Клинико- электрокардиографическая диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости (лекция № 8)

1. Лекция № 8

Клиникоэлектрокардиографическая
диагностика нарушений
сердечного
ритма и проводимости

2. Проводящая система

Схема нормального проведения электрического импульса по
сердцу и электрокардиографическая запись в норме.

3.

• АРИТМИЯ – это любой
сердечный ритм, не
являющийся регулярным
синусовым нормальной
частоты.

4. Классификация аритмий

• Аритмии вследствие нарушений синусового
узла (синусовая тахикардия, синусовая
брадикардия, синусовая аритмия).
• Аритмии, связанные с нарушением
возбудимости (экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия).
• Нарушения проводимости (блокады сердца)
• Аритмии, связанные с нарушением
возбудимости и проводимости (фибрилляция,
трепетание предсердий и желудочков).

5. Причины синусовой тахикардия

сердечная недостаточность
миокардит
тиреотоксикоз
анемия
невроз (волнение)
артериальная гипертензия
лихорадка
дыхательная недостаточность

6. Основные ЭКГ-признаки синусовой тахикардии:

1 — увеличение числа сердечных сокращений
до 81 - 160 в минуту;
2 — сохранение правильного синусового ритма;
3 — укорочение интервалов RR и ТР;
4 — отсутствие изменений формы комплекса QRS

7. Клинические проявления синусовой тахикардии

Субъективно синусовая
тахикардия ощущается
больными как
сердцебиение, к
которому в дальнейшем
может присоединиться
одышка.

8.

9.

10. Синусовая тахикардия, 126 сокращений в 1 мин.

11. Синусовая брадикардия

• Характеризуется урежением сердечных сокращений
до 50 — 40 в минуту при сохранении правильного
синусового ритма.
• Увеличение продолжительности интервалов RR и ТР.
• Предсердные и желудочковые комплексы не
изменены.
• При резкой брадикардии (40 и менее сокращений в
минуту) головокружение, кратковременная потеря
сознания
• При объективном обследовании выявляется редкий
пульс, возможно ослабление звучности тонов сердца.

12.

13. Синусовая аритмия

- это неправильный синусовый ритм,
который характеризуется периодами
постепенного учащения и урежения частоты
сердечных сокращений.
Больных может беспокоить:
ощущение замирания и дискомфорта в
области сердца
но чаще жалобы отсутствуют.

14. ЭКГ-признаки синусовой аритмии

Колебания продолжительности
интервалов RR, но они не превышают
0,16 с.
Сохранение на ЭКГ всех признаков
синусового ритма при нормальной
продолжительности и форме ЭКГ зубцов
и комплексов.

15. Синусовая аритмия 65 в мин., угол α +60 градусов

16. а) ЭКГ здорового человека в покое б) ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахикардия) в) ЭКГ здорового

спортсмена, зарегистрированная в покое
(синусовая брадикардия)
г) ЭКГ пациента с синусовой (дыхательной) аритмией
а
б
в
г

17. Пароксизмальная тахикардия

— Это внезапно начинающийся и так же внезапно
заканчивающийся приступ сердцебиения с
частотой сердечных сокращений 140 — 220 в
минуту при сохранении правильного
сердечного ритма.
ПРИЧИНЫ пароксизмальной тахикардии:
• инфаркт миокарда
• миокардит
• кардиосклероз
• врожденные или приобретенные пороки сердца
• гипертоническая болезнь
• легочное сердце.

18. Клиническая картина пароксизмальной тахикардии

ощущение толчка в области сердца, после
чего появляются сердцебиение;
- одышка;
- побледнение кожи, акроцианоз;
- головокружение, шум в голове;
- чувство давления в области сердца.
-

19.

20. ЭКГ-признаки предсердной пароксизмальной тахикардии:

• 1 — внезапно начинающийся и так же внезапно
заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений
до 140 — 220 в минуту при сохранении правильного ритма
• 2 — наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS
сниженного, деформированного, положительного, двухфазного
или отрицательного зубца Р
• 3 — неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на
нормальные QRS.

21. Предсердная пароксизмальная тахикардия,

22. ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного соединения:

1 — внезапно начинающийся и также
внезапно заканчивающийся приступ
учащения сердечных сокращений до 140 —
220 в минуту при сохранении правильного
ритма,
2 — зубцы Р отрицательные, расположены
позади комплексов QRS или сливаются с ними
и не регистрируются на ЭКГ,
3 неизмененные желудочковые комплексы
QRS.

23. а) предсердная пароксизмальная тахикардия б) атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков

и последующим ретроградным
возбуждением предсердий
в) атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков

24. Атриовентрикулярная тахикардия 155 в мин., угол α +30 градусов

25. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:

внезапно начинающийся и также внезапно
заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140 — 220 в минуту при
сохранении правильного ритма
деформация и расширение комплексов QRS
более 0,12 с с дискордантным расположением
сегмента ST и зубца T
разобщение частого ритма желудочков (RR) и
нормального ритма предсердий (РР).

26. ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии

27.

28. Желудочковая тахикардия 140 в мин.,

29. Экстрасистолия

ЭС - это преждевременное
(внеочередное) возбуждение
сердца или его отделов,
обусловленное появлением
эктопических импульсов в
каком-либо участке
проводящей системы сердца.
Клиника ЭС:
• перебои в работе сердца,
• ощущение "толчка", с последующим замиранием
• М.б боль в области сердца или неприятные
ощущения.

30. Причины экстрасистолии

ишемическая болезнь сердца,
артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда),
миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз,
пороки сердца,
эндокринная патология (тиреотоксикоз,
климактерический синдром), гипокалиемии.
рефлекторное происхождение при заболеваниях органов
брюшной полости — холецистите, язвенной болезни,
панкреатите и колите.
перевозбуждение участков проводящей системы сердца,
при злоупотреблении курением, алкоголем, крепким
кофе.

31. Классификация экстрасистолы в зависимости от места возникновения эктопического импульса

- предсердные,
- из атриовентрикулярного
соединения,
- желудочковые.

32. ЭКГ- признаки предсердной экстрасистолы

Преждевременное (внеочередное) появление зубца Р и
следующего за ним неизмененного комплекса QRS.
• Наличие после предсердной экстрасистолы неполной
компенсаторной паузы, при которой расстояние от зубца R,
предшествующего экстрасистоле комплекса QRS до зубца R,
следующего после экстрасистолы, меньше двух нормальных
интервалов RR.

33. А) из верхних отделов предсердий (зубец «P» положительный) Б) из средних отделов предсердий (зубец «Р» деформирован,

двухфазный)
В) из нижних отделов предсердий (зубец «Р» отрицательный)

34. ЭКГ при экстрасистолии из АВ-соединения А) экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков Б)

экстрасистолический импульс вначале достигает желудочков, а затем
предсердий

35. Желудочковые экстрасистолы

это преждевременные
сокращения сердца под
влиянием импульсов,
исходящих из
различных участков
внутрижелудочковой
проводящей системы
(разветвлений пучка
Гиса или волокон
Пуркинье).

36. ЭКГ-признаки желудочковой ЭС

• Преждевременное (внеочередное) появление на ЭКГ желудочкового
комплекса QRS.
• Значительное расширение и деформация экстрасистолического
комплекса QRS.
• Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.
• Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно
направлению основного зубца комплекса QRS.
• Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной
паузы, то есть расстояние от зубца R, предшествующего экстрасистоле,
до зубца R, следующего за ней комплекса QRS, равно двум нормальным
интервалам RR.

37. Различные виды аллоритмической (правильно повторяющейся) желудочковой экстрасистолии а) бигемения; б,в) тригемения; г)

квадрогемения

38. ЭКГ признаки правожелудочковой ЭС

• Расширенный, деформированный и высокий зубец R
регистрируется в отведениях I, V5 и V6.
• В отведениях I, V5 и V6 отмечается косонисходящее смещение
интервала ST ниже изолинии, переходящее в отрицательный зубец
Т.
• В отведениях III, V1 и V2 регистрируется глубокий,
деформированный зубец S и положительный зубец Т.

39. ЭКГ признаки левожелудочковой ЭС

• высокий, расширенный и деформированный зубец R в
сочетании с отрицательным зубцом Т регистрируется в III, V1
и V2 отведениях
• в I, V5 и V6 отведениях наблюдается глубокий, широкий,
деформированный зубец S и положительный зубец Т.

40.

41. Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) —

Это такое нарушение ритма сердца, при котором на
протяжении всего сердечного цикла наблюдается
частое (от 350 до 700 в минуту), хаотичное
возбуждение и сокращение отдельных групп
мышечных волокон предсердий.
При этом отсутствует возбуждение предсердий как
целого.

42. ЭКГ-признаки мерцания (фибрилляции) предсердий являются:

Нерегулярность желудочковых комплексов QRS —
неправильный ритм с различными по продолжительности
интервалами RR.
Наличие на протяжении всего сердечного цикла
беспорядочных волн f, имеющих различную форму и
амплитуду, которые лучше регистрируются в отведениях
V1, V2, II, III и аVF.
Отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца Р.
Неизмененные комплексы QRS.

43. ЭКГ при мерцании (фибрилляции) предсердий а) крупноволнистая форма б) мелковолнистая форма

44. Классификация мерцательной аритмии в зависимости от проводящей способности атриовентрикулярного узла

• брадисистолическая форма число
сокращений желудочков составляет
менее 60 в мин.
• нормосистолическая — от 60 до 90
в мин.
• тахисистолическая выше 90 в
мин.

45. ЭКГ при фибрилляции предсердий

46. Трепетание предсердий

характеризуется значительным учащением
сокращений предсердий (до 200 — 400 в
минуту) при сохранении правильного
регулярного предсердного ритма.
При трепетании предсердий отсутствует
возбуждение и сокращение предсердий как
целого, а имеется возбуждение и сокращение
отдельных волокон предсердий.
возбуждение волокон происходит с меньшей
частотой, чем при мерцании предсердий и
более правильно.

47. ЭКГ-признаки трепетания предсердий:

частые (до 200 — 400 в минуту), регулярные,
похожие друг на друга предсердные волн F,
имеющие «пилообразную» форму в отведениях II,
III, аVF, V1, V2
правильный, регулярный желудочковый ритм с
одинаковыми интервалами RR
наличие неизмененных желудочковых комплексов,
каждому из которых предшествует определенное
(чаще постоянное) количество предсердных волн,
например, 2:1, 3:1, 4:1.

48. ЭКГ при трепетании предсердий а) правильная форма (2:1) б) правильная форма (3:1) в) правильная форма (4:1) г) неправильная

форма (3:1, 4:1, 5:1)

49. Трепетание предсердий с проведением 4:1

50. Причины трепетания и мерцания (фибрилляции) желудочков

• инфаркт миокарда,
• декомпенсированные пороки
сердца,
• кардиомиопатия,
• тромбоэмболия легочной
артерии.

51. Клиника фибрилляции желудочков

• Больной внезапно теряет сознание.
• Бледнеет.
• Пульс и артериальное давление не
определяются.
• Тоны сердца не прослушиваются.
• При отсутствии экстренной
медицинской помощи (дефибрилляции)
быстро наступает биологическая смерть.

52. ЭКГ признаки трепетания и мерцаниия (фибрилляции) желудочков

деформированные комплексы, на которых
отдельные зубцы невозможно различить.
при трепетании желудочков эти комплексы
регулярные, одинаковые по амплитуде и форме,
напоминают синусоидальную кривую. Они
следуют друг за другом с частотой 200 — 300 в
минуту.
при мерцании (фибрилляции) желудочков на
ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в
минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся
друг от друга по форме и амплитуде.

53. ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б)

54. Фибрилляция желудочков

55. Синоатриальная блокада

нарушение проведения
электрического импульса
от синусового узла к
предсердиям
импульс из синусового
узла не вызывает
возбуждение предсердий
и желудочков.

56. Причины развития синоатриальной блокады

• воспалительные, дистрофические
или склеротические изменения в
синусовом узле или окружающей
его ткани
• вегетативные влияния, связанные с
раздражением блуждающего нерва.

57. Клиника синоатриальная блокады

• Ощущение остановки сердца.
• Головокружение,
• Шум в ушах,
• Потеря сознания.
• Выпадение пульса.
• Аускультация сердца: выпадение
тонов.

58. ЭКГ при синоатриальной блокаде

Периодические выпадения отдельных
сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRS)
Паузы между двумя соседними зубцами R почти
в 2 раза (реже в 3 — 4 раза) больше по
сравнению с обычными интервалами RR.

59. Атриовентрикулярная блокада -

Атриовентрикулярная
блокада АВ-блокада – это
нарушение проведения
электрического импульса
от предсердий к
желудочкам через
атриовентрикулярный
узел.

60. Классификация атриовентрикулярных блокад

• неполные атриовентрикулярные блокады:
атриовентрикулярная блокада 1степени
атриовентрикулярная блокада 2 степени:
- тип Мобитц I
- тип Мобитц II
• полная атриовентрикулярная блокада:
атриовентрикулярная блокада 3 степени

61. Атриовентрикулярная блокада 1 степени

• характеризуется замедлением предсердно
желудочковой проводимости
• на ЭКГ удлинение интервала РQ, который
составляет более 0,20 с.

62. ЭКГ признаки АВ-блокады 2 степени (1 типа Мобитца) с периодами Самойлова-Венкебаха

Постепенное, от одного комплекса к другому,
увеличение длительности интервала PQ, которое
прерывается выпадением желудочкового комплекса
QRST при сохранении на ЭКГ зубца P
После выпадения комплекса QRST вновь
регистрируется нормальный или слегка удлиненный
интервал PQ.

63. ЭКГ признаки АВ-блокады 2 степени (2 тип Мобитца)

• выпадение отдельных желудочковых комплексов не
сопровождается постепенным удлинением
интервалов РQ, которые остаются постоянными
• выпадение комплексов QRS происходит хаотично
или периодично с определенной закономерностью
(2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

64. ЭКГ при полной АВ-блокаде (III степень)

Число желудочковых комплексов (20 — 50 в минуту) в 2-3
раза меньше, чем предсердных.
Полное разобщение деятельности предсердий и
желудочков.
Зубцы Р регистрируются в самые различные моменты
систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на
комплексы QRS или зубцы Т, деформируя их.
Интервалы РР и RR одинаковы, но между зубцами Р и
комплексами QRST нет закономерной связи.

65. Клиника полной атриовентрикулярной блокады

Слабость, головокружение, потемнение в
глазах, обморок, боли в области сердца.
При аускультации сердца:
• выраженная брадикардия;
• ритм сердца правильный;
• первый тон обычно глухой;
• при совпадении сокращения предсердий и
желудочков появляется громкий I тон
(”пушечный тон" Стражеско).

66. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (׀׀׀ степень)

ЭКГ при полной
атриовентрикулярной блокаде
(‫ ׀׀׀‬степень)

67. Блокады ножек пучка Гиса

Нарушение или полное прекращение проведения
возбуждения по правой или левой ножкам пучка Гиса.
Специфических жалоб нет.
Блокады ножек пучка Гиса клинически проявляются
раздвоением или расщеплением
1 тона (происходит неодновременное сокращение
желудочков).

68. Причины блокада правой ножки

• поражение правого желудочка у больных с
легочным сердцем,
• митральный стеноз
• легочная гипертензия
• врожденные пороки сердца
• стеноз легочной артерии
• тромбоэмболия легочной артерии.
Т.е. ситуации, когда возникает
перенапряжение правого желудочка

69. ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса:

наличие в правых грудных отведениях V1 и V2 комплексов
QRS типа rSR или rsR, имеющих М образный вид, в
сочетании с косонисходящей депрессией интервала SТ и
отрицательным зубцом Т
наличие в левых грудных отведениях V5 и V6, в отведениях I и
аVL расширенного, нередко зазубренного зубца S,
расширение комплекса QRS более 0,12 с.

70. Нормальная ЭКГ

71. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса

72. Причины блокады левой ножки пучка Гиса

• изменения миокарда склеротического характера
(кардиосклероз)
• гипертрофия левого желудочка
• миокардит
• ревматизм
• аортальные пороки сердца
• инфаркт миокарда.

73. ЭКГ-признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса

отклонение электрической оси сердца влево,
наличие в отведениях V5, V6, I, аVL
расширенных, деформированных
желудочковых комплексов QRS с
расщепленной или широкой вершиной
наличие в отведениях V1, V2, III, аVF
расширенных, деформированных
желудочковых комплексов, имеющих вид QS
или rS с расщепленной или широкой
вершиной зубца S
увеличение длительности комплекса QRS
более 0,12 с.

74. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

75. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса

76. Благодарю за внимание !