Психофармакотерапия. Прерывание терапии. Отказ от лечения

1.

Психофармакотерапия
к.м.н., доцент кафедры
психиатрии с
наркологией ВГМУ
Гречко Т.Ю.

2.

Стимуляторы
Нейролептики
Антидепрессанты
Анксиолитики
Антиконвульсанты
Гипнотики
Ноотропы
Нормотимики

3.

Compliance – согласие с
лечением (комплаентность)
степень соблюдения пациентом
терапевтических рекомендаций
лечащего врача
(Index Medicus, 1974)

4.

Подтипы нонкомплаентности
(W. Gaebel, 1997)
► Нарушение режима терапии
(нерегулярная терапия)
► Прерывание терапии
► Отказ от лечения

5.

Предикторы отказов от терапии
Связанные с пациентом:
► Клинические
► Конституционально-биологические
► Личностные
► Социально-демографические
► Культуральные
Связанные с терапевтическим процессом:
► Нежелательные явления & побочные эффекты
► Режим приема препаратов
► Длительность терапии

6.

Предикторы нонкомплаенса
антипсихотической терапии
Расстройства, обусловленные употреблением
психоактивных веществ
Эпизоды нонкомплаентности в прошлом
Отказ членов семьи больного от соучастия в
лечебном процессе
Анозогнозия болезненной симптоматики
NB: знание о наличии у себя психического
расстройства, включая даже диагноз шизофрении, а
также тяжесть симптоматики непосредственно не
влияют на уровень комплаентности больного
M. Olfson et al., 2000

7.

Социальные опасности
отказа от терапии нейролептиками
► Повышение суицидальной активности
►Hawton et al., 2005
► Повышение числа эпизодов агрессии/насилия
(преступности)
►Shergill S., 2005
► Повышение риска злоупотреблений ПАВ/алкоголизма
► Повышение числа нетрудоспособных лиц, лишенных
социальной поддержки

8.

Нейролептики
(антипсихотики)

9.

Дофаминовая гипотеза шизофрении
Мезокортикальный путь обучение и память
Снижение
активности:
негативная
симптоматика,
когнитивные
нарушения
Тубероинфундибулярный путь регуляция пролактина
Мезолимбический путь эмоции
Повышение
активности:
продуктивная
симптоматика
Нигростриарный путь двигательная регуляция
Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers;
1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

10.

Этапы развития терапии
психотических расстройств
1930-е
1940-е
ЭСТ
Резерпин
1950-е
1960-е
1970-е
Галоперидол
Флуфеназин
Тиоридазин
Перфеназин
1980-е
Клозапин
2000-е
Рисперидон
Оланзапин
Кветиапин
Сертиндол
Зипрасидон
Арипипразол
Хлорпромазин
Типичные
нейролептики
1990-е
Атипичные
нейролептики
Новое
поколение
атипичных
нейролептиков

11.

Классификация нейролептиков
Атипичные
Типичные
Большие
Малые
Прочие
(полуатипики)

12.

Параметры клинической активности АП
Инцизивное (глобальное антипсихотическое) действие –
способность равномерно редуцировать разные проявления психоза
и препятствовать прогредиентности заболевания.
► Первичное седативное (затормаживающее) действие –
способность купировать возбуждение, сопровождается глобальным
депримирующим действием на ЦНС (брадипсихизм, снижением
концентрации внимания, снижение вигилитета - уровня
бодрствования), гипнотическим действием.
► Селективное антипсихотическое действие – воздействие на
отдельные симптомы-мишени (бред, галлюцинации,
расторможенность влечений, нарушения поведения и мышления;
обычно развивается вторично, за инцизивным воздействием.
► Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее,
антиаутистическое) действие – влияние на негативную,
дефицитарную симптоматику.

13.

Параметры клинической активности АП (2)
Когнитотропное действие – улучшает высшие корковые функции
(память, внимание, исполнительскую деятельность,
коммуникативные и прочие познавательные процессы).
► Депрессогенное действие – способность преимущественно
седативных АП вызывать заторможенные депрессии.
► Способность редуцировать депрессивные нарушения (рисперидон,
кветиапин, зипразидон, сертиндол, флупентиксол и др.).
► Неврологическое (экстрапирамидное) действие – острые и
хронические ЭПС.
► Соматотропное действие – связано, в основном, с выраженностью
адренолитических и антихолинергических свойств препарата.
Проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных
эффектах.

14.

Важнейшая пропорция при выборе препарата –
соотношение инцизивного и первичного
седативного эффекта
► 1) Седативные АП (аминазин, тизерцин, хлорпротексен, терален,
неулептил) – независимо от дозы сразу вызывают
затормаживающий эффект.
► 2) Препараты с мощным инцизивным действием (галоперидол,
клопиксол, пипортил, мажептил, трифтазин, стелазин, модитен) –
при их применении в малых дозах дают активирующий эффект, а с
нарастанием дозы дают собственно антипсихотический.
► 3) Дезингибирующие АП (сульпирид, карбидин) – обладающие
преимущественно активирующим, растормаживаищим действием.
► 4) Атипичные АП – обладают выраженным антипсихотическим
действием при отсутствии или дозозависимом ЭПС эффекте,
способные корригировать когнитивные и негативные проявления.

15.

Спектр психотропной активности, дозы и
аминазиновые эквиваленты антипсихотиков
Препарат
Седация
АП дей-е
эквивалент Ср.сут. доз
Сут. доза
аминазин
++++
++
1,0
300
200-1000
тизерцин
++++
+
1,5
200
100 -500
клозапин
++++
+++
2,0
150
100 -900
клопиксол
+++
+++
4,0
75
25 - 150
флюанксол
++
+++
20,0
12
3 - 18
терален
++
+
3,0
100
25 - 40
галоперидол
++
+++
30,0
10
5 - 60
зипрекса
++
+++
30,0
10
5 -20
сероквель
+++
++
1,0
400
75 -750
зелдокс
++
+++
2,0
120
80 - 160
сертиндол
+
++
18,0
16
4 - 20
абилифай
+
++
15,0
20
10 - 30
рисполепт
+
+++
75,0
4
2-8
солиан
-
+++
1,0
400
150 - 800

16.

СЕДАЦИЯ – одна из причин отказа от
терапии
НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕДАЦИИ
► Контролируемое подавление уровня
сознания/бодрствования и снижения
болевого порога
► Чрезмерная седация
развитие глубокого угнетения сознания (до
уровня слабого реагирования на
обращенную речь с общей анестезией)
► Тяжелая седация
дезориентировка, амнезия, аналгезия и
мышечная релаксация

17.

Нейролептическая терапия больных с первыми
психотическими эпизодами
Атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты
первой линии: могут оказывать нейропротективное
действие, уменьшать выраженность нейрокогнитивного
дефицита, меньшая выраженность ЭПС (особая
чувствительность этой категории больных)
Дифференцированное назначение лечения в соответствии
со спектром психотропной активности, особенностями
влияния на нейрокогнитивный дефицит и профилем
побочных эффектов терапии
Интенсивность назначений сочетается с принципом
минимальной достаточности доз и обоснованной
динамичностью назначений
Целью является возможно более полное купирование
психопатологической симптоматики

18.

Атипичные антипсихотики
уменьшают негативную симптоматику;
влияют на аффективную симптоматику
улучшают когнитивные функции;
повышают качество жизни.
лучшая переносимость (отсутствие значительных ПЭ)
Высокий комплаенс
Качественная и продолжительная ремиссия

19.

Требования к «идеальному антипсихотику»:
► Улучшенная эффективность
Быстрый контроль над острыми психотическими симптомами, эффективность
при длительном лечении, эффективность в отношении всех симптомов
шизофрении (позитивных, негативных, когнитивных, аффективных и др.)
► Улучшенная переносимость
Облегчение симптомов психоза без негативного воздействия
► Воздействие на аффективные симптомы
Коморбидные тревожные и депрессивные расстройства часто
встречаются при шизофрении и шизоаффективных расстройствах
Редукция аффективных симптомов улучшает качество жизни больных и
снижает риск суицида
► Не должен ухудшать когнитивные функции
Не должен влиять на способность к обучению и запоминанию, внимание,
абстрактное мышление и способность к решению проблем
Уход от разочаровывающего неблагоприятного опыта в лечении может
помочь
в формировании длительного комплайенса

20.

Влияние побочных симптомов
антипсихотической терапии
на течение болезни
Побочные симптомы
ЭПС
Повышение веса
Риск сахарного диабета
Гиперпролактинемия
Нарушение
Самочувствия
Качества жизни
Обострение
Госпитализация
Суицид
Нарушение соц. функций
ЭПС – экстрапирамидные симптомы
Отказ от терапии

21.

Побочные эффекты
типичных и атипичных антипсихотиков
Типичные
Атипичные
Диабет
неврологические
ЭПС + ПД
Увеличение Гипер
гликемия
веса
Сердечнососудистые
расстройства
Инсулин
резистентность
Дислипидемия
ЭПС
Увеличение
веса
Гипер
липидемия
Инсулин
резист
QT
ССР
QT
Гипер
гликемия
Адаптировано из J. Lieberman, 2007

22.

ЭПС - помеха для эффективной
терапии
Моторные
нарушения
Вторичные
негативные
симптомы
Нарушение
режима
терапии
Дисфория
ЭПС
Когнитивный
дефицит
Поздние
дискинезии
Депрессия

23.

Выраженность ЭПС у атипичных антипсихотиков
Применение атипичных антипсихотиков также может сопровождаться
развитием ЭПС, хотя и в меньшей степени, чем при использовании
типичных нейролептиков
По способности вызывать ЭПС атипичные антипсихотики
различаются между собой: наиболее часто ЭПС регистрируются при
использовании рисперидона и амисульприда
Сертиндол
Нет ЭПС
Амисульприд
Дозозависимые ЭПС
Арипипразол
Нет ЭПС
Рисперидон
Дозозависимые ЭПС
Зипразидон
Редкие ЭПС
Оланзапин
Редкие ЭПС
Кветиапин
Нет ЭПС
Клозапин
Нет ЭПС
Адаптировано из Lublin et al, 2005

24.

Побочные эффекты длительной терапии
нейролептиками (Горобец Л.Н.)
► Метаболический синдром
► Дистиреоз
► Полиморфный синдром
► Гиперпролактинемический синдром

25.

Современные критерии развития
метаболического синдрома
►- увеличение объёма талии (от 101 см у
мужчин,
и от 88 см у женщин);
+ два критерия из следующих:
а) триглицериды больше 1,7 ммоль/л;
б) холестерин высокой плотности (м – 1,0
ммоль/л, ж – 1,2 ммоль/л);
в) наличие гипертензии (АД выше 130/85
мм.рт.ст.)
г) уровень глюкозы от 6,5 ммоль/л и выше (в
настоящее время показатель риска – свыше 6,1
ммоль/л; при нагрузке – свыше 11,1); риск СД –
оланзапин, азалептин.

26.

Современные критерии развития
метаболического синдрома (2)
► Индекс массы тела – масса(кг)/рост (м)
По ВОЗ избыточный вес – свыше 25 кг/кв.м
По ВОЗ ожирение – свыше 30кг/кв. м
Увеличение массы тела на 5-7 % в период
приёма препарата должно настораживать!
Индекс талия/бёдра (СТБ):
норма мужчины – 1,0
женщины – 0,81

27.

Действие на H1 гистаминовые
рецепторы вызывает увеличение веса
Изменение веса (кг/10 нед.)
4
3
Spearman 0.72; p<0.01
2
1
0
Клозапин
Оланзапин
1.2
2
Кветиапин
Рисперидон
Арипипразол
11
15
29.7
Уменьшение аффинитета к H1 рецепторам (Ki nM)
Adapted from Kroeze et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:519.
Зипразидон
43
Галоперидол
1800

28.

Профилактика метаболического синдрома у
больных шизофренией
► - выяснение соматического анамнеза;
► - регулярный контроль анализов (глюкоза,
триглицериды, холестерин);
► - контроль за весом тела и объёмом талии;
► - контроль АД;
► - контроль ЭКГ;
► - консультации терапевтов и узких специалистов
(по мере необходимости);
► - адекватный выбор антипсихотика.

29.

Полиморфный синдром
ГП + увеличение массы тела + повышение уровня
глюкозы крови + нарушения пищевого поведения
► Препараты, которые чаще вызывают: рисперидон,
оланзапин

30.

Дистиреоз
► Признаки: повышенная раздражительность +
потливость + тахикардия + повышенная утомляемость
+ сухость кожи + симпатикотония

31.

Схемы
переключения
Стратегии
переключения
антипсихотиков
Немедленное
назначение
нового АП
Дозировка
Одномоментная
отмена ПАП
Кросс-титрация
Постепенная
отмена ПАП
Постепенное
назначение
НАП
Время
Время
Одномоментное назначение НАП
под прикрытием ПАП
Кросс-титрация с плато
Немедленное
назначение НАП
Постепенная
отмена ПАП
Дозировка
Дозировка
Дозировка
Обрывающее переключение
Терапия как ПАП,
так и НАП
Постепенное Постепенная
назначение
отмена ПАП
НАП
Время
Время
Предыдущий антипсихотик (ПАП)
Новый антипсихотик (НАП)
Частичное перекрытие действия ПАП и НАП
Buckley & Correll, 2008

32.

Антидепрессанты

33.

Взаимодействие современных
моделей патогенеза депрессии
Нейромедиаторная
(моноаминовая)
дизрегуляция
Стресс-диатезная модель
(генетическая
предрасположенность
и стресс-уязвимость)
Биопсихосоциальная
(поведенческая) модель
(клинические симптомы)
Снижение
нейропластичности
мозга (подавление
нейрогенеза,….. и т.д.)
Десинхроноз
циркадианных ритмов
с циклом
сон-бодрствование

34.

Депрессия и дефицит
нейротрансмиттеров
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

35.

Синдромы дефицита моноаминов
(S. Stahl , 2005)
Синдром дефицита
дофамина
СДД
Ангедония
Апатия
Аспонтанность
Уплощённый аффект
Эмоциональная
отгороженность
Затруднённое абстрактное мышление
Нарушение плавности
и содержательности
мышления
Синдром дефицита
серотонина
СДС
Синдром дефицита
норадреналина
СДН
Гипотимия
Тревога
Приступы паники
Фобии
Обсессии и компульсии
Пищевой крейвинг
Булимия
Боли
Трудности концентрации
внимания
«Дефицит» рабочей
памяти
Замедление информационных процессов
Гипотимия
Моторная заторможенность
Утомляемость
Боли

36.

Признаки аффективности
Позитивной
Негативной
• Тоска
• Витальная тревога
• Идеи
малоценности,
греховности,
ущерба
• Суицидальные
мысли
• Ипохондрические
идеи (фобии?)
• Болезненное
бесчувствие
(anaesthesia
psychica dolorosa)
• Явления моральной
анестезии
• Депрессивная
девитализация
• Апатия
• Ангедония
• Астения
Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицинское информационное
агентство, 2003. – 432С.

37.

Cиндромы дефицита и избытка дофамина
• апатия
• аспонтанность
• уплощенный аффект
• эмоциональная
отгороженность
• затрудненное абстрактное
мышление
• нарушение плавности и
содержательности
мышления (его обеднение)
• быстрая смена
побуждений и интересов
• гипербулия
• эйфория
• эмоциональная
сверхвключаемость
• чрезмерно абстрактный
характер мышления
• путаница в мыслях
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

38.

Cиндромы дефицита и избытка норадреналина
• трудности концентрации
• неустойчивость
• анергия
• замедление
• прилив сил
• ускоренное мышление
• сниженное настроение
• моторная
• повышенное настроение
• двигательное
внимания
информационных
процессов
заторможенность
• утомляемость
• боли
внимания
возбуждение
• неутомимость
• своеобразная анестезия
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

39.

Cиндромы дефицита и избытка серотонина
• сниженное настроение
• тревога
• приступы паники
• фобии
• обсессии и компульсии
• повышенное настроение
• «олимпийское» спокойствие
• «приступ бесстрашия»
• недооценка опасности
• скачка идей, импульсивные
• пищевой крейвинг
• булимия
• боли
• пищевое воздержание
• анорексия
• своеобразная анестезия
действия
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

40.

Основные группы и механизмы
действия антидепрессантов
Группа
Механизм действия
Нежелательные эффекты
Трициклические
антидепрессанты (TЦA)
Подавление обратного захвата
НА и серотонина
Антихолинергические,
антигистаминные, антагонизм
альфа1-адренорецепторов,
прямая мембранная
стабилизация
Селективные ингибиторы
обратного захвата
серотонина (СИОЗС)
Подавление обратного захвата
серотонина
Стимуляция разных типов 5-НТ
рецепторов, не связанная с
антидепрессивным эффектом,
ЖКТ расстройства
Селективные ингибиторы
обратного захвата
норадреналина (СИОЗН)
Подавление обратного захвата
НА и серотонина
Ингибиторы
моноаминоксидазы
(ИМАО)
Подавление активности МАО
Тианептин (ССОЗС)
Стимуляция обратного захвата
серотонина
Вальдоксан
(Агомелатин)
Агонист мелатонинергических
рецепторов
Антагонист 5-НТ
Взаимодействие с тирамином
(«сырные» реакции) и
симпатомиметиками, подавление
изоферментов МАО-А и МАО-В

41.

СПЕКТР ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
АНТИДЕПРЕССАНТОВ II ПОКОЛЕНИЯ
Психомоторная активация
Психоз - Злоупотребление
Седация/
сонливость
DA
блокада
обратного
Прибавка
захвата
в весе
H1
антагонизм
Нечеткость
зрения
Сухость во рту
Запоры
Ach
антагонизм
Синусовая
тахикардия
Задержка мочи
Нарушения
памяти
Половые
дисфункции
Активирующие
побочные
эффекты
5-HT2
агонизм
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
II ПОКОЛЕНИЯ
α1
антагонизм
Приапизм
Адаптировано из Richelson E., 1993.
Тошнота
5-HT
блокада
обратного
захвата
Расстройства
ЖКТ
Активирующие
эффекты
NE блокада
обратного
α2
захвата
Сухость во рту
антагонизм
Задержка мочи
Ортостатическая
Активирующие
гипотензия
эффекты
Головокружение
Тремор
Рефлекторная
тахикардия

42.

Свойства идеального
антидепрессанта
► высокая терапевтическая эффективность
► быстрое наступление клинического эффекта
► эффективность при поддерживающей терапии
► минимальные побочные эффекты (безопасность
препарата)
► малая вероятность нежелательных интеракций
► удобство приёма (не более 1-2 раз/сут.)
► возможность длительного приёма при
поддерживающей терапии
► высокий уровень качества жизни пациента (в связи с
хорошей переносимостью и удобством приёма)

43.

Основные показатели для назначения
антидепрессантов
АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СЕДАТИКИ
амитриптилин
доксепин
миансерин
азафен
тразодон
флувоксамин
АНТИДЕПРЕССАНТЫ СБАЛАНСИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
мапротилин
тианептин
сертралин
пароксетин
пиразидол
кломипрамин
АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СТИМУЛЯТОРЫ
имипрамин
нортриптилин
флуоксетин
ниаламид, ипрониазид, фенелзин
Мосолов С.Н.,ред. Справочное руководство по психофармакологии. Психофармакологические и
противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. БИНОМ, Москва
– 2004.

44.

Традиционные антидепрессанты и их дозы
амитриптилин
• доля больных 25,7%
• средняя доза 87 мг
• рекомендуемая доза 150-200 мг
имипрамин
• доля больных 4,2%
• средняя доза 73 мг
• рекомендуемая доза 150-200 мг
кломипрамин
• доля больных 4,7%
• средняя доза 90 мг
• рекомендуемая доза 100-150 мг
пипофезин
• доля больных 2,5%
• средняя доза 86 мг
• рекомендуемая доза 150-200 мг
пирлиндол
• доля больных 4,8%
• средняя доза 124 мг
• рекомендуемая доза 150-300 мг
Собственные данные

45.

Ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина и
дофамина способствует выделению этих нейротрансмиттеров (на
модели амитриптилина)
Рецепторы
Амитриптилин,
блокирует
обратный
захват
нейротрансмиттеров
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

46.

Серотонинергические антидепрессанты
ИОЗC
Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин
(золофт, депрефолт), циталопрам
(ципрамил, опра), пароксетин (паксил,
актапароксетин), флувоксамин
(феварин), флуоксетин (прозак),
эсциталопрам (ципралекс)
СИОЗС блокирует
обратный захват
серотонина
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed. Cambridge University
Press. New York. 2008. - 601P.

47.

Норадренергические антидепрессанты
(1)
ИОЗН
М1
H1
Селективные ингибиторы обратного
захвата норадреналина (СИОЗН) –
мапротилин (людиомил)
α1
Мапротилин
блокирует
обратный
захват
норадреналин
а
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

48.

Норадренергические антидепрессанты (2)
α2
М1
Блокаторы рецепторов – миансерин
(леривон)
H1
Миансерин
блокирует α2 рецепторы
Серотониновые рецепторы
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

49.

Серотонин- и норадренэргические
антидепрессанты
ИОЗН
ИОЗC
Ингибиторы обратного захвата серотонина и
норадреналина ТЦА - анафранил
ИОЗСН –дулоксетин (симбалта), венлафаксин
(эфевелон), милнаципран (иксел)
Рецепторы
ИОЗСН
блокирует
обратный
захват
нейротрансмиттеров
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

50.

Эффективность и переносимость
антидепрессантов
переносимость и эффективность
«двойного»
действия
селективного
действия
переносимость без
эффективности
«тройного»
действия
эффективность без
переносимости
адаптация Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000

51.

НОВЫЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Потенциальный синергизм
мелатонинергических и 5-HT2C рецепторов
ПЕРВЫЙ МЕЛАТОНИНЕРГИЧЕСКИЙ АНТИДЕПРЕССАНТ
МТ1, МТ2 агонист и 5-НТ2С антагонист
Регуляция
циркадианных
ритмов
Норадреналин
Дофамин
Синергическое взаимодействие
АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ
Серотонин

52.

Мелатонин, дофамин-,
норадренэргические антидепрессанты
5-НТ2С
МТ2
МТ1
Антагонист серотониновых
рецепторов типа 2С и
мелатониновых первого и второго
типа - агомелатин (вальдоксан)
Arendt J, Rajaratnam SM. Melatonin and its agonists: an update. Br J Psychiatry. 2008 Oct;193(4):267-9.

53.

Миртазапин
► Выпущен в 1996г. В США
Химически похож на миансерин
► На первом этапе был одобрен FDA для
лечения депрессий, затем показания к
применению были расширены.

54.

Клинические эффекты миртазапина
более быстрое анксиолитическое и
антидепрессивное действие по сравнению с
СИОЗС
► его назначают после двух неэффективных
курсов СИОЗС
► эффективен у пожилых пациентов с
минимальными побочными эффектами
► эффективен при тревожных расстройствах в
сочетании с депрессией (при ГТР+депрессия
назначается доза 15-45 мг)
► способен усиливать эффект других АД
(СИОЗС, венлафаксин)
► корректирует половую дисфункцию,
вызванную СИОЗС
► улучшает сон

55.

Показания к назначению
миртазапина
амбулаторная терапия лёгких депрессий
► терапия тяжёлых депрессий в стационаре
► депрессии при шизофрении (уменьшают
негативную симптоматику и снижает риск
ЭПС)
► атипичные и сезонные депрессии
► тревожные расстройства в сочетании с
депрессией
► депрессии у наркологических больных
► депрессии с нарушениями сна
► пожилые пациенты (А.Ф. Шацберг с соавт.)
► депрессии с болевым синдромом как
альтернатива ТЦА (Д. Арана, Д. Розенбаум)

56.

Антидепрессанты ухудшают когнитивные функции
Hindmarch I. Int J Clin Pract. 2009 Jul;63(7):1085-94..
56

57.

Вортиоксетин – новый мультимодальный антидепрессант с отличным
от других фармакологическим профилем
Вортиоксетин: рецепторная
активность 1-4
↑ серотонин
↑ дофамин
Вортиоксетин
5-HT1A
SERT
Модуляция
нейротрансмиттерной
системы5-7
5-HT1B
↑ норадреналин
↑ ацетилхолин
↑ гистамин
↓ ГАМК
5-HT1D
↑ глутамат
5-HT3
5-HT7
Ингибитор реаптейка
Агонист
Частичный агонист
Антагонист
Наблюдаемые
клинические эффекты3,813
Улучшает настроение
Незначительный эффект
на сексуальные функции
Улучшает когнитивные
функции при депрессии
Нет сонливости/
бессонницы
Редуцирует тревогу
Не влияет на вес
1. Bang-Anderson B, et al. J Med Chem. 2011;54:3206-3221; 2. Mørk A, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2012;340:666-675;
3. Vortioxetine EPAR; 4. Westrich L, et al. Poster at IFMAD 2012; 5. Mørk A, et al. Poster at ECNP 2011;
6. Pehrson A, et al. Poster at ECNP 2013; 7. Mørk A, et al. Poster at APA 2013;
8. Alvarez E, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012;15:589-600; 9. Katona C, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2012;27:215223; 10. Baldwin DS, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:482-491;
11. Henigsberg N, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73:953-959; 12. Boulenger JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2014;29:138149;
13. Bidzan L, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:847-857.
57

58.

Что такое стабилизаторы настроения?
► Много определений – ни одного
удовлетворительного
Эффективность в отношении мании и депрессии
Эффективность без риска инверсии аффекта
Профилактическая эффективность
Антиманиакальный эффект
► Представлены препаратами различных
фармакологических групп
Литий
Антиконвульсанты
Антипсихотики
M
Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия / Под ред. С.Н. Мосолова. М.: МЕДпресс, 2008: 384 с.

59.

Стабилизаторы настроения
Недофаминоблокирующие
Дофаминоблокирующие
► Литий
► Оланзапин
► Вальпроат
► Кветиапин
► Карбамазепин
► Зипризидон
► Ламотриджин
► Арипипразол
► Габапентин
► Рисперидон
► Топирамат
► Галоперидол
► Окскарбазепин
M
Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия / Под ред. С.Н. Мосолова. М.: МЕДпресс, 2008: 384 с.

60.

Клинические рекомендации CANMAT 2009
Препараты первой линии при острой
мании
Литий
Вальпроат
Оланзапин
Рисперидон
Кветиапин и Кветиапин XR
Арипипразол
Зипразидон
Литий или Вальпроат + Рисперидон
Литий или Вальпроат + Кветиапин
Литий или Вальпроат + Оланзапин
Литий или Вальпроат + Арипипразол
M
Yatham L, Bipolar Disorders 2009 : 11: 225-255

61.

Ноотропы (греч. «noos»-мышление и «tropos»-стремление) -
это вещества, оказывающие специфическое влияние на
высшие интегративные функции мозга, улучшающие
память, облегчающие процесс обучения, стимулирующие
интеллектуальную деятельность, повышающие
устойчивость мозга к повреждающим факторам.
Термин «Ноотропы» предложен создателем препарата
пирацетам К. Жиурджеа в 1972 г.

62.

Свойства ноотропных препаратов
Ноотропами обозначаются средства, которые:
1. оказывают специфическое активирующее
влияние на интегративные функции мозга,
2. улучшающие память и умственную
деятельность,
3. стимулируют обучаемость
4. повышают устойчивость мозга к
агрессивным воздействиям
5. усиливают кортико-субкортикальные связи