Нарушения сердечного ритма и проводимости

1.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИ
Ст. врач п/ст. № 31
Любимова Е.Г.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Классификация «органической» желудочковой экстрасистолии
по Lown, Wolf (1971, 1983)
• I – редкие, одиночные, монотопные экстрасистолы (менее 30 в 1 час);
• II – частые, одиночные, монотопные экстрасистолы (более 30 в 1 час);
• III – политопные экстрасистолы;
• IV A – парные экстрасистолы (две экстрасистолы, следующие непосредственно друг
за другом);
• IV Б – групповые («залповые») экстрасистолы и короткие эпизоды желудочковой
тахикардии;
О групповых экстрасистолах говорят в том случае, когда друг за другом следуют сразу
от 3 до 5 экстрасистол, об эпизодах желудочковой тахикардии – когда подряд
регистрируются 6 и более эктопических комплексов;
• V – ранние желудочковые экстрасистолы, возникающие вскоре после окончания
зубца Т предыдущего (неэкстрасистолического) комплекса или наслаивающиеся на
зубец Т (экстрасистолы типа «R на Т»).
Риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков увеличивается с нарастанием
класса и особенно велик при IV и V классах желудочковых экстрасистол.

19.

На этой картинке одиночная желудочковая экстрасистола
предположительно из ЛЕВОГО желудочка (форма комплекса
похожа на блокаду ПРАВОЙ ножки пучка Гиса).
Желудочковая бигеминия
Экстрасистолы предположительно из
ПРАВОГО желудочка (имеют морфологию блокады
ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса).

20.

Желудочковая полиморфная бигеминия - форма
экстрасистолы в центре отличается от таковых по краям,
значит, источники происхождения экстрасистол разные.
Желудочковая тригеминия - правильное чередование
двух нормальных комплексов и одной
желудочковой экстрасистолы.

21.

Вставочная желудочковая экстрасистола расположена между нормальными ритмичными сокращениями.
Некоторое удлинение интервала RR между соседними с экстрасистолой комплексами объясняется следующим.
Предсердная волна Р возникла вовремя, но она практически поглощена волной Т экстрасистолы.
Отголосок волны Р – небольшая зазубрина в конце Т экстрасистолы в отведении V5.
Как видите, интервал PR после экстрасистолы увеличен, так как имеет место частичная рефрактерность
AV-проведения после экстрасистолы (вероятно, вследствие обратного проведения
импульса от желудочков по AV-узлу)

22.

23.

Парная мономорфная желудочковая экстрасистолия
Парная полиморфная желудочковая экстрасистолия
(экстрасистолы из разных источников, поэтому разная
форма комплексов). Парная ЖЭС - это "маленький
зародыш желудочковой тахикардии"

24.

Желудочковая экстрасистола своей рефрактерностью заблокировала проведение нормального предсердного
импульса на желудочки (видна нормальная ритмичная предсердная волна Р после волны Т экстрасистолы).

25.

Групповая желудочковая экстрасистолия («пробежки»)

26.

Ранняя желудочковая экстрасистолия R на Т

27.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы представляют собой узкие (похожие на нормальные)
преждевременные комплексы QRS. Могут иметь перед собой предсердную волну Р (предсердные ЭС) или нет
(AV-узловые экстрасистолы). После предсердной ЭС формируется компенсаторная пауза (интервал RR между
соседними с ЭС комплексами больше, чем "нормальный" интервал RR.
Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и
правильное чередование одного ритмичного сокращения
аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение
и одной экстрасистолы
по типу блокады правой ножки пучка Гиса
("уши" в V1-V2) во второй экстрасистоле).

28.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тригеминия - правильное повторение двух ритмичных комплексов
и одной экстрасистолы (обратите внимание, что форма волны Р в экстрасистолах отличается от таковой в
"нормальных" комплексах. Это говорит о том, что источник эктопического возбуждения находится в предсердии,
но отличен от синусового узла).

29.

Вставочная наджелудочковая экстрасистола. В первом "нормальном" комплексе после экстрасистолы
отмечается некоторое увеличение интервала PQ, вызванное относительной рефрактерностью AV-проведения
после ЭС. Сама экстрасистола, возможно, из AV-узла, так как не видна предсердная волна Р перед ЭС
(хотя она может быть "поглощена" волной Т предыдущего комплекса) и форма комплекса несколько отличается
от "нормальных" соседних комплексов QRS.

30.

Парная наджелудочковая экстрасистола

31.

Блокированная наджелудочковая экстрасистола.
В конце волны Т второго комплекса видна преждевременная
волна Р предсердной экстрасистолы, однако рефрактерность
не дает провести возбуждение на желудочки.
Серия блокированных наджелудочковых
экстрасистол по типу бигеминии.
После волны Т предыдущего комплекса видна
измененная предсердная волна Р, сразу после
которой желудочковый комплекс не возникает.

32.

33.

34.

35. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ ТАХИКАРДИЯ

Отличие от предсердной тахикардии:
• зубец Р`отрицательный или накладывается на
желудочковый комплекс

36.

37.

38. Клинические признаки пароксизмальной тахикардии

приступообразное сердцебиение с внезапным
началом и окончанием
число сердечных сокращений, как правило, более
150 в минуту
частая сопровождающая приступ вегетативная
симптоматика (как правило, при НЖПТ)
нарушение гемодинамики, вплоть до
аритмогенного шока (чаще при ЖТ)
возможное купирование с помощью
рефлекторных проб (при НЖПТ)

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46. КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМА ЖТ РАЗРЯДОМ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

47. РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ

При пароксизмальной тахикардии проводится
не только в случаях инкурабельности

48.

49.

Главный ЭКГ-признак трепетания предсердий – «пила»
с частотой "зубчиков" обычно 250 в минуту и более
(хотя в данном конкретном примере у пожилого
человека частота импульсов предсердий 230 в минуту).
Импульсы предсердий могут проводиться на желудочки
с разным соотношением. В данном случае
соотношение меняется от 3:1 до 6:1 (Невидимые
шестой и третий зубчики "пилы" скрыты за
желудочковым комплексом QRS).
Соотношение может быть либо постоянным,
либо переменным, как в этом эпизоде.

50.

Трепетание предсердий с вариантами проведения 2:1, 3:1, 4:1 и 10:1 с паузой более 2,7 секунд.
Один из зубчиков "пилы" скрывается под желудочковым комплексом QRS, поэтому цифра
в соотношении на единицу больше видимого числа предсердных сокращений.

51.

Это фрагмент записи того же пациента с постоянным
проведением 2:1, и здесь уже никто точно не может
сказать, что у пациента трепетание. Единственное,
что можно предположить по ригидному (практически
неизменный интервал RR) ритму - что эта тахикардия
или из AV-узла, либо трепетание предсердий).

52.

Фибрилляция предсердий
Главный ЭКГ-признак фибрилляции предсердий - существенно разные соседние интервалы RR при отсутствии
предсердной волны Р. При ЭКГ покоя весьма вероятна фиксация незначительных колебаний изолинии
(собственно фибрилляция предсердий), однако при холтеровской записи помехи могут нивелировать этот признак.
Запуск эпизода фибрилляции
предсердий после
нормального синусового ритма
(с пятого комплекса).
Тахисистолическая форма.

53.

Видна собственно фибрилляция предсердий
(зазубренность изолинии) - по старым классификациям,
"крупноволновая" - в грудных отведениях. Брадисистолия.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса ( "уши" в V1-V2)
"Мелковолновая", по старым классификациям,
фибрилляция предсердий, видна почти
во всех отведениях.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

Комбинированное назначение антиаритмических средств
Классы
IA
IB
IC
II
III
IV
IA
0
+
–
++
–
++
IB
+
0
–
++
+
?
IC
–
?
0
+
–
?
II
++
++
+
0
–
+
III
–
+
–
–
–
–
IV
+
?
?
+
–
+
Условные обозначения:
(++) – комбинация высокоэффективна;
(+) – комбинация эффективна;
0 – комбинация неэффективна;
(–) – комбинация потенциально опасна;
(?) – комбинация недостаточно изучена.

69.

АВ БЛОКАДА

70. АВ блокада I степени

Основные признаки:
• удлинение интервала PQ (>0,2 с.)
• величина интервала PQ постоянна
• за каждым зубцом Р следует комплекс QRS

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

Синдром Фредерика
Это сочетание полной поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.
Расстояние R-R одинаковое. Частота ритма желудочков 35 в 1 минуту.
Видны волны мерцания предсердий.

81.

Дополнительные пути проведения

82.

Диагностические признаки блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
При БЛНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с (6 клеточек).
Диагноз "блокада левой ножки пучка Гиса" ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях:
• В отведениях V1, V2 регистрируется малый зубец r, за которым следует широкий и глубокий S
(или значительно уширенный зубец QS с амплитудой больше нормы).
• Амплитуда зубцов SV1,V2 (QSV1,V2)обычно значительно увеличена.
• Время активации правого желудочка в правых грудных отведениях находится в норме.
• Сегмент STV1,V2 приподнят над изолинией, с дугой, обращенной выпуклостью вниз.
• Зубец TV1 высокий и положительный.
• В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого
имеется зазубрина.
• Зубец RV5,V6 в некоторых случаях имеет закругленную (уплощенную) вершину или имеет форму плато.
• Высота зубца RV5,V6 нормальная или может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
• Зубец qV5,V6 отсутствует.
• Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях увеличено и превышает 0,04 с.
• Сегмент STV5,V6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью обращенной вверх.
• Зубец TV5,V6 отрицательный и ассиметричный.
Электрическая ось сердца при БЛНПГ расположена горизонтально или умеренно отклонена влево, при этом
в отведениях от конечностей наблюдается следующая ЭКГ:
• В отведениях I, aVL ЭКГ похожа на ЭКГ в отведениях V5, V6.
• В отведениях III, aVF ЭКГ похожа на ЭКГ в отведениях V1, V2.
Электрическая систола желудочков (QT) при БЛНПГ удлинена и превышает норму.

83.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), ЭКГ (1)

84.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), ЭКГ (2)

85.

Диагностические признаки блокады правой ножки пучка Гиса
При БПНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с (6 клеточек).
Диагноз "блокада правой ножки пучка Гиса" ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях:
• В отведениях V1, V2 QRS-комплекс имеет вид rsR' (может приобретать форму: rSR', RSR', RsR', rR', М-образный вид):
зубец R'V1 как правило широкий и высокий (R'V1 > rV1).
• Сегмент STV1,V2 обычно расположен ниже изолинии, с дугой, обращенной выпуклостью вверх.
• Зубец TV1 отрицательный, вершина его расположена близко к концу зубца (иногда отрицательный зубец T
наблюдается и в других грудных отведениях: V1-V4).
• В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет вид qRS.
• Зубец SV6 широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный.
• Высота зубца RV5,V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
• Сегмент STV5,V6 обычно расположен на изолинии или слегка приподнят.
• Зубец TV5,V6 положительный.
Из вышесказанного понятно, что при переходе от правых грудных отведений (V1,V2) к левым (V5,V6)
первый зубец r увеличивается, превращаясь в R, а второй зубец R' уменьшается, постепенно переходя
в зубец S (это хорошо видно на ЭКГ в правой таблице).
Электрическая ось сердца при БПНПГ чаще расположена вертикально, но, может быть и нормальной,
реже умеренно отклонена вправо или регистрируется ось типа SI-SII-SIII.

86.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), ЭКГ (1)

87.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), ЭКГ (2)

88. СИНДРОМ Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

89.

Синдром Бругада
В настоящее время СБ - это клинико-электрокардиографический синдром,
характеризующийся синкопальными состояниями и эпизодами ВС у пациентов
без органических изменений сердца и проявляющийся на ЭКГ постоянной или
транзиторной БПНПГ с подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3).
По клинической картине различают симптомный (синкопальный) и бессимптомный
(бессинкопальный) вариант СБ, по выраженности изменений на ЭКГ - классический
(явный), интермиттирующий и латентный (скрытый) СБ.
В 1992 году испанские кардиологи Педро и Джозеф Бругада опубликовали наблюдение
за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины) с эпизодами клинической смерти в анамнезе
Инструментальные методы исследования (эхокардиография, ангиография,
электрофизиологическое исследование, биопсия миокарда у 4 пациентов) не выявили
какое-либо органическое заболевание сердца. Единственной особенностью у этих
пациентов было наличие на ЭКГ особой формы блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
с подъёмом сегмента ST. Синкопальные состояния сопровождались регистрацией на
ЭКГ полиморфной желудочковой тахикардии «torsade de pointes» (TdeP), возникавшей
после ранних парных желудочковых экстрасистол и при программированной стимуляции.

90.

В настоящее время СБ считается первичной «электрической» болезнью сердца,
развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности
эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта.
Генетической основой СБ является мутация гена SCN5A
на коротком плече 3-й хромосомы 3p21-24

91.

Основным диагностическим критерием СБ является
обнаружение на ЭКГ признаков БПНПГ с подъёмом
сегмента ST (точки J) в отведениях V1-V3 [10].
Также в этих отведениях может регистрироваться
инвертированный зубец Т. Описаны два типа подъёма
сегмента ST при СБ: «saddle-back type» («седло») и
coved type»(«свод») (см. рис. 1). Подъём coved type»
достоверно преобладает при симптомных формах СБ,
с TdeP и ФЖ в анамнезе, в то время как «saddle-back type»
чаще встречается при бессимптомных формах СБ.
Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий
характер, что требует поиска дополнительных методов
верификации. Некоторые авторы для диагностики СБ
предлагают использовать высокие (на 1-2 межреберья
выше) правые грудные отведения.

92.

За 15 лет изучения СБ накопились данные о приобретённом СБ. В настоящее время описаны
следующие состояния и заболевания, вызывающих СБ: лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия,
дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли
средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия
Принцметала, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при
гемоперикарде, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные
аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна,
атаксия Фредерика. Приём лекарственных препаратов, ингибирующих натриевые каналы,
также может вызывать СБ. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении месалазином,
ваготоническими препаратами, α-адренергическими агонистами, β-адреноблокаторами,
антигистаминовыми препаратами 1-ого поколения, антималярийными средствами, седативными,
антиконвульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклическими антидепрессантами, препаратами лития.

93.

В повседневной практической работе мы наблюдаем
появление БПНПГ необычной формы (с умеренным
подъёмом сегмента ST) конфигурации «saddle-back type»
у пациентов, принимающих психотропные препараты
в дозах терапевтического стандарта. При этом регистрация
таких бругадоподобных изменений на ЭКГ сопровождает
ухудшение психосоматического состояния больных по типу
«чрезмерной транквилизации», с симптомами общей
слабости, сонливости, гипотонии, брадикардии,
что напоминает клиническую картину глубокой
гиперседации. После коррекции терапии или
отмены психотропного препарата наблюдается быстрая
обратная динамика ЭКГ-изменений вслед за
улучшением клинического состояния больных.
На рис.: ЭКГ больной Ж. 56 лет
а) исходно
б) на фоне терапии
объяснения в тексте

94.

Выделяют группу индивидуального риска кардиоваскулярных осложнений при лечении
психотропными препаратами. Это лица пожилого возраста, пациенты с сердечно-сосудистой
патологией (заболевания сердца, аритмии, брадикардия менее 50 ударов в минуту),
с синкопальными состояниями в анамнезе, с синдромом удлинённого интервала QT
(врождённым или приобретённым), с электролитным дисбалансом (гипокалиемия,
гипокальциемия, гипомагнеземия, гипоцинкемия), с низким уровнем метаболизма,
с дисфункцией автономной нервной системы, с выраженными нарушениями функций печени
и почек, с сопутствующей терапией препаратами, блокирующими калиевые, натриевые
или кальциевые каналы сердца и/или ингибирующими CYP, УГТ и Р-гликопротеин.

95.

Литература:
• Лекции проф. А.В. Недоступ, кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М. Сеченова
• В.Н. Ардашев, В.И. Стеклов «Лечение нарушений сердечного ритма», М., 1998 г.
• В.Н. Орлов «Руководство по электрокардиографии», М., 1999 г.
• А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов», 1998 г.
• И.Н. Лиманкина «Синдром Бругада и бругадоподобные изменения на ЭКГ при лечении
психотропными препаратами», Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1
им. П.П.Кащенко, 2008 г.
• Интернет-ресурсы:
http://www.diabet-gipertonia.ru
http://www.ваш-кардиолог.рф
http://cardiolog.com.ua
http://psychoreanimatology.org
http://www.happydoctor.ru