Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности

1. Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности Дамбаев А.И., Республиканская клиническая

больница

2.

Reveal

3. Статистика

• В нашей базе на учете 1281 пациент с
имплантированными устройствами.
• Из них городских 60,7%;
• Женщин – 56,8%;
• Импортных устройств - 32,4%, отечественных 77,6%.
• Имплантированных с синдромом МЭС - 54,4%.
• Постинфарктных – 15,2%
• Этиология: АВ блокада – 49,0%, СССУ – 36,7%, ФП –
10,3%.

4. Статистика имплантаций

- В 2013 г в РФ на 1 млн населения – 256,
в РБ – 111 имплантаций.
- Средний возраст имплантации в РФ – 76 лет,
в РБ – 73 года.

5. Статистика имплантаций в РКБ

140
127
120
106
100
111
110
126
131
111
95
83
80
70
60
40
20
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015

6.

Современный ЭКС - это сложное
программируемое устройство с
большим количеством терапевтических
и диагностических функций, поэтому он
нуждается в регулярной проверке и
настройке.
- Таким образом, контроль системы стимуляции
является существенной частью общего процесса
лечения больных с имплантированным
устройством, а организация службы диспансерного
наблюдения больных с имплантируемыми
устройствами должна рассматриваться в качестве
одной из задач здравоохранения.
НО……!!!!

7.

Имплантация ЭКС
- это введение инородного тела в сердце
(часть тела, олицетворяющую эмоции),
которое изменяет внешний вид пациентов, а
также требует от больного соблюдения
определённых правил поведения, несёт в
себе риск осложнений, что также отражается
на его качество жизни.

8. Стратегическая цель наблюдения ЭКС - достигнуть во время нагрузки максимального сердечного индекса при минимальном привлечении

Стратегическая цель наблюдения ЭКС достигнуть во время нагрузки
максимального сердечного индекса при
минимальном привлечении
компенсаторных механизмов
В связи с возможной динамикой основного
заболевания и изменением функционального
запаса кардиореспираторной системы
необходим регулярный контроль за состоянием
пациента и имплантированной стимулирующей
системы в аритмологическом кабинете.

9.

При настоящем уровне развития техники
гарантируется определенная продолжительность
работы системы стимуляции.
Большинство пациентов возвращается к активной
жизни, некоторые — даже к прежним видам
деятельности.
Абсолютно неправильно мнение, что возможные
осложнения можно избежать или продлить время
работы аппарата, завернувшись в футляр или резко
ограничив физическую активность. Возможное
воздействие внешних факторов также обычно
преувеличивается: рентгенография, просмотр
телепередач, полет на самолете, работа
с оргтехникой не отразятся на работе ЭКС.

10. Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований

Динамическое наблюдение
за больными с имплантированными
ЭКС предусматривает проведение
периодических контрольных
исследований системы
электрокардиостимуляции .
В задачи динамического контроля аритмолога входят:
— выявление и устранение нарушений электрокардиостимуляции;
— наблюдение за адекватностью режима и параметров
электрокардиостимуляции;
— решение вопроса о необходимости и объеме медикаментозной
терапии нарушений ритма (И только!!!!!!!!!!);
— прогнозирование энергетических ресурсов батареи ЭКС и,
соответственно, планирование замены ЭКС.

11.

График визитов к
аритмологу
- Первый визит после имплантации – не ранее 3
месяцев от операции (для формирования
хронического порога стимуляции). Но и не позднее 6
месяцев.
- В дальнейшем – достаточно одного визита в год
(при отсутствии осложнений).
3 месяца

12.

График визитов к
аритмологу
-динамический контроль за ЭКС
осуществляется 1 раз в 6 – 12
месяцев, за имплантируемым
кардиовертеромдефибриллятором – 1 раз в 3-6
месяцев;
-в первый год после
имплантации или при
признаках начинающего
истощения батареи ЭКС – чаще.

13.

Отсутствие удовлетворительного
клинического эффекта от ЭКС
может быть обусловлено
низким сердечным выбросом,
застойной сердечной
недостаточностью,
стенокардией,
инфарктом миокарда,
тахиаритмиями
(особенно фибрилляцией
предсердий).

14.

При помощи анализа обычной ЭКГ
в 12 отведениях определяют
следующие показатели:
— наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному
и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер
сердца, стабильность навязывания ритма;
— продолжительность регистрируемых сердечных циклов
и конфигурация комплексов;
— наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной,
АВ и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT,
QRS во II отведении ЭКГ;
— наличие, вид и количество экстрасистол, интервалы сцепления;
— стабильность биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных
биопотенциалов).

15.

Аритмологу при
программировании всегда
необходима запись ЭКГ,
вызвавшая сомнения
в правильной работе ЭКС.
В тоже время, при стимуляции в биполярном режиме амплитуда
артефактов стимуляции, предшествующих активации соответствующих
камер сердца, может быть низкой и регистрироваться только
в некоторых отведениях ЭКГ.
У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости
синусового узла…) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки
стимуляции сердца. У всех этих больных должен регистрироваться
собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

16.

На многие вопросы, связанные
с функционированием ЭКС, во время сеанса
контроля в кабинете аритмолога, позволяет
немедленно ответить достаточно
длительная запись ЭКГ или ЭКГмониторирование.
Оценивается стабильность навязывания
ритма и биоуправления (восприятие ЭКС
спонтанных биопотенциалов), режим
стимуляции, наличие функции
гистерезиса.
Диагностика скрытых нарушений
стимуляции проводится на всех этапах
обследования.
Для оценки соответствия работы
имплантированного ЭКС
программированным параметрам
используются соответствующие
диагностические алгоритмы.

17.

Магнитный тест
Когда магнит размещается на коже
над ЭКС, временно устраняется
способность стимулятора воспринимать
входящие сигналы.
Это приводит к переводу аппарата
в режим асинхронной стимуляции.
Частота стимуляции во время
магнитного теста обычно выше базовой
(в отечественных ЭКС номинальная
частота стимуляции во время магнитного
теста 100 имп/мин).

18.

Самоконтроль ЧСС
Частота пульса может служить показателем
работы ЭКС.
Аритмологи рекомендуют регулярно
проверять частоту пульса и фиксировать ее
в дневник самоконтроля.

19.

При нарушениях сердечного ритма и
проводимости у больных с тяжелыми формами
ИБС, осложнившейся недостаточностью
кровообращения, снижение базовой частоты
электрокардиостимуляции оказывает
положительный эффект при лечении
стенокардии, однако одновременно
способствует нарастанию клинических
проявлений сердечной недостаточности;
С другой стороны, повышение частоты
стимуляции уменьшает проявления ХСН,
но приводит к утяжелению и учащению
приступов стенокардии.
В таких случаях предпочтительно
снижение частоты стимуляции ниже
стандартного значения и лечение
недостаточности кровообращения
медикаментозными препаратами по
общим схемам.

20.

Визит к аритмологу
не нужен
- медицинские манипуляции (операции,
физиотерапия, лучевая терапия,
диагностические исследования) проводятся
пациентам с ЭКС по разрешению лечащего
врача или участкового врача (терапевта,
кардиолога) на основании инструкций к
кардиостимулятору, находящихся на руках у
пациента, и на основании инструкций
применяемой аппаратуры.

21.

Выполнение общехирургических
вмешательств с использованием
электрохирургической аппаратуры в
биполярном режиме у большинства
пациентов с имплантированным ЭКС
является безопасным.
При использовании монополярного режима электровоздействия
оперативные вмешательства практически любой сложности
возможно выполнять у пациентов с современными моделями ЭКС
без высокого риска развития нарушений в системе
кардиостимуляции, соблюдая меры безопасности.
Основными мерами профилактики интраоперационных
осложнений во время хирургического вмешательства у пациентов
с имплантированным ЭКС является использование биполярного
режима электрокоагуляции и, если это невозможно,
максимальное удаление пассивного электрода от зоны ЭКС. При
этом продолжительность однократного электровоздействия не
должна превышать 4 сек (короткими импульсами).

22.

• Генераторы импульсов ЭКС защищены от энергии, обычно
используемой при кардиоверсии. Тем не менее, полная защита
невозможна, ЭКС может быть поврежден процедурой
дефибрилляции.
• Следовательно, должны быть предприняты определенные
предосторожности для уменьшения риска его повреждения:
• 1) индифферентный электрод располагается под левой лопаткой, а
активный над областью прикрепления ребер к грудине или
перпендикулярно к оси, формируемой ЭКС и имплантированным
электродом;
• 2) мощность разряда должна быть не выше, чем необходимо;
• 3) расстояние между пластинами и электродами стимулятора должно
превышать 10 см;
• 4) после выполнения дефибрилляции следует проверить выполнение
стимулятором его основных функций и порог стимуляции.

23.

Визит к аритмологу
не нужен
- после имплантации ЭКС возможно
применение любых ритмурежающих
препаратов (В-блокаторов, антагонистов Са,
антиаритмиков…), без согласования с
аритмологом.

24.

Визит к аритмологу
не нужен
- при наличии хирургических осложнений в
области ЭКС (свищ, инфильтрация, гиперемия, боль
в ране…) пациент должен направляться в
отделение рентгенхирургии РКБ (РХМДиЛ), после
консультации у участкового хирурга.
10 кабинет
II хирургического
корпуса РКБ

25.

Необходимость срочной
имплантации (реимплантации)
Срочность оказания помощи зависит от
клинического состояния, наличия жалоб:
головокружения, обмороков, одышки..., т.е.
степени нарушения кровоснабжения головного
мозга.
Особо необходимо отметить тот факт, что
имплантация постоянных ЭКС не показана в
течение 1 месяца от начала острого инфаркта
миокарда, при нестабильной стенокардии,
состояния после хирургического лечения
сердца, при применявшихся ранее препаратах,
уредивших ритм. Только при наличии
уверенности в необратимости причины
показаний к ПЭКС возможно решение вопроса
об имплантации.

26.

Необходимость срочной
имплантации (реимплантации)
Более подробная информация о
показаниях к постоянной ЭКС доступна
каждому на сайтах по аритмологии
Интернета.
В Российской Федерации
основным документом для имплантаций
ЭКС являются «Клинические
рекомендации по проведению
электрофизиологических исследований,
катетерной абляции и применению
имплантируемых антиаритмических
устройств (новая редакция - 2013 год)».
Москва
2013

27.

Нет признаков
дисфункции ЭКС
на ЭКГ

28.

Несмотря на то, что общие принципы работы ЭКС
одинаковы, некоторые функции даже у ЭКС одного
типа, но от различных производителей, имеют свои
особенности, а многие программы/функции имеют
специфическую реализацию.
Таким образом, ЭКГ, зарегистрированная у пациента
с нормально функционирующей системой
стимуляции, нередко производит впечатление
«странной», а имеющаяся картина может быть
трактована как нарушения в системе стимуляции.

29.

Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный
минимум амплитуды и скорости нарастания для того,
чтобы быть воспринятым ЭКС.
Если внутрисердечный сигнал расширен и деформирован
вследствие нарушений внутрижелудочковой
проводимости, минимально требуемая амплитуда
и скорость нарастания импульса может быть только
в конце комплекса QRS.
В результате этого время подавления генерирования
очередного импульса может распространяться
на последующий желудочковый комплекс, приводя
к псевдосливному сокращению.

30.

Гистерезис
У пациентов с транзиторными нарушениями АВ проводимости
целесообразен подбор параметров стимуляции, создающих
предпочтение синусовому ритму.
Гистерезис («задержка») - это различие между базовой частотой
стимуляции и выскакивающим интервалом.
Функция гистерезиса необходима пациентам только с
интермиттирующей потребностью в стимуляции, у которых имеется
достаточно частый (способный поддерживать адекватный минутный
объем) и стабильный спонтанный ритм большую часть времени.

31. MODE SWITCH переключатель режима

Переключение кардиостимулятора в режим DDI
при возникновении пароксизма трепетания
предсердий:

32. Поведение ЭКС при высокой частоте ритма

Когда собственный ритм сердца достигает (и превышает)
запрограммированный верхний ритм, работа кардиостимулятора сменит
синхронизацию 1:1 на блокирование, которое разработано для
предотвращения синхронизации слишком быстрых предсердных аритмий,
которые вызывают симптоматику у пациента.
Периодика Венкебаха:
– Вызывается предсердным ритмом, превышающим верхнюю частоту
отслеживания
32

33. Антитахикардитическая стимуляция

34. Дефибрилляция – прекращение фибрилляции желудочков (ФЖ)

Разряд
Электрический ток останавливает ФЖ

35.

- при сомнительной картине ЭКГ, в
отсутствии ухудшения клинического
состояния, рекомендуется проведение
холтеровского мониторирования.
При этом при обнаружении программой
монитора или врачом-функционалистом
признаков дисфункции ЭКС, они
должны быть распечатаны и
подтверждены врачом или
фельдшером, заказавшим
исследование.
Потому что, ни врач-функционалист, ни
тем более программа ХМ, не будут
нести моральную, а тем более
финансовую ответственность, за
необоснованную транспортировку и
консультацию.

36.

- заподозрить дисфункцию ЭКС вы
можете тогда, когда внезапно
возобновляются симптомы, которые
были у пациента до имплантации
(потеря сознания, головокружение…)
в сочетании с паузами стимуляции на
ЭКГ.
При этом не надо запугивать пациента и его
родственников, не заставлять их «сломя голову»
мчаться в республиканскую больницу, а спокойно, без
эмоций, эвакуировать пациента до ближайшего
реанимационного отделения, где ему необходимо
установить временный кардиостимулятор, с
дальнейшим определением тактики лечения. Иначе
вы можете понести ответственность за смерть
пациента при транспортировке.

37. Дисфункция ЭКС

1.
2.
3.
4.
5.
Нарушения детекции - 63,5%
Внесердечная стимуляция мышц -10,7%
Пейсмекерная тахикардия - 7,5%
Дисфункции сенсора частотной адаптации - 6,9%
Дисфункции ЭКС, корригируемые хирургическим
путем (дислокации, переломы электродов,
нагноения…)
Из всех дисфункций постоянных систем
электрокардиостимуляции 93,1% выявляется в течение
первых 2 -3 месяцев наблюдения.
Кононенко ОВ, Новосибирск, 2005

38. Гиперсенсинг (гиперчувствительность)

– состояние, когда ЭКС воспринимает побочную (внешнюю)
электрическую активность (от скелетной мускулатуры, от
соседнего электрода, из внешнего пространства…) и поэтому
временно отменяет стимуляцию. На ЭКГ – эпизоды отсутствия
стимуляции (паузы).
Лечение – плановая коррекция чувствительности.
Срабатывание желудочкового канала в ответ на детекцию
предсердным каналом миопотенциалов грудной мышцы.

39.

Миопотенциальное
ингибирование при желудочковой
стимуляции (пауза 3700 мс).
Симптоматика:
возникновение головокружения или обморочных
состояний при определенных движениях рукой.

40. Гипосенсинг (гипочувствительность)

• - состояние, когда ЭКС не воспринимает спонтанную активность
сердца (свой ритм), и избыточно стимулирует миокард. На ЭКГ
– «лишние» комплексы стимуляции.
Лечение – плановая коррекция чувствительности.
1. предсердный таймер базового ритма не подавляется
– видны зубцы предсердной стимуляции
2. спонтанные волны P не запускают желудочковую
стимуляцию

41.

Гипосенсинг Р волны при
однокамерной стимуляции
Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах
не детектируются и на предсердие подается
стимул, ответа на который нет, т.к.
предсердия находятся в рефрактерном
периоде.

42. Желудочковый гипосенсинг

ЭКС не видит волны собственных
сокращений сердца

43. Внесердечная стимуляция мышц

Необходимо
переключить ЭКС
на биполярную
стимуляцию

44. Бесконечная круговая тахикардия (БКТ, endlessloop tachycardia)

«Пейсмекерная» тахикардия
Бесконечная круговая тахикардия
(БКТ, endlessloop tachycardia)
ЭКС воспринимает этот проведенный ретроградно биопотенциал, как
собственный синусовый ритм и проводит импульс на желудочки, от
которых импульс, в свою очередь, вновь проводится на предсердия,
замыкая круг такого искусственного re-entry.
Лечение: удлинение рефрактерного периода предсердий
(антиаритмиками, настройкой ЭКС)

45.

Дисфункции ЭКС,
коррегируемые хирургическим
путем
• - нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение
источника питания, нарушения электронной схемы;
• - нарушения проведения электрических
потенциалов между ЭКС и миокардом. К ним
относятся нарушение целостности электрода или
его изоляции, дислокация электрода, пенетрация и
перфорация миокарда, неустойчивый контакт в
месте прикрепления электрода к аппарату,
повышение порога стимуляции (exit-block);

46.

Истощение батареи ЭКС
ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится
до указанной в паспорте аппарата величины.
Но даже если частота пульса снизилась до определенного
уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет
продолжать работать в течение нескольких месяцев.
Runaway pacemaker, «вышедший из повиновения,
взбесившийся», «разогнавшийся, идущий вразнос
аппарат». Увеличение частоты стимуляции также
отражает далеко зашедшую степень истощения
батареи. Обычно при истощении источника питания
увеличение частоты стимуляции происходит в пределах
от 100 до 300 имп/мин.

47. Повышение порога стимуляции

Изменение порога стимуляции (приводящее к нарушению
стимуляции) может быть обусловлено двумя
основными причинами:
1. дислокацией электрода
2. факторами, не связанными с недостатками
хирургической техники:
• утолщение фиброзной капсулы,
• влияние медикаментов, антиаритмические препараты,
• состоянием электролитного баланса, гиперкалиемия,
• повышением концентрации сахара в крови,
• старение электрода,
• реактивное воспаление.

48. Влияние строения электрода на захват миокарда

– После имплантации вокруг электрода
образуется фиброзная “капсула”
– Может наблюдаться постепенное увеличение
порога захвата
– Обычно это не влияет на импеданс электрода

49. Порог захвата

• Минимальный электрический импульс, необходимый для
постоянного захвата миокарда вне рефрактерного периода
сердца называется порогом стимуляции.
Захват
Захвата нет
Желудочковый кардиостимулятор, 60 имп/мин

50. Нарушения целостности электрода

• – неэффективная или
интермиттирующая стимуляция в
сочетании (или без) со снижением
амплитуды артефакта;
• – нарушение стимуляции при
вдохе-выдохе и изменении
положении тела,
• – отсутствие импульсов - при
полном перерыве токопровода и
сохранении изоляции,
• – изменение полярности стимулов
в 2-х и более отведениях,
• – нерегулярные интервалы между
стимулами,
• – наличие рентгенологически
признаков повреждения электрода.

51.

ЭКГ при изолированной
желудочковой
стимуляции
(режим
VVI)
до
и
после
дислокации электрода.
Вследствие дислокации
электрода изменилась
электрическая
ось
артефакта стимуляции
и
конфигурация
искусственного
желудочкового
комплекса.

52.

Транзиторная неэффективная
желудочковая стимуляция.
Стрелками отмечены псевдосливные комплексы (спонтанная
деполяризация на фоне неэффективных стимулов).
Транзиторная неэффективная желудочковая стимуляция и
транзиторное нарушение сенсинга (указано стрелками) у
больного с неустойчивым контактом электрода с эндокардом.

53.

«Рacemaking syndrome»
H.Schuller и J.Brand (1991)
- «симптомы и признаки, имеющиеся
у пациента с ЭКС, которые вызываются
неадекватной синхронизацией
предсердного и желудочкового
сокращений».
В режиме DDD отмечено появление
синдрома кардиостимулятора (СК)при
стимуляции при неадекватном
программировании рефрактерных
периодов.
При однокамерной стимуляции в
режиме VVI возможен синдром
кардиостимулятора (преграда
нормального притока крови из
предсердий в желудочки из-за
несинхронности их сокращения).

54.

Лечение синдрома
кардиостимулятора
— изменение режима электростимуляции,
переход на «физиологические режимы
стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI);
— изменение базовой частоты стимуляции
с введением гистерезиса у больных
с транзиторными нарушениями АВ проводимости
или слабостью синусового узла, если собственный
ритм превышает 50−60 ударов в минуту;
— переход на «частотно-адаптивную»
стимуляцию, если при небольшом увеличении
частоты стимуляции развивается вентрикулоатриальная блокада, сохраняющаяся при
нагрузке;
- медикаментозная или нефармакологическая
(трансвенозная абляция АВ соединения)
коррекция ретроградного проведения.

55.

Особенности медикаментозной
терапии больных
с имплантированными ЭКС
Принципы медикаментозного лечения больных
с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых:
обычными остаются показания к выбору лекарственных средств,
а также критерии их эффективности.
Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов
может способствовать временному повышению порога
стимуляции, и, соответственно, у части больных — нарушению
эффективности стимуляции (exit-block).
Таким действием обладает калий, b-адреноблокаторы, блокаторы
кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изадрин.
Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении
преднизолона, норадреналина, эфедрина.

56. Будущее в терапии брадикардий

Эффективность
Будущее в терапии
брадикардий
Биологический?
Лимит технологий
Внутрисердечный
Трансвенозный
Модифицировано по Ritter,Foster,Rosen
Время и усилия(вложения)

57.

Технология удаленного мониторинга.
Varma N , and Ricci R P Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs388

58. Спасибо за интерес к проблеме