Кишечные швы

1. Основные технические характеристики для получения надежного кишечного шва

1) только круглые и атравматические иглы
2)сопоставлять только одинаковые сегменты стенок как по глубине,
так и по расстоянию
3) Расстояние между швами должно обеспечивать надежный
гемостаз( РАССТОЯНИЕ НЕ БОЛЕЕ 0.4-0.5 см!!!)
4)Избегать натяжения тканей!
5) Сохранять васкуляризацию тканей!
6) Безукоризненный гемостаз
7) Шовный материал с гладкой и ровной поверхностью!
8)Минимальное сужение просвета органа

2. Шовные материалы!

• Традиционные – кетгут, капрон, шелк = выраженная
воспалительная реакция, усиливают сенсибилизацию!
• Современные материалы – дексан, викрил, биосин, полисорб,
полипропилен = высокая прочность, низкая воспалительная
реакция

3. Способы укрепления линии швов

• Прядью большого сальника
• Коллагеновая пленка с антибактериальными
свойствами
• фибриноген

4. Кишечный шов

1) Инвагинационный = тканевой валик
заворачивается внутрь кишечной трубки =
формируется гладкий рубец
Адаптационный слой = серозный
2) Эвертированный = тканевой валик
ориентирован наружу = техническая сложность
Адаптационный шов = подслизистый

5. Двухрядный шов

1.Захват в шов
подслизистой основы:
•механическая прочность
•хороший гемостаз
2. Укрытие серозными
поверхностями:
биологическая герметизация
3. Захват в шов слизистой
оболочки:
•дополнительная изоляция
просвета кишечной трубки
от внутрипросветной
аутофлоры
•точность сопоставления
всех футляров кишечной
стенки
•Присутствие в ране
большого количества
шовного материала.
•Заживление
вторичным натяжением
•Гофрированность
ткани из-за
образования тканевого
вала

6.

Особенности однорядного
кишечного шва
Однорядный кишечный шов имеет все
основные преимущества двурядной методики.
Однако в отличие от двурядного шва он лишен
следующих недостатков:
•нет сильной гофрированности , что присутствует
при двухрядной методике и приводит к некоторому
сужению просвета анастомоза;
•нет выраженной воспалительной реакции в зоне
анастомоза – как результат заживление по типу
первичного натяжения и формирование тонкого
прочного
•количество оставленного в ране шовного
материала –минимально.

7. Механический шов

Первый сшивающий аппарат
был разработан в Венгрии в 1908
году инженером, специалистом по
инструментарию V. Fischer по
замыслу хирурга Hultl. Механизм
весил более 5-ти килограмм и
требовал на сборку перед
использованием около двух часов.
В 1924 подобный, но более
простой в использовании аппарат,
был сконструирован и применен A.
von Petz. Шов выполнялся Побразными скрепками из сплава
меди, цинка и никеля.

8. В 1951 году в СССР был открыт НИИ хирургических аппаратов и инструментов, где были созданы устройства новой конструкции,

прародители сегодняшних современных
сшивающих аппаратов. В 1961 году американская фирма USSC выкупила лицензию на
производство советских аппаратов, которые после определенной модернизации захватили
мировой медицинский рынок. Советскими первопроходцами стали сшивающие аппараты
УКЛ-60 и УКЛ-40.Материалом для скрепок, накладываемых в уже в два ряда, стал
максимально ареактивный и гипоаллергенный тантал.

9. Преимущества и недостатки сшивающих аппаратов

Плюсы:
1) возможность быстро закрыть просветы полых органов, уменьшая тем самым вероятность инфицирования
брюшной полости
2) Сокращается время выполнения операции
3)Наложение анастомоза в глубоких операционных ранах
4) Минимально травмирует ткани
5) Идеальное сопоставление краев органов создает благоприятные условия для заживления
Минусы:
1) Не обеспечивает надежный гемостаз
2) Применим только в границах неизмененной ткани
3) Высокая частота стенозов особенно при нагноении пищеводно-желудочных,
пищеводно-кишечных анастомозов

10.

11.

Три типа сшивающих аппарата:
1) Поперечный степлер
Один ряд двойных скобок в шахматном порядке
2) Желудочно-кишечный степлер GIA
Два ряда двойных скобок в шахматном порядке
3) Циркулярный степлер EEA
Двойной ряд скобок по окружности + затем сам отсекает
ткани внутри окружности встроенным цилиндрическим
ножом
Скобки из титана – не магнитны, не вызывают выраженную
тканевую реакцию!

12.

Механический
Ручной
Классификация кишечного шва
краевым, т. е. проходить через
края рассеченных оболочек в
различных сочетаниях;(серозномышечно-подслизистый шов по
Пирогову, сквозной шов Жели.)
«прикраевым», т. е.
располагаться на некотором
расстоянии от края
раны(серозно-мышечный
узловой шов Ламбера,объемные
серозно-мышечные швы (кисет,
Z-обр. и пр. );
комбинированным, сочетая в
себе технику предыдущих
вариантов(шов Альберта:
краевой сквозной шов Жели +
«прикраевой» шов Ламбера;).

13. Типы кишечного шва

• Однорядные швы
Однорядный
узловой
Однорядный
непрерывный
• Многорядный
Двухрядный
Трех- и более
рядный

14.

Требования, предъявляемые к
шовному материалу
двухрядного шва:
• краевой сквозной шов должен быть наложен
рассасывающимся, преимущественно монофиламентным
материалом;
• прикраевой серозно-мышечный шов должен быть наложен
рассасывающимся материалом, но с прогностически более
длительными сроками рассасывания или нерассасывающимся
материалом.
однорядного шва:
• использование шовного материала строго ограничено
рассасывающимися монофиламентными синтетическими
нитями (биосин, максон);
• В отдельных случаях описано успешное использование
полипропилена (толстая кишка, поджелудочная железа).

15.

Кишечный шов
Узловой
Непрерывный

16.

Узловые швы
1) Шов Жобера
Прошиваем все слои, вкол – выкол на
расстоянии 1 см от края раны – Простой
узловой шов
2) Шов Гамби
Вкол со стороны серозы 1.5 – 2 см от края
Проведя нить через все слои, иглу возвращают
на той же стенке, пройдя на границе
подслизистой к мышечной оболочки.
Обеспечивает широкое сопрокосновение
серозных оболочек. Опасен сужением
анастомоза.
3) Шов Ламбера
Серозно-мышечный прерывный
Расстояние между вколом и выколом не более
0.5 см!! А между швами – не более 0.4 – 0.5
см!!

17.

Непрерывные кишечные швы
1) Шов Альберта
2) Шов Микулича-Радецкого
3) Шов Шмидена
4) Шов Коннела
5) Шов Ревердена-Мультановского

18.

Непрерывные кишечные швы

19.

Шов Микулича-Радецкого
1) Внутренний непрерывный обвивной
вворачивающий шов через все слои
кишки или желудка. При этом нить
проводится через края сшиваемых
стенок по принципу: слизистая –
серозная + серозная-слизистая.
Возникают трудности с затягиванием
узла, так как нить направляют в
просвет кишечника. Вкол со стороны
слизистой у самого края раны, выкол со
стороны серозной оболочки на
расстоянии 0.6-0.8 см от края раны.

20.

Шов Шмидена

21.

Шов Коннела
Шов Коннеля - сквозной непрерывный Побразный вворачивающий шов (рис. 20.31).
Накладывают длинной нитью, располагая стежки
параллельно краю раны. Нить проводят через все
слои стенки органа. Один край прошивают со
стороны слизистой оболочки, а другой-со
стороны серозы. Нить подтягивают и снова
прошивают на той же стороне от слизистой к
серозе. Затем возвращаются на первоначально
прошиваемый край разреза и проводят нить со
стороны серозной оболочки, затягивая ее со
стороны просвета органа. Иглу вкалывают и
выкалывают на расстоянии 0,5 - 0,7 см от края
разреза. Ширина стежка не должна превышать
1,2-1,3 см.

22.

23.

Однорядный
узловой
прецизионный
шов
Серозномышечноподслизистый
Шов!

24.

Шов Шмидена-Ламбера

25.

Способы наложения
анастомозов между полыми
органами ЖКТ

26.

Способы закрытия ран и дефектов полых
органов ЖКТ
Колотая рана
кишки менее 1 см
в диаметре
ушивается
кисетным или Zобразным швом
Рана кишки более 1 см в
диаметре, но менее 1/3
ширины просвета ушивается;
если рана превышает 1/3
диаметра просвета органа, то
следует произвести
классическую резекцию с
наложением анастомоза.
Закрытие
просвета органа
культей.

27.

Конец в конец

28.

Анастомоз «Конец в конец»
1)Просветы кишок должны быть одинаковыми
2)Срез анастомозируемой части не прямой, а
косой
3)Правильное сопоставление: бызжеечный край
+ брызжеечный край, свободный край +
свободный край
4)Более физиологичен!

29.

Бок в бок

30.

Анастомоз «Бок в бок»
1) Менее физиологичен, так как остаются слепые мешки – культи
кишечника
2) Культи ушиваются КИСЕТНЫМ швом либо Шмидена-Ламбера
3) Сопоставление как в изоперистальтичном, так и в
антиперистальтичном направлении
4) Часто используется для формирования «брауновского
соустья»!

31.

32.

Конец в бок

33.

Анастомоз бок в бок
Наложение серозномышечного шва.
Рассечение стенки кишки.
Ушивание задних губ
анастомоза непрерывным
обвивным швом.

34.

Начальный момент
наложения шва на
передние губы
анастомоза.
Ушивание передних
губ анастомоза
скорняжным швом.
Наложение ряда
узловых швов на
передние губы
анастомоза.