Клинико-экономический подход к организации терапии ВИЧ-инфекции

1.

Клинико-экономический подход к организации терапии
ВИЧ-инфекции
Е.А. Ушкалова
д.м.н., проф. кафедра общей
фармакологии РУДН, г. Москва
и
клинической
С.К. Зырянов
д.м.н., заведующий кафедрой общей и клинической
фармакологии РУДН, заместитель главного врача по
терапии ГБУЗ ГКБ №24 ДЗ г. Москвы

2. Приоритетные мероприятия, направленные на стабилизацию и снижение темпов роста эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ

3. Государственная стратегия противодействия распространяю ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года

Государственная стратегия противодействия распространяю ВИЧинфекции в РФ на период до 2020 года
Основные положения
Цель: предупреждение развития эпидемии,
связанной с распространением ВИЧ-инфекции на
территории
Российской
Федерации,
путем
снижения числа новых случаев заражения ВИЧинфекцией среди населения и снижения
смертности от СПИДа.
Задачи:
• повышение информированности граждан по
вопросам ВИЧ-инфекции;
• разработка и внедрение межведомственных
программ профилактики ВИЧ-инфекции;
• обеспечение
комплексного
междисциплинарного подхода при оказании
медицинской помощи и социальной поддержки;
• совершенствование нормативного правового
регулирования;
• использование достижений науки и практики при
проведении медицинской профилактики ВИЧинфекции и оказании медицинской помощи;
• совершенствование
эпидемиологического
контроля и надзора за распространением ВИЧинфекции;
• совершенствование организации деятельности,
материально-технического
и
кадрового
обеспечения специализированных медицинских
организаций.

4.

Увеличение охвата антиретровирусной терапией лиц, зараженных вирусом
иммунодефицита человека, и дальнейшее снижение риска передачи ВИЧ-инфекции
от матери к ребенку
Раннее выявление ВИЧ-инфекции и увеличение охвата антиретровирусной терапией не менее 60
процентов от всех лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, позволит снизить темпы
распространения ВИЧ-инфекции, а увеличение охвата лечением не менее 90 процентов от всех лиц,
зараженных вирусом иммунодефицита человека, значительно улучшит эпидемиологическую ситуацию
Переход на раннее начало применения антиретровирусной терапии позволит снизить число осложнений у
лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, и увеличить продолжительность их жизни.

5.

Финансирование антиретровирусной терапии (без учета федеральных
учреждений)
Размер межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской
Федерации на финансовое обеспечение закупок антивирусных препаратов для профилактики и лечения
лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, млрд. руб.
+24%
Финансирование снижается,
коли-во пациентов на терапии
увеличивается
+21%
факт
прогноз
+ 24,4%
- 0,3%
- 15,4%
- 3,1%
- 2,2%
Источник: РАСЧЕТ распределения межбюджетного трансферта между субъектами Российской
Федерации на 2014, 2015, 2016 годы; Проект Федерального бюджета на 2017 и 2018-2019 гг.

6.

Усредненные затраты на одного пациента с учетом межбюджетного
трансфера снижаются в период 3-х лет
Регион
РФ
Ленинградская область
Удмурдская область
Республика Крым
Алтайский край
Приморский край
Ханты-Мансийский АО
Челябинская область
Краснодарский край
2014
2015
2016
86,32
88,54
71,28
111,10
86,51
91,77
89,12
113,24
81,30
86,80
80,45
73,64
82,98
102,58
92,56
99,72
92,83
73,78
70,26
71,95
74,78
70,31
72,99
71,19
67,33
71,69
Источник: РАСЧЕТ распределения межбюджетного трансферта между субъектами Российской Федерации
на 2014, 2015, 2016 годы

7.

Для достижения установленного стратегией процента охвата пациентов на
терапии некоторым регионам уже в 2017 году необходимо значительно
увеличить количество новых пациентов на терапии
2017 год
Доля лиц, зараженных вирусом
Доля лиц, зараженных вирусом
Доля лиц, зараженных вирусом иммунодефицита
Расчетное
Кол-во
иммунодефицита человека, состоящих под иммунодефицита человека, получающих человека, получающих антиретровирусную Минимальное значение
зарегистрированных с
диспансерным наблюдением, от общего числа антиретровирусную терапию, от общего
терапию, от общего числа лиц, зараженных
целевое 2017 с учетом
ВИЧ, с учетом умерших
лиц, зараженных вирусом иммунодефицита
числа лиц, зараженных вирусом
вирусом иммунодефицита человека, состоящих значение 2017 прироста
на конец 2017 года
человека
иммунодефицита человека
под диспансерным наблюдением
2015/2016
Целевое значение согласно
Государственной стратегии
противодействия распространению ВИЧинфекции
Ленинградская область
Удмурдская область
Республика Крым
Алтайский край
Приморский край
Ханты-Мансийский АО
Челябинская область
Краснодарский край
74,2%
24 097
8 378
16 630
26 559
12 424
22 676
46 754
17 358
32,3%
17 880
6 216
12 339
19 707
9 219
16 825
34 692
12 880
Разница
44,0%
7 783
2 706
5 371
8 579
4 013
7 324
15 102
5 607
7 867
2 735
5 429
8 671
4 056
7 403
15 264
5 667
7 867
2 735
5 429
8 671
4 056
7 403
15 264
5 667
5 171
5 970
9 945
5 274
3 340
6 611
8 465
5 094
- 2 697
3 235
4 516
- 3 397
- 716
- 793
- 6 799
- 574

8.

С 2017 года Централизованная закупка антивирусных препаратов в соответствии с
перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
до 2017 года
с 2017 года
Постановление Правительства Российской Федерации
от 27 декабря 2012 г. N 1438 г. Москва "О финансовом
обеспечении закупок диагностических средств и
антивирусных препаратов для профилактики,
выявления, мониторинга лечения и лечения лиц,
инфицированных вирусами иммунодефицита
человека и гепатитов В и С"
II. Антивирусные препараты
1. Абакавир и его сочетания с другими лекарственными средствами
2. Атазанавир
3. Дарунавир
4. Диданозин
5. Индинавир
6. Интерферон альфа-2a
7. Интерферон альфа-2b
8. Зидовудин и его сочетания с другими лекарственными средствами
9. Ламивудин и его сочетания с другими лекарственными средствами
10. Лопинавир и его сочетания с другими лекарственными средствами
11. Невирапин
12. Пэгинтерферон альфа-2a
13. Пэгинтерферон альфа-2b
14. Рибавирин
15. Ритонавир и его сочетания с другими лекарственными средствами
16. Саквинавир
17. Ставудин
18. Телбивудин
19. Фосампренавир
20. Фосфазид
21. Энтекавир
22. Энфувиртид
23. Эфавиренз
24. Нелфинавир
25. Ралтегравир
26. Этравирин
Примечание не все препараты отражены на
слайде.

9.

Сравнительная стоимость антиретровирусной терапии в России
Минимальная стоимость схемы
МНН
Абакавир/
Ламивудин
эфавиренз
невирапин
лопинавир/р
атазанавир+р
даурнавир+р
саквинавир+р
фосампренавир
этравиринирин
рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин
ралтегравир
47 915
48 339
273 020
144 735
253 736
207 953
173 966
262 508
320 981
435 956
Абакавир
/Зидовудин /
Ламивудин
20 722
21 146
245 827
117 542
226 543
180 760
146 773
235 315
320 981
408 763
Тенофовир+ Тенофовир+
Ламивудин Зидовудин
7 425
7 849
232 530
104 245
213 246
167 463
133 476
222 018
320 981
395 466
15 053
15 477
240 158
111 873
220 874
175 091
141 104
229 646
320 981
403 094
Максимальная
стоимость схемы
Источник: государственный реестр предельных отпускных цен; инструкция по применению препаратов

10.

• Первая линия АРТ для взрослых должна состоять из двух НИОТ и
одного ННИОТ или ИИ.
• Странам следует прекратить использование d4T в схемы первой
линии из-за его метаболической токсичности.
• TDF + 3TC (или FTC) + EFV в виде комбинации фиксированных
доз рекомендуется как предпочитает вариант для старта АРТ
(сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Если TDF + 3TC (или FTC) + EFV противопоказан или данных
препаратов нет в наличии, рекомендуется один из следующих
вариантов: AZT + 3TC + EFV; AZT + 3TC + NVP; TDF + 3TC (или FTC) +
NVP (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• TDF + 3TC (или FTC) + DTG или TDF + 3TC (или FTC) + EFV 400 мг /
день может быть использован в качестве альтернативных
вариантов, чтобы начать АРТ (Условная рекомендация, среднее
качество доказательств).
Вторая линия АРТ у взрослых должна состоять из двух НИОТ плюс
ИП/ритонавир
• Рекомендуется следующая последовательность второго ряда НИОТ:
- После неудачи на TDF + 3TC (или FTC) основе схему первого ряда,
используйте AZT + 3TC в качестве основы НИОТ в схемах второго ряда.
- После неудачи AZT или d4T + 3TC в схемах первого ряда, использовать
TDF + 3TC (или FTC) в качестве основы НИОТ в схемах второго ряда.
• Использование основы НИОТ рекомендуется в виде комбинации
фиксированных доз (сильная рекомендация, среднее качество
доказательств).
• Предпочтительны устойчивые к нагреванию комбинации
фиксированных доз ATV/г и LPV/ г (сильная рекомендация, среднее
качество доказательств).
• Устойчивые к нагреванию комбинации фиксированных доз DRV/ г могут
быть использованы в качестве альтернативного варианта ИП в схемах
второго ряда (Условная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Сочетание RAL +LPV/r могут быть использованы в качестве
альтернативной схемы АРТ второго ряда (условная рекомендация,
низкое качество доказательств).
• Должны разрабатываться национальные программы для третьей
линии АРТ (условная рекомендация, низкое качество
доказательств).
• Схемы лечения третьей линии должны включать новые препараты
с минимальным риском перекрёстной резистентности к ранее
используемым схемам, такие ИИ, ННИОТ второго поколения и ИП
(условная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Пациенты с вирусологической неудачей на второй линии АРТ в
случае отсутствия новых вариантов АРТ должны продолжить
прежний режим в случае его переносимости (условная
рекомендация, очень низкое качество доказательств).

11.

Клиническое обоснование схем переключений
Клиническое обоснование переключения
Схемы переключения
LPV/r -> EFV, RPV,ETR (до 32% в год)
ЭФАВИРЕНЗ
ЛОПИНАВИР
РИЛПИВРИН
ФИКС. КОМБ.
ЭТРАВИРИН
LPV/r у пациентов без опыта терапии его длительный прием (192 нед) в 32%
случаев приводил к появлению НЯ 3-4 степени тяжести, требовавших коррекции
терапии (36% - НЯ 2-4 ст.тяжести)1
В случае развития НЯ на фоне приема LPV/r (32-36% пациентов на 1ой линии
АРТ) следует исключить весь класс ингибиторов протеазы и изменить терапию с
класса ИП на ННИОТ: предпочтительны EFV и RPV-содержащие схемы2.
EFV продемонстрировал большую эффективность при применении у пациентов
без опыта терапии, по сравнению с LPV/r (86% пациентов с неопределяемой ВН
в группе EFV vs 69% в группе LPV/r соответственно, (p = 0.014)) 2
SQV/r -> EFV (до 40% в год)
САКВИНАВИР
ЭФАВИРЕНЗ
Наиболее частыми зафиксированными НЯ у пациентов, принимавших SQV/r, были
расстройства ЖКТ (17%), бронхит (6%), диарея (7%), головная боль (2%), тошнота
(6%) и инфекции верхних дыхательных путей (2%). До 40% пациентов могу
испытывать НЯ на фоне приема SQV/r3
При смене терапии с SQV/r следует рассматривать смену класса и назначение
ННИОТ (EFV, RPV)
SQV/r отсутствует в рекомендациях ВОЗ 2016 в схемах терапии первой линии 4
FMV/r -> EFV (до 29% в год)
ФОСАМПРЕНАВИР
ЭФАВИРЕНЗ
Наиболее частыми зафиксированными НЯ у пациентов, принимавших FMV /r,
были расстройства ЖКТ (23%), сыпь (3%), головная боль (3%), а также выраженные
нарушения липидного профиля. Таким образом, до 29% пациентов могу
испытывать НЯ на фоне приема FMV/r, что потребует смены терапии 5.
RAL-> ETR (до 4% в год)
РАЛТЕГРАВИР
ЭТРАВИРИН
Согласно крупному международному исследованию SAILING из 361 пациентов,
принимавших RAL, у 4% возникли НЯ, которые привели к прекращению терапии
или смерти 6. ). Учитывая, что при смене терапии выбор следует делать с учетом не
только профиля безопасности, но и эффективности после неудачи на ННИОТ или
ИП, оптимальным вариантом переключения с целью купирования НЯ может быть
назначения этравирина, эффективного и безопасного для таких пациентов7
DRV> ETR (до 30 % в год)
ДАРУНАВИР
ЭТРАВИРИН
Согласно данным рандомизированного контролируемого исследования TITAN при
применении DRV/r наблюдалось увеличение уровней ТГ на 31%, ОХ на 12%, ЛПНП на
10%8. Влияние ETR на липидный профиль сопоставимо с плацебо 9 . К 192 неделе
наблюдения НЯ 3-4 степени тяжести развились у 30% пациентов, принимавших
DRV/r 1
1. Orkin et al. HIV Med. 2013 Jan;14(1):49-59. doi: 10.1111/j.1468-1293.2012.01060.x. Epub 2012 Oct 23 2. Andersson et al. Scand J Infect Dis. 2013 Jul;45(7):543-51 3. Walmsley et al. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2009 Apr 1;50(4):367-74. 4. WHO THE USE OF ANTIRETROVIRAL DRUGS FOR TREATING AND PREVENTING HIV INFECTION 5. Becker et al. Expert Opin Pharmacother. 2004 Sep;5(9):1995-2005 6. Cahn et al.
Lancet. 2013 Aug 24;382(9893):700-8 7. Katlama et al. AIDS. 2009 Nov 13;23(17):2289-300 8. Bánhegyi D, et al. 9th ICDTHI 2008. Abstract P22 9. Girard PM et al. HIV Med 2012; 13(7): 427-435

12.

Клиническое обоснование схем переключений
Схемы переключения
Клиническое обоснование переключения
ZDV -> TDF (до 30% в год)
ЗИДОВУДИН
ТЕНОФОВИР
ZDV/3TC -> ZDV + 3TC (до 30% в год)1
• На фоне терапии ламивудином больных с сочетанной инфекцией гепатита
В может быстро сформироваться резистентность вируса гепатита В к
ламивудину. Также существует риск обострения гепатита В после отмены
ламивудина 2
ТЕНОФОВИР
ЗИДОВУДИН +
ЛАМИВУДИН
ЛАМИВУДИН
D4T -> TDF (до 17% в год)
СТАВУДИН
Известно, что на фоне приема зидовудина тяжелая анемия (ст. тяжести 3 и выше,
гематокрит <0.24) развивается у 30% пациентов; тяжелая нейтропения (ст. тяжести
3 и выше, количество нейтрофилов <0.75 * 109/л) – у 37% 1.
ТЕНОФОВИР
У пациентов, принимающих ставудин в течение 96 недель уровень ТГ повысился
на 103 мг/дл от начального уровня, тогда как у пациентов, принимающих
тенофовир за аналогичный период времени уровень ТГ повысился на 5 мг/дл.
Уровень ЛПНП в группе ставудина повысился на 82% выше, по сравнению с
группой тенофовира 10% пациентов в группе ставудина потребовалось назначение
препаратов, снижающих уровень липопротеидов, тогда как это значение в группе
тенофовира составило 2%5
Согласно данным крупного когортного исследования (n=3910) 10,8% (D4t 30 мг) и
16,9% (D4t 40 мг) пациентов остановили приём ставудина в течение 12 месяцев
после начала терапии6.
ABC/3TC -> ABC + 3TC (???)
АБАКАВИР
АБАКАВИР +
ЛАМИВУДИН
ЛАМИВУДИН
В рандомизированном, слепом исследовании (n=1858) у ВИЧ-инфицированных АРТ наивных
пациентов с исходной вирусной нагрузкой более 100 000 коп/мл значительно быстрее
наступала вирусологическая неудача или первое нежелательное явление, если они
принимали комбинацию абакавир/ламивудин, а не тенофовир/эмтрицитабин в сочетании с
ИП/р или ННИОТ. Повышение вирусной нагрузки было зафиксировано у 14% пациентов в
группе «абакавир/ламивудин» по сравнению с 7% группой «тенофовир/эмтрицитабин 3
У супрессированных пациентов без ограничений по остальным компонентам тенофовир
снизил уровень общего холестерина (ОХ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), в то
время как на абакавире эти показатели остались неизменными4
. Согласно данным исследования ZODIAC 9% пациентов прекратили приём ABC по причине
НЯ в группе приёма 1 раз в день и 7% в группе дважды в день соответственно7.
1. Moore et al. Arch Intern Med. 1991 May;151(5):981-6 2. Кристиан Хоффман. Лечение ВИЧ инфекции 2011 стр 666. 3. Sax et al. N Engl J Med. 2009 Dec 3;361(23):2230-40. 4. Moyle et al. AIDS. 2006 Oct 24;20(16):2043-50. 5. 10th Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston, Mass, Feb 10-14, 2003 6. Mhairi Maskew et al Effectiveness and safety of 30 mg versus 40 mg stavudine regimens: a cohort study among HIV-infected adults initiating HAART in South Africa
Journal of the International AIDS Society201215:13 7. 43rd ICAAC Meeting Chicago, Sept 13-17, 2003 8. http://www.natap.org/2000/oct/summer2000_newsletter/abacavir_101800.htm

13.

Заключение
Стандартизация подходов к выбору терапии в соответствии с международными,
включая ВОЗ, и российскими рекомендациями при назначении антиретровирусной
терапии (АРТ) пациентам, ранее не получавшим лечения, а также пациентам,
нуждающимся в смене схемы АРТ позволит оптимизировать расходы на
обеспечение ЛС в условиях ограниченного бюджета.
Источник: http://regulation.gov.ru/projects#npa=56312