Инновационные методы в хирургии

1. Карагандинский государственный медицинский Университет Кафедра стоматологии детского возраста

Инновационные методы в хирургии.
Выполнила: студентка 6005 гр.
Югай А.А Проверил: ассистент кафедры
стоматология детского возраста
Айдосов М.Р
Караганда 2016

2. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ

3. Инструментарий

4. Немного истории

• Считается, что первая
эндоскопия была
выполнена арабским
врачевателем X
столетия Abdul Quasim
(936-1013)

5.

• R.P. Arnaud (1651-1723) — французским хирургом
и гинекологом: он представлял собой покрытый
серебром цилиндр, в котором свет свечи
собирался в один луч при помощи конвексных
линз
• Один из первых эндоскопов был создан Джоном
Фишером (John D. Fisher) в 1827 г. и представлял
собой инструмент, имеющий вид изогнутой
трубки, снабженной рефлекторами для
отражения пламени свечи, служившей в качестве
источника света

6.

• «Отцом эндоскопии»
многие считают
французского хирурга
Antonin Jean
Desormeaux

7.

• Во второй половине
XIX столетия Josef
Leiter создал
гастроскоп.
• В 1880 г. гастроскоп
был
усовершенствован
Maximilian Nitze

8.

• В 1874 г. Theodor S. Stein удалось выполнить
фотографии патологических образований,
визуализированных при проведении
цистоскопии. Для фотографического
документирования эндоскоп был специально
модифицирован и получил название
«photoendoscope» (фотоэндоскоп).

9.

• Существенную роль в развитии лапароскопической изобразительной
техники сыграл английский физик-оптик Harold Н. Hopkins.
• В 1964 г. фирмой Karl Storz был сконструирован первый
экстракорпоральный источник холодного света, световой поток от
которого передавался по стеклянным оптическим волокнам.
• В 60-70-е гг. видеооборудование еще было слишком громоздким и не
использовалось в эндохирургии. Только в 1977 г. Yuzpe впервые
применил телекамеру в лапароскопических операциях на органах
малого таза.
• 80-х гг. созданы цветные малогабаритные видеокамеры весом 100150 г и мощные источники холодного света (до 400-450 W),
сделавшие возможными осмотр брюшной полости и проведение
хирургических операций без утомительного следования за окуляром
лапароскопа.
• Наконец, Nezhata в 1986 г. и Mouret в июне 1987 г. выполнили
первые операции под видеоэндоскопическим контролем
(холецистэктомия).

10. Оснащение в эндовидеохирургии

• ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС или более простое
название - «стойка».
• В стойку входит необходимый минимум устройств и
тележка

11. Оснащение

Монитор
Видеокамера
Видеозапись
Оптика
Освещение
Инсуффляторы и лапаролифтинг
аквапуратор (эндоотсос)
Оборудование для коагуляции
Дистанционные манипуляторы

12. Монитор

Видеомонитор-это один из наиболее важных компонентов задействованных в
эндохирургическом комплексе, однако иногда выбору монитора не придается
должного значения, вплоть до замены его бытовым телевизором
Все мониторы, используемые сегодня в эндохирургии (за исключением
несерийных разработок) аналоговые. Это означает, что они воспроизводят
электрический сигнал, получаемый от видеокамеры напрямую (в отличие от
цифрового кодированного сигнала).
Оригинальное решение всех этих проблем заключается в использовании
монитора, который в виде специального шлема одевают на голову
оперирующего хирурга.

13. Видеокамера

• Обычно хирургическая
видеокамера
представляет собой
прибор, состоящий из
двух компонентов:
воспринимающей
головки и блока
обработки
изображения.

14. Видеозапись

• Начинающие эндохирурги часто расценивают ее как
излишнюю роскошь, однако именно для начинающих
особенно важно документировать свои операции.
• Видеозапись позволяет:
• после операции спокойно проанализировать свои ошибки
и неточности,
• получить уникальный учебный материал для других
хирургов,
• не позволить списать осложнения послеоперационного
периода на технические погрешности в ходе операции.
• Учитывая внедрение страховой медицины,
документальное видео может стать объективным
критерием оценки качества выполненной операции.
Кроме того, благодаря видеозаписи пациент может
получить более полное представление об оказанной ему
помощи.

15. Освещение

• Эндохирургическая система
освещения представляет собой
стационарный осветитель и
световод, передающий свет к
объекту операции.
• Осветитель включает в себя
лампу, систему охлаждения
(автоматический вентилятор), и
электронику, регулирующую
интенсивность света.
Существует три вида ламп в
хирургических осветителях:
галогеновые,
металлогаллоидные, и
ксеноновые.

16. Оптика

• Как правило, эндохирурги используют жесткие оптические приборы с
системой цилиндрических линз Хопкинса.
• . Любой эндоскоп включает в себя два совершенно независимых
канала: канал передачи изображения и канал светопередачи
• . Первый транслирует изображение объекта операции на
воспринимающий чип видеокамеры, второй соединяется со
световодом и, являясь как бы его продолжением, проводит свет в
операционную полость. Наиболее распространен эндоскоп
диаметром 10 мм, хотя успешно применяют и вполне отвечают
современным стандартам качества эндоскопы диаметром 5, и даже 2
мм

17.

• оптическая трубка прямого
наблюдения – оптическая
трубка эндоскопа, угол
наблюдения которой равен 180
(рисунок 10а);
• оптическая трубка бокового
наблюдения – оптическая
трубка эндоскопа, угол
наблюдения которой равен 90
(рисунок 10б);
• оптическая трубка проградного
наблюдения – оптическая
трубка эндоскопа, угол
наблюдения которой находится
в промежутке от 90 до 180
(рисунок 10в);
• оптическая трубка
ретроградного наблюдения –
оптическая трубка эндоскопа,
угол наблюдения которой
находится в промежутке от 0 до
90
а)
в)
б)
г)

18. Оборудование для инсуффляции

• Инсуффлятор –
прибор для
создания
пневмоперитон
еума.
• Игла Veress

19. Эвакуация и подача жидкости

Эндохирургический отсос практически не отличается от
общехирургического, его особенность заключается в том, что обычно он
комбинируется в одном корпусе с прибором для подачи жидкости в
операционную полость
Такой комплексный прибор принято называть аквапуратором, но часто
можно услышать и другие названия, например: аспиратор-ирригатор или
просто эндоотсос.
Аспирационно-ирригационные трубки

20. Методы коагуляции и резания тканей

Моно -и биполярная коагуляция
бесконтактная
Лазерная
Ультразвуковая

21.

• Электрохирургические
устройства в разное время
имели различные
названия, которые мы
зачастую произносим, не
вникая в смысл:
диатермия, электронож,
электрохирургический
блок, электрокаутер,
радионож и т.д. По сути,
все это синонимы.
Принцип работы этих
приборов одинаковый —
локальный разогрев
тканей пациента за счет
высокой концентрации
тока на активном
электроде.

22. Моно- и биполярная и коагуляция

• Монополярный электрод
• Щипцы биполярные коагуляционные

23. Бесконтактная и ультразвуковая коагуляция

Как известно, при непосредственном контакте коагулирующего электрода с
тканью возникает эффект «приваривания». Образующийся струп прилипает к
электроду и отрывается при удалении последнего. Для предотвращения
подобного эффекта, а также для увеличения площади обрабатываемой
поверхности существуют специальные режимы бесконтактной коагуляции,
которые обычно называют спрей-коагуляцией, или фульгурацией .
Суть бесконтактного метода заключается в прохождении электрического тока
через небольшую (2-3 мм) воздушную постройку между рабочим электродом
и тканью .
Эффект ультразвукового воздействия по качеству приближается к таковому при
электрохирургическом способе, что делает такой прибор незаменимым при
наличии прямых противопоказаний к использованию монополярной
коагуляции (например, искусственный водитель ритма).

24. Аппарат LigaSure

• Преимущества технологии «LigaSure» перед
традиционными электрохирургическими генераторами:
надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда;
минимальное распространение тепла;
уменьшение прилипания и нагара;
прочность пломбирования выше, чем у других энергетических
способов;
прочность пломбирования, сравнимая с существующими
механическими способами

25.

• LigaSure Atlas -Это 10 мм
инструмент с длиной ствола рабочей
части 37 см, углом вращения 359о,
длиной электродов браншей 22 мм и
толщиной 6 мм
• LigaSure V -Это 5 мм инструмент с
длиной ствола рабочей части 37 см,
углом вращения 359 градусов, длиной
электродов браншей 6 мм и толщиной
от 4 мм в основании до 2 мм на
верхушке

26. Harmonic Scalpel

HarmonicACE имеет следующие
характеристики:
Коагуляция сосудов диаметром до
5 мм
Скорость рассечения и коагуляции
тканей
увеличена на 43%
Минимальное термическое
воздействие
на окружающие ткани
Диаметр 5 мм
Изогнутое лезвие,
обеспечивающее оптимальную
визуализацию операционного поля
Мультифункциональность:
рассечение, коагуляция,
использования в качестве граспера,
диссектора

27. Дистанционные манипуляторы

• Состоят из трех частей:
Рабочая часть
Тубус
Рукоятки

28. Виды манипуляторов

• Ножницы
Однобраншевые и двухбрашевые ножницы

29. Ретракторы

1.
2.
3.
4.
Виды :
Угловые
Лепестковые
Проволочные
Т-образные

30.

31.

Иглодержатели

32.

Диссекторы
Виды рабочих частей
диссектора

33. Зажимы

• Односторонние
• Двухсторонние
• С тремя губками
По форме:
• Прямые
• изогнутые

34.

Изогнутый зажим
Прямой зажим
Зажим трехбраншевый

35.

Зажим Бебкок
зажим на легкое

36.

Грасперы

37.

Клипаторы
Предназначен для наложения
титановых клипс в ходе
эндохирургических вмешательств
на сосуды, протоки, другие структуры

38. Линейно сшивающе-режущие аппараты (ENDO GIA)

• Кассета MULTIFIRE ENDO GIA™,
высота скрепки 2,0 мм. (серая)
• Кассета MULTIFIRE ENDO GIA™,
высота скрепки 2,5 мм. (белая)
• Кассета MULTIFIRE ENDO GIA™,
высота скрепки 3,5 мм. (синяя)
• Кассета MULTIFIRE ENDO GIA™,
высота скрепки 4,8 мм(зеленая)

39.

40.

Циркулярно сшивающие аппараты

41.

Герниостеплер
аппарат накладывает титановую скобку,
которая, имеет острые концы, направленные
в сторону прошиваемой ткани. В момент
сжатия рукояток концы скобки загибаются
формируя 8-образную структуру

42.

ENDO STICH
В аппарат заряжается слегка изогнутая обоюдоострая игла с
закрепленной в середине нее нитью и вырезками около обоих
концов. При перемещении рычагов игла "защемляется" то в одной
бранше, то в другой. При этом, проходя через ткань, игла
протягивает за собой нить.
При помощи инструмента Endo Stitch ускоряется наложение
эндоскопического шва - как узлового, так и непрерывного ,
облегчается завязывание узлов

43. Контейнер для извлечения макропрепарата

• ENDO CATCH

44. ОСНОВЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ

Горбунов С.А.

45.

«Эндохирургия – не специальность, а только
способ выполнения тех или иных
хирургических манипуляций».
И.В. Фёдоров

46. Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной

• Снижение травматичности операций
• Снижение частоты и тяжести осложнений
• Снижение продолжительности нахождения в
стационаре
• Снижение сроков утраты трудоспособности
• Снижение стоимости лечения
• Косметический эффект
• Снижение потребности в лекарственных
препаратах

47.

Пациент после
Пациент после
лапароскопической операции лапаротомической операции

48. Недостатки эндохирургии

• Осмотр производят опосредованно, при помощи
видеомонитора
• Отсутствие тактильных ощущений
• Двухмерное изображение, отсутствие чувства глубины
• Ограничение видимого пространства
• Увеличение объектов в несколько раз
• Положение инструментов относительно фиксировано
• «Эффект качелей»
• Необходимость применять специальное оборудование и
инструменты

49. Противопоказания к лапароскопическим операциям

Абсолютные:
• Острый инфаркт миокарда
• ОНМК
• Некорригируемая коагулопатия
• Тяжелые обструктивные заболевания легких

50. Противопоказания к лапароскопическим операциям

Относительные:
• ОИМ в анамнезе
• НК 3-4 ФК NYHA
• Пороки сердца
• Операции на сердце и
крупных сосудах в анамнезе
• Коагулопатии
• Портальная гипертензия
• Обструктивные заболевания
легких
• Непереносимость общего
обезболивания
Разлитой перитонит
Перенесенные ранее
операции в зоне объекта
вмешательства
Поздние сроки
беременности
Ожирение 3-4 степени
Недостаточный опыт
хирурга
Технически сложная
операция

51. Структура операционной

Расположение пациента зависит от вида
вмешательства. Выделяют:
• Положение Тренделенбурга
(Trendelenburg position)
• Положение Фаулера (reverse Trendelenburg
position)
• Наклон на бок (20-30°)

52.

Положение Тренделенбурга
Наклон на бок
Положение Фаулера

53. Технические основы лапароскопии

Способы создания необходимого пространства
1) Наложение пневмоперитонеума (ПП)
Закрытые способы (слепые)
Прямая пункция иглой Вереша
(Veress needle)
Открытые способы
Открытая лапароскопия (по
Hasson)
Прямая пункция троакаром
2) Механическое поднятие брюшной стенки
(лапаролифтинг, безгазовая лапароскопия)

54. Технические основы лапароскопии

Прямая пункция иглой Вереша

55. Технические основы лапароскопии

Это наиболее распространенный способ наложения ПП.
Методика (1):
• Проверка пункционной иглы (скорость потока газа,
давление инсуффляции)
• Больной в горизонтальном положении, пальпация
бифуркации аорты
• Кожу рассекают в параумбиликальной области над или
под пупком, или в пупочном кольце (при наличии
пупочной грыжи) в соответствии с линиями Лангера.
Длина разреза на 2-3 мм больше диаметра троакара

56. Технические основы лапароскопии

Методика (2):
• Больного переводят в положение Тренделенбурга,
приподнимают брюшную стенку руками или
цапками
• Иглу Вереша держат первыми тремя пальцами (как
карандаш). Кистевым движением мягко пунктируют
брюшную полость под углом 60-70° строго по белой
линии. Тактильно ощущается прохождение двух
препятствий: апоневроза и брюшины
(своеобразный «хлопок»). Пружина иглы совершает
два видимых движения при прохождении этих же
слоев
• После пункции следует избегать маятникообразных
движений иглы

57. Технические основы лапароскопии

58. Технические основы лапароскопии

Определение положения иглы Вереша
Тесты на попадание в
брюшную полость
1. Тест Palmer’а (убегание
капли)
2. Тест «шипения»
Тесты правильности
инсуффляции
3. Аспирационный тест
1. Тест отрицательного
давления
2. Тест давления
инсуффляции
3. Тест потока газа
4. Тест на пассивное
поступление жидкости
4. Тест внутрибрюшного
давления

59. Технические основы лапароскопии

Прямая пункция троакаром
Вероятность повреждения внутренних органов при данном способе такая же, как
и при пункции иглой Вереша, но тяжесть повреждения несколько выше.
Методика:
Больной в горизонтальном положении, пальпация
бифуркации аорты
Кожу рассекают в параумбиликальной области над
или под пупком, или в пупочном кольце (при наличии
пупочной грыжи) в соответствии с линиями Лангера.
Длина разреза на 2-3 мм больше диаметра троакара
Больного переводят в положение Тренделенбурга,
приподнимают брюшную стенку руками или цапками
Сверлящими движениями мягко вводят троакар в
брюшную полость

60. Технические основы лапароскопии

61. Технические основы лапароскопии

Открытая лапароскопия
по Hasson

62. Технические основы лапароскопии

Этот способ наиболее безопасный, но более травматичный, чем остальные.
Применяется при наличии спаечных процессов в брюшной полости или неудачных
попытках введения иглы Вереша.
Методика:
Рассекают кожу и ПЖК, апоневроз захватывают
зажимами Микулича
На апоневроз накладывают кисетный шов диаметром
2-3 см
Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва,
рассекают брюшину, отделяют спаянные с брюшной
стенкой органы
Вставляют троакар Хассона, затягивают кисет,
фиксируют ушки троакара к апоневрозу

63. Технические основы лапароскопии

64. Технические основы лапароскопии

Наложение пневмоперитонеума
Пневмоперитонеум – газ в брюшной полости.
Инсуффляция – введение газа в полость с
лечебной или диагностической целью. В
настоящее время используется только
углекислый газ (карбоксиперитонеум), т.к. он:
• доступен, относительно недорог
• не поддерживает горение
• быстро выделяется при дыхании
• легко абсорбируется тканями
• имеет высокий коэффициент диффузии

65. Технические основы лапароскопии

Ошибочное использование кислорода или закиси азота
при одновременном применении
электрохирургических инструментов (коагуляторы)
опасно и может привести к взрыву в брюшной полости!
(A.A. El-Kady et al.,
1976, D.E. Gunatilake,
1978)

66. Технические основы лапароскопии

Показатели инсуффлятора
Параметр
Производительность
(максимальная скорость подачи
газа в единицу времени)
Давление в операционной полости
Скорость подачи газа
Давление инсуффляции
Нормальное значение
9, 16, 20, 40 л/мин
5-9 мм рт ст (до наложения ПП)
10-12 мм рт ст (при созданном ПП)
1 л/мин (первый литр газа через иглу)
2-3 л/мин (остальной объем через иглу)
~1-4 л/мин (в зависимости от расхода, через
троакар) *в идеале равно 0
< 7 мм рт ст
Общий расход газа
X, л
Индикатор остатка в баллоне
Y ,%

67. Технические основы лапароскопии

Методика инсуффляции:
• К игле Вереша (или троакару) подсоединяется
трубка подачи газа, открывается кран для
инсуффляции. Брюшную стенку рекомендуется
не опускать до создания давления внутри
брюшной полости 7-8 мм рт ст.
• После достижения давления в брюшной
полости 10-12 мм рт ст (объем газа 2,5-4 л)
иглу Вереша вынимают и вставляют троакар
(10 мм), к которому подсоединяют трубку
подачи газа

68. Технические основы лапароскопии

Механическое поднятие брюшной стенки
Этот способ является альтернативным методом при наличии у больных
противопоказаний к напряженному ПП.
Существует 2 принципиально разных типа подъемников (лапаролифтеры):
1. Вводимый в толщу передней брюшной стенки
2. Вводимый под брюшину
Преимущества
Недостатки
Отсутствие осложнений, связанных Форма брюшной полости
с напряженным ПП
принимает вид усеченной
пирамиды
Отсутствие необходимости в
инсуффляторе
Поднятие 1-2 из 4 квадрантов
брюшной полости
Отсутствие неудобств, связанных с
поддержанием герметичности
Затруднение экспозиции у тучных
больных

69. Технические основы лапароскопии

70. Технические основы лапароскопии

71. Технические основы лапароскопии

Видеопанорама и введение инструментов
Через первый троакар вводят эндоскоп (лапароскоп).
Передвижение оптики возможно в 3-х направлениях:
• По окружности основания
• Вперед и назад (дальше и ближе)
• Вокруг оси лапароскопа (боковые фланки) – при
использование 30° лапароскопа.
После введения оптики делают обзор всех органов (с правого
поддиафрагмального пространства по часовой стрелке) для
выявления возможных повреждений при пункции брюшной
полости. При расплывчатом изображении эндоскоп можно
протереть о печень, большой сальник, стенку большой кишки
или тканью экстраперитонеально.

72. Технические основы лапароскопии

Перед введением второго и последующих
троакаров проводят диафаноскопию, затем
делают разрез кожи и вводят троакар со
стилетом в косом
направлении сверлящими
движениями под
визуальным контролем.

73. Технические основы лапароскопии

Необходимо соблюдать принцип
триангуляции -четкого размещения
инструментов так, чтобы угол между ними
был 90° и больше, а камера располагалась
между ними. Все манипуляции с
инструментами
проводят строго
под контролем
зрения.

74. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Для успешного выполнения манипуляций
необходимо соблюдать следующую
последовательность действий:
• Экспозиция
• Тракция и противотракция
• Разъединение тканей
• Гемостаз
• Соединение тканей

75. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Экспозиция – создание доступа к тканям,
обеспечивающего адекватное проведение
хирургических манипуляций

76. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

77. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

78. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Способы разъединения тканей:
1. Остро (ножницы)
2. Тупо (диссектор)
3. С помощью коагулятора (L-образный
электрод)

79. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Гемостаз
В эндохирургии кровотечение легче
предотвратить, чем остановить.
Способы гемостаза:
1. Электрохирургический (коагуляция)
• Монополярная (L-образный электрод,
коагуляторы)
• Биполярная (LigaShure)
2. Наложение клипсы
3. Прошивание с перевязкой

80. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Наложение клипс
Правила:
1. Структура должна быть достаточно мобилизована
2. Размер клипсы должен соответствовать диаметру
клипируемой ткани
3. Наложение перпендикулярно структуре
4. Структура должна располагаться в средней части
клипсы
5. В момент наложения контроль обеих бранш
клипапликатора

81. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

82. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Соединение тканей
1. Эндохирургический ручной шов
• Узловой
• Непрерывный (в т.ч. с помощью Endostitch)
2. Эндохирургический механический шов
(cшивающие аппараты)

83. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Ручной шов с
интракорпоральным
формированием
узла
Введение иглы

84. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

85. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

86. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

По рекомендациям
Института тренинга по
микрохирургии и
оперативной эндоскопии,
Сан-Франциско, США,
наложение
интракорпорального шва
вышеописанным методом
должно занимать не
более 30 сек.

87. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Ручной шов с
экстракорпоральным
формированием узла
Roeder

88. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Непрерывный шов

89. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Эндохирургический механический ниточный
шов
Накладывается с помощью
аппарата Endostich

90. Техника рассечения и соединения тканей. Гемостаз

Наложение шва с помощью сшивающих аппаратов
• EndoGIA накладывает три ряда скобочных швов с
каждой стороны и пересекает сшиваемые ткани
между ними ножом.
• EndoТА выполняют только прошивание,
накладывая трехрядный шов.
• Циркулярный степлер. Использование
циркулярного степлера в хирургии прямой кишки
позволяет значительно увеличить удельный вес
сфинктеросохраняющих операций.

91. Осложнения лапароскопических операций

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Общая летальность в эндоскопической хирургии
составляет 0.5%, а частота осложнений - 10%.
Экстраперитонеальное нагнетение газа (газовая
эмболия, пневмоторакс, пневмомедиастинум,
подкожная эмфизема)
Повреждение органов брюшной полости
Кровотечения
Тромботические осложнения
Термические и коагуляционные повреждения
Инфекционные осложнения
Послеоперационные грыжи
Плечелопаточный синдром

92. Извлечение препарата

Приемы:
1. Расширение раны
2. Ретракторы
3. Задняя кольпотомия
4. Контейнер с помещенным в него органом
5. Использование морцеллятора

93. SILS

(single incision laparoscopic surgery) эндоскопическая хирургия одного порта. Это
более щадящий с косметической точки
зрения вариант лапароскопической
операции. При этом все троакары и
инструменты устанавливаются через один
прокол в области пупка (как правило).

94. SILS

95. SILS

96. Использованная литература

• Иллюстрированное руководство по
эндоскопической хирургии – «Емельянов
С.И.»
• «Лапароскопическая и торакоскопическая
хирургия» - Франтзайдес К.
• «Эндоскопическая хирургия» - Фёдоров
И.В.

97.

«Никто не может стать суперспециалистом в
узкой области, не имея практики общего
хирурга. Основательное, полное обучение
общей хирургии должно предшествовать
любой специализации. Никто не может
построить здание, начиная с верхнего этажа:
для поддержания структуры необходим
фундамент».
И.В. Фёдоров