Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. ФГБОУ ВП КГМУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней ЛЕКЦИЯ: Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца АВТОР: доцент

кафедры пропедевтики
внутренних болезней к.м.н. Мансимова О.В.
Курск- 2017

2. СВОЙСТВА СЕРДЦА

• Автоматизм
–
способность
сердца
вырабатывать
электрические
импульсы
самостоятельно;
• Возбудимость
–
способность
сердца
возбуждаться под влиянием внешних или
внутренних раздражителей;
• Сократимость
–
способность
сердца
сокращаться в ответ на возбуждение;
• Проводимость – способность сердца проводить
импульсы
от
места
возникновения до
сократительного миокарда.

3.

4. Нарушениями ритма сердца или аритмиями, называют:

• 1. изменение ЧСС выше или ниже
нормального предела колебаний (60-90
в минуту);
• 2.
нерегулярность
ритма
сердца
(неправильный
ритм)
любого
происхождения;
• 3. изменение локализации источника
возбуждения (водителя ритма), т.е.
любой несинусовый ритм;
• 4.
нарушение
проводимости
электрического импульса по различным
участкам проводящей системы сердца.

5. Классификация аритмий сердца

• 1.
нарушение
образования
импульса
• 2. нарушение проводимости
• 3. комбинированные нарушения
ритма

6. Нарушение образования импульса

• А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные
аритмии)
1.Синусовая тахикардия
2.Синусовая брадикардия
3.Синусовая аритмия
4.Синдром слабости синусового узла
• Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные
преобладанием автоматизма эктопических центров
1.Медленные (замещающие) выскальзывающие
комплексы и ритмы:
а)предсердные
2.Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные
тахикардии):
а)предсердные
б)из АВ-соединения
в)желудочковые

7. Нарушение образования импульса

• В. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно не связанные с нарушением
автоматизма (механизм повторного входа волны
возбуждения и др.)
1.Экстрасистолия:
а)предсердная,
б)из АВ-соединения,
в)желудочковая
2.Пароксизмальная тахикардия
а)предсердная,
б)из АВ-соединения,
в)желудочковая
3.Трепетание предсердий
4.Мерцание (фибрилляция) предсердий
5.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

8. Нарушение проводимости

• 1. Синоатриальная блокада
• 2. Внутрипредсердная блокада
• 3. Атриовентрикулярная блокада
а) I степени,
б) II степени,
в) III степени
• 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а)одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),
б)двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),
в)трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).
• 5. Асистолия желудочков
• 6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
а)синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW),
б)синдром укороченного интервала P-Q (CLC)

9. Комбинированные нарушения ритма

• 1. Парасистолия
• 2. Эктопические ритмы с блокадой
выхода
• 3. Атриовентрикулярные
диссоциации

10. Синусовая тахикардия

• Синусовой
тахикардией
называется увеличение ЧСС от 90
до
150-180
в
минуту
при
сохранении
правильного
синусового ритма.

11. Синусовая тахикардия

• Синусовая
тахикардия
связана
с
воздействием на синусовый узел БАВ,
повышающих его возбудимость и при
активации
симпатической
нервной
системы.
• Физиологическая
• Патологическая

12. Синусовая тахикардия

• Физиологическая:
• Прием пищи
• Физические и эмоциональные
нагрузки
• Прием кофе, крепкого чая,
алкоголя
• Курение

13. Синусовая тахикардия

• Патологическая:
• Повышение температуры (8-10 сокращений на
каждый градус)
• Миокардиты
• Инфаркт миокарда
• ВСД, неврозы
• Анемия, гипотония
• Инфекционные заболевания, интоксикации
• Тиреотоксикозе
• Врожденная

14. Синусовая тахикардия

• Клинические проявления:
• Ощущение сердцебиения
• Усиление тонов сердца
• Учащение пульса

15. Синусовая тахикардия

Электрокардиографические признаки:
• Увеличение числа сердечных сокращений до 90-160
(180) в минуту (укорочение интервалов R-R)
• Сохранение правильного синусового ритма (правильное
чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и
положительный зубец Р)

16. Синусовая брадикардия

• Синусовой
брадикардией
называется уменьшение ЧСС до 5940 в минуту при сохранении
правильного синусового ритма.

17. Синусовая брадикардия

• Синусовая брадикардия связана с
понижением
возбудимости
синусового узла, при усилении
влияния
парасимпатической
нервной системы.
• Патологическая
• Физиологическая

18. Синусовая брадикардия

• Физиологическая:
• Спортсмены
• Патологическая:
• Кардиосклероз
• Воздействие токсинов (свинец, никотин)
• Прием бета-блокаторов, верапамила, кордарона,
сердечных гликозидов и др.
• Повышение внутричепрепного давления (опухоли,
менингит, кровоизлияния в мозг)
• Гипотиреоз
• Брюшной тиф
• Желтуха
• Голодание

19. Синусовая брадикардия

• Клинические проявления:
• Нерезкая
брадикардия
не
проявляется клинически.
• Менее 40- головокружение, потеря
сознания,
• Редкий пульс

20. Синусовая брадикардия

Электрокардиографические признаки:
• Уменьшение числа сердечных сокращений в
минуту до 59-40 в минуту (увеличение
интервалов R-R)
• Сохранение правильного синусового ритма

21. Синусовая аритмия

• Синусовой аритмией называется
неправильный синусовый ритм,
характеризующийся
периодами
постепенного
учащения
и
урежения синусового ритма.

22. Синусовая аритмия

• Клинически не проявляется.
• Возникает после инфекционных
заболеваний,
в
юношеском
возрасте.
• Патологическая
не
связана
с
фазами дыхания (пожилые люди)

23. Синусовая аритмия

Электрокардиографические признаки:
• Колебания продолжительности интервалов R-R,
превышающие 0,15 с и связанные с фазами
дыхания;
• Сохранение
всех
электрокардиографических
признаков синусового ритма (чередование зубца Р и
комплекса QRS-T)

24. Синдром слабости синоатриального узла

Электрокардиографические
признаки:
• Стойкая синусовая брадикардия;
• Периодическое появление эктопических
(несинусовых) ритмов;
• Наличие СА-блокады;
• Синдром брадикардии – тахикардии.

25. Экстрасистолия

• Экстрасистолия – преждевременное
внеочередное
возбуждение
сердца,
обусловленное механизмом повторного
входа или повышенной осцилляторной
активностью
клеточных
мембран,
возникающими в предсердиях, АВсоединении или в различных участках
проводящей системы желудочков.

26. Экстрасистолия

• Функциональная
Эмоциональное напряжение
Курение
Злоупотребление крепким
чаем, кофе, алкоголем
Вегетативные реакции
Лекарст. В-ва (гликозиды)
• Органическая
Ишемия
Дистрофии
Некроз
Кардиосклероз
Артериал. гипертензия

27. Экстрасистолия

• При суточном мониторировании до
200
наджелудочковых
и
200
желудочковых экстрасистолий в
сутки считается нормой.

28. Механизм повторного входа волны возбуждения

29. Экстрасистолы

• Интервал
сцепления
расстояние от предшествующего
экстрасистоле очередного цикла РQRSТ
основного
ритма
до
экстрасистолы.

30. Экстрасистолы

• Компенсаторная
пауза
–
расстояние от экстрасистолы до
следующего за ней цикла P-QRST
основного ритма.

31. Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы

32. Вставочные экстрасистолы не имеющие компенсаторной паузы

33. Экстрасистолы

• Ранними экстрасистолическими
комплексами называют такие,
начальная
часть
которых
наслаивается
на
зубец
Т
предшествующего
экстрасистоле
цикла Р-QRST основного ритма или
отстоит от конца зубца Т этого
комплекса не более чем на 0,04 с.

34. Экстрасистолы

Классификация по количеству
• Единичные
• Парные
• Групповые (залповые)

35. Экстрасистолы

• Монотопными
называют
экстрасистолы,
исходящие
из
одного эктопического источника.
• Политопными
называют
экстрасистолы,
обусловленные
функционированием
нескольких
эктопических очагов.

36. Экстрасистолы

Аллоритмии
–
правильные
чередования
экстрасистол
с
нормальными синусовыми циклами
Р-QRST.
• Бигеминии
• Тригеминии
• Квадригеминии

37. Различные варианты аллоритмий

а –бигеминия
б, в – тригеминия
г – квадригеминия

38. Предсердные экстрасистолы

Электрокардиографические признаки:
• Преждевременное внеочередное появление
зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;
• Деформация или изменение полярности зубца
Р экстрасистолы;
• Наличие неизмененного экстрасистолического
желудочкового комплекса QRST, похожего по
форме на обычные нормальные комплексы
QRST синусового происхождения;
• Наличие после предсердной экстрасистолы
неполной компенсаторной паузы.

39. Предсердные экстрасистолы

40. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

Электрокардиографические признаки:
• Преждевременное внеочередное появление на
ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса
QRS, похожего по форме на остальные
комплексы QRST синусового происхождения;
• Отрицательный зубец Р в отведениях II, III и
aVF после экстрасистолического комплекса
QRS или отсутствие зубца Р или перед
комплексом;
• Наличие неполной компенсаторной паузы.

41. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

42. Желудочковая экстрасистолия

• Желудочковая экстрасистолия –
это преждевременное возбуждение
сердца,
возникающее
под
влиянием импульсов, исходящих из
различных участков проводящей
системы желудочков.

43. Желудочковая экстрасистолия

Электрокардиографические признаки:
• Преждевременное внеочередное появление на
ЭКГ измененного желудочкового комплекса
QRS;
• Значительное
расширение
и
деформация
экстрасистолического комплекса QRS;
• Расположение сегмента RS-T и зубца I
экстрасистолы
дискордантно
направлению
основного зубца комплекса QRS;
• Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой
зубца Р;
• Наличие
в
большинстве
случаев
после
желудочковой
экстрасистолы
полной
компенсаторной паузы.

44. Желудочковая экстрасистолия

45. Пароксизмальная тахикардия

• Пароксизмальная тахикардия –
это внезапно начинающийся и так
же
внезапно
заканчивающийся
приступ
учащения
сердечных
сокращений до 140-250 в минуту
при сохранении в большинстве
случаев правильного регулярного
ритма.

46. Клинические проявления

• Приступ начинается внезапно
• Возникает сердцебиение, чувство страха, одышка,
сжимающая боль в области сердца
• Длится от нескольких минут до нескольких часов.
• После приступа отмечают облегчение, полиурию.
• Объективно: бледность кожных покровов, пульс частый
малый, АД снижается, тоны громкие.
• При длительном приступе – развивается сердечная
недостаточность вследствие укорочения диастолы, сто
проявляется приступом сердечной астмы или отеком
легких.

47. Клинические проявления

• Артериальная гипотензия проявляется слабостью,
головокружением,
побледнением
кожных
покровов, иногда – обмороком.
• На фоне тахикардии и увеличения потребности
миокарда в кислороде возможно развитие
ангинозного приступа, сохранение боли в сердце
в течение минуты и более после восстановления
синусового ритма требует исключения инфаркта
миокарда

48. Предсердная пароксизмальная тахикардия

Электрокардиографические признаки:
• Внезапно
начинающийся
и
также
внезапно
заканчивающийся
приступ
учащения
сердечных
сокращений до 140-250 в минуту при сохранении
правильного ритма;
• Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS
сниженного,
деформированного,
двухфазного
или
отрицательного зубца Р;
• Нормальные неизмененные желудочковые комплексы
QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до
возникновения приступа пароксизмальной тахикардии;
• В
некоторых
случаях
наблюдается
ухудшение
атриовентрикулярной блокады I или II степени c
периодическими выпадениями отдельных комплексов
QRS.

49. Предсердная пароксизмальная тахикардия

50. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Электрокардиографические признаки:
• Внезапно начинающийся и также внезапно
заканчивающийся
приступ
учащения
сердечных сокращений до 140-220 в минуту
при сохранении правильного ритма;
• Деформация и расширение комплекса QRS
более 0,12 с с дискордантным расположением
сегмента RS-T и зубца Т;
• Наличие атриовентрикулярной диссоциации,
т.е. полного разобщения частого ритма
желудочков и нормального ритма предсердий с
изредка
регистрирующимися
одиночными
нормальными
неизмененными
комплексами
QRST синусового происхождения.

51. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

52. Лечение

Нестабильная
Стабильная
гемодинамика
гемодинамика
• Немедленная
• Проведение
электроимпульсная
вагусных
проб
терапия разрядом
приемов,
100-200 Дж
–
направленных
на
раздражение
блуждающего нерва
и
замедление
проведения
через
атриовентрикулярны
й узел.

53. Вагусные пробы

• Задержка дыхания, кашель, резким
натуживанием в течение 15с после
глубокого вдоха – проба Вальсальвы
• Искусственной рвотой, проглатыванием
корочки хлеба, погружением лица в
ледяную воду
• Пробу Ашнера не применяют

54. Медикаментозная терапия

• АТФ –в\в 1-2 мл 1% р-ра
• Верапамил - в\в 5-10 мг
• Амиодарон – в\в стрйно 150 мг, далее
150-300 мг в\в капельно

55. Лечение желудочковой тахикардии

Нестабильная
гемодинамика
• Экстренная
электроимпульсная
терапия –
кардиоверсия
разрядом 200 Дж,
при
неэффективности
360 Дж
• Амиодарон
Стабильная
гемодинамика
Лидокаин в\в 80-120 мг
Новокаинамид в\в 10мг
10% р-ра
Для профилактики
применяют кордарон,
соталол, бета –блокаторы
При злокачественных –
имплантируют
кардиовертерыдефибриляторы

56. Мерцание (фибрилляция) предсердий

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или
мерцательная
аритмия,
это
такое
нарушение ритма сердца, при котором на
протяжении
всего
сердечного
цикла
наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту)
беспорядочное, хаотичное возбуждение и
сокращение
отдельных
групп
мышечных
волокон предсердий, каждая из которых
фактически является теперь своеобразным
эктопическим очагом импульсации. При этом
возбуждение и сокращение предсердия как
единого целого отсутствуют.

57. Классификация

• Постоянная (перманентная)
• Пароксизмальная (самостоятельно
купирующаяся)
• Персистирующая (самостоятельно
не купирующаяся)

58. Этиология

Ишемия
Артериальная гипертензия
Ревматические пороки сердца
Кардиомиопатии
ВПР (ДМПП)
Тиреотоксикоз
Алкогольная болезнь сердца
ХЛС
Изолированная (идиопатическая)

59. Этиология

• Провоцировать пароксизм
аритмии могут:
Стресс
Физические нагрузки
Употребление кофе, алкоголя
Курение
Применение лекарственных препаратов
(теофиллина, бета-адреномиметики)
• Электротравма

60. Патогенез

• В основе
патогенеза МА –одновременное
распространение многих волн возбуждения по
миокарду предсердий.
• Условия для этого создаются при увеличении
левого предсердия, неоднородных изменений
рефрактерности
различных
участков
предсердий, нарушениях внутрипредсердной
проводимости с возникновением повторного
входа импульса.
• Пароксизмы
могут
запускаться
экстрасистолами из эктопических очагов,
располагающихся в устьях легочных вен,
впадающих в левое предсердие.

61. Патогенез

• «Электрическое ремоделирование предсердий» с
укорочением
эффективного
рефрактерного
периода
кардиомиоцитов
предсердий
обусловливает рецидивирование и сохранение
аритмии.
• Причины трепетания предсердий те же, что и
мерцание.

62. Клинические проявления

• Может субъективно не проявляться или
ощущается как сердцебиение, перебои в работе
сердца.
• Объективно: Тахикардия, дефицит пульса,
изменчивую
интенсивность
тонов,
часто
снижение АД, обмороки, может провоцироваться
приступ стенокардии.
• Наиболее
опаснытромбоэмболические
осложнения (нередко наблюдаются в момент
восстановления синусового ритма)

63. Мерцание (фибрилляция) предсердий

Электрокардиографические признаки:
• Отсутствие во всех электрокардиографических
отведениях зубца Р;
• Наличие на протяжении всего сердечного
цикла
беспорядочных
волн
f,
имеющих
различную форму и амплитуду. Волны f лучше
регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и
aVF;
• Нерегулярность желудочковых комплексов QRS
– неправильный желудочковый ритм;
• Наличие
комплексов
QRS,
имеющих
в
большинстве случаев нормальный неизменный
вид без деформации и уширения.

64. Мерцание (фибрилляция) предсердий

65. Формы мерцательной аритмии

• Брадисистолическая – частота
желудочковых
сокращений
составляет менее 60 в минуту.
• Нормосистолическая – частота
желудочковых сокращений - от 60
до 90 в минуту.
• Тахисистолическая
–
частота
желудочковых сокращений - от 90
до 200 в минуту.

66. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

• Трепетание желудочков – это частое (до
200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение,
обусловленное
устойчивым
круговым
движением
импульса
(re-entry),
локализованного в желудочках. Трепетание
желудочков,
как
правило,
переходит
в
мерцание
(фибрилляцию)
желудочков,
отличающееся столь же частым (до 200-500
ударов
в
минуту),
на
беспорядочным,
нерегулярным возбуждением и сокращением
отдельный мышечных волокон желудочков.

67. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Электрокардиографические признаки:
• Трепетание: наличие частых (до 200-300
в минуту) регулярных и одинаковых по
форме и амплитуде волн трепетания,
напоминающих синусоидальную кривую.
• Мерцание: наличие частых (от 200 до
500 в минуту), но нерегулярных волн,
отличающихся друг от друга различной
формой и амплитудой.

68. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

69. Синдром WPW

• Синдром
преждевременного
возбуждения
желудочков,
обусловленный
врожденными
особенностями
проводящей
системы
сердца: наличие дополнительных путей
проведения
от
предсердий
к
желудочкам.
• ЭКГ:
синусовый
ритм,
уорочение
интервала PQ, появление дельта –
волны, признаки ГМЖ.

70. Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада –это
нарушение
проведения
электрического
импульса
от
синусового узла к предсердиям.

71. Синоатриальная блокада

Электрокардиографические признаки:
• Периодические выпадения отдельных
сердечных
циклов
(зубцов
Р
и
комплексов QRST);
• Увеличение
в
момент
выпадения
сердечных циклов паузы между двумя
соседними зубцами Р или R почти в 2
раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению
с обычными интервалами Р-Р или R-R.

72. Синоатриальная блокада

73. Внутрипредсердная блокада

Внутрипредсердная блокада –
это
нарушение
проведения
электрического
импульса
по
проводящей системе предсердий.

74. Внутрипредсердная блокада

Электрокардиографические
признаки:
• Увеличение продолжительности зубца
Р более 0,11 с;
• Расщепление зубца Р.

75. Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярная блокада –
это
нарушение
проведения
электрического
импульса
от
предсердий к желудочкам.

76. Атриовентрикулярная блокада I степени

• Атриовентрикулярная блокада I
степени
характеризуется
замедлением
предсердножелудочковой проводимости, что
на ЭКГ проявляется постоянным
удлинением
интервала
Р-Q(R)
более 0,20с.

77. Атриовентрикулярная блокада I степени

а – предсердная форма блокады
б – узловая форма
в – дистальная (трехпучковая) блокада

78. Атриовентрикулярная блокада II степени

• Атриовентрикулярная блокада II
степени
характеризуется
периодически
возникающим
прекращением
проведения
отдельных
электрических
импульсов
от
предсердий
к
желудочкам.

79. Атриовентрикулярная блокада II степени

• I тип (тип I Мобитца) при I типе
блокады II степени наблюдается
постепенного, от одного комплекса
к
другому,
замедление
проводимости по АВ-узлу, вплоть
до полной задержки одного (редко
двух-трех)
электрических
импульсов.

80. I тип (тип I Мобитца)

81. II тип (тип II Мобитца)

82. III тип (тип III Мобитца)

83. Атриовентрикулярная блокада III степени

• Атриовентрикулярная блокада III
степени характеризуется полным
прекращением
проведения
импульса
от
предсердий
к
желудочкам, в результате чего
предсердия
и
желудочки
возбуждаются
и
сокращаются
независимо друг от друга.

84. Атриовентрикулярная блокада III степени

85. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Синдром МорганьиАдамса-Стокса
• Потеря сознания;
• Эпилептиформные судороги;
• Глубокое дыхание;
• Значительная бледность кожных
покровов;
• Пульс редкий, не определяется.

86. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Блокадой ножек и ветвей пучка
Гиса называется замедление или
полное прекращение проведения
возбуждения по одной, двум или
трем ветвям пучка Гиса.

87. Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса

Электрокардиографические признаки:
• Наличие в правых грудных отведениях V1,2
(реже в отведениях от конечностей III и aVF)
комплексов QRS типа rSR‘ или rsR‘, имеющих
М-образный вид,
• Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6)
в отведениях I, aVL уширенного, нередко
зазубренного зубца S;
• Увеличение длительности (ширины) комплекса
QRS более 0,12 с;
• Наличие в отведении V1 (реже в III) депрессии
сегмента RS-T c выпуклостью, обращенной
вверх, и отрицательного или двухфазного (-+)
асимметричного зубца Т.

88. Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса

89. Блокада левой ножки (ветви) пучка Гиса

• 1) резкое отклонение электрической оси
влево
• 2)QRS в отведениях I, AVL типа qR III,
AVF, II типа rS
• 3) общая длительность комплекса QRS
0,08-0,11 сек.

90. Блокада левой ножки (ветви) пучка Гиса

91. Лечение аритмий

Лечение основного заболевания.
Применение средств, восстанавливающих ионное
равновесие в миокарда
Антиаритмики
Оперативное лечение
При фибриляции желудочков – элетрическая
дефибриляция с применением короткого (0,01с)
одиночного
разряда
электрического
тока
напряжением в 5000-7000 В, что вызывает
одномоментное
возбуждение
всех
участков
миокарда и восстанавливает сердечный ритм

92.

93. Понятие о дефибрилляции

• Дефибриллятор
имеет
два
электрода, которые накладывают
на грудную клетку (один под левую
лопатку, другой на область сердца,
или один под правую ключицу,
другой в области верхушки
сердца.

94. Понятие о дефибрилляции

• Электроимпульсное лечение применяют
для
лечение
постоянной
формы
мерцательной
аритмии
при
неэффективности
медикаментозной
терапии
• При остановке сердца, при резкой
брадикардии у больных с полной
атриовентрикулярной
блокадой
требуется электрическая стимуляция,
т.е.
применение
искусственного
водителя ритма.

95. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ