Нарушение сердечного ритма. Аритмии и блокады сердца

1. Лекция № 4

Нарушение сердечного
ритма

2. Аритмии и блокады сердца

Группа нарушений формирования и
проведения импульса возбуждения в
сердечной мышце

3. Автоматизм и проводимость

4. Наиболее частые причины аритмий сердца

Сердечные (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии,
СН, гипертонический криз)
Электролитные нарушения ( изменения
концентрации в крови ионов калия, кальция, магния)
Лекарственные (СГ, антиаритмические средства,
антидепрессанты, диуретики, симпатомиметики)
Курение
Алкоголь
Гипоксия
ТЭЛА
Тиреотоксикоз
Ваготония
Врожденные аномалии

5. Механизмы аритмий сердца

1. Нарушение образования импульса:
Изменение нормального автоматизма
Возникновение патологического автоматизма
(эктопическая активность)
Триггерная активность (ранняя и поздняя
последеполяризация.)
2. Нарушение проведения импульса :
Замедление проведения и блокады
Односторонние блокады и re-entry
Блокады проведения
3. Комбинированные нарушения образования и проведения
импульса:
Парасистолия
Замедление фазы 4 деполяризации

6. Нормальный синусовый ритм.

Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин–1. Зубец P (+) в отв. I, II, aVF,
отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комп. QRS (в
отсутствие АВ-блокады). Инт. PQ
0,12 с (в отсутствие
дополнительных путей проведения).

7. Определение ЧСС

Для определения ЧСС число сердечных
циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20.

8. Синусовая брадикардия

Правильный ритм. ЧСС < 60 мин–1.
Синусовые зубцы P. Инт. PQ 0,12 с.

9. Синусовая тахикардия

Правильный ритм. Синусовые зуб. P обычной
конфигурации. ЧСС 100—180 мин–1, у молодых
лиц — до 200 мин–1. Постепенное начало и
прекращение.
Тахикардия
не
устраняется
массажем каротидного синуса.

10. Эктопический предсердный ритм

Правильный ритм. ЧСС 50—100 мин–1. Зуб. P
обычно (-)в отв. II, III, aVF. Инт. PQ обычно 0,12 с.
Наблюдается у ЗЛ и при органических поражениях
сердца.

11. Предсердные экстрасистолы

Внеочередной несинусовый зуб. P, за которым следует
нормальный или аберрантный комп. QRS. Инт. PQ — 0,12—
0,20 с. Инт. PQ ранней экстрасистолы может превышать
0,20 с. Компенсаторная пауза обычно неполная (инт. между
пред- и постэкстрасистолическим зуб. P меньше удвоенного
нормального интервала PP).

12. АВ-узловые экстрасистолы

Внеочередной комплекс QRS с ретроградным ( - ) в отв. II, III, aVF
зуб. P, который может регистрироваться до или после
комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комп. QRS
обычная; при аберрантном проведении может напоминать
желудочковую экстрасистолу. Источник экстрасистолии — АВузел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной.

13. Желудочковые экстрасистолы

Внеочередной,
широкий (> 0,12 с) и деформ. комплекс QRS.
Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.. Зубец P может
быть не связан с экстрасистолами (АВ-диссоциация) либо быть (-) и
следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P).
Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и
постэкстрасистолическим
зубцами
P
равен
удвоенному
нормальному интервалу PP).

14. Пароксизмальная предсердная тахикардия

Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—
250 мин–1 и желудочковых комплексов 100—180 мин–1.
Несинусовые зубцы P. Причины: гликозидная интоксикация
(75%), органические поражения сердца (25%).

15. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия

Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS.
ЧСС 150—220 мин–1, обычно 180—200 мин–1. Зубец P
обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу
после него (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается
внезапно. Пароксизм обычно запускается предсердными
экстрасистолами.
Составляет
60—70%
всех
наджелудочковых тахикардий.

16. Желудочковая тахикардия

Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин–1.
Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T
дискордантны комплексу QRS. Причины: органические
поражения сердца, в редких случаях — у здоровых лиц.

17. Мерцательная аритмия.

Ритм «неправильно неправильный». Отсут. Зубц. P,
беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания
изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин–1. В
отсутствие лечения частота желудочковых сокращений —
100—180 мин–1, может также редко наблюдаться у здоровых
лиц.

18. Трепетание предсердий.

Правильный или неправильный ритм с пилообразными
предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в
отведениях II, III, aVF или V1. Ритм часто правильный с АВпроведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным,
если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн
250—350 мин–1 при трепетании I типа и 350—450 мин–1 при
трепетании II типа.

19. Фибрилляция желудочков.

Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T
отсутствуют. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков
быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти

20. Синоатриальная блокада

Удлиненный интервал PP кратен нормальному.
Иногда
отмечается
периодика
Венкебаха
(постепенное укорочение интервала PP вплоть до
выпадения очередного цикла).

21. АВ-блокада 1 степени.

АВ-блокада 1 степени.
Интервал
PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P
соответствует
комплекс
QRS.
При
узких
комплексах QRS наиболее вероятный уровень
блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS
широкие, нарушение проведения возможно как в
АВ-узле, так и в пучке Гиса.

22. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха).

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой
Венкебаха).
Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения
комплекса QRS. При узких комплексах QRS наиболее вероятный
уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие,
нарушение проведения импульса возможно как в АВ-узле, так и в
пучке Гиса.

23. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II.

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II.
Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ
одинаковы. Задержка импульса происходит в пучке Гиса.
АВ-блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II:
узкие комплексы QRS более характерны для АВ-блокады
типа Мобитц I, широкие — для АВ-блокады типа Мобитц II.
При АВ-блокаде высокой степени выпадают два и более
последовательных желудочковых комплекса.

24. Полная АВ-блокада.

Предсердия
и
желудочки
возбуждаются
независимо друг от друга. Частота сокращений
предсердий превышает частоту сокращений
желудочков. Одинаковые интервалы PP и
одинаковые интервалы RR, интервалы PQ
варьируют.

25. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Откл. Элек. оси сердца влево (от –30° до –90°).
Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II,
III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL.
Может регистрироваться небольшой зубец Q. В
отведении aVR имеется зубец поздней активации
(R'). Характерно смещение переходной зоны влево
в грудных отведениях.

26. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Откл. Элек. оси сердца вправо (> +90°). Низкий
зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL.
Может регистрироваться небольшой зубец Q в
отведениях II, III, aVF. Полную уверенность в
диагнозе дает только сравнение с предыдущими
ЭКГ. Лечения не требует.

27. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Зазубренность зубца R или наличие позднего
зубца R (R') в отведениях V5, V6. Широкий зубец S
в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в
отведениях I, aVL, V5, V6.

28. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Поздний зубец R (R') в отведениях V1, V2.
Широкий зубец S в отведениях V5, V6.

29. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Поздний зубец R в отведениях V1, V2 с косонисходящим
сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в
отведениях I, V5, V6. Замаскированная блокада правой
ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V1
соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в
отведениях I, aVL или V5, V6 регистрируется комплекс RSR'.

30. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V5,
V6. Глубокий зубец S или QS в отведениях V1, V2.
Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5, V6.

31. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Расширение
комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие
признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса.
Лечения обычно не требует.