Системная токсичность местных анестетиков

1. Системная токсичность местных анестетиков

ГБОУ ВПО «Северный Государственный Медицинский Университет»
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Системная токсичность местных
анестетиков
Подготовила: студентка 5 курса
лечебного факультета Семенкова Т. Н.
Преподаватель: к.м.н., доцент
Уваров Денис Николаевич
г. Архангельск,
2018

2. Клинический случай

Mrs Mayra Cabrera who died at Great
Western Hospital (GWH) in Swindon on the
11 May 2004 shortly following childbirth.
https://www.accidentspecialistsolicitors.co.uk/press/mrs-mayra-cabrera/

3. План

1. Фармакология МА
2. Эпидемиология СТМА
3. Проявления СТМА
4. Лечение при СТМА
5. Профилактика СТМА

4. Структура МА

Ароматическая
структура
Липофильность
Промежуточная часть
Аминогруппа
Гидрофильность
Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Глава III.1

5. Промежуточная часть

Эфиры
кокаин, прокаин,
тетракаин, бензокаин
Метаболизируются ПХЭ
плазмы крови
Меньшая
продолжительность
действия
В результате их гидролиза –
ПАБК – мощный аллерген
Амиды
лидокаин, мепивакаин, бупивакаин,
ропивакаин, этидокаин, артикаиниды
Метаболизируются в
печени
Больший период
полувыведения
Возможна кумуляция
Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Глава III.1

6. Механизм действия

Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Глава III.1
Alan David Kaye, Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Essentials of Regional Anesthesia // Springer. – 2012 – С. 127

7. Механизм действия

В покое
Инактивированные
Активные
Повышение аффинности к местным анестетикам
Катцунг Б. Г. Базисная и клиническая фармакология / пер. с англ. под ред.
Э. Э. Звартау. - Санкт-Петербург : Бином : Диалект, 2007. – Т. 1 – С. 486

8. Дифференцированная блокада

Катцунг Б. Г. Базисная и клиническая фармакология / пер. с англ. под ред. Э. Э. Звартау. - Санкт-Петербург : Бином :
Диалект, 2007. – Т. 1 – С. 487 - 488

9. Дифференцированная блокада

https://fadavispt.mhmedical.com/Content.aspx?bookid=1932&sectionid=141709719

10. 4 основных свойства МА

https://medach.pro/post/1220
Овечкин А. М. Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и новые перспективы применения в
интенсивной терапии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2013. – Т. 7. – №. 3.

11. Ионизация

рКa - определяется рН, при котором половина молекул препарата
находится в ионизированной, а половина в неионизированной
(базисной) форме.
Becker D. E., Reed K. L. Local anesthetics: review of pharmacological considerations // Anesthesia progress. – 2012. – Т. 59. –
№. 2. – С. 90-102.Christie L. E.
http://www.critical.ru/RegionarSchool/content/view/publications/71/0064.html

12. Токсические эффекты

Связанные с МА:
Дозировка МА
Скорость абсорбции в кровь
Место введения
Скорость распределения в тканях
Скорость биотрансформаци
Скорость выведения
1.
Alan David Kaye, Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Essentials of Regional Anesthesia // Springer. – 2012 – С. 132 - 134

13. Оптимальные дозы МА

Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

14.

В зависимости от места введения пик концентрации
МА возрастает в следующем порядке:
внутривенно
внутритрахеально
паравертебрально
эпидурально
блокада сплетений
проводниковая
подкожная анестезия
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

15. Сосудорасширяющая способность

Лидокаин
Бупивакаин
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ
Мепивакаин
Ропивакаин
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

16. Стереоизомерия

R
S
ЭНАНТИОМЕР
ЭНАНТИОМЕР
КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ
МОЩНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

17. Токсические эффекты

2. Зависящие от пациента:
Возраст
Печеночная недостаточность
Недостаточность кровообращения
Беременность
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

18. Эпидемиология

В последние годы частота развития системных
токсических реакций составляет:
при эпидуральной анестезии 4:10 000,
при блокаде периферических нервов и сплетений –
7,5-20:10000.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 3 – 18.

19. Клинические проявления

Нейротоксичность
Кардиотоксичность
Alan David Kaye, Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Essentials of Regional Anesthesia // Springer. – 2012 – С. 143

20. Токсическое влияние МА на сердце

Две гипотезы:
1. Уменьшение потока ионов Na⁺ через потенциал-зависимые Na⁺ -
каналы.
2. Угнетение ОФ в митохондриях путем ингибирования транспорта
ЖК на внутренней мембране митохондрии.
B. А. Корячкин, Е. В. Гераськов, В. С.
Казарин Системная токсичность местных
анестетиков при регионарной анестезии //
Регионарная анестезия и лечение острой
боли. - 2015

21. Сроки развития СТМА

< 60 сек - внутрисосудистое введение МА
1-5 мин – частичное внутрисосудистое
введение МА
15 мин введение потенциально
токсической дозы МА для периферической
РА (максимальной разовой дозы)
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 5.

22. Лечение

Неотложные мероприятия
2. Противосудорожная терапия
3. Поддержка гемодинамики
4. «Липидное спасение»
1.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 3 – 18.

23. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Признаки системной токсичности
Прекратите введение МА!
Обеспечьте проходимость
дыхательных путей
Обеспечьте 100% кислород и
адекватную вентиляцию легких
Проворьте и обеспечьте
внутривенный доступ
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 5.

24. Противосудорожная терапия

Препараты выбора -
бензодиазепины.
мидазолам 0,05-0,1 мг/кг
Пропофол или тиопентал натрия
(кардиодепрессивный эффект).
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 5 - 6.

25. Поддержка гемодинамики

5 – 10
Низкие дозы адреналина в/в
мкг/кг
ЭИТ при фибрилляции
В случае остановки сердечной деятельности –
СЛР не ˂ 60 минут.
Следует ИЗБЕГАТЬ использования вазопрессина,
блокаторов кальциевых каналов, БАБ или лидокаина.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 6.

26. «Липидное спасение»

Существуют два основных механизма «липидного спасения»:
1.
«Липидное вымывание»
2.
Липид как энергетический субстрат для митохондрий сердца
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 6 – 8.

27. «Липидное спасение»

Используют 20% раствор
жировой эмульсии.
Max доза - 10 мл/кг.
Пропофол нельзя рассматривать в качестве замены
жировой эмульсии.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 6 – 8.

28.

Признаки СТМА
Есть остановка кровообращения?
СЛР
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в
течение 1 минуты (≈100 мл).
Проводите стандартные мероприятия,
направленные на устранение: гипотензии,
брадикардии, тахиаритмии, судорог.
Далее непрерывная инфузия эмульсии в
дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Рассмотрите необходимость введения
20% жировой эмульсии
Есть восстановление сердечной
деятельности??
Продолжать непрерывную
внутривенную инфузию липидной
эмульсии до полной стабилизации
гемодинамики и в течение 10 минут
после достижения стабильности
кровообращения.
Повторить начальный болюс по 100 мл
в/в дважды с интервалом 5 мин при
отсутствии восстановления сердечной
деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5
мл/кг/мин, если АД остается низким.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская
общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 16

29. Реабилитация

Пролонгированный мониторинг (не менее 12 часов)!
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 8.

30. Профилактика

Использование УЗ навигации РА.
Введение маленькими дозами по 3-5 мл и остановкой на 15-30 сек с
этапной оценкой наличия признаков СТМА.
Выполнение аспирационных проб.
Соблюдение диапазона рекомендуемых доз МА.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 8 - 9.

31. Профилактика

Использование препаратов с кардиотоксическим
эффектом при введении max дозы МА в обильно
васкуляризированные области.
(лидокаин, ропивакаин, левобупивакаин)
Использование специальных игл для РА, обеспечивающих
введение МА по методике «неподвижной иглы».
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками //
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 8 – 9.

32.

Спасибо за внимание!