Эндовидеохирургия. Выполняемые операции

1. Эндовидеохирургия

О ТОМ, ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ КАЖДОМУ

2. Выполняемы операции

Брюшная полость
• Диагностическая
лапароскопия
• Аппендэктомия
• Холецистэктомия
• Пластика грыжевых ворот
• Резекция кишечника
• Спленэктомия и др.
Грудная полость
Урология
Гинекология
• Резекция лёгких
• Нефрэктомия
• Овариоэктомия
• Симпатэктомия
• Адреналэктомия
• Аднексэктомия
• Медиастиноскопия
• Вмешательства на
• Экстирпация матки
простате и др.
• Миомэктомия и др.
• Вмешательства на тимусе
и др.

3. Эндовидеохирургия

Область хирургии, позволяющая выполнять операции
или диагностические процедуры через точечный
проколы тканей либо через естественные
физиологические отверстия.

4. Minimal access surgery (MAS)

• Minimally invasive surgery
• Лапароскопия
• Keyhole surgery
•Торакоскопия
• Buttonhole surgery
•Цистоскопия
• Endoscopic surgery
•Гистероскопия и др.

5. История развития

1901 – Георг Келлинг (Германия), лапароскопия на собаке с
помощью цистоскопа с предварительным введением
воздуха в брюшную полость
1901 – Д. Отт (Россия), обследование брюшной полости при
помощи трубки, лобного зеркала и свечи
1910 – Г. Х. Якобеус (Швеция), первая диагностическая
торакоскопия с помощью цистоскопа у человека.
1983 – К. Семм (Германия), первая лапароскопическая
апендэктомия

6. Достоинства MAS

• Малый размер послеоперационных ран уменьшает боль в послеоперационном
периоде, ускоряет заживление, тем самым сокращая время пребывания в
стационаре (в 3 раза)
• «Косметичность»
• Увеличенное изображение
• Уменьшение частоты инфицирования
• Малая частота образования спаек после вмешательства
• Ниже уровень пневмоний в послеоперационном периоде
• уменьшение риска тромбоэмболии
• снижение уровня иммуносупрессии
Преимущество
торакоскопии
очевиднее, чем
лапароскопии!!

7. Недостатки MAS

• Дорогое оборудование
• Необходимость специальных навыков (2D)!
• БОльшая длительность операции
• Отсутствие возможности пальпации
органов
• Ограничения применения метода

8. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

9. Влияние пневмоперитонеума на гемодинамику

Повышение
внутрибрюшного
давления
Увеличение ОЦК
Повышение ФВ и
Рсгд
Дальнейшее
повышение
внутрибрюшного
давления
Уменьшение
венозного
возврата
Понижение ФВ и
Рсгд

10. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

11. Влияние пневмоперитонеума на функции дыхательной системы

Увеличение
внутрибрюшного
давления
Инсуффляция в
брюшную полость
углекислого газа
Уплощение диафрагмы,
нарушение расправления
легочной ткани
(+снижение венозного
возврата)
Резорбция СО2
с поверхности
брюшины
Снижение РО2 в
артериальной крови
Гиперкапния

12. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

13. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

14. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

15. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

16.

17. Противопоказания (не абсолютные!)

• Заболевания сердца
• Шок
• Заболевания дыхательной системы (обострение ХОБЛ)
• Генерализованный перитонит
• Спайки
• Гипер-и гипокоагуляционные состояния
• Поздние сроки беременности
• Подозреваемая карцинома

18. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость.

1. Закрытая техника
2. Открытая техника
3. SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)
4. HALS (Hand Assisted Laparoscopic Surgery)
5. NOTES (Natural Orifices Transluminal Surgery)

19. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. Закрытая техника

1. Введение иглы Вереша
2. Инсуффляция
3. Введение лапароскопа
4. Введение вторичных троакаров

20. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. Закрытая техника

1. Введение иглы Вереша
2. Инсуффляция
3. Введение лапароскопа
4. Введение вторичных
троакаров

21. Введение иглы Вереша

1. Место введения: одна из
точек Калька
2. Небольшой разрез кожи,
подкожной клетчатки в месте
введения иглы
3. Поднятие брюшной стенки с
помощью цапок
4. Введение иглы
5. Аспирационная проба

22. Введение иглы Вереша

23. Введение иглы Вереша

1. Место введения: одна из
точек Калька
2. Небольшой разрез кожи,
подкожной клетчатки в месте
введения иглы
3. Поднятие брюшной стенки с
помощью цапок
4. Введение иглы
5. Аспирационная проба

24. Точки Калька

25. Введение иглы Вереша

1. Место введения: одна из
точек Калька
2. Небольшой разрез кожи,
подкожной клетчатки в месте
введения иглы
3. Поднятие брюшной стенки с
помощью цапок
4. Введение иглы
5. Аспирационная проба

26. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. Закрытая техника

1. Введение иглы Вереша
2. Инсуффляция
3. Введение лапароскопа
4. Введение вторичных
троакаров

27. Инсуффляция

Наиболее популярный газ для инсуффляции – углекислый газ.
Достоинства:
• Неспособен к возгоранию
• Высокая растворимость
• Низкая цена
• Доступность
Недостатки:
• Потенциальная возможность развития метаболического ацидоза

28. Абдолифт

29. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. Закрытая техника

1. Введение иглы Вереша
2. Инсуффляция
3. Введение лапароскопа
4. Введение вторичных троакаров

30. Введение лапароскопа

Троакары

31. Введение первого троакара

32. Введение лапароскопа

1. Первый троакар вводится в месте введения иглы Вереша
2. Троакар со стилетом проводят вниз по подкожной клетчатке
3. Поворачивают троакар на 90 градусов и продвигают на 3-5 см
по подкожной клетчатке
4. Завершают введение троакара в полость
5. Удаляют стилет
6. Вводят лапароскоп

33. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. Закрытая техника

1. Введение иглы Вереша
2. Инсуффляция
3. Введение лапароскопа
4. Введение вторичных троакаров

34. Введение вторичных троакаров

1. Прокалывают брюшную стенку под углом 90 градусов
2. После попадания кончика в полость троакар наклоняют перед продвижением
3. Введению может предшествовать трансллюминация

35. Введение вторичных троакаров

36. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. Открытая техника Хэссона

1. Разрез больше, чем при введении иглы
Вереша
2. На края апоневроза накладываются швыдержалки
3. Обнажается брюшина
4. Конусовидная канюля вводится через все слои
брюшной стенки
5. Канюля фиксируется швами к брюшной стенке
6. Инсуффляция (большая скорость, малое
начальное давление)
7. Введение лапароскопа

37. Установка троакаров при аппендэктомии

38. Установка троакаров при холецистэктомии

39. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. SILS

40. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. HALS

41. Лапароскопическая операция. Вход в брюшную полость. NOTES

42. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости

1. Инструменты
2. Обзор (диагностическая лапароскопия)
3. Рассоединение тканей
4. Гемостаз
5. Соединение тканей

43. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости

1. Инструменты
2. Обзор (диагностическая лапароскопия)
3. Рассоединение тканей
4. Гемостаз
4. Соединение тканей

44. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Инструменты

1. Ножницы
6. Баллоны-диссекторы
2. Зажимы
7. Ретракторы
3. Диссекторы
8. Контейнеры для удаления
тканей
4. Иглодержатели
5. Клипаторы
9. Инструменты для
затягивания узлов

45. Ножницы

46. Зажимы

47. Диссекторы

48. Иглодержатели

49. Клипаторы

50. Баллоны-диссекторы

51. ТЕР

52. Ретракторы

53. Контейнеры для удаления тканей

54. Инструменты для затягивания узлов

55. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости

1. Инструменты
2. Обзор (диагностическая лапароскопия)
3. Рассоединение тканей
4. Гемостаз
5. Соединение тканей

56. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Обзор

57. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Обзор

58. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Обзор

59. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости

1. Инструменты
2. Обзор (диагностическая лапароскопия)
3. Рассоединение тканей
4. Гемостаз
5. Соединение тканей

60. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Рассоединение тканей

1. Электрохирургическим методом
2. Разделение тупым методом (диссектор, тупфер)
3. Рассоединение острым путем (ножницы, эндохирургический
скальпель)

61. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости

1. Инструменты
2. Обзор (диагностическая лапароскопия)
3. Рассоединение тканей
4. Гемостаз
4. Соединение тканей

62. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Гемостаз

1. Клипирование
2. Перевязка
3. Коагуляция

63. Клипирование

64. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости

1. Инструменты
2. Обзор (диагностическая лапароскопия)
3. Рассоединение тканей
4. Гемостаз
4. Соединение тканей

65. Лапароскопическая операция. Внутри брюшной полости. Соединение тканей

1. Клипирование
2. Соединение с помощью сшивающих аппаратов
3. Интракорпоральный шов
4. Интра- и экстракорпоральное формирование узлов

66. Сшивающие аппараты

67. Интракорпоральный шов

68. Интракорпоральное формирование узлов

1. Хирургический узел (2-1-1)
2 Скользящий «квадратный» узел

69. Экстракорпоральное формирование узлов

1. Петля Рёдера (1-3-1)

70. Экстракорпоральное формирование узлов

2. Meltzer knot (2-3-2)

71. Экстракорпоральное формирование узлов

3. Прямой
экстракорпоральный узел

72. Лапароскопическая операция. Выход из брюшной полости

1. Ирригация изотоническим раствором и аспирация
2. Оценить надёжность гемостаза, осмотрев места рассечения
3. Проверить надёжность сформированных анастомозов
4. Установить дренаж (если нужно)
5. Перевести пациента в горизонтальное положение
6. Извлечь троакаров под визуальным контролем (!)
7. Извлечь последней канюли по лапароскопу
8. Места введения троакаров ушить

73. Спасибо за внимание!