Сепсис в акушерстве и гинекологии

1. Сепсис в акушерстве и гинекологии

2. Сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде системного воспаления на инфекцию различной

природы
(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
2001)

3. Мировая статистика частоты сепсиса в различные годы

800
700
600
500
400
300
200
100
0
70-80 гг
90 гг
начало 21 века
2010
Число больных (тыс.)

4. Рост распространенности сепсиса связывают с:

- старением населения;
- увеличением продолжительности жизни лиц с тяжелыми
хроническими инвалидизирующими заболеваниями;
- более широким включением в схемы терапии глюкокортикоидов,
цитостатиков;
- повышением инвазивности лечения, проявляющимся в
расширении показаний к обширным радикальным операциям,
длительной катетеризации вен и артерий, экстракорпоральной
детоксикации;
- увеличением частоты неразвивающейся беременности,
преждевременных родов.

5.

6. Причины сепсиса в акушерско-гинекологической клинике

Причины сепсиса в акушерскогинекологической клинике
1.
Внебольничные (инфицированные) аборты –
наиболее частая причина;
2. Гнойные воспалительные заболевания внутренних
половых органов.
3.
Осложнения после оперативных вмешательств;
4.
Онкологические заболевания (рак шейки матки прорастает в соседние органы и дает
распространенную гнойную инфекцию в виде
уросепсиса, перитонита, свищей)

7. Частота родового сепсиса и послеродовой инфекции (число случаев на 1000 родов по данным МЗиСР РФ)

2,5
число случаев на 1000 родов
2,25
2
2
1,8
1,75
1,8
1,4
1,5
1,3
1,1
1,25
1,1
1,3
1
0,75
0,5
0,6
0,580,51
0,25
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

8. Этиологическая структура сепсиса

другие
возбудители
12%
Streptococcus
faecalis
12%
Enterobacter
aerogenes
10%
Staphylococcu
s aureus
24%
Klebsiella
pneumoniae
9%
Peptostreptoco
ccus sp
12%
Escherichia
coli
9%
Anerobes
12%

9. Патогенез сепсиса

Колонизация
Микробиологическое
событие
Инфекция
Микробиологическое событие +
Местная воспалительная реакция
Сепсис
Микробиологическое событие
+местная воспалительная реакция
+системная воспалительная
реакция
Тяжелый сепсис
Микробиологическое событие +
Местная воспалительная реакция +
Синдром полиорганной недостаточности
Септический шок
Микробиологическое событие +
Местная воспалительная реакция +
Синдром полиорганной недостаточности + гипотензия

10. Патогенез сепсиса

11.

Классификация сепсиса в
соответствии с МКБ-10
Рубри
ка
Нозологическая форма
А 41.9
Септицемия неуточненная
А 41.5
А41.8
Септицемия, вызванная другими грам «-»
микроорганизмами
Другая уточненная септицемия
А40
Стрептококковая септицемия
А41.0
Септицемия, вызванная S. aureus
А41.1
Септицемия другой стафилококковой этиологии
В007
Диссеминированная герпетическая болезнь.
Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса
В37.7
Кандидозная септицемия

12.

Достоверный диагноз сепсиса
основывается на следующих
признаках:
1. Клинические проявления инфекции или
выделение возбудителя
2. Наличие ССВР
3. Лабораторные маркеры системного воспаления
(специфичным является повышение в крови уровня
прокальцитонина,
С-реактивного
протеина,
а
также
интерлейкинов (IL)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли
(TNF))

13. Классификация сепсиса в соответствии с МКБ-10

Матрица диагностики сепсиса
Инвазивная
инфекция
(положительная
гемокультура)
Синдром системной
воспалительной
реакции (SIRS)
Клиническая
интерпретация
Отсутствует
Присутствует
SIRS неинфекционной
природы.
Культуральнонегативный сепсис.
Присутствует
Отсутствует
Инфекция
без сепсиса
Присутствует
Присутствует
Сепсис

14. Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992 г.)

Диагностические критерии сепсиса:
Общие критерии (Гипертермия, температура тела выше 38,3°C, Гипотермия,
И
Н
Ф
Е
К
Ц
И
Я
температура тела ниже 36°C, ЧСС>90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от
нормального возрастного диапазона), Тахипноэ, Нарушение сознания,
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч), Гипергликемия (>7,7
ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета)
Критерии воспаления (Лейкоцитоз >12´109/л, Лейкопения <4´109/л, Сдвиг в
сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов,
Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных отклонений от
нормы, Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных отклонений от
нормы)
Гемодинамические критерии (Артериальная гипотензия: САД<90 мм рт.
ст., АДср <70 мм рт. ст., или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых),
или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной
нормы, Сатурация SvO2>70%, Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2)
Критерии органной дисфункции (Артериальная гипоксемия
PaO2/FiO2<300, Острая олигурия<0,5 мл/кг ´ ч, Повышение креатинина более чем на
44 мкмоль/л (0,5 мг %), Нарушения коагуляции: АЧТВ>60 с или МНО>1,5,
Тромбоцитопения<100´109/л, Гипербилирубинемия>70 ммоль/л, Парез кишечника
(отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии (Гиперлактатемия >1 ммоль/л,
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей)

15. Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

Критерии органной дисфункции при
сепсисе (Baue A. et al., 2000)
Система/орга
н
Сердечнососудистая
система
Мочевыделите
ль-ная система
Печень
Свертывающая
система крови
Метаболическа
я дисфункция
Центральная
нервная
система
Дыхательная
система
Клинико-лабораторные критерии
Систолическое АД < либо = 90 мм.рт.ст. или среднее АД <
либо = 70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа,несмотря на
коррекцию гиповолемии
Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном
волемическом восполнении или повышение уровня креатинина
в 2 раза от нормального уровня
Увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л в
течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более
от нормы
Число тромбоцитов < 100000/мл или их снижение на 50% от наивысшего
значения в течение трех дней, или увеличение протромбинового времени
больше нормы
PH < либо = 7,3, дефицит оснований > либо = 5,0 мЭк/л, лактат плазмы крови
в 1,5 раза больше нормы
Менее 15 баллов по шкале ком Глазго
РаО/FiO < либо = 250 или наличие билатеральных инфильтратов на
рентгенограмме, или необходимость проведения искусственной ВЛ

16. Матрица диагностики сепсиса

Особенности сепсиса у акушерскогинекологических больных:
1. быстрое включение механизма эндогенной
транслокации микроорганизмов и токсинов;
2. быстрое развитие инфекционно-токсического
шока и полиорганной недостаточности;
3. полимикробная инфекция;
4. высокая летальность;
5. необходимость строгого соблюдения 3 основных
принципов терапии (адекватная хирургическая
санация, оптимизированная антимикробная
терапия, стандартизированная корригирующая
интенсивная терапия)

17. Диагностические критерии сепсиса:

Если заподозрен сепсис
необходимо:
1. Произвести посев крови на стерильность до начала
антибиотикотерапии
2. Эмпирическая терапия должна проводиться комбинацией
цефалоспоринов 3-й генерации и аминогликозидов
3. При наличии полиорганной патологии больные должны
быть переведены в отделение интенсивной терапии
4. Объем патогенетического лечения должен определяться
конкретным случаем заболевания
5. При обнаружении возбудителя и определении
антибиотикограммы возможен переход на монотерапию
адекватным по спектру и дозе препаратом с учетом
возможности его пенетрации в очаг воспаления

18. Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue A. et al., 2000)

Эффективная интенсивная терапия
акушерско-гинекологического
сепсиса возможна только при
условии полноценной
хирургической санации очага
инфекции и адекватной
антимикробной терапии

19. Клиническая картина острой печеночной недостаточности при сепсисе

Особенности хирургической санации очага
инфекции у акушерско-гинекологических
больных:
1. сокращение времени предоперационной подготовки;
2. нижнесрединная лапаротомия - обязательное условие
оперативного вмешательства;
2. тщательная ревизия органов малого таза, брюшной
полости и забрюшинного пространства;
3. использование техники удаления матки «блоком»;
4. тщательный гемостаз;
5. санация малого таза растворами антисептиков,
трансвагинальное дренирование в течение 2-3 суток после
операции

20. Концепция PIRO

Основные направления интенсивной
терапии больных сепсисом:
- ранняя диагностика и санация септического очага;
- адекватный выбор антибактериальных средств;
- торможение гиперергической реакции организма на
-
инфекционную агрессию;
гемодинамическая поддержка с учетом стадии шока;
адекватная респираторная поддержка, а также
диагностика и коррекция респираторного дистресссиндрома;
кишечная деконтаминация;
коррекция эндотоксикоза и профилактика полиорганной
недостаточности;
коррекция ДВС-синдрома;
подавление активности медиаторов септического шока

21. Особенности применения шкал оценки состояния больных и шкал оценки полиорганной дисфункции

Общие принципы антибактериальной
терапии сепсиса:
1.
Для эмпирической АБТ выбирают антибиотик широкого спектра с
бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов,
обладающих активностью в отношении потенциально возможных
возбудителей;
2. Внутривенный путь введения антимикробных средств является
обязательным у пациентов с сепсисом;
3. Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа
бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а
также чувствительности микроорганизмов;
4. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при
необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на
монотерапию препаратом более узкого спектра действия или менее
дорогим ( принцип де-эскалации)

22. Особенности сепсиса у акушерско-гинекологических больных:

Программы эмпирической терапии
сепсиса с неустановленным
первичным очагом
Характеристика
сепсиса
Сепсис без ПОН
Тяжелый сепсис с ПОН
В хирургических
отделениях
Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки
(цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/аминогликозид *
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в
сутки + аминогликозид *
Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
+ амикацин 1 г в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
В отделении
реанимации и
интенсивной
терапии
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/амикацин 1 г в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/амикацин 1 г в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки
+/- амикацин 1 г в сутки
Имипенем 0,5-1 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5-1 г 3 раза в сутки
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +
амикацин 1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г
2 раза в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/амикацин 1 г в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
Имипенем 1 г 3 раза в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1
Меропенем 1 г 3 раза в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
При нейтропении
Примечание. 1 - Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 ч) при неэффективности стартового режима; при
последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол);
* - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин

23. Если заподозрен сепсис необходимо:

Программы эмпирической терапии
сепсиса с установленным первичным
очагом
Характеристика
сепсиса
Акушерскогинекологический
Уросепсис
Ангиогенный
(катетерный)
Сепсис без ПОН
Тяжелый сепсис с ПОН
Цефалоспорин III ** + линкомицин (или
метронидазол)
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в
сутки + аминогликозид
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза
в сутки + аминогликозид
Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки +
аминогликозид *
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки+
метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки +/аминогликозид *
Ципрофлоксацин 0,42 х 2 раза в сутки
+ метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки
Фторхинолон +/-аминогликозид *
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/гентамицин
Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки +
ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
Примечание: * - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин; ** - цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим,
цефтриаксон; - все препараты при сепсисе имеют в/венный путь введения

24. Эффективная интенсивная терапия акушерско-гинекологического сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической

Пути оптимизации антибактериальной терапии
акушерско-гинекологического сепсиса
• целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной
этиологии патологического процесса;
• динамический микробиологический контроль;
• соблюдение фармакокинетических принципов терапии;
• сочетание системного введения антибиотиков с селективной
деконтаминацией ЖКТ и
средств;
местным применением бактерицидных
• коррекция системных нарушений гомеостаза;
• детоксикация и блокада цитокиногенеза

25. Особенности хирургической санации очага инфекции у акушерско-гинекологических больных:

Гемодинамическая терапия:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным
мероприятиям поддержания гемодинамики и сердечного выброса
(категория доказательности В);
При сепсисе необходимо стремиться к быстрому достижению
целевых значений следующих параметров: ЦВД 8–12 мм рт. ст.,
АДср>65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%,
сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не
менее 70% (категория доказательности В);
Объем инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы
давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало
коллоидно-онкотического (КОД) давления плазмы во избежание
отека легких (категория доказательности С);
Для инфузионной терапии сепсиса с одинаковым результатом
применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы
(категория доказательности С);
Применение криоплазмы показано при коагулопатии
потребления и снижении коагуляционного потенциала крови
(категория доказательности D);
Минимальная концентрация гемоглобина для больных с
сепсисом должна быть в пределах 90–100 г/л (категория
доказательности С);
Допамин и/или норадреналин являются препаратами
первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с
сепсисом (категория доказательности С)

26. Основные направления интенсивной терапии больных сепсисом:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Интенсивная терапия акушерскогинекологического сепсиса:
Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст.,
диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови
не менее 70% (Категория доказательности С);
Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см
водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем
меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху (Категория
доказательности В);
Кортикостероиды: гидрокортизон 240–300 мг в сутки , 5-7 дн. (Категория
доказательности В);
Активированный протеин С: 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут. при тяжелом сепсисе
(APACHE II более 25) или недостаточности двух систем органов и более
(Категория доказательности А);
Иммунокоррекция (Категория доказательности А);
Профилактика тромбоза глубоких вен (Категория доказательности А);
Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н2рецепторов и ингибиторов протонной помпы (Категория доказательности В);
Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности
вследствие тяжелого сепсиса (Категория доказательности С);
Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг
массы тела в сутки; белок 1,3–2,0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий
с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15–20%
небелковых калорий (Категория доказательности С)

27. Общие принципы антибактериальной терапии сепсиса:

Пути лечения синдрома кишечной
недостаточности
Поддержание нормальной микроэкологии
ЖКТ:
селективная деконтаминация ЖКТ;
оптимальная системная антибиотикотерапия
Коррекция нарушений функций ЖКТ:
дренирование ЖКТ;
энтеросорбция;
раннее энтеральное питание;
восстановление моторики кишечника;
применение энтеропротекторов (соматостатина)

28. Программы эмпирической терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

Показания для начала
заместительной почечной терапии
у больных сепсисом:
Олигурия (скорость выделения мочи менее 200 мл/12 ч);
Анурия или тяжелая олигурия (выделение мочи менее 50 мл/12 ч);
Гиперкалиемия (К+ 6,5 ммоль/л);
Тяжелый ацидоз (рН 7,1);
Азотемия (мочевина 30 ммоль/л);
Значительные отеки тканей и, особенно, отек легких;
Уремическая энцефалопатия;
Уремический перикардит;
Уремическая невропатия/миопатия;
Тяжелая дизнатриемия (115 Na+ 160 ммоль/л);
Гипертермия;
Отравление лекарствами или токсинами, которые можно «диализировать»

29. Программы эмпирической терапии сепсиса с установленным первичным очагом

Алгоритм лечения больных с
сепсисом
П
а
т
о
л
о
г
и
я
ИТТ
(объем, л);
коллоиды/
кристаллоиды
С
С
В
О
2-2,5; 1/1
рефортан,
фраксипарин
Лечение
Поддержание
газообмена
Инсуфляция О2
Коррекция
гемодинами
ки
ИТТ
Антибактериальная
терапия
Цефалоспорины 23-го
поколения
ИнсуфляЦефалоС
3-3,5; 2/1-3/1
ИТТ,
ция О2,
спорины 2е
препараты
инотровспомог.
3-го
п
крови,
пная
дыхание,
поколения
с
рефортан,
поддержка,
ИВЛ в
+ аминои
стабизол,
кортикостетечение 12гликозиды
с реополиглюкин,
роиды
1-е
14 часов
+ метрагил
фраксипарин
часы
Хирургическая
санация
(часы
после
поступления)
Эфферентные
методы
лечения
Санация
1,5-2 часа
-
Санация
2-3 часа
Плазмаферез

30. Этиотропная терапия сепсиса

Алгоритм лечения больных тяжелым
сепсисом и септическим шоком
ИТТ
(объем, л);
коллоиды/
кристаллоиды
Поддержание
газообмена
Тяж. сепсис
4-4,5; 3/1-4/1;
50% препараты
крови, рефортан,
стабизол,
фраксипарин
Вспомог.
дыхание,
ИВЛ в
течение 4872 часов
Септический шок
Патология
Лечение
4-4,5; 3/1-4/1; 6070 % препараты
крови, рефортан,
стабизол,
реополиглюкин,
фраксипарин
ИВЛ до
операции
до 20-30
суток
Коррекция
гемодинами
ки
Антибактериальная
терапия
ИТТ,
инотропная Карбопенемы
поддержка,
кортикосте- (имипинем)
роиды 1-е + метрагил
часы
ИТТ,
Карбопенеинотромы
пная
поддержка, (имипинем)
кортикосте- + метрагил
роиды
Хирургическая
санация
Санация
2,5-3 часа
Санация
2-3 часа
Эфферентные
методы
лечения
Плазмаферез,
ультрафильтрация,
возможно
гемодиализ
Плазмаферез,
ультрафильтрация,
гемодиализ