Эндокринология. Акромегалия. (Лекция 7)

1. ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра эндокринологии, г. Махачкала Камалов

К.Г.

2.

Тема лекции: Акромегалия
Акромегалия – тяжелое заболевание гипоталамо-гипофизарной
системы, обусловленный хронической гиперпродукцией
гормона роста (СТГ) у лиц с завершенным физиологическим
возрастом
и
характеризующееся
патологическим
диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей,
мягких тканей, внутренних органов,
Заболевание характеризуется значительной инвалидизацией
пациентов и сокращением продолжительности жизни,
главными причинами которых являются осложнения,
обусловленные длительной гиперсекрецией СТГ.
К
ним
относятся
в
первую
очередь
поражение
сердечнососудистой
патологии,
органов
дыхания,
метаболические нарушения, злокачественные новообразования
желудочно-кишечного тракта.

3.

Эпидемиология
Одним из первых в России в 2003 году был создан
Московский регистр больных с акромегалией. На 2009г
в Российском регистре состояло 1743 пациентов с
акромегалией, большинство из них женщины 1248
(71,6%)
Истинную распространенность акромегалии установить
достаточно сложно, так как данное заболевание –
коварное, медленно «подкрадывающееся», и существует
значительный промежуток между появлением первых
симптомов акромегалии и установлением диагноза,
который может составлять от 6,6 до 10,2 лет в среднем 8
лет.

4.

Этиология и патогенез

5.

Более чем в 95% случаев имеет место так называемая спорадическая
акромегалия, обусловленная хронической избыточной секрецией гормона
роста аденомой гипофиза без характерных черт генетического
заболевания, ассоциированного с эндокринными опухолями.
Одной из возможных причин возникновения спорадической аденомы
является
гиперпродукция
гипоталамического
соматолиберина,
индуцирующая гиперплазию и пролиферацию соматотрофов с
последующим формированием аденомы.
В очень редких случаях акромегалия представлена в рамках
наследственного или семейного заболевания, так называемая
наследственная и семейная акромегалия.
Так же различают ятрогенную акромегалию, при применении гормона
роста в дозировках превышающих терапевтические и синдром Мак-Кьюн
– Олбрайт.
К активирующим клеточным мутациям относятся относится активация
клеточных протоонкогенов. Протоонкоген – нормальный клеточный ген,
вовлеченный в контроль клеточной пролиферации и дифференцировки,
который в случае мутации активизируется и может приводить к
опухолевой трансформации.

6.

Классификация аденом гипофиза:
- соматотропиномы состоящие из густо-гранулированных СТГ секретирующих
клеток
- соматотропиномы состоящие из редко – (слабо) – гранулированных СТГ
секретирующих клеток
- соматопролактиномы
- маммосоматопролактиномы
- аденомы, состоящих из ацидофильных клеток стволовых клеток
- плюригормональные аденомы I и II типа
- атипичные аденомы
-гипофизарные карциномы
На основании особенностей расположения в гипофизе и характера
распространения (классификация Hardy) выделяют следующие варианты
аденом:
- 0 степень – полностью эндоселлярная аденома
- 1 степень – интраселлярная микроаденома с локальным разрушением турецкого
седля
- 2 степень – макроаденома, послностью заполняющая полость турецкого седля
- 3 степень – макроаденома с локальной деструкцией дня турецкого седла и
инвазией сфеноидального или кавернозного синуса
- 4 степень – макроаденома с тотальным разрушением турецкого седля и
локальной инв

7.

8.

Объективные признаки:
• укрупнение черт лица: дистема, прогнатизм
• изменения на ЭКГ
• отечность лица и рук
• увеличение щитовидной железы
• проксимальная миопатия
• синдром карапального канала
• гиперпролактинемия
• повышенная влажность кожных покровов
• гирсутизм
• повышение АД
• изменения со стороны кожи: себорея, акне, повышенная
влажность,akantosis nigricans
• деформация скелета, сустава
• метаболические нарушения:
а) нарушение липидного обмена (гипертриглицеридемия)
б) нарушение углеводного обмена (сахарный диабет)
в) нарушение минерального обмена (нефролитиаз)
- надпочечниковая недостаточность.

9.

10.

Диагностика акромегалии:
- лабораторным стандартом диагностики акромегалии является оральный
глюкозотолерантный тест (ОГТТ), так как прием глюкозы (75г) вызывает
снижение уровня СТГ вплоть до минимально определемого у 94%
здоровых лиц, но не у больных акромегалией.
При проведении теста берут кровь натощак, а также через каждые 30
минут в течении 2 часов после приема глюкозы. При активной стадии
акромегалии тест считается положительным, если уровень СТГ не падает
ниже 1нг/мл (2,7 мЕд/л), более того до 30% людей имеют пародаксальный
подъем уровня СТГ.
У здоровых лиц, в течении ОГТТ уровень СТГ снижается ниже 0,2-0,1
нг/мл.
- определение в крови ИРФ-1, который отражает суточную продукцию
СТГ.
При уровне СТГ более 20 нг/мл кривая содержания ИРФ 1 представлена в
виде плато.
Концентрация ИРФ -1 зависит от пола и возраста, а также от характера
питания. Ложное снижение ИРФ возможно при недостаточном
питании,голодании, тяжлых заболеваниях печени.

11.

Критерии исключения акромегалии:
- случайный уровень СТГ менее 0,4 нг/мл
-нормальный уровень ИРФ-1
- минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ менее 1 нг/мл (2,7
мЕд/л)
-средний интегрированный уровень СТГ за сутки менее 2,5
нг/мл.
К методам визуализации аденомы гипофиза относятся:
-МРТ с контрастным усилением (данный метод не заменим при
наличии аденомы гипофиза с кистозным компонентом, в
сочетании с «пустым»турецким седлом, а также в случае
микроаденомы.При наличии противопоказаний к проведению
МРТ (присутствие металла в теле, клаустрофобия) применяется
компьютерная томография с обязательным контрастным
усилением.

12.

Лечение акромегалии

13.

Цель лечения:
1. достижение полной ремиссии заболевания с
жестким гормональным контролем. Для этого
требуется: нормализация уровня СТГ и ИРФ-1, что
означает снижение уровня СТГ в ходе ОГТТ
ниже 1 нг/мли нормализация уровня ИРФ-1 в
соотвествии с возрастными и половыми нормами;
2. ликвидация источника избыточной продукции
СТГ.Принвозможности полного удаления опухоли
необходимо провести частичное ее удалении с
последующей профилактикой рецидива.
3. Ликвидация основных клинических проявлений и
осложнений заболевания.

14.

Критерии ремиссии акромегалии:
1. полная ремиссия: отсутствие клинических
признаков активности; СТГ базальный
менее2,5 нг/мл; минимальный уровень СТГ
на фоне ОГТТ менее 1 нг/мл;нормальный
уровень ИРФ-1
2. неполная ремиссия: отсутствие
клинических проявлений;минимальный
уровень СТГ на фоне ОГТТ более 1 нг/мл или
повышенный уровень ИРФ-1.

15.

Хирургическое лечение акромегалии
Является методом терапии №1 для всех больных акромегалией.

16.

Абсолютными показаниями к проведению
оперативного вмешательства являются:
признаки компрессии перекреста
зрительных нервов (хиазмального
синдрома)
обширное кровоизлияние в аденому.

17.

Абсолютными противопоказаниями к проведению
оперативного вмешательства являются:
декомпенсация акромегалической кардиомиопатии
с развитием нарушений сердечного ритма с
высоким риском смерти, декомпенсированной
сердечной недостаточности
высокий анестезиологический риск в виду
развития у пациента тяжелых обструктивных
заболеваний органов дыхания
неконтролируемый сахарный диабет
Относительными противопоказаниями являются:
• категорический отказ пациента
• наличие психических нарушений.

18.

Хирургическое лечение имеет ряд преимуществ:
• позволяет ликвидировать масс- эффекты
развившиеся у пациента вследствие давление
опухолевой массы, зрительные, различные
неврологические нарушения, головные боли,
которые часто являются основной жалобой.
• усиливает
эффект
последующей
дополнительной медикаментозной терапии
аналогом соматостатина, назначаемой в
случае неполного удаления опухоли в силу ее
значительных размеров или особенностей
расположения.

19.

Послеоперационный мониторинг включает в себя:
• определение СТГ базально и в ходе ОГТТ на 5-7 сутки
• контроль ИРФ-1 черерз 2-3 месяца после оперативного
вмешательства.
• при проведении в предоперационном периоде терапию длительно
действующими аналогами соматостатина то ИРФ-1 определяют
черерз 4 месяца.
• МРТ контроль через 6 месяцев после проведения оперативного
вмешательства, далее по показаниям, в среднем 1 раз в в год.
• если у пациента в ходе ОГТТ выявлен СТГ менее 1 нг/мл, а
ИРФ-1 превышает возрастную норму, то необходимо назначить
дополнительную терапию, однако у ряда пациентов отмечается
нормальный уровень ИРФ-1,а показатели СТГ в ходе ОГТТ
превышают незначительно норму, при остутсвии МРТ признаков
остаточной аденоматозной ткани и клинических симптомов,
рекомендовано активное наблюдение.

20.

Медикаментозное лечение акромегалии
В настоящее время применяются три класса препаратов:
- аналоги соматостатина
- агонисты рецепторов дофамина
- антагонисты рецепторов СТГ

21.

Аналоги соматостатина – препараты первой линии в качестве
медикаментозной терапии акромегалии.
В России зарегистрированы следующие препараты из группы
аналогов соматостатина:
Октреотид:
Короткого действия: Сандостатин (октреотид, оригинальный
препарат, Novartis, Швейцария), Октреотид (Ф-Синтез, Россия);
Октреотид (Фармсинтез, Россия), Октреотид (Компания Деко,
Россия)
Пролонгированного действия: Сандостатин ЛАР® (октреотид,
оригинальный препарат, Novartis, Швейцария); Октреотид-Лонг®
(Ф-Синтез, Россия); Октреотид-Депо® (Фармсинтез, Россия)
Ланреотид:
Короткого действия: Соматулин (ланреотид, оригинальный
препарат, Ipsen, Франция) терапия октреотидом короткого
действия эффективна и может быть применена в случае
необходимости проведения короткого курса лечения (в
предоперационном периоде).

22.

Пролонгированного действия: Соматулн Аутожель® (ланреотид,
оригинальный препарат, Ipsen, Франция).
Способствуют уменьшению объема аденомы у 25-70% пациентов на
13-57 % от исходного объема опухоли с большей эффективностью в
случае применения в качестве первичной терапии (de novo).
Для первичной медикаментозной терапии используются аналоги
соматостатина длительного действия,если на фоне их применения
возможно достижение клинико-гормонального контроля, а также
отсутствие МРТ признаков роста аденомы.
Первичная медикаментозная терапия может быть проведена
следующей категории больных:
• лицам с отсутствием риска зрительных нарушений, вызванных
аденомой
• при наличии абсолютных противовпоказаний к хирургическому
лечению
• при катеорическом отказе от операции
• в случае ожидаемого неудовлетворительного исхода операции
• при необходимости гарантия сохрания всех функций гипофиза в
случае планровании беременности.

23.

Независимо от цели назначения первичноя
диза Сандостатина ЛАР иктреотида-депо
составляет 20 мг в/м 1 раз в 28 дней.
Начальная дозировка Ланреотида 30 мг в/м 1
раз в 14 дней. Контоль уровня СТГ. Контроль
уровня СТГ ИРФ-1 должен проводится после
3й инъекции в случае терапии ланреатидом и
через 3 месяца от начала терапии
Сандостатином ЛАР. Снижение уровней СТГ
и ИРФ-1 не менее чем на 30% от исходного
является показателем целесообразности
длительной терапии данными препаратами.

24.

Лучевая терапия при акромегалии
Занимает 3-е место по значимости в терапии
акромегалии,в виду существенных недостатков :
отсроченный лечебный эффект
развитие пангипопитуитаризма
поражение сосудов голоаного мозга
индукция злокачественных опухолей
мозга

25.

Показания к проведению лучевой терапии являются:
• наличие аденоматозной ткани с гиперпродукцией СТГ и ИРФ-1
• отсутствие гормонального контроля на фоне дополнительной
медикаментозной терапии при наличии резистентности или
серьезных противопоказаний к ее проведению
• гистологические признаки «агрессивной»,склонной к прорастанию
опухоли
Противопоказаниями к проведению лучевой терапии являются:
• близкое расположение аденомы к перекресту зрительных нервов
• наличие»пустого»турецкого седла
После проведения лучевой терапии необходимо назначение
медикаментозная терапия, каждые 6-12 мес рекомендуется отмена
медикаментозной терапии с определением уровня СТГ в ходе ОГТТ и
ИРФ -1, а также степени гипопитуитаризма с целью своевременной
коррекции заместительной гормональной терапией.

26.

27.

Спасибо за внимание!