сепсис
В конце 80-х годов испытания метилпреднизолона
Цитокины
Цитокины
Цитокины
Цитокины
бактериемия
Инфекция (бактериемия) не является причиной сепсиса
ССВР – это синдром системной воспалительной реакции организма на воздействие различных раздражителей
Маркер ССВР инфекционной природы
Взаимоотношение ССВР, инфекции и сепсиса
Бактериологические исследования при сепсисе
Бактериологические исследования при сепсисе
Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции при сепсисе
Варианты сепсиса
Алгоритм терапии сепсиса
Антибактериальная терапия до выделения возбудителя
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Устранение первичного очага
Респираторная поддержка
Сердечно-сосудистая поддержка
Коррекция метаболического ацидоза
Ренальная поддерживающая терапия
Нутритивная поддержка
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
Профилактика тромбоза глубоких вен
Иммунокоррекция
Пассивная иммунизация
Сепсис у больных постинъекционными абсцессами (625 человек)
Частота признаков ССВР при постинъекционных абсцессах
Сроки нормализации t тела при постинъекционных абсцессах
Динамика микрофлоры при постинъекционных абсцессах
Сроки лечения больных с постинъекционными абсцессами
Применение общей А/Б терапии у больных постинъекционными абсцессами
Сроки лечения больных постинъекционными абсцессами с общей А/Б терапией и без нее
933.00K
Category: medicinemedicine

Сепсис. Цитокины

1. сепсис

Профессор
П.П. Курлаев
2017

2. В конце 80-х годов испытания метилпреднизолона

В 1991г состоялась Чикагская
согласительная конференция по
сепсису общества пульмонологов и
реаниматологов США
Принято определение сепсиса,
современная терминология,
утверждены основные принципы
диагностики и лечения сепсиса

3.

Активирующий стимул – тригер:
повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
Основная цель воспаления:
- ограничение развития
инфекции зоной первичного
поражения
-эрадикация (удаление)
возбудителя, повреждений

4.

Местный воспалительный ответ
Каскадная активация систем:
комплемента, свертывающей и
противосвертывающей,
калликреинкининовой
Активация клеточных элементов:
эндотелиоцитов,
лейкоцитов, моноцитов, макрофагов,
тучных клеток

5.

Местный воспалительный ответ
Высвобождение медиаторов:
гистамин, эйкозиноиды,
факторы
свертывания, цитокины

6. Цитокины

• Вырабатываются клетками
иммунной системы в ответ на тригер
• Участвуют в иммунных и
воспалительных реакциях регулируя
их силу и продолжительность
• Действуют через рецепторы клетокмишеней

7. Цитокины

• Связывание цитокина с рецептором
клетки приводит к её активации :
пролиферации, дифференцировке
или гибели
• Цитокины могут действовать
согласованно: одни цитокины
усиливают или ослабляют синтез
других

8. Цитокины


Интерлейкины: ИЛ1 – ИЛ18
Фактор некроза опухолей TNF (ФНО)
Интерфероны: ИФα, ИФβ, ИФγ
Колониестимулирующие факторы
(КСФ)
• Хемокины
• Факторы роста

9. Цитокины

• Провоспалительные:ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8,
ФНО
• Противоспалительные: ИЛ4, ИЛ10,
ТФРβ – трансформирующий фактор
роста β

10.

Повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
Неконтролируемый выброс про и
противовоспалительных цитокинов
При их дисбалансе, безудержной
продукции и недостаточности
ограничивающих механизмов они
превращаются из факторов защиты в
факторы агрессии и может развиваться
органно-системные расстройства

11.

Повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
1. Большое количество микроорганизмов
(недостаточность фагоцитирования) и
достаточности ограничивающих механизмов
развивается абсцесс и
системная
воспалительная реакция
не развивается

12.

2. Местный воспалительный ответ
недостаточен, ограничительные
механизмы не срабатывают:
системная воспалительная
реакция развивается
- Особо вирулентная и патогенная
микрофлора преодолевает защитные
барьеры
- Обычные микроорганизмы при
недостаточности защитных механизмов

13.

Системная воспалительная реакция
в кровоток могут попадать
микроорганизмы,
продукты их
жизнедеятельности,
эндо иди экзотоксины,
продукты их распада

14.

Внешний фактор
Продукция цитокинов
Выброс интерлейкинов и др
Ответная реакция
системного характера

15. бактериемия

транзиторная
В 5-7% случаев при
катетеризации
мочевого пузыря,
в 100% при ФГС, ФБС,
после лечения зубов
устойчивая

16. Инфекция (бактериемия) не является причиной сепсиса

Патологические сдвиги,
развивающиеся при
сепсисе, являются
следствием ответной
реакции организма на
инфекцию

17. ССВР – это синдром системной воспалительной реакции организма на воздействие различных раздражителей

1. t тела > 38° или < 36°
2. ЧСС > 90 в 1 мин
3. ЧД > 20 в 1 мин
4. Л > 12×109/л или < 4 ×109/л
незрелых форм > 10%

18. Маркер ССВР инфекционной природы

уровень
прокальцитонина в
системном кровотоке >
1,1 нг/мл

19.

сепсис
ССВР
+
Гнойный очаг
Органно-системная
недостаточность

20. Взаимоотношение ССВР, инфекции и сепсиса

травма
бактериемия
инфекция
сепсис
вирусемия
другие
ожоги
ССВР
панкреатит
другие
Органная или системная недостаточность

21.

Септический шок
сепсис
+
Артериальная
гипотония

22.

Сепсис с
полиорганной
недостаточностью
сепсис
+
Дисфункция
в двух или
более системах

23. Бактериологические исследования при сепсисе

Посевы проводятся:
3-4 раза в день, 5-7
дней каждый раз в 2
флакона по 10 мл

24. Бактериологические исследования при сепсисе

Положительным считается
результат, если в одно
время из обоих флаконов
в 2-3 временных
промежутках в течение
суток выделяется один и
тот же возбудитель

25. Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции при сепсисе

• 1. Дисфункция в системе
гемостаза
а) ПТИ < 70%
9
в) Тромбоциты < 150 ×10 /л
с) Фибриноген < 2г/л

26.

• 2.Нарушение функции
дыхательной системы
а) порциальное давление
кислорода в артериальной
крови < 71 мм рт ст
в) билатеральные легочные
инфильтраты на R- грамме

27.

• 3. Почечная дисфункция
а) креатинин > 0,176
ммоль/л
в)Na мочи < 40 ммоль/л
с)Темп диуреза < 30
мл/час

28.

4. Печеночная
дисфункция
а) билирубин > 34
мкмоль/л
в) увеличение АСТ, АЛТ
или щелочной
фосфотазы в 2 и > раз

29.

• 5. Дисфункция ЦНС
а) менее 15 баллов
по шкале Глазго:
дезориентация,
летаргия,
возбуждение, психоз

30.

• 6. Гастроинтестинальная
недостаточность
а) кровотечение из
острых язв желудка
в) илеус > 3 суток
с) диарея > 4 раз в сутки

31. Варианты сепсиса


Легочной
Билиарный
Кишечный
Перитонеальный
Уродинамический
Кожно-флегмонозный
Ангиогенный

32. Алгоритм терапии сепсиса

1. Ранняя диагностика и
оценка тяжести
состояния
2. Рациональная
антибиотикотерапия
3. Заместительная терапия

33.

Алгоритм терапии сепсиса
• 4. Полноценная хирургическая
обработка гнойного очага
• 5. Иммунокоррекция
• 6. Забор материала на
микробиологическое
исследование

34. Антибактериальная терапия до выделения возбудителя

1. цефтриаксон +
аминогликозиды
(канамицин, гентамицин,
нетилмицин)
2. цефотаксим и
цефтазидим.

35. Антибактериальная терапия

• При нейтропении показаны
пенициллины (мезлоциллин)
+ аминогликозиды.
• При подозрении на
анаэробную инфекцию
прибавляется еще
метронидазол или
клиндамицин.

36. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• После идентификации
микрофлоры монотерапия
цефалоспоринами III
поколения (цефтриаксон,
карбапенем, имипенем,
циластатин).

37. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• Лучше использовать
антибиотики, обладающие
бактерицидным действием
(бета-лактамы,
Антибиотики
аминогликозиды, должны
фторхинолоны, вводится
гликопептиды).
внутривенно

38. Антибактериальная терапия

• при гнойных заболеваниях
мягких тканей:
Ко-амоксиклав или
Пиперациллин/тазобактам
+ нетилмицин.

39. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• При заболеваниях
почек: Цефотаксим или
ципрофлоксацин +
тобрамицин или
амикацин, имипенем.

40. Устранение первичного очага

1. Выявление очага и ВХО
или его адекватное
дренирование
2. Активный хирургический
метод с дискретным
проточно-аспирационным
промыванием

41. Респираторная поддержка

1. Вспомогательная ИВЛ
2. ИВЛ
3. Оксигенотерапия
/Если одышка выше 30,
SaO2 снижается до 90%, то
необходимо планировать
интубацию трахеи

42. Сердечно-сосудистая поддержка

1.4-6 л кристаллоидных
и коллоидных
растворов
2.При низком АД допамин

43. Коррекция метаболического ацидоза

1. Восстановление
гемодинамики
2. Доставка и
потребление кислорода
3. Введение 4% раствора
соды

44. Ренальная поддерживающая терапия

1.Введение достаточных
объемов жидкости
2.Улучшение
реологических свойств
крови

45. Нутритивная поддержка

1. До стабилизации
состояния, первые 1-2
дня стол 0
2. Затем ентеральное
питание или его
сочетание с
парентеральным

46. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Н2 блокаторы или
ингибиторы протоновой
помпы

47. Профилактика тромбоза глубоких вен

1. Применение
низкомолекулярных
гепаринов
2. Применение
механических методов

48. Иммунокоррекция

• Пассивная иммунизация –
введение гипериммунной
плазмы
• Активная иммунизация не
проводится до полной
хирургической санации гнойного
очага и стабилизации состояния
больного

49. Пассивная иммунизация

• Пентаглобин 3-5 мг/кг
• Иммуноглобулин
человеческий

50. Сепсис у больных постинъекционными абсцессами (625 человек)

465 - Нет признаков сепсиса
74,4%
500
450
400
350
123 - 2 признака 19,7%
300
250
200
37 – 3-4 признака 5,9%
150
100
50
0
1 кв
2 кв
3 кв
4 кв

51. Частота признаков ССВР при постинъекционных абсцессах

80
78
70
60
t+p
L+P
t+P+L
L+D
t+L+P+D
t+L менее 4
P+L менее 4
50
40
30
20
10
0
27
27
11
9
3
признаки сепсиса
2

52. Сроки нормализации t тела при постинъекционных абсцессах

120
97,1
94,5
100
91,8 95 98,8 98,8 99,4 100
84,2
72,8
85,9
80
71,2
60
без сепсиса
с сепсисом
54,4
35,6
40
99,1 99,7 100
32,9
20
дни
16
14
12
10
8
6
4
0
0
2
8,2

53. Динамика микрофлоры при постинъекционных абсцессах

16
12,1
7,9
нет роста
0
ассоциация
др флора
1,1
нет роста
31,6
ассоциация
60,5
80 72,4
70
60
47,6
50
40,5
40
30
17,1
20
10,6
11,9
10
0 0
0
др флора
70,8
s. aureus
80
70
60
50
40
30
20
10
0
С сепсисом
s. aureus
Без сепсиса

54. Сроки лечения больных с постинъекционными абсцессами

8,3
Койко-дни9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6,5
без сепсиса
с сепсисом

55. Применение общей А/Б терапии у больных постинъекционными абсцессами

100
87
80
80
60
40
13
20
20
0
без сепсиса
без А/Б терапии
с сепсисом
с А/Б терапией

56. Сроки лечения больных постинъекционными абсцессами с общей А/Б терапией и без нее

10
8
7,2
8,1
9,1
6,5
6
4
2
0
без сепсиса
без А/Б терапии
с сепсисом
с А/Б терапией
English     Русский Rules