердца с
помощью наружных
трансторакальных электродов с
энергией 100-150 В

3. E. Bakken –создание транзисторного наружного ЭКС

1957 г
E. Bakken –создание транзисторного наружного ЭКС

4. A. Senning, R. Elmquist –создание и первая в мире имплантация эндокардиальной системы ЭКС

1958 г
A. Senning, R. Elmquist –создание
и первая в мире имплантация
эндокардиальной системы ЭКС

5. S. Furman-метод трансвенозной стимуляции сердца

1958 г
S. Furman-метод трансвенозной стимуляции сердца
схема операции эндокардиальной имплантации ЭКС

6. Юргис Бредикис - первый в РФ провел миокардиальную стимуляцию наружным ЭКС

1961 г
Юргис Бредикис - первый в РФ провел
миокардиальную стимуляцию наружным ЭКС
описание первого случая
имплантации миокардиального
электрода с наружным
электрокардиостимулятором ПИ-1.

7. В.С. Савельев, Б.Д.Савчук – первая в РФ трансторакальная имплантация миокардиальной системы ЭКС

1962 г
В.С. Савельев, Б.Д.Савчук – первая в РФ трансторакальная
имплантация миокардиальной системы ЭКС
первая публикация об успешной имплантации ЭКС в России

8. С.С. Григоров первая эндокардиальная электрокардиостимуляция в РФ

1966 г
С.С. Григоров первая эндокардиальная
электрокардиостимуляция в РФ

9. Эволюция ЭКС

огромные размеры
необходимость внешнего электропитания
амплитуда импульса 110 В
работа от 3-х дней до 2 лет
маленькие размеры
питание от встроенной батареи (Li-I)
амплитуда импульса 0,25 -7,5 В
средний срок службы 7-10 лет (до 14
лет)

10.

2012 г
Всего имплантировано 36965 ЭКС, или 258 ЭКС/млн.
В 134 клиниках РФ
первичная имплантация - 30870 ЭКС
замена ЭКС - 6094 ЭКС
СОСТОЯНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В РОССИИ В 2012 г.
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, 2013, No 73, с. 75-79
http://forum.vestar.ru/index.php?app=downloads&showcat=13

11.

Постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС) - внешний водитель
ритма, обеспечивающий навязывание электрического импульса
сердцу при отсутствии адекватного спонтанного собственного ритма

12.

Имплантируемый электрокардиостимулятор представляет из себя генератор
импульса, состоящий из микропроцессора и батареи (источника питания) и
электродов
батарея
электрод
микропроцессор

13.

Что такое стимуляция?
• Способность ЭКС навязывать ритм сердцу
• Энергия импульса (сила тока) должна быть достаточной
для того, чтобы вызывать деполяризацию миокарда

14. Во время стимуляции импульс:

Возникновение импульса
Возникает в генераторе
Течет по электроду к катоду
*
+
(–)
Стимулирует миокард
Возвращается к аноду (+)
Путь проведения: ткань или
жидкость между катодом и
анодом
+
-
катод

15.

Униполярная стимуляция
анод
катод
+
артефакт стимула на ЭКГ всегда хорошо различим
- возможна стимуляция мышц плечевого пояса

16.

Биполярная стимуляция
анод
+
−
катод
+
не бывает стимуляции мышц плечевого пояса
-
артефакт стимула на ЭКГ плохо различим или не виден

17.

Что такое чувствительность
электрокардиостимулятора?
• Способность ЭКС распознавать (воспринимать)
собственные деполяризации сердца
• Измеряются изменения электрического потенциала
клеток миокарда (между анодом и катодом)

18.

Униполярная чувствительность
• восприятие сигналов
происходит между кончиком
электрода и корпусом ЭКС
анод
• возможность восприятия
отдаленных сигналов
катод
«миопотенциальное ингибирование»
электрическая активность мышц
ошибочно воспринимается как
внутрисердечный сигнал
вследствие чего нанесение
импульса от ЭКС подавляется
http://www.elestim-cardio.ru/to_doctors/manual_eks-550/

19.

Биполярная чувствительность
• восприятие сигналов
происходит между дистальным
и проксимальным полюсами
электрода
• возможность восприятия
отдаленных сигналов ниже
анод
+
−
катод
на сегодняшний день рекомендуется устанавливать
только биполярную чувствительность ЭКС

20.

Постоянные электрокардиостимуляторы
однокамерные
электрод расположен в
верхушке правого желудочка
двухкамерные
один электрод расположен в
ушке правого предсердия
второй - в верхушке правого
желудочка

21.

Единый код ЭКС-номенклатуры NBG-NASPE/BPEG
(2001 г)
«I» - «ингибирование» - при восприятии собственной деполяризации сердца нанесение
импульса на соответствующую камеру ЭКС подавляется
«Т» – «триггер» - при восприятии собственной деполяризации ЭКС наносит в ответ
страхующий стимул на ту же камеру сердца
«О» - ЭКС производит асинхронную стимуляцию независимо от воспринятой или нет
собственной деполяризации

22.

VVI
стимуляция желудочков
• восприятие собственных потенциалов из желудочков
• собственные желудочковые комплексы подавляют
нанесение стимула
• при отсутствии собственного воспринятого ритма начинается
стимуляция желудочков соответственно заданной базовой
частоте
воспринятый собственный комплекс
1000 мс
1000 мс
рефрактерный период
базовый
интервал
базовый
интервал
период ожидания ЭКС

23.

VVI

24.

VVI
работа ЭКС «по требованию»

25. AAI

стимуляция предсердий
восприятие собственных потенциалов с предсердий
собственный предсердный ритм подавляет нанесение стимула
при урежении ритма ниже базовой частоты начинается стимуляция
предсердий
воспринятое собственное предсердное сокращение
рефрактерный период
базовый интервал
период ожидания ЭКС

26.

AAI

27.

DDD
стимуляция предсердий и желудочков
• восприятие собственных потенциалов предсердий и желудочков
• АВ-синхронизация:
после стимуляции предсердий или собственного предсердного
события через запрограммированное значение
атриовентрикулярной задержки следует стимуляция желудочков
при возникновении в течении АВ-интервала собственного
.
желудочкового
сокращения нанесение импульса на желудочки
подавляется
АВ-задержка
базовый интервал

28.

Преимущества двухкамерного
режима (DDD)
• Синхронизация
работы предсердий и желудочков
сохранение предсердного вклада в
диастолическое наполнение желудочков
увеличение ударного объема

29.

DDD
• последовательная стимуляция предсердий и желудочков
СССУ + АВ-блокада

30.

DDD
• P-синхронизированная стимуляция желудочков
АВ-блокада с сохранной функцией синусового узла

31.

DDD
• Стимуляция предсердий, за которой следуют собственные
желудочковые сокращения
СССУ без АВ-блокады

32. Режим частотной адаптации VVIR или DDDR

обеспечивает увеличение частоты сердечных сокращений в
ответ на физическую нагрузку с помощью воспринимающего
устройства - сенсора.
типы сенсора:
- механический (акселерометр)
- сенсор минутной вентиляции
- импедансный сенсор
- сенсор, реагирующий на изменение интервала QT, dp/dt,
температуры центральной венозной крови и др.

33. Акселерометр

реагирует на линейное механическое ускорение
и генерирует электрический сигнал
пропорционально амплитуде движения
оценивается частота и амплитуда сигналов с
сенсора

34. Увеличение ЧСС при физической нагрузке

максимальная
сенсорная частота
Базовая частота

35. Изменение ЧСС при физической нагрузке

физическая нагрузка
Показатель прироста частоты (slope, gain)-степень увеличения
ЧСС на определенный уровень нагрузки, обеспечивает
линейный прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку

36. Изменение ЧСС при физической нагрузке

физическая нагрузка
Порог активности – минимальная амплитуда и частота сигналов с
сенсора, инициирующая прирост ЧСС (уровень физической
нагрузки, при которой происходит увеличение ЧСС)

37. Изменение УО и ЧСС при физической нагрузке

СВ = УО х ЧСС
160
Индекс ударного объема, мл/м2
ЧСС
120
80
40
0
25
50
75
физическая нагрузка
100
физическая нагрузка

38. хронотропная некомпетентность

Когда нужна активация частотной адаптации?
хронотропная некомпетентность
невозможность спонтанного ритма
обеспечить адекватный прирост ЧСС в
ответ на увеличение метаболических
потребностей организма,
сопровождающееся снижением
переносимости физической нагрузки и
качества жизни

39.

Пациентка, 65 лет
Протезирование митрального клапана и пластика
трикуспидального клапана в 2004 г.
Постоянная форма фибрилляции предсердий с нарушением АВпроводимости с приступами МЭС.
ПЭКС от 2004 г (режим VVI).
ХСН II б ст. III ф.кл.
ФВ 24%
Фуросемид 40 мг
Верошпирон 25 мг
Конкор 2,5 мг
Дигоксин 0,0625 мг
Моноприл 2,5 мг
Варфарин под контролем МНО
Одышка при ходьбе на
расстояние 50 м, при подъеме
на 5-6 ступенек по лестнице
Тест 6-минутной ходьбы : 180 м

40. ЭКГ

ЧСС 70 в мин.

41. Суточное мониторирование ЭКГ:

В течение 24 часов регистрируется ритм ЭКС (98% записи) и
собственного ритма (2% записи) с чсс 70 в мин.

42.

• КАГ: стенозирующего поражения
коронарных артерий не выявлено
Тактика ведения?
Фуросемид 40 мг
Верошпирон 25 мг
Конкор 2,5 мг
Дигоксин 0,0625 мг
Моноприл 2,5 мг
Варфарин под контролем МНО
ЛП: 8,0 см, объем 386 мл
ЛЖ: КДР 7,4 см, КДО 154 мл, КСО 117 мл
ПП: объем 210 мл
ПЖ 2,8 см
ФВ 24%
АР II ст., ТР II ст.,
нормально функционирующий протез МК
СДЛА 45 мм рт.ст.

43. Тест с физической нагрузкой

В течение всего теста регистрировался ритм ЭКС с ЧСС 70 в мин.
Толерантность к нагрузке низкая.
Тест прекращен в связи с появлением признаков нарастания
левожелудочковой недостаточности (выраженная одышка, слабость,
дистанционный хрипы).
120
ЧСС
110
Протокол WEAK
Макс. METs 1,9 (21,8%)
Время работы: 1:51 мин.
100
90
80
70
60
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
минуты

44. Смена ПЭКС на ЭКС Zephyr SR VVI VVIR

Базовая частота=70 в мин.
Максимальная сенсорная
частота = 110 в мин.
Режим VVI
Одышка при ходьбе 50 м
Подъем по лестнице на 5
ступенек
Тест 6-минутной ходьбы – 180 м
Режим VVIR
Одышка при ходьбе 150-200 м
Подъем по лестнице на 3
пролета
Тест 6-минутной ходьбы -300 м

45.

Наличие сенсора или частотной адаптации (R) не
гарантирует больному адекватный прирост ЧСС в ответ
на нагрузку

46. Почему ?

Сенсор настраивается вручную !
базовая частота
максимальная частота стимуляции
порог активности
показатель прироста частоты
Возможность ошибки при настройке
1. слабый прирост ЧСС
хронотропная некомпетентность
2. избыточный прирост ЧСС
• тахикардия при нагрузке
небольшой интенсивности
• индукция ишемии
• уменьшение времени
диастолического наполнения ЛЖ
сердечная недостаточность
стенокардия напряжения

47.

Как оценить правильность настройки
алгоритма частотной адаптации (R)?
• На сегодняшний день отсутствуют четкие
критерии
ЭКГ: зависимость от ЭКС
Суточное мониторирование ЭКГ
Тест с физической нагрузкой/эргоспирометрия
связь симптомов с отсутствием прироста
ЧСС/избыточным приростом ЧСС

48.

• Выбор режима ЭКС зависит от конкретной клинической
ситуации

49.

СССУ
DDD/DDDR: предпочтителен (IB)
- риск последующего развития нарушения АВпроведения
- уменьшение риска ФП и инсульта
- обеспечение АВ-синхронизации
AAI/AAIR: может быть использован у пациентов с
нормальным АВ и внутрижелудочковым проведением
(уровень доказательности II b В)
VVI: может быть использован только в случаях если не
ожидается высокая доля стимуляции или при состояниях
значительно больше влияющих на прогноз и выживаемость
пациента (уровень доказательности II b С)
-отсутствие АВ-синхронизации

50.

АВ-блокада
DDD/DDDR:
- изолированная АВ-блокада
- АВ-блокаде в сочетании с СССУ (IC)
VVI/VVIR:
- постоянная форма фибрилляции/трепетания предсердий

51.

С какими клиническими ситуациями можно
встретиться в повседневной практике?
Отсутствие переключения «auto mode switching»
Пейсмекерная тахикардия
Пейсмекерный синдром
Развитие сердечной недостаточности вследствие
стимуляции из верхушки правого желудочка
Неадекватная настройки частотной адаптации

52.

«Auto mode switching»
• самостоятельное переключение ЭКС из двухкамерного
режима DDD в однокамерный (VVI/VVIR) или режим
DDI/DDIR при возникновении пароксизмов
фибрилляции/трепетания предсердий

53.

DDD
АВ
АВ
• синхронизация с P-зубцом
(стимулированным/собствен
ным)
АВ
базовый интервал
DDI
• отсутствует синхронизация с
собственным предсердным
ритмом
АВ
АВ
базовый интервал
• только после стимуляции
предсердий следует
синхронизированная
стимуляция желудочков

54.

Клинический пример
Пациент, 80 лет
Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст. риск 4
Приобретенный порок сердца: тяжелый стеноз устья аорты
Состояние после имплантации ЭКС (DDD) по поводу АВ-блокады II ст.
с эквивалентами МЭС
ИБС: стенокардия напряжения II ф.кл.
ХСН IIA ст. II ф. кл.
в течение 10 дней до госпитализации нарастание одышки, учащение
приступов стенокардии, резкое снижение переносимости нагрузки

55.

ЭКГ при поступлении

56.

Почему не переключился «auto mode switch»?
1. Алгоритм «auto mode switch» не включен
2. ЭКС «не видит» предсердную тахиаритмию

57.

ЧСС 100/мин
Клинический пример №1
DDD
Причина нарастания явлений сердечной недостаточности и
прогрессирования стенокардии – отсутствие срабатывания
алгоритма «auto mode switch»
ЧСС 60/мин
DDI

58.

С какими клиническими ситуациями можно
встретиться в повседневной практике?
Отсутствие переключения «auto mode switching»
Пейсмекерная тахикардия
Пейсмекерный синдром
Развитие сердечной недостаточности вследствие
стимуляции из верхушки правого желудочка
Неадекватная настройки частотной адаптации

59.

Пейсмекерная тахикардия
«тахикардия бесконечного круга»
• возникает только на фоне двухкамерной системы стимуляции
• наличие спонтанного ретроградного проведения с желудочков на
предсердия
• механизм развития: возбуждение из желудочков ретроградно проводится
на предсердия –деполяризация предсердий - восприятие ЭКС как
собственное предсердное сокращение – стимуляция желудочков после
АВ-задержки
запуск пейсмекерной тахикардии

60.

Пейсмекерная тахикардия
внезапное начало и самостоятельное купирование
стимулированные желудочковые комплексы
высокая частота (не выше максимальной частоты стимуляции)
одинаковый RR-интервал
длительность, как правило, не более 10 сек
наиболее частый пусковой фактор: желудочковая или предсердная
экстрасистола
может быть связана с нарушением работы ЭКС

61.

Клинический пример
Пациент, 79 лет
Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст. риск 4.
СССУ. Преходящая АВ-блокада II ст. Мобитц 2.
Имплантация ЭКС в режиме DDD от 2013 г.

62.

Клинический пример
Пациент, 79 лет
Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст. риск 4.
СССУ. Преходящая АВ-блокада II ст. Мобитц 2.
Имплантация ЭКС в режиме DDD от 2013 г.
имплантация
ЭКС (DDD)
приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся
слабостью, чувством нехватки воздуха, возникающие
несколько раз в день, проходящие самостоятельно
бета-блокаторы
04.2013 г
кордарон
05.2013
09.2013

63.

Клинический пример

64.

С какими клиническими ситуациями можно
встретиться в повседневной практике?
Отсутствие переключения «auto mode switching»
Пейсмекерная тахикардия
Пейсмекерный синдром
Развитие сердечной недостаточности вследствие
стимуляции из верхушки правого желудочка
Неадекватная настройки частотной адаптации

65.

Последствия постоянной
электрокардистимуляции из верхушки
правого желудочка
• Развитие сердечной недостаточности
• Увеличение риска ФП
• Увеличение риска инсультов

66.

VVI
• СССУ
• АВ-блокада
Одышка
Слабость
Головокружение

67.

Пейсмекерный синдром
• развивается при желудочковой стимуляции с ретроградным проведением
возбуждения на предсердия
VVI

68.

Пейсмекерный
синдром
сокращение предсердий при закрытых
атриовентрикулярных клапанах
отсутствие предсердного вклада в
диастолическое наполнение ЛЖ
• Повышенная утомляемость,
слабость
• Головокружение
• Предобморочные состояния
• Головные боли
• Пульсация шейных вен
• Одышка, симптомы сердечной
недостаточности
снижение УО, дилатация ЛП и ПП
Артериальная гипотония
повышение давления в
легочной артерии
Пульсация шейных вен
Наличие ретроградного зубца
«Р» на ЭКГ

69.

Пейсмекерный синдром
• отсутствие синхронизации предсердий и желудочков
VVI

70. Клинический пример

Пациент, 60 лет
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия
напряжения III ф.кл. Атеросклероз коронарных артерий.
АКШ от 2011 г. Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст. риск 4.
CCCУ. Имплантация ЭКС (VVI) от 2012 г.
Конкор 2,5 мг
Фелодип 5 мг
Кардикет 40 мг х 2 раза
Тромбо асс 100 мг
Аторвастатин 40 мг
АД 125/80 мм рт.ст.
ЧСС 63-65 в мин.
повторная реваскуляризация
?
коррекция терапии:
увеличение дозы бетаблокаторов, блокаторов
Са-каналов, статинов
кардиореабилитация

71. Увеличение дозы бета-блокаторов

Конкор 2,5 мг
ЧСС 63-65 в минуту
Конкор 5 мг
ЧСС 55 в мин
Ангинозные боли при ходьбе
на расстояние 50 м
Жалобы на головокружение,
слабость, появление чувства
нехватки воздуха при
физической нагрузке
VVI
VVI
DDD + бета-блокаторы

72.

СССУ
DDD/DDDR: предпочтителен (IB)
- риск последующего развития нарушения АВпроведения
- уменьшение риска ФП и инсульта
- обеспечение АВ-синхронизации
AAI/AAIR: может быть использован у пациентов с нормальным АВ и
внутрижелудочковым проведением (уровень доказательности II b В)
VVI: может быть использован только в случаях если не ожидается высокая
доля стимуляции или при состояниях значительно больше влияющих на
прогноз и выживаемость пациента (уровень доказательности II b С)
-отсутствие АВ-синхронизации

73.

VVI + R
DDD + R
DDD: синхронизация работы предсердий и желудочков
R (rate adaptive): увеличение ЧСС в ответ на нагрузку
Нет сердечной недостаточности ?

74. Mode Selection Trial (MOST)

1339 больных СССУ
QRS<120 мс
Сохранная ФВ ЛЖ
ХСН NYHA I-II
DDDR
VVIR
наблюдение 32 месяца
Суммарный % правожелудочковой стимуляции
Частота госпитализаций по поводу ХСН
DDDR
VVIR
90%
10%
58%
9%
Sweeney M., et al. Circulation.2003;107:2932.

75. Влияние правожелудочковой стимуляции на частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности при постоянной ЭКС

Режим VVI-R
Больные (%) без госпитализации
Режим DDD-R
Стимуляция < 40%
1
0,95
0,95
0,9
0,9
0,85
0,85
0,8
Стимуляция < 80%
1
0,8
Стимуляция > 40%
Стимуляция > 80%
0,75
0,75
0
0
12
24
36
12
24
36
48
48
мес
Правожелудочковая стимуляция >40%
повышает риск госпитализаций по поводу
ХСН в 2,6 раза (р=0,04)
мес
Правожелудочковая стимуляция >80%
повышает риск госпитализаций по
поводу ХСН в 2,5 раза (р=0,0012)
Sweeney M., et al. Circulation.2003;107:2932.

76.

Больные (%) без госпитализации
Влияние правожелудочковой стимуляции на
частоту возникновения фибрилляции
предсердий при постоянной ЭКС
≤40%
40-70%
≤40%
40-70%
70-90%
70-90%
мес
мес

77. Выводы из исследования MOST

Причина развития сердечной недостаточности - в
стимуляции правого желудочка
Чем больше % правожелудочковой стимуляции сердца,
тем выше риск развития сердечной недостаточности,
фибрилляции предсердий

78.

Электрическая активация миокарда
правого и левого желудочков
В норме
При стимуляции верхушки ПЖ

79. Механизмы развития ХСН при апикальной правожелудочковой стимуляции

Нефизиологическая последовательность
электрической активации миокарда
приводит к нарушению синхронности
сокращения различных участков миокарда
ЛЖ
снижение систолической функции ЛЖ
усугубление диастолической дисфункции ЛЖ

80.

Сокращение различных сегментов ЛЖ в норме
Сокращение различных сегментов ЛЖ при правожелудочковой
стимуляции

81.

Последствия правожелудочковой
стимуляции
• Увеличение КДО, КСО
• Увеличение ЛП
• Снижение систолической функции (ФВ ЛЖ, dp/dt)
• Усугубление диастолической дисфункции
• Повышение давления в легочной артерии
• Митральная регургитация
• Трикуспидальная регургитация

82. Как оценить связь развития/усугубления сердечной недостаточности с ЭКС?

• Какой ЭКС
режим (VVI/DDD)
наличие частотной адаптации (R)
• Зависимость от ЭКС
ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
-стимуляция ПЖ > 40%
• Связь с имплантацией ЭКС

83.

ВОПРОСЫ?

84. Показания к постоянной электрокардиостимуляции

85.

Классификация брадиаритмий:
интермиттирующая брадиаритмия
устойчивая брадиаритмия
СССУ
АВ-блокада
зарегистрированная на ЭКГ
предполагаемая
Полная блокада ножек
пучка Гиса
истинная
функциональная:
(связанная с патологией
проводящей системы сердца)
СССУ (синдром тахи-бради)
дисбаланс автономной
нервной системы
преходящая АВ-блокада
идиопатическая АВ-блокада
обморок
неясного генеза
рефлекторный
обморок:
-синдром
каротидного синуса
-индуцированный при
тилт-тесте

86.

Новая классификация брадиаритмий:
«ЭКГ взамен этиологии заболевания»
Зарегистрированная на ЭКГ
(брадиаритмия доказана)
Постоянная
электрокардиостимуляция
отсутствует ЭКГ-подтверждение
(брадиаритмия предполагается)
Получить подтверждение на ЭКГ

87.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС) у
пациентов с СССУ
класс
урове
нь
I
В
IIb
C
III
C
симптомная брадикардия
(имеется четкая связь симптомов с брадикардией)
предполагаемая связь симптомов с брадикардией, даже в случае отсутствия
четких доказательств
бессимптомная брадикардия или брадикардии вследствие обратимых причин

88. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ БРАДИКАРДИИ

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ
ВИД ИССЛЕДОВАНИЯ
Ежедневно
Холтер 24 часа или
прикроватный монитор
Каждые 2-3 дня
Холтер 48-72 часа или
прикроватный монитор
Еженедельно
Холтер 7 дней или внешний
регистратор длительной записи
(loop recorder)
Ежемесячно
14-30 дней внешний регистратор
длительной записи (loop
recorder)
Реже раза в месяц
14-30 дней внешний loop
recorder или имплантируемый
регистратор

89.

Хронотропная некомпетентность (ХН):
Рекомендации 2007 г:
Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с СССУ при наличии
симптомной хронотропной некомпетентности (в том числе индуцированной
лекарственными препаратами в случае невозможности их отмены) (IC)
Рекомендации 2013 г:
Вследствие небольшой доказательной базы, а также наличия широкого
диапазона прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку у разных
индивидуумов, отсутствия надежных критериев ХН, практическая значимость
ПЭКС у пациентов с ХН неопределенна и решение должно приниматься
индивидуально в каждом конкретном случае.

90.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции(ПЭКС) у
пациентов с АВ-блокадой
класс
IIa
урове
нь
I
C
АВ-блокада III ст. и II ст. тип 2 независимо от наличия/отсутствия симптомов
II a
C
III
C
АВ-блокада II ст. тип1 при наличии симптомов или при локализации блокады
на уровне или ниже пучка Гиса по данным ЭФИ
АВ-блокада вследствие обратимых причин