Местные анестетики

1.

Слайд-лекция №8
1. Местные анестетики
2. Средства для наркоза

2. Местные анестетики

Местными анестетиками, или
местноанестезирующими средствами,
называются средства, вызывающие
ограниченную блокаду болевой
чувствительности, препятствуя
возникновению и поступлению в ЦНС
болевых импульсов.

3. Классификация по преимущественному применению

.Средства, применяемые для поверхностной анестезии:
кокаин, дикаин, бензокаин (анестезин), лидокаин,
пиромекаин.
.Средства, применяемые преимущественно для
инфильтрационной и проводниковой анестезии:
новокаин (прокаин), лидокаин, тримекаин.
.Средства применяемые для спиномозговой анестезии:
прокаин, совкаин.
.Средства, применяемые для всех видов анестезии:
лидокаин.

4. Классификация по химическому строению

.Сложные
эфиры аминоспиртов и
ароматических кислот:
.Производные бензойной кислоты (кокаин);
.Производные парааминобензойной кислоты (анестезин,
новокаин, дикаин, леокаин).
.Замещенные
амиды кислот;
.Производные ацетинилида (лидокаин, тримекаин, пиромекаин);
.Производные пиперидина Бупивакаин (маркаин, анекаин),
Ропивакаин (наролин), Рихлокаин, Мепивакаин, Прилокаин
(цитанест) 4%, Этидокаин (дуранест) 1%
Производные
бензофурана (бензофурокаин).

5. Механизм действия

Местноанестезирующие средства блокируют как генерацию,
так и проведение нервного импульса. Точкой приложения при
этом является липофильная оболочка клеточной мембраны.
Эти препараты предотвращают повышение проницаемости
мембраны для ионов натрия, наблюдаемой при
деполяризации, что приводит к стабилизации мембраны и
невозможности проведения импульса. Одним из важнейших
путей блокирования натриевых каналов является вытеснение
местными анестетиками кальция из рецепторов,
расположенных на внутренней поверхности мембраны.
Мелкие нервные волокна блокируются раньше.Так, первыми
блокируются автономные нервные волокна, затем сенсорные,
проводящие температуру и боль, затем тактильные и,
наконец, моторные. Восстановление функции происходит в
обратном порядке.
Анестетики могут присутствовать в растворах в
ионизированном и неионизированном состоянии. В
последнем случае они легче проходят клеточную оболочку, в
то время как ионизированные формы связываются с
рецепторами.

6. Механизм действия местных анестетиков

Состояние покоя.
Нервное волокно
полностью
поляризовано
избытком ионов Na
(зеленые) с
наружной стороны и
ионов К (синие) с
внутренней стороны
мембраны

7. Механизм действия местных анестетиков

Деполяризация
происходит из-за
движения ионов
Na внутрь клетки

8. Механизм действия местных анестетиков

Реполяризация
происходит
из-за движения
ионов К наружу
из клетки

9. Механизм действия местных анестетиков

Нервное волокно
полностью
поляризовано.
Натрий-калиевый
насос возвращает
ионы на исходные
позиции.

10. Распространение нервного импульса вдоль миелинизированных и немиелинизированных волокон.

а. В миелинизированных нервных волокнах импульс
перескакивает от одного узелка Ранвье к
следующиему.
b. В немиелинизированных нервных волокнах
импульс проходит вдоль всей длины волокна.

11. Диаграмма структуры мембраны нервной клетки

Диаграмма структуры
мембраны нервной
клетки, которая
состоит из липидного
бислоя и молекул
белка, которые
содержат натриевые
каналы.
1.Липидный бислой
2.Молекула белка
3.Натриевый канал

12. Липофильность

Местные анестетики,
такие как лидокаин,
очевидно, проникают
внутрь
липопротеинового
матрикса мембраны с
тем, чтобы достичь
аксоплазмы, а затем
входят в натриевый
канал, где они,
вероятно,
взаимодействуют со
специфическими
рецепторами

13. Три варианта работы натриевого канала

В покое канал закрыт,
так что ни ионы
натрия, ни молекулы
препарата не могут
проникнуть в него.
Стимуляция нерва
открывает канал,
позволяя ионам натрия
пройти внутрь. С
завершением фазы
деполяризации прежде,
чем вернуться в
закрытое состояние
покоя, канал проходит
фазу инактивации.

14. Степень ионизации

Диффузия местного анестетика через нервную
оболочку и мембрану к своему участку
действия является важным аспектом блокады
нерва и связана со степенью ионизации
различных препаратов. В растворах
местноанестезирующие агенты существуют как
незаряженные молекулы и положительно
заряженные катионы. Относительная
пропорция незаряженных оснований к
заряженным катионам зависит от pKa
конкретного местного анестетика и pH раствора
и определяется уравнением ХендерсонаХассельбаха, а именно:
pH = pKa + log ([основание][катион])

15.

Поскольку pKa постоянен,
соотношение фракции
свободных оснований и
фракции заряженных
катионов зависит от pH
раствора местного
анестетика. По мере
снижения рН раствора
равновесие сдвигается в
сторону заряженных
катионных форм, и из
свободных оснований
производится больше
катионов. Наоборот, при
увеличении рН равновесие
сдвигается в сторону форм
свободных оснований.
Незаряженные основания и
заряженная катионная
форма местного анестетика
одинаково важны в
процессе проведения
блокад

16.

Основание, но не катионная форма, легко
диффундирует через нервную оболочку и
мембрану в аксоплазму. В аксоплазме
устанавливается новое равновесие между
основаниями и катионами, и заряженные
катионы связываются на рецепторном участке в
натриевом канале, ингибируя натриевую
проводимость. Хотя катионы играют огромную
роль в блокаде проводимости, свободные
основания могут также вносить свой вклад,
обусловливая расширение мембраны нервной
клетки, физически изменяя натриевый канал
путем обструкции натриевых пор и, таким
образом, также блокируя натриевую
проводимость.

17. последовательность событий, приводящая к блокаде проводимости периферических нервов агентами местных анестетиков, следующая

Диффузия форм оснований через оболочку и
мембрану нервной клетки в аксоплазму.
Восстановление равновесия между основаниями и
катионами в аксоплазме.
Проникновение катионов в натриевый канал и
соприкосновение с рецепторным участком.
Блокада натриевого канала.
Ингибирование натриевой проводимости
Снижение скорости и степени фазы деполяризации
потенциала действия.
Невозможность достичь порогового потенциала.
Недостаточное развитие распространения
потенциала действия.
Блокада проводимости

18. Сосудорасширяющая активность

Выраженная
сосудорасширяющая
активность агентов местных
анестетиков также влияет на
эффективность и
продолжительность действия
in vivo , особенно на
участках, отличных от
субарахноидального
пространства. Степень и
продолжительность блока
связана с количеством
препарата местного
анестетика, который
диффундирует на рецепторы
участка мембраны нерва.
После инъекции часть
препарата проникает в
нервную клетку, а часть
попадает в сосудистое русло

19. Применение

Терминальная анестезия.
Плохо растворимые вещества
(анестезин) применяются в качестве
присыпок, мазей (при лечении ожогов,
ран и др.), легко растворимые – в виде
растворов и аэрозолей.

20. Применение

Инфильтрационная анестезия.
Обеспечивается путем прямого воздействия на
окончания нервных волокон анестетика, которым
инфильтрируют подкожную жировую клетчатку. Чаще
всего используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина и
лидокаина. Для пролонгации эффекта их смешивают с
адреналином в концентрации 1:200 000 до 1:250 000.

21. Применение

Проводниковая (регионарная)
анестезия.
Препарат вводят в околоневральное
пространство, чтобы вызвать
прекращение проводимости импульса.
При этом происходит утрата
чувствительности иннервируемой
области.

22.

23. Применение

Эпидуральная (перидуральная) анестезия.
Является разновидностью проводниковой
анестезии, при этом анестетик вводят в
пространство между наружным и внутренним
листками твердой оболочки спинного мозга.
Анестетик воздействует на передние и задние
корешки спинного мозга, включая иннервацию
нижней половины туловища.

24.

Поперечное сечение на
уровне Т9, показывающее
концентрацию лидокаина
в каждой структуре после
спинального введения
препарата в люмбарном
промежутке.
1. Периферия спинного
мозга
2. СМЖ
3. Внутри спинного мозга
4. Спинномозговые
корешки
Дорсальный корешок
ганглия

25. Применение

Спиномозговая анестезия.
Разновидность проводниковой анестезии – препарат вводят в
субарахноидальное пространство. Чаще других при этом виде
анестезии используют новокаин и лидокаин. При выполнении
анестезии блокируются симпатический отдел нервной системы, что
приводит к расширению артериол, снижению венозного тонуса.
Сердечный выброс и АД снижаются. При спиномозговой анестезии
лидокаином вызывается и миорелаксационный эффект, поэтому эти
средства нельзя применять при операциях в областях
расположенных выше диафрагмы.

26. Применение

Кроме того, местные анестетики
используются путем внутривенного
введения для купирования болевого
синдрома при злокачественных
новообразованиях, при остром
панкреатите и в других случаях.

27. Концентрация анестетиков

Виды анестезии
Препарат
Концентрация %
Терминальная
(поверхностная
Дикаин
Лидокаин (ксикаин)
Анестезин
Пиромекаин
Новокаин (при ожогах)
Леокаин
Лидокаин
Тримекаин
Новокаин
Бензофурокаин
Рихлокаин
Лидокаин
Тримекаин
Маркаин
0.25-2
2-10
5-20 (масляные р-ры)
0.5-2
3-10
0.3
0.25-0.5
0.25-0.5
0.25-0.5
1
0.5
1-2
1-2
0.25-0.5
Новокаин
Лидокаин
Маркаин
5
0.5
0.5-0.75
Инфильтрационная
Проводниковая
Спинномозговая и
эпидуральная

28. Современные анестетики

Новокаин (прокаин)
Используеися внутрь, в/в, в/м,
в/к, ректально, с помощью
электрофореза
Максимальная доза 800 мг, с
адреналином 1000 мг
Эффективность и токсичность
новокаина принимается за 1

29. Современные анестетки

Дикаин (тетракаин)
В настоящее время используется
только для терминальной
анестезии ввиду высокой
токсичности.
В 12-15 раз сильнее новокаина и
в 8-10 раз его токсичнее.

30. Современные анестетики

Лидокаин (ксикаин).
В 2 раза сильнее новокаина
Максимальная доза лидокаина в чистом
виде 3 мг/кг, с адреналином - 7 мг/кг
Влияние на миокард
Снижает потенциал действия волокон
Пуркинье
Снижает автоматизм эктопических очагов
возбуждения
Повышает порог возбуждения
кардиомиоцитов
Уменьшает интервалы P-Q и Q-T
Используется при желудочковых аритмиях
при инфаркте миокарда

31. Современные анестетики

Бупивакаин (маркаин, анекаин)
В 10-15 раз сильнее и в 3-4 раза
токсичнее новокаина.
Является оптимальным
анестетиком для проведения
обезболивания родов и
акушерских операций в виде 0.250.5% раствора.
Максимальная доза 2 мг/кг массы
тела.

32. Современные анестетики

Ропивакаин (наролин)
Аналог бупивакаина, но обладает
выраженным побочным
воздействием на ССС.
Применяется в виде 0,2 - 1%
растворов для инфильтрационной,
проводниковой блокаде сплетений
, эпидуральной анестезии.

33. Токсичность анестетиков

ЦНС
Периферическая нервная система
(нейротоксичность)
коллапс (наиболее токсичен бупивакаин)
Кровь
остаточные токсические эффекты на ткань нерва
(хлорпрокаин)
Сердечно-сосудистая нервная система
кокаинизм
судороги
метгемоглобинемия
Аллергические реакции
особенно опасен новокаин

34. Средства для наркоза

Общими анестетиками (ОА)
или средствами для наркоза, называются
лекарственные средства, вызывающие
медикаментозный глубокий сон с обратимым
угнетением клеток ЦНС, отключением
сознания, анальгезией, расслаблением
скелетных мышц, угнетением рефлекторной
деятельности.

35. Клинические состояние наркоза

проявляется потерей сознания,
подавлением всех видов
чувствительности, снижением
тонуса скелетной мускулатуры,
угнетением большинства
рефлексов с сохранением
функций жизненно важных
центров и оптимального уровня
метаболизма.

36. Механизм действия ОА

В целом изучен еще недостаточно.
Согласно прежним теориям ОА способны
изменять физико-химические свойства
мембран нейронов, взаимодействуя с
липидами и/или белками, а также влияя
на структуру воды. Как следствие,
затрудняется проходимость ионных
каналов, нарушается развитие
потенциалов действия, угнетается
межнейрональная передача импульсов,
особенно в области синаптических
контактов.

37. Мишень для общих анестетиков (современные представления)

Мишенью являются одинаковые по химической
природе белковые молекулы, входящие в структуру
ГАМКа — рецепторов и локализованные на
поверхности нейронов ЦНС. ГАМКа — рецепторы
формируют ионные каналы для анионов (в
частности, для Сl). При взаимодействии ГАМК с
ГАМКа — рецепторами изменяется конформация
последних, удлиняется время пребывания каналов в
открытом для анионов состоянии и изменяется
трансмембранный потенциал клетки. В результате,
клетка утрачивает способность к генерации
возбуждающего потенциала действия (ВПД) и, таким
образом, продлевается ингибирующее влияние
молекул ГАМК, связанных рецепторами.
Для каждой области головного мозга характерны
ГАМК — рецепторы со своими субъединицами. Это
определяет специфичность действия ОА на разные
отделы ЦНС и последовательность развития стадий
наркоза.

38. Виды наркоза

Различают следующие виды наркоза:
ингаляционный
неингаляционный
комбинированный (нейролептанальгезия,
антидепранальгезия, атарактальгезия, )

39. Классификация наркозных средств

Средства
наркоза
Фторотан
Эфир для наркоза
Азота закись
Средства
наркоза
для ингаляционного
Кетамин
Пропофол
Пропанидид
Тиопентал-натрий
Гексенал
Натрия оксибутират
для неингаляционного

40. Ингаляционный наркоз Ингаляционные общие анестетики вводятся в организм путем вдыхания летучих или газообразных веществ при

сохраненном спонтанном дыхании или инсуфляционно
(методом вдувания).
Общий механизм нейрофизиологического
действия средств для ингаляционного наркоза
заключается в повышении порогового
возбуждения нервных клеток, что снижает их
активность. Наряду с этим все средства для
ингаляционного наркоза снижают скорость
возрастания потенциала действия, препятствуя
току ионов натрия в клетку.

41. Классификация ингаляционных анестетиков по физико-химическим свойствам

Препарат
Химическая
структура
Физические свойства
t°C кипения
Взрывоопасность
Бесцветная летучая
жидкость жгучего
вкуса и запаха
+34—35
Взрывоопасен
Бесцветная летучая
жидкость
сладковатого жгучего
запаха
+49—51
Не взрыво(огне)опасен
2,2Дихлор-1,1
дифторэтилмет
-иловый эфир
Бесцветная летучая
жидкость с
фруктовым запахом
+102 +105
Не взрыво(огне)опасен
в клинических
дозах
2-хлор-1-(дифторметокси)1,1,2-трифторэтан
Бесцветная летучая
жидкость с
фруктовым запахом
+57
-"-
Летучие жидкости
Эфир для наркоза
Диэтиловый эфир
Фторотан
1,1,1 трифтор-2хлор-2-бромэтан
Метоксифлу-ран
(ингалан,
пентран)
Энфлуран
(эитраи)
Трилен (ротилан)
Трихлорэтилен
Бесцветная жидкость со
слабым фруктовым
запахом
+86—88
Газообразные вещества
Закись азота
N2O
Циклопропан
Циклотри-метилен
Бесцветный газ характерного запаха и
сладковатого вкуса
Бесцветный газ
-88,5
Отдельно от других ОА
невзрыво-и
неогнеопасен
-33
Огне(взрыво)-опасен

42. Фармакокинетика ингаляционных общих анестетиков

Легочная фаза — поглощение ОА
альвеолами легких. Зави
сит от величины парциального давления ОА во
вдыхаемой смеси,
частоты и объема дыхания. Начальная
концентрация ОА всегда
выше поддерживающей наркоз концентрации.
Циркуляторная фаза — поглощение ОА
кровью и транспортировка препарата к
органам и тканям. Поглощение ОА тканями
зависит от:
— концентрации его в альвеолярном воздухе;

43.

свойств альвеолярно-капиллярной мембраны;
oбъема легочного кровотока;
коэффициента растворимости ОА в крови —
повышение коэффициента удлиняет время
наступления наркоза и замедляет выход из
состояния наркоза;
величины сердечного выброса;
кровоснабжения органов и тканей;
градиента парциального давления между
кровью и тканями;
коэффициента растворимости ОА в тканях,
особенно жировой.

44.

45.

46.

47. Стадии эфирного наркоза

Об.%
в смеси
1
Дли
тель-
Стадии эфирного наркоза
Клинические
признаки
Механизм
Развития
ность
Хирургические
вмешательства
I стадия — анальгезия
1,5—2
6—10
мин
Постепенное угнетение сознания, нарастающая
амнезия, снижение
болевой чувствительности.
Чувствоудушья.
Дыхание прерыви-стое.
Рефлексы сохранены.
Угнетение активности коры
головного
мозга, таламуса, гиппокампа, миндали-ны и
других
структур,
участвующих в механизмах памяти, и
|сознания. Усиление
эндогенных
опиоидных пептидов
Разрез, укол.
У детей не
рекомендует
ся
II стадия —"возбуждение"
2—3
1—3
мин,
у потаторов
удлиняется
Сознание утрачено. Двигательное и речевое возбуждение.
Повышениерефлекторной
активности,вегетативных
реакций,мышечного тонуса.
Нарушение ритма дыхания,
повышение АД. тахикардия. Возможна рефлекторная остановка
дыхания,сердца, рвота
Угнетение тормозного
влияния коры на
подкорко-вые
центры, ствол мозга
и
спинной мозг. Усиле
ние
потока рефлекторн
ых им-пульсов с
верхних и нижних
дыха-тельных
путей
Запрещены

48.

III стадия — хирургический наркоз I уровня (III,)
1
2
3
4
5
2,6—3,5
Лег-
Сознание и болевые ощу-
Глубокое угнете-
Несложные хи-
кий
щения на раздражители
ние активности
рургические вме-
пороговой силы утрачены,
коры, таламуса,
шательства
но сильные болевые разд-
гиппокампа,
ражения усиливают дви-
миндалевидного
гательные и вегетативные
комплекса,
реакции. Урежение дыха-
мозжечка, ретику-
ния и пульса. Мышечный
лярной формации,
тонус понижен. Зрачки
нейронов спин-
умеренно сужены и реа-
ного мозга
наркоз
гируют на свет

49.

II уровень (Ш2)
3,5—4,0
Выра-
Ослабление рефлекторных
Угнетение синап-
жен-
реакций на болевые разд-
тической переда-
ный
ражения. Дыхание, пульс,
чи нервных импуль-
наркоз АД стабильные. Зрачки
сов в большинстве
умеренно сужены, реак-
отделов ЦНС с со-
ция на свет вялая. Миоре-
хранением функ-
лаксация
ции дыхательного
уровень (III3)
III
4,5—5,0
Глубо-
Полная миорелаксация.
кий
Дыхание поверхностное,
наркоз зрачки умеренно расши-
рены и слабо реагируют
на свет
Проведение
и сосудодвигательного центров
Проведение

50.

IV стадия — пробуждение
Выход из
Наркоза
Пробуждение через 20—
40 минут, но после —
наркозная депрессия в течение нескольких часов.
Сознание возвращается
медленно
Постепенное восстановление межнеирональнои передачи импульсов
в ЦНС

51. Сравнительная фармакологическая характеристика фторсодержащих общих анестетиков и закиси азота

Показатель
Препарат
Фторотан (галотан)
Метоксифлуран (пентран)
Изофлуран (форан)
Закись азота
2
3
4
5
1—2 мин
3—7 мин
1---2 мин
2—3 мин
1
Введение н наркоз (I ст.)
2—5 мин
Не выражена
1—2 мин
3—5 мин
15—20 мин
7—8 мин
5 мин
Анальгезия
Отсутствует
Выражена
Слабая
Выражена
Влияние
Умеренное
угнетение
дыхания
Тахипноэ в Ш1
Сильное
Угнетение па-
Не угнетает
угнетение
раллельно
Стадия возбуж
40—60 с
дения (II СТ.)
Может отсутствовать
Время наступления наркоза
на дыхание
глубине наркоза
Редко — тахипноэ
Влияние
на миокард
Угнетение —
Снижение
Небольшое сни-
прямое кар-
сократититель-
жение сократитель-
диодепрессив-
нои активности
ной активности
ное действие
тахикардия
Не влияет

52.

Показатель
Сенсибилизация к адреналину
Влияние
на АД
Фторотан
(галотан)
Выражена
Метоксифлуран
(пентран)
Изофлуран (форан)
Имеется, но слабее чем у фторотана
Снижается за счет: ганглиоблокирующего
действия; прямого миотропного действия;
угнетения
сосудодвигательного центра
Снижается ОПСС
Закись азота
Отсутствует
Не влияет
+++
++
+(+)
Умеренный
бронхолитический эффект
Выраженный
бронхолитический эффект
Врон холити че ский эффект
++(+)
Не влияет
++
++Т
Влияние на
тонус матки
Расслабление
Не влияет
Расслабление
Не влияет
Миорелакса-
Недостаточная (комбинация с миорелаксантами)
Выражена
Выражена
Слабая (комбинация с
миорелаксантами)
Снижает
функцию,
токсический
гепатит
(1:10 000)
Слабее фторотана, осложнения редки
Токсичность не
характерна
Не влияет
Снижение
функциональной ак
ТИВНОСТИ (За
счет продуктов
распада — фторидов и ща-
Снижение
активности
и кровотока
Токсичность не
характерна
Не влияет
Влияние
на тонус бронхов
ция
Влияние
на печень
1
Влияние
на ночки
4--И Н

53.

Показатель
Фторотан
(галотан)
Метоксифлуран
(пентран)
Изофлуран
(форан)
Закись азота
Время выхода
из наркоза
3—8 мин
При длительном
наркозе
30—40 мин
15—60 мин, но
наркозная
депрессия
2—3 часа
5—10 мин
3—5 мин
Послеоперационная анальге-
Отсутствует
Выражена
Отсутствует
Выражена
72—75 %
80 %
90 %
95 %
Комбинация с
другими анестетиками
Фторотан +
эфир (2:1);
закись азота;
морфин;
промедол
Закись азота;
барбитураты
Закись азота;
барбитураты
Фторотан; метоксифлуран;
изофлуран;
эфир;
барбитураты
Противопоказания
Феохромоцитома,
гипертиреоз,
аритмии, беременность,
поражения
печени
зия
Выведение
анестетиков
легкими
Осторожно — при феохромоцитоме,
гипертиреозе, органических поражениях сердца, сосудов, мозга
Тяжелые
заболевания
ЦНС,
алкоголизм

54.

55. Ингаляционный наркоз

Влияние на ССС.
Фторотан и эфир для наркоза не оказывают прямого
выраженного влияния на АД и сердечный выброс.
Однако эфир и циклопропан из-за своего
симпатомиметического действия могут повышать АД.
Фторотан может выызвать брадикардию.
Закась азота может повышать АД вследствие
стимуляции симпатической нервной системы и устранять
кардиодепрессивные эффекты других анестетиков

56. Ингаляционный наркоз

Влияние на дыхательную систему. Все
средства для наркоза, за исключениме
эфира и закиси азота снижают обьем
дыхания и его частоту.. Они могут
использоваться как бронходилятаторы
при астматическом статусе.

57. Ингаляционный наркоз

Влияние на функции ЦНС.
Все средства для ингаляционного
наркоза снижают скорость
метаболических процессов в мозге.
Большинство из них повышает
церебральный кровоток, угнеиают
биоэлектрическую активность мозга.

58. Ингаляционный наркоз

Влияние на почки.
Все средства для наркоза в той или
иной степени снижают скорость
гломерулярной фильтрации и скорость
почечного кровотока, повышают
сопротивление почечных сосудов.

59. Ингаляционный наркоз

Влияние на печень.
Все средства ингаляционного наркоза
уменьшают скорость печеночного
кровотока в среднем на 15- 45% по
сравнению с исходным уровнем до
анестезии.

60. Ингаляционный наркоз

Побочные эффекты.
Фторотан в редких случаях может
вызывать некроз клеток печени.

61. Неингаляционные общие анестетики

Вводят: к преимущественно в вену, что
определяет быстрое вхождение в
наркоз, незаметное для больного;
возможность проведения в любых
условиях и отсутствие раздражающего
действия на дыхательные пути. Их
недостаток — низкая управляемость и
кумуляция при повторном введении.

62. Классификация по продолжительности действия

Препараты короткого (до 10-15 мин)
действия – пропанидид (сомбревин),
кетамин (кеталар), пропофол (деприван)
Препараты средней (до 20-40 мин)
длительности действия – гексобарбитал
(гексенал), тиопентал натрия, гидроксидион
натрия (предион)
Препараты длительного (60 и более мин)
действия (натрия оксибутират).

63.

Сравнительная фармакологическая
характеристика неингаляционных общих
анестетиков
Препарат
Показатель
Кетамин
(кеталар, калипсол)
Пропофол
(диприван)
Тиопенталнатрий
Натрия
оксибутират
1
2
3
4
5
Химическая
принадлежность
Производное
циклогексанона
Производное
фенола
Барбитурат
Производное
ГАМК
Механизм
действия
Анальгезирующий
эффект связан с
воздействием на
опиатные рецепторы
Антагонизм с возбуждающими
ами-нокислотами
Механизм действия изучен недостаточно
В действии присутствует ГАМКмиметический
компонент
Взаимодействие с барбитуратовыми рецепторами,
локализованными в области
ГАМКА-рецепторов, и увеличение тормозного эффекта
ГАМК
Легко проникает через
ГЭБ и усиливает тормозные эффекты
ГАМК
Ноотроп
Форма выпуска
Флаконы
по 20 мл 1 % или
10 мл 5 % р-ра
Эмульсия 1 %
в ампулах
по 20 мл
и флаконах по
50 и 100 мл
Порошок
во флаконах
по 0,5 и 1 г
Ампулы
по 10 мл
20 % р-ра

64.

Показатель
Кетамин
(кеталар,
калипсол)
Пропофол
(диприван)
Тиопенталнатрий
Натрия
оксибутират
Доза при
в/в введении
0,5—2мг/кг, при
в/в необходимо
сочетание с
транквилизаторами
1,5—2 мг/кг
Поддержание
ОА 4—12 мг/кг-ч
3—5 мг/кг в
форме 1—2 %
р-ра (редко
2,5—5 % р-ра)
70—100
мг/кг
Скорость развития наркоза
1—2
(3—5 мин )
20—45 с
1—3 мин
15—20
(до 30 мин )
Длительность
наркоза
От 10—20
до 30 мин
3—10 мин
20—25 мин
60—90 мин
Анальгезия
Сильная
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Изменения
дыхания
Меняется мало,
но
от высокрх доз
■—
апноэ и
угнетение
Угнетение, анестезия часто развивается параллельно с апноэ
(30—60 сек)
Угнетение,
пропорционально
глубине
наркоза
Небольшое
урежение и
углубление
Сократимость
миокарда
Повышается
Редко-снижается
ЧСС
Снижается
Не изменяется

65.

Показатель
Кетамин
(кеталар, калипсол)
Пропофол
(диприван)
Тиопенталнатрий
Натрия
оксибутират
АД
Повышается, снижается
обратный захват КА
Снижается ОПСС и АД
Снижается
Мало
изменяется,
тенденция к
увеличению
Тонус трахеи,
бронхов
Не изменяется, но сохраняет
рефлексы с глотки и гортани
Небольшое угнетение
Повышается
Не
изменяется
Миорелаксация
Мышечный тонус и выход К+ из
мышц повышается
Слабая
Слабая
Умеренная
Внутричерепное
давление
Повышение
Понижение мозгового
кровотока, ВЧД
Снижение
Снижение при
увеличении,
Тустойчиво-сти
мозга к
гипоксии
Функция
печени
Не влияет
Не влияет
Временное снижение,
но при поражении —
утяжеление
Не влияет
Функция почек
-"-
.-.
Аналогично печени
_•■_
Посленаркозная депрессия
Возбуждение, галлюцинации
Отсутствует
Выражена
Выражена
Показания
Вводный наркоз.
Кратковременные операции.
Болезненные перевязки. Обезболивание родов
Вводный наркоз и
поддержание общей
анестезии, седация, кратковременные хирургические
манипуляции,
Вводный наркоз,
комбинация с
ингаляционными ОА
или кетамином —
эндоскопия
Вводный и
базисный
наркоз.
Мононаркоз при
внепо-лостных
операциях Как
ноотроп
Снижение АД,
брадикардия, боль по ходу
вены при введении. Редко
при пробуждении — рвота,
тремор, лихорадка, флебит,
аллергия
Угнетение дыхательного и
сосудодвига-телыюго
центров, кардиодепрессия, апноэ,
ларинго- и
бронхоспазм,
угнетение функции
печени и почек
При быстром
в/в введении —
судороги,
остановка
дыхания,
двигательное и
речевое
возбуждение
ивл
Побочные
эффекты
Повышение АД, особенно при
гипертире-озе, повышение
внутричерепного и
внутриглазного давления.
Тахикардия. Саливация.
Галлюцинации при пробуждении
(дроперидол, сибазон)

66.

Показа Кетамин
тель
(кеталар,
калипсол)
Пропофол
(диприван)
Тиопентал- Натрия
натрий
оксибут
ират
Противопо
Эпилепсия. ГБ.
Гиперчувствитель Органические
При
казания
Нарушения мозгового
ность, детям до 3
выходе из
кровообращения.
лет, беременность, печени, почек,
наркоза
Феохромоцитома.
лактация, как
Бронхиальная
гипокалие
Операции на гортани.
седативное при
астма. Диабет.
мия,
ИВЛ – не более 3
Шок, коллапс.
миастения.
дней
Интемиттирую
заболевания
щая порфирия.

67. Неингаляционный наркоз

Преимущества
не выызвает стадии возбуждения, наркоз наступает быстро
без неприятных ощущений
не оказывает неприятных ощущений на слизистые оболочки
дыхательных путей и легочную ткань
дает возможность выполнять операции на области головы,
верхних дыхательных путей и т.д.
наркоз можно получить в палате, что предохраняет от
психологической травмы
относительно реже дает осложнения (тошнота, рвота в
постоперационном периоде).

68. Неингаляционный наркоз

Недостатком является
- плохая “управляемость” (в случае
осложнений его сложно прервать).

69. Тиопентал натрия

В больших дозах тиопентал вызывает дозозависимое снижение АД,
сердечного выброса и сократимости. Это есть следствие прямого
угнетающего действия на миокард.
Препарат как и другие барбитураты угнетает дыхательный центр
снижая его чувствительность к углекислоте.
После внутривенного введения тиопентал проникает через
гематоэнцефалический барьер и, если его доза достаточна,
вызвает сон длительностью равного времени одной полной
циркуляции крови. Препарат быстро перераспределяется из тканей
мозга в мышцы и жировую ткань. Именно этим и определяется
кратковременность его действия. Метаболизм препарата
значительно медленнее и у человека при однократном введении
составляет 12-16% в час.

70. Гексенал

В основе наркотического действия гексенала лежат
угнетение коры , блокада холино- и других медиаторных
структур, стабилизация мембран и т.д.
После внутривенного введения гексенал связывается
белками плазмы на 60-70 %. Метаболизируется в печени
путем окисления.

71. Кетамин

Кетамин вызывает “диссоциативную анестезию”, которая
характеризуется специфической триадой:
кататонией
амнезией
анестезией.
Несмотря на свои прекрасные свойства он не лишен недостатков:
вызывает
потерю ориентации
галлюцинации с потерей «восприятия”
сны наяву во время анестезии
Эти недостатки частично снимаются предварительным введением
диазепама.
Наряду со способностью вызывать анестезию он стимулирует сердечную
деятельность.

72. Пропанидид

Пропанидид вызвает анестезию примерно с той же скоростью. что и
тиопентал. Восстановление после наркоза более полное, а
кумуляция при использовании пропаниадида менее вероятна, чем
при использовании тиопентала, поскольку он более быстро
разрушается псевдохолинестеразой до неактивных метаболитов.
Пропанидид вызывает гипотензию в основном из-за расширения
периферических сосудов и отрицательного инотропного влияния на
сердце. На сегодня это препарат выбора при малых (амбулаторных)
оперативных вмешательствах.
Однако зарегистрированы и побочные эффекты:
судорожные припадки, кожные высыпания, гипотензия.

73. Пропофол

Механизм действия изучен недостаточно. Доказано, что имеет место
ингибирование ГАМК-медиаторной трансмиссии, как, например, при
действии бензодиазепиновых препаратов.
Быстрому влиянию на ЦНС способствует высокая липофильность
дипривана, в результате чего выключение сознания наступает очень
быстро, через 30-40 сек от начала введения препарата, а его концентрация в
плазме крови уже через 10 мин составляет лишь около 40% от начальной,
последовательно снижаясь к исходу первого часа до 14%.
"Терапевтическое окно", т.е. пределы клинически эффективных
концентраций во времени, дипривана меньше, чем у этомидата и
тиопентона.
В зарубежной литературе все внутривенно вводимые во время анестезии
средства имеют один общий термин - "intravenosus anaestetics". В строгом
понимании этого термина диприван внутривенным анестетиком не
является, т.к. не обладает сколько-нибудь выраженными анальгетическими
свойствами, а лишь способен снижать порог болевой чувствительности как
например, большинство атарактиков и транквилизаторов. Поэтому, с точки
зрения фармакологии, диприван является не анестетиком, а гипнотиком.
Важным гемодинамическим свойством дипривана является его способность
вызывать гипотензию, обусловленную, по-видимому, снижением общего
периферического сопротивления.

74. Пропофол

В обсуждении возможных механизмов развития брадикардии большинство
исследователей сходятся в одном: причина брадикардии - в ваготоническом
действии пропофола.
Диприван - это мягкий и краткосрочно действующий гипнотик, т.е. препарат,
способный применительно к задачам общей анестезии обеспечивать один из ее
компонентов - медикаментозный сон. Другие компоненты общей анестезии
(анальгезия, нейро-вегетативное торможение, миорелаксация) могут достигаться
только путем использования специально существующих для этого препаратов.
Особо отметим восстановительный период: ясное сознание с быстрой
активизацией моторных функций, что характеризует Диприван как уникальный
препарат по сравнению со всеми известными анестетиками и гипнотиками, делая
его применение выигрышным особенно в амбулаторной практике и при
кратковременных вмешательствах.

75. Пропофол

Принципиально важным является то обстоятельство, что деприван
прекрасно комбинируется с анальгетиками наркотического и
ненаркотического ряда, нейролептиками и внутривенными анестетиками,
мышечными релаксантами, а также ингаляционными анестетиками.
Причем отмечают, что выраженного синергизма препаратов при их
сочетанием применении нет. В то же время сочетание дипривана с
другими гипнотиками или анестетиками позволяет снизить их общие
дозы. В силу особенностей кинетики пропофола (высокий клиренс и
неактивные метаболиты) высшей его суммарной дозы нет. Это означает,
что он может применяться как индукционное средство, так и для
поддержания анестезии любой продолжительности. Этим и определяется
то, что препарат успешно применяется сегодня для анестезиологического
обеспечения вмешательств в любых областях хирургии: общей,
абдоминальной, торакальной, сосудистой, сердечной, травматологии,
нейрохирургии, офтальмологии, гинекологии и т.д. Особую популярность
препарат приобрел как средство для анестезии в амбулаторной хирургии,
где большое значение имеет быстрое восстановление психомоторных
функций пациентов. А это означает, что практически вся "малая"
хирургия и диагностические манипуляции, требующие анестезии - сфера
использования дипривана

76. Нейролептанальгезия

Сущность заключается в том, что нейролептик и анальгетик
оказывают селективное воздействие на зрительный бугор вызывая
состояние психической индифферентности двигательного покоя,
потерю болевой чувствительности без наступления наркотичского
сна.
Для нейролептанальгезии используют дроперидол и фентанил, а для
премедикации применяют таламонал (1 мл таламонала содержит 2.5
мг дроперидола и 0.05 мг фентанила) и атропин. Вводный наркоз
проводится закисью азота с кислородом, после пункции и
катетеризации вены медленно вводится дроперидол. Дроперидол
вызывает состояние характеризующееся сонливостью полной
отрешенностью, безразличием. Фентанил угнетает дыхание, поэтому
безопаснее проводить нейролептанальгезию на фоне искуственного
дыханияч.. Поддерживают анестезию закисью азота с кислородом.

77. Нейролептанальгезия

Дроперидол
Нейролептик. по своей
активности в 200-300 раз
превосходит аминазин.
Оказывает сильное, быстрое но
непродолжительное действие.
Эффект при внутривенном
введении проявляется через 2-5
мин, достигает максимума через
20-30 мин и продолжается 2
часа.
Фентанил
В настоящее время
фентанил – один из
самых сильных
анальгетиков,
превосходящий
обезболивающий
эффект морфина до
100 – 400 раз.
Начало действия через
2-3 мин, максимум 5-7
мин продолжительность
эффекта 20-60 мин.

78. Нейролептанальгезия

Совместное применение дроперидола и фентанила
основано на их способности к “двустороннему
мультипликативному потенцированию” основных
фармакологических эффектов:
быстрый
нейролептический
мощный анальгетический
сохрание контакта с больным
миорелаксация,
противорвотное
противошоковое действие.

79. Нейролептанальгезия

Преимущества
минимальная
токсичность
большая терапевтическая
широта
хорошая управляемость
создание психического и
двигательного покоя
четкая нейровегетативная
защита организма, стабильная
гемодинамика,
хороший синергизм с
анестетиками, анальгетиками,
миорелаксантами.
Недостатки
угнетение
дыхания
фаза неустойчивой
гемодинамики,
ригидность мышц
грудной клетки.

80. Атаральгезия

Атаральгезия, или транквиланалгезия – комбинированное
использование транквилизаторов (атарактиков) и анальгетиков.
Из транквилизаторов наиболее часто используются диазепам,
из анальгетиков – фентанил, дипидолор и др. Клиника
атаральгезии во многом напоминает клинику
нейролептанальгезии, а отличается меньшими нарушениями
дыхания и гемодинамики во время вводного наркоза.
Вводный наркоз проводят закитсью азота, транквилизатор
вводится в/в в дозе 0.1-0.2 мг/кг. Поддерживается наркоз одним
из анальгетиков или закись азота.

81. Атаральгезия

Диазепам.
Малотоксичный препарат хорошо
переносится. Большие дозы, даже в
несколько раз превышающие
наркотические не оказывают токсического
влияния на организм. Расход
миорелаксантов снижается, так как сам
диазепам обладает выраженным
противосудорожным и миорелаксирующим
действием.

82. Антидепранальгезия (АДА)

АДА – это применение
антидепрессанта и седуксена в
комплексе с наркотическими
анальгетиками для постоперационного
обезвболивания.

83. Другие виды комбинированного обезболивания

Кетамин-клофелиновый
комбинированный наркоз.