Акромегалия

1. АКРОМЕГАЛИЯ

Владимир Михайлович
Васьков

2.

«команда
единомышленников»
эндокринолог
+
нейрохирург

3. АНАТОМИЯ

• АДЕНОГИПОФИЗ
• НЕЙРОГИПОФИЗ
НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ
–
–
–
–
ДЕТИ
- 6 мм
МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ В ПОСТМЕН – 8 мм
ЖЕН. В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ
- 10 мм
ЖЕН. В 3 триместре БЕРЕМЕННОСТИ -12 мм

4.

стебель гипофиза (1),
аденогипофиз (2),
нейрогипофиз (3),
основная пазуха (4), ВСА
интракавернозный
сегмент (5), ВСА
супраклиноидный отдел
(6), кавернозный синус
(7), хиазма (8)
1
6
8
1
2
4
2
6
7
7
3
5
4
5

5. Синтез и биологическое действие

• Гормон роста вырабатывается постоянно,
секретируется импульсами, преимущественно
ночью, быстро разрушается.
• Под его воздействием в печени и мягких тканях
образуются ИФР-1, концентрация которого в крови
постоянна, его можно определять в любое время
суток.
• Через рецепторы к ИФР в тканях реализуется
гормональнывй ответ, в виде пролиферации и
синтеза белка, коллагена, гликозаминогликанов,
стимуляции роста фибробластов,
метафизов и хрящевых зон.

6. ОНКОГЕНЕЗ

• ХРОМОСОМНЫЕ МУТАЦИИ – МОНОКЛОНАЛЬНАЯ
ЭКСПАНСИЯ ОДНОЙ ТРАНСФОРМИРОВАННОЙ
КЛЕТКИ
АКТИВАЦИЯ
Избыток релизингов
Дефицит ингибиторов
Факторы роста
Инициация
Активация клеточных протоонкогенов
Утрата генов, блокирующих рост опухоли

7.

Нормальная анатомия хиазмально-селлярной области
Аденома гипофиза

8. КЛАССИФИКАЦИЯ

• Гормональноактивные
• Гормональнонеактиваные
По происхождению
• Первичногипофизарные
• Вторичногипофизарные
• Эктопия рилизинг гормонов

9. КЛАССИФИКАЦИЯ

Размеры
• Микроаденомы – 10 мм
• Макроаденомы - 10 – 40 мм
• Гигантские
- > 40 мм
Турецкое седло
• Интраселлярные
• Экстраселлярные
• Параселлярные

10. Микроаденома – до 15 мм, Небольшая – от 16 до 25 мм, Средняя – от 26 до 35 мм, Большая – от 36 до 59 мм, Гигантская – 60 мм и более

11. Классификация

Гормональноактивные
ПРЛ – секретирующие аденомы
СТГ - \ --------\--------\-------\-------\
АКТГ - \---------\---------\-------\-------\
ЛГ-ФСГ - \---------\--------\-------\-------\
ТТГ
- \----------\--------\-------\-------\

12. Классификация по иммуногистохимии

• Изолированная СТГ- секреция
• Смешанная секреция (СТГ+ ПРЛ)
• Плюригормональные аденомы
(СТГ+ТТГ+ФСГ+ЛГ)
• Атипичная аденома –(агрессивный тип
высокоинвазивный, плохой прогноз).
• Гипофизарные карциномы – крайне
редко

13. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АКРОМЕГАЛИИ

• 70-80гг.
--
2000 год в Германии
по ИФР -
на 1млн.– 40—60 больных
3-4 вновь заболевших в год
на 1млн – 1000 больных
Летальность до 50 лет в 100 раз больше популяц.
Погибают от сердечно-сосудистых заболеваний

14. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
• Головная боль
• Хиазмальный синдром
• Тунельные синдромы ( карпальный, Гунтера,
черепно-мозговые нервы, радикулопатия)
• Компрессионный синдром
• Синдром внутричерепной гипертензии.
• Проксимальная миопатия

15. Кожа

Грубые кожные складки
Акне
Гирсутизм
Себоррея
Профузная потливость

16. Костная система

Фронтальный гиперостоз
Диастема, прогнатизм
Дорсальный кифоз
Остеоартриты
Гипертрофия мышц

17. Сердечно-сосудистая система

• Артериальная гипертензия
• Кардиомиопатия во всех возможных
проявлениях
• ИБС
• Нарушения мозгового кровообращения

18. Система органов дыхания

• Ночные апное
• Рестриктивные заболевания

19. Эндокринные заболеванитя и метаболические нарушения

Нарушения менстр. цикла
< либидо и потенции
Лакторея
Узлы щитовидной железы
Липидемия
СД 2 типа
Са-урия с мочекаменной болезнью
Холелитиаз

20. Онкопатология

• Аденоматозные полипы толстой к-ки
• Рак толстой кишки

21. ДИАГНОСТИКА

• Определение ИФР-1
(инсулиноподобный фактор роста,
соматомедины) – ОСНОВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ
АКРОМЕГАЛИИ

22. Диагностика

• Следует иметь ввиду:
Ложное снижение ИФР
- повышенный катаболизм
-печеночная, почечная недостаточность
-декомпенсированный СД
- прием противозачаточных
-при беременности

23. Диагностические пробы

Тест с ГТТ (глюкозотолерантный)
«Золотой стандарт» диагностики АМ.
заборы крови каждые 30 мин. 2 часа
- в норме – подавляет СТГ
- АМ – отсутствует подавление

24. Диагностика

• Определение секреции гормона роста
малоинформативно.
- пики выброса достаточно хаотичны
- циркадный ритм проследить сложно

25.

повышают концентрацию
гормона роста
Боль
Беременность
Пубертатный период
Стресс
Хронические заболевания поч
Заболевания сердца
Сахарный диабет
Плохое питание.
Длительное голодание

26. Лучевые методы диагностики

• R-логические (стоп, черепа, кистей и т.д.)
• КТ
• МРТ
• Раздельные заборы крови из каменистых синусов
для определения разницы в концентрации гормонов

27. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЕ
• ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
• МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
• ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

28. ВЫБОР МЕТОДА - С ЧЕГО НАЧАТЬ ?

• Терапией первой линии может быть как
хирургический ( что предпочтительнее),
так и медикаментозный метод.

29.

Harvey Williams Cushing
1907 г. H. Schloffer впервые выполнил
транссфеноидальный доступ к ТС.
1910 г. O. Hirsch предложил
трансназальный подслизистый доступ,
с резекцией носовой перегородки.
В 1910 г. H. Gushing обосновал
сублабиальный транссептальный
транссфеноидальный подход к ТС
Oskar Hirsch

30. Показания к операции

• Все пациенты с микроаденомами
• Пациенты с макроаденомами и признаками
компрессии, включая хиазмальный синдром
• Макроаденомы без инвазии в окружающие
структуры
• Экстраселлярные, с целью уменьшения
массы опухоли, для повышения
чувствительности к препаратам или лучевой
терапии

31. Послеоперационный мониторинг

Ранний послеоперационный период
Диагностика несахарного диабета, вторичной
надпочечниковой недостаточности
Через 6-12 недель
Уровни ЛГ,ФСГ, тестостерона, ТТГ, свТ4 для
выявления возможного гипогонадотропного
гипогонадизма, гипотиреоза

32.

33. Степень радикальности хир. вмешательства

• Базальный СТГ в первые сутки после операции
Значение менее 2нг/мл, хорошо, длительная ремиссия.
• Через 7-14
дней СТГ на фоне ГТТ < 1 нг/мл- ремиссия.
Через 12 недель повторно СТГ в ходе ГТТ.
ИФР исследуется через 12 недель после
операции.
Контрольное МРТ не ранее 12 недель, лучше 6
мес.

34. Медикаментозная терапия акромегалии

• Агонисты дофамина показаны со
смешанной активностью (СТГ-ПРЛ), с
умеренной активностью.
- бромкриптин, эффект лишь у 10% больных,
практически не применяется.
- норпролак 0,3-0,6 в день, эффект у 40%
- каберголин (достинекс, агалатес) -1-3,5 мг
в неделю -чувствительны 40-60 % пациентов,
возможно уменьшение опухоли до 20-50%.

35. Аналоги соматостатина

• Синтезированы аналоги соматостатина,
селективные, длительно действующие
от нескольких часов до 2 месяцев
(октреотид, октреотид Депо,сандостатинЛАР, октреотид Лонг, Соматулин,
Аутожель) в различных лекарственных
формах – порошок с раствором для
разведения, заправленные шприцы, в
различных дозировках.

36. Эффекты аналогов соматостатина

• Метаболические и соматические
Регресс нарушений со стороны сердечно-сосудистых
расстройств, кардиомиопатии, левожелудочковой
гипертрофии, уменьшение толщины intima media
сонных артерий, ↓ системного АД.
• Уменьшение размеров аденомы гипофиза –
позволяющий готовить больного к операции,
контролировать процесс при нерадикальных
вмешательствах и даже успешно вести их только на
медикаментозной терапии.

37. Антагонисты рецепторов гормона роста

Пегвисомант (Сомаверт) с 2000года
Уже через 2 недели положительная динамика
Через 3 мес. у 82%. через год у 92% ИФР
приходит к норме.
Ценно – снижает инсулинорезистентность, восстанавливает
липидный обмен, костное ремоделирование.
Возможный рост аденомы заставляет проводить МРТ
каждые 6 мес.

38. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

• Традиционная дистанционная гамма-терапия 45-50
Грей в виде 25 фракционных доз 5 дней х 5 недель.
• Протонотерапия – доза 50-80 Грей в один сеанс
• Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож,
киберг-нож) – Большая доза, узкий фокусирующий
пучок, четко ограниченная зона воздействия , вся
доза за один сеанс. Так, к примеру, гамма-нож
составляют 201 источник радиоактивного кобальта-60
на узком поле.

39. Эффекты лучевой терапии

• Эффекты отсрочены, мин до 6 мес, макс до
2-5 лет
• Эффективность в среднем у 30-50%
пациентов
• Гипопитуитаризм
• Применяется при невозможности проведения
оперативного лечения, резистентности к
медикаментозной терапии, или дополнения к
ним.

40. цель лечения

Снижение уровня ГР до значения <1мкг/л
после орального теста с нагрузкой глюкозой,
вне зависимости от метода лечения.
• Средние значения ГР вне ГТТ ≤2,5мкг/л.
• ИФР -1 нормальные по возрасту

41.

Таким образом,
подходы к терапии акромегалии
радикально изменились.
При хорошем контроле
продолжительность жизни
соответствует популяционным
показателям.
Наша задача в своевременной
диагностике.

42.

«Leksell Gamma Knife»
«CyberKnife»

43.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ