Методы лечения и реабилитации психически больных

1. Методы лечения и реабилитации психически больных

Доцент кафедры психотерапии с курсом ИДПО
к.м.н. О.А.Пермякова
2017

2. Методы лечения

Биологические – воздействие на
человека как на биологический объект.
Психофармакотерапия
Шоковые методы
Светолечение, ИРТ, лазер,
депривация сна, плазмаферез,
гемосорбция, физиотерапия…
Психотерапия – методы
психологического воздействия на
больного.

3. Шоковые методы

1)инсулинокоматозная (Закель М., 1927) введение инсулина для достижения
гипогликемической комы
2)электросудорожная (Черлетти У.– Бини
Л., 1938)-электрический разряд от 80 В и
экспозиция 0,3 сек
вызывает эпилептический
припадок

4.

5. Психофармакотерапия

Купирующая терапия – устранение острых
проявлений болезни, в остром состоянии, в
стационаре
Стабилизирующая
Поддерживающая - меньшие дозы,
амбулаторно, депо-препараты.
Профилактическая- даже при отсутствии
симптомов болезни – препараты лития при
МДП
Корригирующая – корректоры поведения
при психопатиях.

6. Перед началом лечения

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Установить диагноз
Знать соматические заболевания
Лекарственные взаимодействия
Определить симптомы-мишени
Терапевтический анамнез
Злоупотребление ПАВ
Стоимость препарата

7. Психофармакотерапия

1. Проводить полный курс
2. Предупредить больного о побочных
эффектах
3. По возможности назначать простую схему
лечения
4. Доза минимально эффективная
5. У пожилых меньшая доза
6. Динамическое наблюдение
7. Отмена постепенно (симптомы отдачи,
рецидив заболевания, симптомы отмены)

8. Основные группы препаратов

Нейролептики
Антидепрессанты
Транквилизаторы (анксиолитики)
Психостимуляторы
Ноотропы
Нормотимики

9. Нейролептики

Механизм – блокируют постсинаптические
дофаминовые, некоторые серотониновые,
норадреналиновые, гистаминовые,
ацетилхолиновые рецепторы.
Действие - седативное, снотворное, общее
антипсихотическое, избирательное
антипсихотическое, активизирующее (некоторые
– рисперидон, сульпирид, флуфеназин- в малых
дозах), корригирующее поведение,
противорвотное, усиление действия
обезболивающих препаратов (дроперидол –
нейролептанальгезия), гипотензивное,
антигистаминное.

10. Побочные эффекты нейролептиков

Неврологические – нейролептический синдром –
болезненные спазмы мышц шеи, лица, языка, глаз,
шаркающая походка, тремор, гипертонус мышц, амимия,
акатизия, гиперкинезы.
Корректоры – циклодол, акинетон, леводопу не назначают,
т.к. она может спровоцировать обострение психоза.
Соматические- коллапс, повышение веса, нарушение
обмена веществ, сексуальные нарушения, аллергия,
печеночные, гематологические побочные эффекты,
холинолитический эффект (сухость во рту, запоры,
нарушение аккомодации)
Злокачественный нейролептический синдром –
гипертермия артериальная гипертензия, нарушение
сознания, психомоторное возбуждение)

11. Нейролептики

Седативные: аминазин, тизерцин,
азалептин, клопиксол, зипрекса
Антипсихотики: галопердол, трифтазин,
клопиксол, рисполепт, зипрекса
Корректоры поведения: неулептил,
сонапакс, тералиджен, рисперидон
Атипичные нейролептики: рисперидон,
оланзапин, кветиапин, зипразидон

12. Антидепрессанты

Механизм – потенцируют моноаминовые
медиаторные системы мозга( в основном
НА и СТ, менее ДА).
Действие - антидепрессивное,
седативное, снотворное.
Побочное действие- заторможенность,
сонливость, холинолитическое действие,
нарушение сердечного ритма, дизурия,
повышение массы тела.

13. Показания

Депрессивное расстройство
Паническое расстройство
Расстройство пищевого поведения
хронический болевой синдром
Энурез
ОКР
Нарушения внимания
ПТСР

14.

Классическая моноаминовая гипотеза
депрессии (нормальное состояние
нейронов)
Моноамины
Рецепторы
МАО - фермент,
разрушающий
моноамины
Ферментный насос для
обратного захват моноаминов
Адаптация S.M. Stahl 2000

15.

Депрессия: функциональный дефицит
моноаминов – серотонина,
норадреналина, дофамина
Рецепторы
МАО - фермент,
разрушающий
моноамины
Ферментный насос для
обратного захват моноаминов
Адаптация S.M. Stahl 2000

16. Основные показатели для назначения антидепрессантов

АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СЕДАТИКИ
амитриптилин
доксепин
миансерин
азафен
тразодон
флувоксамин
АНТИДЕПРЕССАНТЫ СБАЛАНСИРОВАННОГО
ДЕЙСТВИЯ
мапротилин
сертралин
пароксетин
пиразидол
кломипрамин
АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СТИМУЛЯТОРЫ
мелиипрамин
нортриптилин
флуоксетин
прозак
ниаламид, ипрониазид, фенелзин
С.Н. Мосолов, 2004

17. Дифференциация антидепрессантов

«тройного»
действия
«двойного» действия
селективного («одинарного») действия
Увеличение
содержания:
дофамина
серотонина
норадреналина
Адаптация Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2005

18.

Основные группы антидепрессантов (1)
1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА):
амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин,
доксепин.
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО):
ниаламид, фенелзин.
3. Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А
(ОИМАО-А):
пирлиндол, моклобемид.
4. Селективные ингибиторы обратного захвата
норадреналина антагонисты норадреналина (СИОЗН):
миансерин, мапротилин.
5. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина
(ССОЗС):
тианептин.
37
50
Моклобемид-аурорикс-тревога с паническими расстройствами ;
миансерин –ларивон-слабый антидепрессант;;
мапротолин-лудиамил-невысокое тиманалептическое действие;
Тианептин-коаксил;

19.

Основные группы антидепрессантов (2)
О
с
н
о
в
н
ы
е
г
р
у
п
п
ы
а
н
т
и
д
е
п
р
е
с
с
а
н
т
о
в
(
2
)
6. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС):
сертралин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин,
циталопрам.
7. Ингибиторы обратного захвата серотонина и
норадреналина (ИОЗСН):
венлафаксин, милнаципран.
8. Антагонисты пресинаптических альфа 2 – адренорецепторов
и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР):
миртазапин.
9. Ингибиторы обратного захвата серотонина / антагонисты
серотонина (ИОЗСАС):
тразодон, нефазодон.
6
.
С
е
л
е
(
С
с
.
И
н
е
г
А
н
т
р
р
н
а
и
п
м
9
38
51
.
И
н
о
о
и
д
р
а
ф
р
т
т
г
и
б
и
с
е
р
о
т
р
а
з
т
т
о
д
р
н
о
и
л
б
п
а
и
т
о
р
ы
и
н
о
б
р
а
т
н
о
г
о
з
а
х
в
а
т
а
с
е
р
о
т
о
н
и
н
а
н
т
н
с
а
о
(
е
т
е
т
с
и
и
ч
е
р
а
т
г
И
м
р
о
н
к
ф
л
у
в
о
к
с
а
м
и
н
п
а
р
о
к
с
е
т
и
н
з
О
и
л
н
а
с
о
З
н
к
С
а
п
х
Н
ц
т
и
а
)
и
и
р
е
с
а
т
а
с
е
р
о
т
о
н
и
н
а
и
:
п
ч
х
в
а
с
е
н
к
р
и
о
х
т
а
о
н
л
и
ь
н
ф
о
а
в
2
ы
а
х
р
е
д
ц
р
е
е
н
п
т
о
р
о
р
н
т
е
ц
о
е
п
в
(
т
о
А
А
и
с
р
о
С
Р
в
)
:
н
ы
и
о
н
п
и
а
н
и
ы
п
у
р
и
с
н
л
б
а
к
а
о
о
н
и
з
г
м
о
т
с
а
а
а
с
н
ф
ы
е
и
с
н
р
р
и
:
п
о
н
е
и
о
т
л
г
л
л
а
ы
)
а
и
о
н
С
р
а
б
е
в
З
т
т
и
в
.
и
О
и
н
8
т
И
ц
7
к
б
а
(
н
е
И
ф
н
О
а
о
З
з
г
С
о
о
А
д
з
С
о
)
а
х
в
а
т
а
с
е
р
о
т
о
н
и
н
а
/
а
а
г
о
н
т
ы
:
н
Флуоксетин-прозак, продеп-первый антидепрессант, получивший мировое признание,
адает стимулир.дейст.
Флувоксамин –феварин-противотревожное действие;
Пароксетин-паксил-тимоаналептическое и анксиолитическое действие, стимулирующий эффект;
Ципрамил-не снижает когнитивных функций, но может вызват ЧСС-брадикардию.
Венлафаксин-4 поколение-сбалансированное действие; Милнаципан(иксел)-эндогенные депрессии
Миртазапин-ремерон-седативное действие; Тразадон-вызывает приапизм

20. Идеальный антидепрессант должен:

• Обладать высокой антидепрессивной активностью
Начинать действовать быстро, в первые дни
применения
Воздействовать на все компоненты депрессий
Не ухудшать общего самочувствия
Иметь минимум побочных эффектов
Иметь минимальный потенциал лекарственных
взаимодействий
Быть безопасным при длительном применении
быть удобным в применении

21.

Баланс терапевтической активности и безопасности применения
антидепрессантов:
Терапевтическая
активность
Безопасность
Терапия в амбулаторных условиях у лиц продолжающих работать:
Не столько мощность воздействия,
сколько щадящая тактика

22. Преимущества СИОЗС

Широкий спектр клинической эффективности
Узкий спектр побочных действий
Менее токсичны, более безопасны
Хорошая переносимость
Возможность применения в амбулаторной практике, у
геронтологических больных, при соматической и
неврологической отягощенности
Отсутствие поведенческой токсичности (нарушения
когнитивных функций и психомоторных навыков)
Минимум лекарственных взаимодействий

23. Продолжительность лечения

Первый депрессивный эпизод не менее 6
мес
Повторный или длительный эпизод,
начало в позднем возрасте – до 2 лет и
более в терапевтических дозах
При длительном лечении СИОЗС может
истощаться эффект или развиваться
апатия, не путать с симптомами депрессии
и снизить дозу

24.

«Идеальное» представление о
течении депрессий
Тяжесть депрессии
Эффект от
лечения
Рецидив
Выздоровление
Ремиссия
время
6 месяцев
Купирующая
терапии
6 месяцев
Поддерживающая терапия
Профилактическая
терапия?

25.

Катамнез депрессии
В 40% случаев состояние заболевших через
год по-прежнему отвечает критериям
депрессии
Pincus H., 2001
В 20% случаев депрессивный эпизод
продолжается > 2 лет
Pincus H., 2001
В 17% случаев депрессия продолжается в
течение всей жизни
Kessler R., 1994

26.

Скрытая биполярность
«Были ли у Вас ранее эпизоды подъемов настроения с
повышенной энергичностью и активностью, длительностью
более 2 недель?
Доля больных ответивших положительно, кроме пациентов с
шизоаффективным, биполярным аффективным
расстройством, а также циклотимией
26%

27. Функции гиппокампа

Формирование эмоций
Консолидация памяти
Нейрогенез
DEPRESSION & ANXIETY

28. Антидепрессанты как нейро- и психопротекторы: гипотеза (2)

Депрессия и стресс приводят к
уменьшению объема, атрофии и потере
нейронов гиппокампа
Стресс вызывает выраженное угнетение
нейрогенеза с быстро развивающимся и
стойким уменьшением скорости
пролиферации нейронов
[Warner-Schmidt J.L., Duman R.S., 2006]
DEPRESSION & ANXIETY

29. Транквилизаторы (анксиолитики)

Действие – противотревожное, седативное,
снотворное, противосудорожное,
антифобическое, вегетостабилизирующее,
миорелаксирующее.
Показания – неврозы, неврозоподобные
расстройства, психосоматические заболевания,
эпилепсия, делирий, абстинентный синдром
Побочные эффекты – сонливость, вялость,
угнетают дыхание – в/в медленно!
Ухудшают остроту реакции
Вызывают зависимость, синдром отмены

30. Группы транквилизаторов по химической структуре

1) производные глицерола (мепробамат);
2) производные бензодиазепина (элениум,
диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам,
альпразолам и многие другие);
3) производные триметоксибензойной кислоты
(триоксазин);
4) производные азапирона (буспирон);
5) производное бензоксазина (этифоксид -стрезам)
5) производные другой химической структуры
(амизил, гидроксизин, оксилидин, мебикар, адаптол,
мексидол и другие).

31. Психостимуляторы

Действие – активизирующее, повышают
активность, работоспособность
Показания – астенический, апатикоабулический синдромы
Побочное действие – нарушения сна,
усиление тревоги, обострение психоза.
Вызывают зависимость, т.к. некоторые
из них являются наркотиками
(амфетамин, первитин, эфедрин)

32. Стабилизаторы аффекта- нормотимики

Стабилизаторы аффектанормотимики
соли лития
карбамазепин
вальпроаты (депакин, конвулекс)
ламотриджин, топирамат,
габапентин
Омега-3 имеет некоторые
нормотимические свойства

33. Применение нормотимиков

БАР, циклотимия
Расстройства пищевого поведения
Агрессивное поведение
Алкоголизм
Расстройства личности

34. Ноотропы

Показания – органические
заболевания головного
мозга, неврозы,
астеничесий синдром,
депрессии
Действие –
активируют
метаболические
процессы в
головном мозге

35. Эффекты ноотропов

1. Ноотропное действие (влияние на нарушенные
высшие корковые функции)
2. Мнемотропное действие (влияние на память,
обучаемость).
3. Повышение уровня бодрствования, ясности сознания.
4. Адаптогенное действие
5. Антиастеническое действие
6. Психостимулирующее действие
7. Антидепрессивное действие.
8. Седативное/транквилизирующее действие,
уменьшение раздражительности и эмоциональной
возбудимости.
9.Вегетотропное действие.

36. Профилактика психических заболеваний

Первичная – предупреждение
психических заболеваний
генетическое консультирование.
психогигиена
адекватное воспитание

37. Профилактика (продолжение)

Вторичная – своевременное
выявление и лечение психических
болезней. Формирование
качественных ремиссий. Лечение в
амбулаторных условиях.
Третичная –
реабилитация

38. Реабилитация

система медицинских,
психологических и
социальных мер,
предупреждающих
дальнейшее развитие
болезни, потерю
трудоспособности,
направленных на
возвращение больного к
активной жизни

39. Психотерапия

-воздействие на психику человека
психическими факторами.
Показания – неврозы
психосоматические заболевания
алкоголизм
наркомания

40. Основные методы психотерапии

Рациональная
Суггестивная- внушение наяву, самовнушение
прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная
тренировка), гипноз.
Поведенческая – процесс научения путем
многократного повторения (фобии)
Психоанализ
Семейная
Групповая
Гештальт-терапия
Арт-терапия, библиотерапия...
НЛП

41. Групповая психотерапия

42. Спасибо за внимание !