Лечение ВИЧ-инфекции

1. Лечение ВИЧ-инфекции

2. Стратегия ЮНЭЙДС: основной задачей в области лечения является: Каскад помощи 90-90-90 

Стратегия ЮНЭЙДС: основной задачей в области
лечения является: Каскад помощи 90-90-90
100%
90%
90%
90%
90%
выявленные
получающие АРВТ
подавленная ВН
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

3. Каскад помощи в России (Покровская А.В. 2017г)

90,00%
80,00%
77,60%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
29,00%
30,00%
24,50%
20,00%
10,00%
0,00%
состоит на учете
получают АРВТ
подавленная ВН

4. Основные направления терапии ВИЧ-инфекции

• Антиретровирусная терапия
• Психосоциальная адаптация
• Первичная и вторичная профилактика оппортунистических инфекций
• Лечение оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний
• Лечение сопутствующих заболеваний

5.

• Одним из основных факторов, способствующим удлинению
времени жизни, является формирование у пациента
заинтересованности в собственном здоровье и приверженности к
диспансерному наблюдению.
Клинические рекомендации
«ВИЧ-инфекция у взрослых»
2017 год

6. Лечение ВИЧ-инфекции проводится пожизненно

• Лечение ВИЧ-инфекции проводится пожизненно и требует от
пациентов точного соблюдения рекомендаций врачей и режима
терапии.
• В настоящее время важнейшее значение приобретает
выполнение задачи привлечения и удержания пациентов в
рамках существующей системы помощи.

7. Приверженность пациента

Под приверженностью лечению понимают прием препаратов в
строгом соответствии с назначением врача, когда пациент:
• вовремя принимает лекарство;
• принимает его в предписанной врачом дозе;
• соблюдает рекомендации по диете.
• ВОЗ рекомендует считать пороговым значением 95% уровень
приверженности, так как он обеспечивает наилучший
вирусологический ответ на проводимую терапию.

8. Меры, направленные на оптимизацию соблюдения режима АРВТ

• Меры программного уровня:
• доступность всех видов медицинской помощи, социальная
поддержка, психологическое сопровождение;
• разработка, производство, регистрация и укрепление системы
управления поставками лекарственных средств;
• использование комбинированных препаратов с фиксированными
дозами;
• оптимизация системы медицинской и социальной реабилитации
потребителей психоактивных веществ.

9. Основной компонент лечения - АРВТ

• В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с
ВИЧ-инфекцией является АРВТ, с помощью которой можно
добиться контролируемого течения заболевания.
• Раннее начало АРВТ позволяет достичь:
• улучшения клинического прогноза заболевания
• снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в
популяции.

10. История АРВТ

• Журнал Times в 1996 г признал
Дэвида Хо человеком года за
внедрение высоко активной АРВ
терапии (ВААРТ)
• Девиз: «бить сильно и рано»
«Бить как можно сильнее, но только
при необходимости» (Harrington and
Carpenter, 2000)
Сегодня?

11.

2
ННИОТ
АРВТ
ZDV
Новые классы
препаратов менее
токсичные
Изменения в протоколах было
продиктовано риском долгосрочной
токсичности АРВП
Как можно
раньше
?
«Hit Hard, hit early»
Как
можно
раньше
1980
1985
1995
CD4 < 200
ВН?
CD4 < 350
CD4 < 500
Как
можно
раньше
!!
CD4 < 350
CD4 <500
1990
ВН!!!
2000
2005
2010
2017

12. КОГДА НАЧИНАТЬ ЛЕЧИТЬ?

13. Изменения рекомендаций ВОЗ с 2002 по 2015 гг.

тема
2002
2003
2006
2010
2013
2015
Когда
начинать?
CD4< 200
CD4< 200
CD4< 200
Возможно 350
CD4< 350 при
tbc
CD4< 350
Независимо tbc
и HBV
CD4< 500
Независимо tbc
и HBV
Лечить всех
6 вариантов FDC
AZT или TDF
предпочтительно
d4T использовать
кратковременно
1 вариант FDC
TDF и EFV
предпочтительно
d4T не
использовать
Продолжать FDC
И соответственно
возрасту
ИП бустированные
ATV/r, LPV/r
Большее число
вариантов
Раннее начало
1-ая линия АРВТ
8 вариантов
AZT -
4 варианта
AZT -
предпочтительно
предпочтительно
8 вариантов
AZT или TDF
предпочтительно
d4T снизить дозу
Упрощение режима
2-ая линия АРВТ
ИП
небустированные и
бустированные
нет
3-ая линия АРВТ
ИП бустированные
IDV/r, LPV/r, SQV/r
ИП бустированные
ATV/r, DRV/r, FPV/r,
LPV/r, SQV/r,
ИП бустированные
ATV/r, LPV/r
Меньше токсичности,
больше надежных
режимов
нет
нет
DRV/r, RAL, ETV
DRV/r, RAL, ETV

14. Что влияет на лечение больного ВИЧ-инфекцией сегодня?

Что влияет на лечение больного ВИЧинфекцией сегодня?
Продолжающийся рост числа случаев
Старение эпидемии
Увеличение количества женщин
Увеличение больных в поздних стадиях с выраженной иммуносупрессией
Увеличение числа больных с сопутствующей патологией
Изменение подходов к АРВТ
Кристиан Хоффман, Юрген Рокштро Лечение ВИЧ-инфекции 2011

15. ВИЧ – независимый фактор риска

ВИЧ - независимый фактор риска сердечно-сосудистых
заболеваний1,2
ВИЧ - независимый фактор риска почечной дисфункции3,4
Функция почечных клубочков нарушена у 30% ВИЧинфицированных пациентов
ВИЧ нарушает состояние костной ткани5,6
Распространенность остеопороза у ВИЧ-инфицированных
пациентов в три раза выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции
Случаи переломов у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин
встречаются чаще, чем в ВИЧ-негативной популяции
ВИЧ - независимый фактор риска возникновения нейрокогнитивных нарушений 7-9
1.Neuhaus J et al. AIDS 2010;24:697–706; 2.Deeks S et al. BMJ 2009;338: 288-92; 3.Gupta SK et al. CID 2005; 40:1559-85. 4.Fine DM et al. Drugs 2008; 68 (7):
963-80.5.Brown T et al. AIDS 2006, 20:2165-74.6. Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93;3499-3504. 7. Heaton RH, et al. CROI 2009. Abstract 154. 8.
McArthur J, et al. Ann. Neurol. 2010; 67:699-714. 9. Letendre S, еl al, Top Antivir Med 2011; 19(4):137-42

16. Список АРП, разрешенных к применению в РФ.

АРП
Международные непатентованные
наименование АРП
НИОТ
зидовудин, фосфазид, абакавир,
ставудин, диданозин, ламивудин,
тенофовир, эмтрицитабин
зидовудин+абакавир+ламивудин,
зидовудин+ламивудин,
абакавир+ламивудин,
тенофовир+эмтрицитабин
ННИОТ
невирапин, эфавиренз, этравирин,
Рилпивирин, доравирин
ИП
лопинавир+ритонавир, атазанавир,
саквинавир, дарунавир, типранавир,
фосампренавир, индинавир,
нелфинавир, ритонавир (бустер)
ИИ
Ралтегравир, долутегравир
ИС
энфувиртид
АР
маравирок

17.

Жизненный цикл ВИЧ
Присоединение и
проникновение
НИОТ
ННИОТ
Обратная
транскрипция
АР
РНК
ИП
созревание
ИС
ДНК
интеграция
транскрипция
ИИ
сборка

18. Противовирусные препараты

19. Доступные в мире STR (Single tablet Regimen)- полные схемы АРТ в 1 таблетке

Доступные в мире STR (Single tablet Regimen)полные схемы АРТ в 1 таблетке
Агент (МНН)
ТН
Тип
Год одобрения
FDA
Efavirenz/tenofovir/
emtricitabine
(EFV/TDF/FTC)
Атрипла*
ННИОТ +2 НИОТ
2006
Rilpivirine/tenofovir/
emtricitabine
(RPV/TDF/FTC)
Эвиплера*
ННИОТ+2 НИОТ
2011
Elvitegravir/cobicistat/
tenofovir/emtricitabine
(EVG/COBI/TDF/FTC)
Стрибилд
ИИ + бустер + 2
НИОТ
2012
Dolutegravir/abacavir/lami
vudine (DTG/ABC/3TC)
Триумек
ИИ + 2 НИОТ
2014
EVG/COBI/TAF/FTC
Генвоя*
ИИ + бустер + 2
НИОТ
2015
Биктарви*
ИИ+2НИОТ
2018
иктегравир/эмтрицитабин
/тенофовир алафенамид
фумарат (B/F/TAF)
* препараты, доступные в РФ

20. Цели АРВТ

• увеличение продолжительности и сохранение (улучшение) качества
жизни пациентов
• снижение контагиозности пациента, что приводит к значительному
снижению риска передачи ВИЧ-инфекции горизонтальным и
вертикальным путем;
• уменьшение финансовых затрат, связанных с госпитализацией,
лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента.
• Основной задачей АРТ является максимальное подавление
размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК
ВИЧ в крови (вирусная нагрузка) до неопределяемого (методом ПЦР)
уровня.

21. Принципы АРВТ

• добровольность – осознанное принятие решения о начале
лечения и его проведении, документированное
«информированным согласием»;
• своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
• непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима
приема антиретровирусных препаратов (АРВП).

22.  Показания к началу АРВТ

Показания к началу АРВТ
• рекомендуется проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией
• Рекомендуется начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1
недели) в следующих случаях:
• клинических стадий 2В, 4 и 5 по РК;
• при количестве CD4 менее 350 клеток/мкл
• беременным
Клинические рекомендации
«ВИЧ-инфекция у взрослых»
2019 год

23. Период между выявлением показаний к АРВТ и ее началом должен быть максимально сокращен

Рекомендуется начать АРТ в приоритетном порядке (не позднее 2 недель) при наличии
• ВН> 100 000 копий/мл;
• хронического вирусного гепатита В,С;
• Больным с ХБП
• Пациентам, перенесшим туберкулез
• Больным с когнитивными нарушениями
• Пациентам с выраженной анемией, тромбоцитопенией как проявлением ВИЧ-инфекции
• заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет;
• необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.
• партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах
• у пациентов в возрасте старше 50 лет
• Женщинам, планирующим беременность
Клинические рекомендации
«ВИЧ-инфекция у взрослых»
2019 год

24.   Когда можно отложить старт АРВТ

Когда можно отложить старт АРВТ
• При тяжелом состоянии пациента, требующем стабилизации
жизненно важных функций (туберкулез, поражения ЦНС,
онкологические заболевания, тяжелые поражения печени, почек
и т.п.) при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ
• При выявлении у пациента оппортунистических инфекций, старт
АРВТ только после начала лечения оппортунистов
• При наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической
зависимости (невозможность формирования необходимого
уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ
возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии,
эффективной реабилитации, повышения приверженности).
Клинические рекомендации
«ВИЧ-инфекция у взрослых»
2017 год

25. Синдром иммунной реконституции

• Обострение или возникновение новых инфекционных и
неинфекционных заболеваний на фоне старта АРВТ со
значительно выраженными воспалительными проявлениями
• Сроки возникновения: от нескольких дней до 6 месяцев от старта
АРВТ

26. Синдром иммунной реконституции. Факторы риска

• Короткий интервал между терапией оппортунистических
инфекций и началом ВААРТ,
• Низкий исходный уровень абсолютного и относительного
содержания СD4+,
• Быстрое увеличение уровня СD4+, быстрое снижение уровня
вирусной нагрузки на фоне АРВТ
• Молодой возраст,
• Мужской пол,
• Отсутствие АРВТ в анамнезе.

27. Синдром иммунной реконституции

• Инфекционным антигенам, способным «запустить» синдром
реконструкции иммунной системы : микобактерии туберкулеза,
нетуберкулезные микобактерии, возбудители
цитомегаловирусной, герпетической, папилломавирусной,
Эпштейна-Барр-вирусных инфекций, токсоплазма, HBV и HCVинфекции, контагиозный моллюск, пневмоцисты и другие.
• Неинфекционные проявления: ревматоидным артритом,
системной красной волчанкой, аутоиммунным тиреоидитом,
интерстициальным лимфоидным пневмонитом,
ассоциированными с ВИЧ-лимфомами, саркоидозом и другими.

28.

Исследование START показало, что начало
терапии при уровне CD4-лимфоцитов более 500
в мкл, по сравнению с группой, в которой
терапия начиналась при падении иммунного
статуса ниже 350 клеток в мкл или при
манифестации симптомов СПИДа, снижало на
57% смертность по причинам связанным и не
связанным со СПИДом
Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START)
4685 пациентов
35 стран
С 2010 – 2015гг.

29. ЧЕМ НАЧИНАТЬ ЛЕЧИТЬ?

30. Предпочтительные, альтернативные и приемлемые схемы АРТ

• Предпочтительные – схемы, оптимальные по
совокупности параметров: эффективность,
безопасность, переносимость, удобство приёма,
экономичность.
• Альтернативные – схемы, имеющие преимущество
перед предпочтительными схемами по параметрам
безопасности или эффективности для отдельных
(особых) категорий пациентов.
• Приемлемые – применяются только при
невозможности назначения предпочтительных и
альтернативных схем.

31.  Выбор схемы АРВТ

Выбор схемы АРВТ
Клинические рекомендации
«ВИЧ-инфекция у взрослых»
2019 год

32. Снижение контагиозности пациента и предотвращение распространения им ВИЧ-инфекции

Снижение
контагиозности пациента
и предотвращение
распространения им ВИЧинфекции

33.

34.

35. АРВТ рекомендована всем ЛЖВ в серодискордантных парах

ННОИ РФ, 2017 г.
ВИЧинфицированным
партнерам в
серодискордантных
парах следует
предлагать АРВТ для
снижения риска
передачи
неинфицированному
партнеру
АРВТ назначается по
эпидемиологическим
показаниям:
инфицированному
ВИЧ партнеру в
дискордантной паре
ВИЧ-инфицированному,
имеющему постоянного
серонегативного
партнера

36. Восстановление иммунитета и снижение ВН

• Лучший показатель восстановления иммунитета –
увеличение числа лимфоцитов CD4:
• обычно оно происходит со скоростью около 100 мкл-1 в год
• одновременно снижается заболеваемость ОИ
• отпадает надобность в медикаментозной профилактике ОИ
• снижается число вирусных частиц
• прекращается прогрессирование болезни
• снижается число мутаций
• предотвращается развитие лекарственной устойчивости

37. Резистентность ВИЧ к АРВП (лекарственная устойчивость ВИЧ)

• Способность вируса размножаться и проникать в человеческие клетки в
присутствии АРВ препаратов
• Снижение чувствительности ВИЧ к АРВТ обусловлена возникновением
мутаций в генах-мишенях АРВТ
• Резистентные штаммы могут передаваться вновь инфицированным
(первичная резистентность)
• Лечить таких пациентов гораздо сложнее

38. Межлекарственные взаимодействия

09.2015
INFC-1151359-0009 10.2015
INFC-1151359-0011
http://www.hiv-druginteractions.org/
AppStore: HIV iChart
http://arvt.ru/
38

39. Важно мотивировать пациента на приход в Центр СПИДа

40. До и после

Пациенты с ВИЧ-инфекцией имею хорошие перспективы при назначенной
АРВТ.
Очень важно начать ее вовремя.