Лучевая терапия злокачественных опухолей

1. Лучевая терапия злокачественных опухолей

доцент Е.Н. Николаева

2. Лекция 3

Принципы планирования лучевой
терапии
Лучевая терапия в лечении опухолей

3. Определение плана лечения

Клинический диагноз
Оценка сопутствующих заболеваний
Общее состояние пациента
Прогноз реакции опухоли на
облучение
Предполагаемая дальнейшая тактика
лечения
Наличие показаний или
противопоказаний к лучевой терапии

4. Противопоказания к лучевой терапии

Резкое ослабление сопротивляемости
организма (раковая кахексия)
Лучевая болезнь
Тяжелые декомпенсированные
заболевания сердечно-сосудистой,
дыхательной систем, печени и почек
Психические заболевания
Туберкулез

5. Определение плана лечения

Цель лучевой терапии
◦ Радикальная
◦ Паллиативная
◦ Симптоматическая

6. Лучевая терапия с радикальной целью

Опухоли головы и шеи
Рак женских половых органов
Рак кожи
Опухоли мозга
Рак молочной железы
Рак предстательной железы

7. Паллиативная лучевая терапия

Рак пищевода
Рак легкого
Симптоматическая ЛТ:
Метастазы в кости, головной
мозг, кровотечения, болевой
синдром

8. Определение плана лечения

Виды лучевой терапии
◦ Предоперационная
◦ Послеоперационная
◦ Интраоперационная

9. Определение плана лечения

Предполагаемые объемы облучения
Техническое обеспечение
Методика облучения
Выбор оптимального режима
фракционирования, СОД.

10.

Излечение опухоли зависит от:
Биологии
(60%)
Клинической оценки
(30%)
Техники
(10%)

11.

Излечение опухоли зависит от:
Биологии
(50%)
Техники
(25%)
Выбор плана и его воспроизведение
(25%)
Эксперты ВОЗ 2000 гг.

12. Процесс дозиметрического планирования лечения

Позиционирование и иммобилизация пациента
Получение и передача изображения
Обрисовывание (оконтуривание) объема
мишени критических органов
Выбор пучков и техник
Расчет доз
Оценка планов и их усовершенствование
Верификация и реализация плана
Процесс одинаков для всех методов
планирования

13.

ВЫБОР СРЕДСТВ ФИКСАЦИИ

14.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА ИЗОБРАЖЕНИЙ
КТ
МРТ
ПЭТ-КТ

15. Процесс конформной лучевой терапии

Верификация плана
Анализ плана
Планирование
Фиксация
Виртуальная
симуляция
Процедура ЛТ
3D реконструкция
Обрисовка
объемов
Регистрация
изображений

16.

Увидеть мишень(мишени) и
четко определить объемы –
опухоли и клинические
"Diagnosis cetra - ullae therapiae fundamentum"
(достоверный диагноз - основа любого лечения)

17. Определение объемов облучения

GTV – видимый объем
опухоли,
максимальная
концентрация
опухолевых клеток
CTV – клинический
объем. Зона
непосредственного
местного
микроскопического
распространения
PTV – планируемый
объем
OR –органы риска

18. GTV

Граница определяется по наилучшему
методу визуализации с применением
инструментов оконтуривания,
совмещения изображений полученных
различными диагностическими
методами (ПЭТ-КТ, КТ-МРТ)

19. PTV

Движение органов:
◦ Случайное – кишечник, предстательная
железа
◦ Регулярное – легкое, глотка
Позиционирование пациента:
◦ Вариации укладки
◦ Иммобилизация

20.

ICRU 62

21. Влияние отступов на объем

d=10 см
523 см3
Если
уменьшить
отступ на 1 см
265 см3

22. Объемы мишени

23. Определение мишени и критических структур – МРТ (менингиома)

24. Дозное распределение (модулированная по интенсивности ЛТ)

25.

26.

ВЫБОР СРЕДСТВ ФИКСАЦИИ

27.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА ИЗОБРАЖЕНИЙ
КТ
МРТ
ПЭТ-КТ

28. Процесс конформной лучевой терапии

Верификация плана
Анализ плана
Планирование
Фиксация
Виртуальная
симуляция
Процедура ЛТ
3D реконструкция
Обрисовка
объемов
Регистрация
изображений

29. Современные тенденции

КТ-симуляция
Применение высоких энергий
излучения, маленькая полутень пучка
Конформная или модулированная по
интенсивности лучевая терапия (IMRT)
Портальная визуализация, IGRT.

30. Системы планирования

выбор оптимального
дозиметрического плана
расчет параметров облучения
документирование информации
передача информации на симулятор
передача информации на ускоритель
осуществление лучевого лечения

31.

32. Верификация лечения

33. Верификация лечения

34. Верификация лечения

35.

ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ
ЛТ (3D-CRT)
При 3D-CRT минимизация повреждения здоровой ткани достигается за счет
формирования фигурных полей при помощи многолепесткового
коллиматора. Число полей выбирается в каждом случае индивидуально, с
учетом расположения опухоли и анатомических особенностей конкретного
пациента.

36.

МОДУЛИРОВАННАЯ ПО ИНТЕНСИВНОСТИ ЛТ
(IMRT)
Принцип метода состоит в создании излучения неравномерной
интенсивности, распределенного в трехмерном пространстве в соответствии
с размерами и конфигурацией опухоли путем индукции многочисленных,
действующих в разных направлениях микролучей, интенсивностью каждого
из которых можно управлять отдельно.

37. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Опухоли кожи и мягких тканей

38. Формирование отступов при радиотерапии

Гистология
Базалиома, низкий риск
Базалиома, высокий риск,
низкая
дифференцировка.
Плоскоклеточный рак
Отступы
при
киловольтной
рентгенотерапии,
мм
Отступы
при
облучении
электронами,
мм
5-8
15-18
10-15
20-25

39. Рентгенотерапевтический аппарат Xstrahl 200

39

40.

41.

42. Лечение крупных очагов

43. 66 Гр 33 фракции 6MV фотоны (RapidArc)

44. Базалиома

Через год после
лучевой
терапии. СОД
экв. 60 Гр

45.

46. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Лимфопролиферативные заболевания:
Лимфома Ходжкина
Неходжкинские лимфомы

47. Лучевая терапия лимфом конъюнктивы

48. Диффузная В-клеточная крупноклеточная НХЛ с поражением орбиты, IЕА. До и после лучевой терапии

49. Грибовидный микоз

50. Первичная лимфома головного мозга

51. Поражение средостения лимфомой Ходжкина. До и после химиолучевого лечения.

52. Анапластическая Т-клеточная лимфома

53. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Опухоли головы и шеи

54.

РАК ВЕРНЕЧЕЛЮСТНОЙ
ПАЗУХИ T4N2M0

55.

РАК ВЕРНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ T4N2M0

56.

РАК ВЕРНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
T4N2M0

57. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак молочной железы

58.

Катодная рака молочной железы
(1896 г.) трубка Крукса для
облучения неоперабельного
Эмиль Груббе уже в 1896 г. провел
облучение молочной железы при
неоперабельной карциноме (имя
первой пациентки Rose Lee),

59. Рак молочной железы

Послеоперационная лучевая терапия
рекомендуется всем больным,
перенесшим органосохраняющие
операции
Облучение всей молочной железы
снижает риск местного рецидива на 2/3, а
подведение дополнительного буста еще
на 50% снижает риск развития рецидива,
оказывает положительное влияние на
выживаемость.

60.

Облучение в положении пронации и на боку
Grann et al.,
2000
Campana et al, 2000

61.

Мультиизоцентричное облучение
Fournier-Bidoz et al., 2008

62.

Моноизоцентрическое облучение

63.

Сравнение
IMRT и
трехмерного
облучения
молочной
железы

64.

Различия в
оконтуривании
аксиллярной зоны

65.

Сравнение протонного (слева) и фотонного
облучения молочной железы

66.

Интраоперационное облучение
Мягкое рентгеновское
Электронное

67.

68. Внутритканевая лучевая терапия

Афтелодинг с высокой мощностью дозы,
облучение в течение недели

69.

70.

Внутриполостное
облучение –
«MammoSite».
Маленькая
опухоль,
точная
фиксация
баллона вдали
от кожи.

71.

Отличный
косметический результат
баллонного облучения.
Местный контроль
сопоставим с
дистанционным
облучением всей
молочной железы. Из-за
меньшей нагрузки на
окружающие ткани, HDRоблучение может быть
проведено за 1, а не 6-7
недель.
Баллон может быть размещен во время
операции или в течение 10 недель после нее.
Остается на время лечения – 5 дней.

72. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак легкого

73. Поля облучения при раке легкого

74.

75.

76.

77.

Дозное распределение – 10 Гр х 5 раз, СОД = 50 Гр

78. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак пищевода

79.

80.

81.

82. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Проведение одной лучевой терапии (без
химиотерапии) до или после хирургического
лечения не показано по причине малой
эффективности

83.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ И ОБЪЕМЫ ОБЛУЧЕНИЯ

84.

Конформное облучение
нижней трети пищевода

85.

Вариантами коррекции дисфагии
является брахитерапия или
стентирование пищевода.
Стентирование позволяет быстрее
достичь желаемых эффектов,
однако при большем сроке
наблюдения частота осложнений
(миграция стента, боли,
перфорация, желудочнопищеводный рефлюкс) оказалась
выше, а частота отсутствия
дисфагии – несколько ниже, чем
при брахитерапии.
Ассоциация онкологов, 2015

86. Внутрипросветная брахитерапия

87. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак прямой кишки

88.

89. При формировании полей облучения первичного очага при T3N0M0 используются задне-передняя и боковая DRR. Латеральное поле

облучения при локальной добавке на первичный очаг показано на
боковой DRR черной пунктирной линией.

90.

91. HDR брахитерапия рака анального канала P.Niehoff, G.Kovács. Journal of Gastrointestinal OncologyVol 5, No 3 (June 2014)

92. Гепатоцеллюлярный рак

Стереотаксическая
лучевая терапия
5 фракций по 12 Гр с
абдоминальной
компрессией

93. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак мочевого пузыря

94. Лучевая терапия при раке мочевого пузыря

занимает одно из ведущих мест среди
видов лечения
для эффективной реализации
необходимо подведение к
облучаемому объему высоких доз
излучения, что приводит к большой
лучевой нагрузке на окружающие
здоровые ткани.

95. Показания к радикальной лучевой терапии:

операбельные больные, отказавшиеся от операции,
либо с наличием противопоказаний к оперативному
лечению\
иноперабельные по каким-либо причинам больные в
сравнительно удовлетворительном состоянии
больные после органосохраняющих операций

96. Поля облучения

97.

98. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак предстательной железы

99. ЛЕЧЕНИЕ

При локализованных формах возможно стойкое
излечение в результате выполнения радикальной
простатэктомии (РПЭ) или проведения лучевой
терапии (ЛТ) по радикальным программам.
Радикальное лечение показано только пациентам с
ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10
лет.
Лучевое лечение предпочтительно проводить с
применением методики 3D-конформной
дистанционной лучевой терапии, дозы > 74 Гр для
пациентов групп низкого и промежуточного риска, 81
Гр для пациентов группы высокого риска.
Возможно проведение брахитерапии (введение в
ткань ПЖ радиоактивных зерен 125I, 103Pd или 192Ir).

100.

CTV and PTV for pelvic node
irradiation shown on three level axial CT
scans (blood vessels – yellow).

101.

102.

103. Брахитерапия рака предстательной железы

104. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Рак женских половых органов

105.

БРАХИТЕРАПИЯ
Внутриполостная лучевая терапия:

106.

107. Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях:

Опухоли ЦНС

108.

109.

110.

111.

Современная лучевая терапия
высокоэффективный метод лечения
злокачественных опухолей.

112.

Спасибо за внимание!