Подбор антидепрессантов при депрессии

1.

"Как подобать
антидепрессант для
депрессии, а
депрессию для
антидепрессанта?"
Дробижев Михаил Юрьевич, д. м. н., психиатр, ведущий
научный сотрудник НОКЦ «Здоровое сердце»
Первого Московского Государственного Университета
им. И.М. Сеченова (Москва)

2.

Депрессии в РФ
«Чистые» при
аффективных
расстройствах
рекуррентное
депрессивное (РДР)
биполярное
аффективное (БАР)
циклотимия
«Нечистые»
при других
заболеваниях
(расстройствах)
шизофрения
тревожные
органические
Неясные случаи =
депрессивный эпизод

3.

Из разговора медицинского
представителя с психиатром
в начале 2000-х
Чистых депрессий у нас
нет!

4.

Психические расстройства у пациентов Чувашии, с
впервые в жизни установленным диагнозом
аффективные расстройства 2%
расстройства эмоций и
поведения детского возраста
органические
психические
расстройства
шизофрения
расстройства
личности и
поведения в
зрелом возрасте
32%
нарушения
психического
развития
умственная
отсталость
11%
22%
невротические
расстройства
Калинина Е.В Характеристика больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического
расстройства в Чувашской республике (клинико-эпидемиологический и социальнодемографический аспект). Москва 2010

5.

Доля нозологических диагнозов (%) у
больных участка «Текстильщики» и ПНД
№11 Москвы
органические расстройства
шизофрения
аффективные расстройства
умственная
отсталость
прочие
Суетин М.Е., Голубева С.В., Фомин Г.А. Современный контингент пациентов ПНД (клиникоэпидемиологическое исследование). Психиатрия. 2006; 1:7-12.

6.

Основной недостаток
подхода
надо лечить основное заболевание
(шизофрения, органические
расстройства). При этом депрессия
не является основной целью
лечения

7.

«Антипсихотики –
это хлеб психиатра,
а
антидепрессанты –
его соль!»
Один Ереванский психиатр

8.

Программа Циркадиан
Исследование ЦИРКАДИАН проводилось
методом анкетного опроса психиатров и
пациентов, страдающих с депрессией.
Участникам исследования предлагалось
заполнить короткий вопросник на наиболее
типичные проявления депрессии.
По анкетам врачей оценивалась
психофармакотерапия депрессии.
Исследование ЦИРКАДИАН проводилось в 40
регионах Российской Федерации. В нем
приняли участие 1066 врачей психиатров и
3848 пациентов. Из них 3265 больных с
депрессией (1006 мужч., 2256 женщ., средний
возраст – 46,5±14,0 года).
Смулевич А.Б., Иванов С.В. Депрессия и биологические ритмы: анкетное
исследование ЦИРКАДИАН-I Психиатрия и психофармакотерапия. 2008:10(6); 4-7.

9.

Схема назначения антидепрессантов
Амитриптилин
тяжелые
депрессии
Тианептин
не совсем
депрессии
Если не
сработало, то
пароксетин или
любой иной
любимый
антидепрессант
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

10.

Все депрессии
немного нечистые
Одним из
синдромов других
заболеваний
Соматических
Единственным
синдромом
депрессивной
болезни – РДР,
дистимия
Психических (БАР,
шизофрении и т.д.)

11.

Идеал чистой депрессии
Тяжесть
депрессии
тоска,
подавленность,
анергия,
психомоторное
торможение
Рецидив
(осенью или
весной)
Выздоровление
Ремиссия
время
6 месяцев
6 месяцев

12.

Катамнез рекуррентной
депрессии
В 40% случаев состояние заболевших через
год по-прежнему отвечает критериям
депрессии (1)
В 20% случаев депрессивный эпизод
продолжается > 2 лет (1)
В 17% случаев депрессия продолжается в
течение всей жизни (2)
1- The societal costs of chronic major depression. Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl
6:5-9.., 2001
2-Lifetime risk of depression. Wittchen HU, Knäuper B, Kessler RC. Br J Psychiatry Suppl. 1994 Dec;
(26):16-22.

13.

Патологические изменения головного
мозга при депрессии
Префронтальная
Префронтальная кора:
кора:
Объем
Объем44
Объем
Объем ии плотность
плотность
5,6
нейронов
нейронов5,6
5,6,7
Плотность
Плотность глии
глии5,6,7
Изменение
Изменение мозгового
мозгового
кровотока
кровотока
ии метаболизма
метаболизма88
Миндалевидное
Миндалевидное тело:
тело:
Объем9,10
Объем9,10
Плотность
Плотность глии11
глии11
Изменение
Изменение мозгового
мозгового
кровотока
кровотока ии метаболизма8
метаболизма8
Гиппокамп:
Гиппокамп:
Объем1,2
Объем1,2
Размер
Размер нейронов3
нейронов3
1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000.
3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002.
5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999.
7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000.
9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.

14.

Основные школы в
отечественной психиатрии
эндогенные психозы:
«шизофреническая»
психиатрия
органические
психозы: «мозговая»
психиатрия
пограничные
расстройства:
«пограничная
психиатрия
Самохвалов В. П., Коробов А. А., Мельников В. А. Психиатрия. Учебное пособие для студентов
медицинских вузов http://bookap.info/genpsy/samohvalov/

15.

Особенности депрессий при
шизофрении у больных
программы ЦИРКАДИАН
выраженная ангедония
идеи отношения
отсутствуют депрессии не связанные
с сезонами года
характерны летние, а также
весенне-осенние депрессии
выраженная тенденция к затяжному
течению
Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. МКБ-10 и клинические
особенности депрессий (данные программы ЦИРКАДИАН I). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.
2011; 3: 52-56.

16. Основные показатели для назначения антидепрессантов

АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СЕДАТИКИ
амитриптилин
доксепин
миансерин
азафен
тразодон
флувоксамин
Седативн
эффе
тревога и ажитац
АНТИДЕПРЕССАНТЫ СБАЛАНСИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
мапротилин
тианептин
агомелатин
сертралин
пароксетин
пиразидол
кломипрамин
АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СТИМУЛЯТОРЫ
имулирующий
ффект торможенность
имипрамин
нортриптилин
флуоксетин
ниаламид, ипрониазид, фенелзин
Мосолов С.Н.,ред. Справочное руководство по психофармакологии. Психофармакологические и
противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. БИНОМ, Москва
– 2004.

17.

Механизм действия антидепрессантов
при негативной аффективности
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология, Медицинское
информационное агентство. М, 2005. – 784 С.

18.

Основные достижения рекомендаций на
основе МКБ-10
Диагностические
подгруппы или
сочетания
Специфические
признаки
Специфические
показания
Легкие или
умеренные
униполярные
депрессии
Обычное лечение
апробированными
антидепрессантами,
но возможно и
применение
экстракта зверобоя
Хорошая
переносимость
фитотерапии
Хорошую
эффективность
показывает только
экстракт зверобоя
Тяжелые
униполярные
депрессии с
меланхолическими
признаками
TЦA, ИОЗСН, НаССА
Более высокая
эффективность в
сравнении с СИОЗС
ЭСТ
Более высокая
эффективность по
сравнению с
антидепрессантами
Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей
группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.

19.

Это норма
положительные
эмоции
отрицательные
эмоции

20.

При депрессии наблюдается
ослабление положительных эмоций
и усиление отрицательных
подавленность
безрадостность
безнадежность
утрата интересов и
способности испытывать
удовольствие
хандра
раздражение
недовольство
чувство вины
беспокойство
тревога
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

21.

Нарушения эмоций и активность
нейронов
Снижение активности
дофаминовых (ДА) и
норадреналиновых
нейронов (НА)
Снижение активности
серотониновых (СЕ) и
норадреналиновых
нейронов (НА)
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

22.

Нарушения эмоций и активность
нейронов. Что добавил?
ТОСКА (теснить?)
стеснение духа, томление
души, мучительная грусть;
душевная тревога,
беспокойство, боязнь,
скука, горе, печаль, нойка
сердца, скорбь.
Снижение
активности ДА,
СЕ и НА
нейронов
Толковый словарь Даля. — 1863—1866
http://slovari.yandex.ru/~книги/Толков
ый%20словарь%20Даля/ТОСКА/
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

23.

Депрессия: диагностические критерии по МКБ-10
А. Основные симптомы
Депрессивное настроение почти ежедневно и
большую часть дня, которое не зависит от ситуации
Отчетливое снижение интереса или удовольствия от
деятельности, которая была ранее приятна
Снижение энергии и повышенная утомляемость
Б. Дополнительные симптомы
Снижение уверенности и самооценки
Чрезмерное и неадекватное самоосуждение и
самообвинение
Мысли о смерти, самоубийстве, суицидальные
попытки
Снижение концентрации внимания, памяти,
чрезмерная нерешительность
Ажитация или заторможенность
Нарушения сна любого типа
Изменение аппетита с соответствующим изменением
веса тела
Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. http://www.mkb10.ru

24.

Депрессия: диагностические критерии по МКБ-10
А. Основные симптомы
Депрессивное настроение почти ежедневно и
большую часть дня, которое не зависит от ситуации
Отчетливое снижение интереса или удовольствия от
деятельности, которая была ранее приятна
Снижение энергии и повышенная утомляемость
Б. Дополнительные симптомы
Снижение уверенности и самооценки
Чрезмерное и неадекватное самоосуждение и
самообвинение
Мысли о смерти, самоубийстве, суицидальные
попытки
Снижение концентрации внимания, памяти,
чрезмерная нерешительность
Ажитация или заторможенность
Нарушения сна любого типа
Изменение аппетита с соответствующим изменением
веса тела
Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. http://www.mkb10.ru

25.

Симптомы норадреналиновой
недостаточности
анергия
замедление
информационных
процессов
моторная
заторможенность
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

26.

Внимание
(распознание стимула и его
усиление)
нормальная
активность ДА и
НА нейронов
низкая
активность ДА и
НА нейронов
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

27.

Два типа поведения
Подчиненная особь (низкая активность СЕ
нейронов) бегство или агрессия
Доминирующая
особь (высокая
активность СЕ
нейронов)
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

28.

Типы депрессии
Дофаминово-норадреналиновые
(ДА↓ НА↓) – Тип 1
Сератониново-норадреналиновые
(СЕ↓ НА↓) – Тип 2
Дофаминово-сератониновонорадреналиновые (ДА ↓ СЕ↓ НА↓)
– Тип 3
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

29.

Сравнительная эффективность трех
механизмов действия
антидепрессантов
угнетают (ингибируют) обратный
захват в нейрон нейромедиаторов –
ингибиторы обратного захвата (ИОЗ)
ингибируют фермент разрушающий
нейромедиаторы – моноаминоксидазу
(обратимый ингибитор МАО типа А)
блокируют или возбуждают
рецепторы, регулирующие работу
нейрона (например, α2адренорецепторы)
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

30. Эволюция антидепрессантов

Ингибиторы
ферментов
1950-е
1960-е
Ингибиторы
обратного
захвата
моноаминов
ТЦА
ИМАО
Селективные
Блокаторы
рецепторов
НА+ДА
НА
CЕ
Мапротилин
1970-е
Миансерин
Тразодон
О-ИМАО
1980-е
1990-е
ИОЗН
СИОЗС
Нефазодон
Бупропион
СИОЗСН
Миртазапин
(дулоксетин,
милнаципран,
венлафаксин)
Kennedy SH et al., Treating depression effectively 2004

31.

Два типа механизма действия
антидепрессантов
основной
сильный
как правило,
отражен в
названии группы
общеизвестный
дополнительный
слабый
не отражается в
названии группы
малоизвестный
Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей
группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.

32.

Основные эффекты и механизмы действия
антидепрессантов
* венлафаксин в высоких дозах (>225 мг/сут.), ** венлафаксин в средних дозах (150-225
мг/сут.), *** венлафаксин в низких дозах (<150 мг/сут.), ****названия нейронов: ДА дофаминовые, НА - норадреналиновые, СЕ – серотониновые, ГИ – гистаминовые, АЦ ацетилхолиновые

33.

Новое о милнаципране
оказался скорее
норадренергическим препаратом1
блокирует NMDA-рецепторы и
снижает глутаматную активность2,3
активизирует дофаминовые
нейроны4,5
1-Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in
comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005;10:732–747
2-Shuto S, Yoshii K, Matsuda A. (1S,2R)-1-Phenyl-2-[(S)-1-aminopropyl]-N,Ndiethylcyclopropanecarboxamide (PPDC), a new class of NMDA-receptor antagonist: molecular design by
a novel conformational restriction strategy. Jpn J Pharmacol. 2001 Mar;85(3):207-13.
3- Kohno T, Kimura M, Sasaki M, Obata H, Amaya F, Saito S. Milnacipran inhibits glutamatergic N-methylD-aspartate receptor activity in spinal dorsal horn neurons. Mol Pain. 2012 Jun 19;8:45.
4- Rogóz Z, Margas W, Dlaboga D, Góralska M, Dziedzicka-Wasylewska M, Maj J. Effect of repeated
treatment with milnacipran on the central dopaminergic system. Pol J Pharmacol. 2000 MarApr;52(2):83-92.
5-Umehara M, Ago Y, Fujita K, Hiramatsu N, Takuma K, Matsuda T. Effects of serotonin-norepinephrine

34.

Глутаматные и дофаминовые
нейроны
дофамин =
нейротрансмиттер
удовольствия
глутамат –тормозит
выделение дофамина
D
мезолимбический
путь - эмоции
глутаматергический
нейрон
Дробижев М.Ю. Эффективность коаксила. Sine ira et studio. Психиатрия и психофармакотерапия.
2008:10(2); 37-42.

35.

Антидепрессанты для
депрессий третьего типа
Дофаминовосератониновонорадреналиновые
(ДА ↓ СЕ↓ НА↓)
Пример: тоскливая, витальная
депрессия
амитриптилин
имипрамин
венлафаксин (в высоких дозах)

36.

Антидепрессанты для
депрессий второго типа
Сератониновонорадреналиновые
(СЕ↓ НА↓)
Пример: тревожная,
раздражительная депрессия
венлафаксин (в средних дозах)
дулоксетин
миртазапин
мапротилин

37.

Антидепрессанты для
депрессий первого типа
Дофаминовонорадреналиновые
(ДА↓ НА↓)
Пример: депрессии А-типа:
Апатические, Ангедонические,
Адинамические, Астенические
милнаципран
агомелатин (только на рецепторы)
тразодон (седация)

38.

Два типа побочных эффектов
Связанные с
механизмом
действия
Не связанные
с механизмом
действия
Облигатные
Факультативные
увеличение
содержания в
ЦНС дофамина,
серотонина и
норадреналина
блокада
M1-холинорецепторов
H1-гистаминовых
рецепторов
α1-адренорецепторы
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

39.

Некоторые дофаминовые
побочные эффекты
беспокойство,
неусидчивость,
нарушения сна
тошнота, рвота
снижение АД
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

40.

Некоторые серотониновые
побочные эффекты
беспокойство, тревога,
паника, нарушения сна
головные боли
тошнота, снижение
аппетита, потеря
веса
диарея
сексуальная
дисфункция
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

41.

Некоторые норадреналиновые
побочные эффекты
беспокойство,
неусидчивость,
нарушения сна
головные боли,
сухость во рту
тахикардия,
повышение АД
тремор
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

42.

Преславутый активирующий
эффект
D NA 5-НТ
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

43.

Некоторые гистаминовые
побочные эффекты
выраженная седация,
сонливость,
утомляемость,
повышенный аппетит
прибавка веса
снижение АД

44.

Некоторые холинолитические
побочные эффекты
седация, ухудшение,
памяти и внимания,
сухость во рту,
нарушения
аккомодации рост
внутриглазного
давления
нарушения ритма
сердца
сексуальная
дисфункция
нарушения
мочеиспускания

45.

Некоторые адренолитические
побочные эффекты
нарушения внимания
слабость
тахикардия,
гипотония
мышечная
слабость

46.

Седативный, снотворный эффект
ацетилхолиновый
нейрон
память
М1–холинорецепторы
норадренлиновый
нейрон
внимание
α1- адренорецепторы
пробуждение
гистаминовый
нейрон
Н1–гистаминовые рецепторы
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

47.

Два типа побочных эффектов
Облигатные
СИОЗС
милнаципран
дулоксетин
венлафаксин
пароксетин
агомелатин
Факультативные
амитриптилин
имипрамин
кломипрамин
тразодон
миртазапин
миансерин
Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и
ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.

48.

Некоторые выводы об Икселе
Показан при депрессиях А-типа:
Апатических, Ангедонических,
Адинамических, Астенических
(дофамино-норадреналиновые)
При депрессиях этого типа не имеет
конкурентов
Хорошо переносится. Не обладает
факультативными (седативными)
эффектами
Может использоваться как в психиатрии,
так и в соматической медицине

49.

Способ применения и дозы Иксела
Средняя суточная доза препарата у
взрослых составляет 100 мг. Суточную
дозу следует назначать в 2 приема в
первой половине дня, желательно во
время еды
В зависимости от выраженности
симптоматики доза препарата может
быть увеличена до 250 мг в сутки
Пациентам с почечной недостаточностью
(скорость клубочковой фильтрации 1050 мл/мин) рекомендуется снижение
суточной дозы в зависимости от уровня
клиренса креатинина.