Similar presentations:
Современный взгляд на терапию гиперфосфатемии при ХБП. Гиперкалиемия, профилактика и коррекция
1. «Современный взгляд на терапию гиперфосфатемии при хбп. Гиперкалиемия, профилактика и коррекция»
«СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮГИПЕРФОСФАТЕМИИ ПРИ ХБП. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ,
ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ»
ВАЛЕРИЙ ШИЛО, МОСКВА
КАФЕДРА НЕФРОЛОГИИ МГМСУ ИМ. ЕВДОКИМОВА; СЕТЬ КЛИНИК Б. БРАУН АВИТУМ В РФ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОРТАЛ АВИТУМ; АССОЦИАЦИЯ АМОНД
2. Снижение активации VDR* наблюдается на ранних стадиях ХБП
iPTH (пг/мл)1,25D (пг/мл)
25D (нг/мл)
150
50
1,25D (пг/мл)
25D (нг/ьл)
40
†
35
100
30
25
†
20
50
15
10
5
0
≥80
n=61
79–70
n=117
*по измерению 1,25D
†p<0.001
Levin A et al. Kidney Int 2007;71:31–8
69–60
n=230
59–50
n=396
49–40
n=355
39–30
n=358
29–20
n=204
Интервалы eGFR (мл/мин/1.73 м2)
0
<20
n=93
Уровень iPTH (пг/ьл)
(n=1814)
45
3. Ценой увеличения ПТГ обеспечивается постоянство Ca, PO4, кальцитриола и гемопоэтических стволовых клеток
Скорость клубочковой фильтрацииКальций и фосфор сыворотки
Паратгормон
«Необходимая адаптация, сбивающая с пути» Hruska, Semin Dial 2007
n=1814
Levin et al; SEEK data 2007
4. Роль FGF-23 в регуляции гомеостаза фосфора
Факторроста
фибробластов
FG23
Роль FGF-23 в регуляции гомеостаза фосфора
FGF-23
Почка
Кость
P
сыворотки
1,25(OH)2D3
Реабсорбция P
Экскреция P с мочой
Источник Stubbs J, et al. Semin Dial. 2007;20:302-308.
5. Экспрессия гена Клотто снижается при ХБП на ранних стадиях. Клото – кофактор рецепторов FGF 23
6.
7.
8.
Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузкеKuro-o M. ERA-EDTA 2018
9.
Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке10. Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке
Kuro-o M. ERA-EDTA 201811.
Dickkopf-related protein 1 (DKK1)12.
Схематический вид временногопрофиля минерально-костных,
гормональных нарушений и
оборота кости с прогрессированием
ХБП
МКН; Dkk1, связанные с Dickkopf
protien-1;
FGF 23, фактор роста фибробластов
23; ПТГ, паратиреоидный гормон.
TB Drüeke and ZA Massy
: Renal osteodystrophy with CKD
progression 2015
13.
Прогрессия ХБП-МКН14. Профилактика и лечение ХБП-МКН
ПрофилактикаХБП-МКН
Профилактикаиилечение
лечение
ХБП-МКН
15. Роль фосфата в старении
Novel treatment strategies for chronic kidney disease: insights from the animal kingdom.Голый землекоп
Из лекции К. Ольгаардa, 2018 ERA-EDTA
Стенвинкель и соавт., 2018
16. Модель остеогенной трансформации ГМК в остеобласты под влиянием Са и РО4
NaP
Elevated Phosphorus
Elevated Calcium
Pit-1
P
SMC phenotype modulation
Mineral
-Runx2
-Alkaline phosphatase
-Osteocalcin
Ca/P loading of
matrix vesicles
Matrix vesicle
Collagen
Matrix Mineralization
Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2961.
Ca × P
17.
Клетки, образующие кость18.
Молекулярные медиаторыкальцификации артерий
19. Контроль фосфатемии уменьшает кальцификацию в эксперименте
Мыши с ХПН и LDLR- на диете с высоким содержанием фосфорадемонстрируют развитие кальциноза аорты. Добавление севеламера
значительно уменьшает содержание кальция в аорте. Mathew S et al 2007
20. Комплексный терапевтический план
Поставленная задачаСредства решения
Нормализация уровня фосфатов
сыворотки
Диета
Адекватный диализ
Фосфат-биндеры
Нормализация уровня кальция
сыворотки
Метаболиты D-гормона
Препараты кальция
Подавление секреции ПТГ
Кальцимиметики
Метаболиты D-гормона
Препараты кальция
Фосфат-биндеры
Снижение выработки FGF 23
Кальцимиметики
Фосфат-биндеры
Подавление резорбции кости
Кальцимиметики
Бисфосфанаты
Деносумаб
Ранелат стронция
21. Контроль гиперфосфатемии KDOQI фосфаты сыворотки 1,1-1,8 мМ/л KDIGO фосфаты сыворотки 0,8-1,45 мМ/л
22. Контроль гиперфосфатемии
Лечение требует комплексного подходаДиализ
Диета с
Р
Вызовы:
• Большинство продуктов содержат много фосфора
• Балансируя на грани дефицита потребления белка
• «Скрытый» неорганический фосфат из-за плохой маркировки
пищевых продуктов
Недостаточный контроль
Фосфат-биндеры
A. Galassi et al J Nephrol 2015
23. Оценка источника поступления фосфатов
Источникфосфатов
Растительные
белки
Белки
животного
происхождения
Пищевые
добавки
Абсорбция 1030%
Абсорбция 4060%
Абсорбция 90100%
+250 -1000
мг/фосфора в
день
Можно
рассчитать
Можно
рассчитать
Учету не
поддается
24.
Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов?Ограничение продуктов, содержащих пищевые
добавки с повышенным содержанием фосфатов
Пищевые добавки резко увеличивают
количество ежедневного потребления Р
(неорганический фосфат лучше
абсорбируется).
Фосфаты содержатся в готовых блюдах
в виде консервантов:
• Phosphoric acid
• Sodium hexametaphosphate
• Calcium phosphate
• Disodium phosphate
• Trisodium triphosphate
• Monosodium phosphate
• Sodium tripolyphosphate
• Tetrasodium pyrophosphate
• Potassium tripolyphosphate
• E338-E341, E450-452
Использовать полноценный пищевой белок с расчетом
отношения содержания фосфатов (мг) в 1 г белка
25.
From: Effect of Food Additives on Hyperphosphatemia Among Patients With End-stageRenal Disease: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2009;301(6):629-635. doi:10.1001/jama.2009.96
Обучение пациентов настороженному отношению к
пищевым добавкам значимо снижает концентрацию
фосфатов крови
Date of download: 6/2/2016
Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
26. Медикаменты могут содержать значимое количество фосфата
• 5 обычно наиболее часто предписываемых медикаментовдиализным больным содержат 500 мг фосфора
• 4 лидирующих по содержанию фосфатов медикамента –
амлодипин, лизиноприл, омепрозол и диклофенак – добавляют
1060 мг в день – это само по себе больше рекомендованного
потребления фосфата в сутки
• Фосфор в медикаментах создает ту саму «нагрузку таблетками»
при использовании фосфат-биндеров
• Сами фосфат – биндеры содержат фосфаты!!!
L. Gutenkust 2017
27. Уровень фосфатов подвержен суточным колебаниям
Т. Исакова 201828. Диализ. Баланс фосфора при стандартном диализе 3 раза в неделю
10000Суточный
Недельный
8000
6000
8400
5000
4000
2000
1800
3200
0
1200
PO4 поступил
с пищей
720
PO4
60%
Абсорбирован
450
PO4 Удален
HD
PO4 Баланс
29. Сравнение кинетики различных веществ и Ca во время и после ГД
Sugisaki et alTrans. ASAIO 1982; 28:302
30.
Journal of Renal Nutrition, Vol 16,No 1 ( January), 2006: pp 47-53
Проспективное исследование, масс баланс фосфора ХФГД против ГДФ он лайн, 22 пациента,
перекрестный дизайн. Количество фосфора определялось в УФ и отработанном диализате
Разница 19%
B. Braun Melsungen AG | Page
30
31. Снижение мочевины и фосфата Courtesy of Tom Depner (unpublished study)
32. Кинетика фосфатов на гемодиализе
Debowska M et al. Phosphate Kinetics During Weekly Cycle of Hemodialysis Sessions:Application of Mathematical Modeling. Artif Organs. 2015;39(12):1005-14.
33. Преддиализный фосфат и время диализа? (кинетическая модель)
StdKt/VPredialysis P
G= 6 mg/min; V=35 L, Kd_urea=266 ml/min; Kru=0;
No P-binders; P/PCR ratio = 13 mg/g
34. Исследование CONVESTUDY. Post-hoc анализ
B. Braun Melsungen AG | Page34
Locatelly NDT 2014
35. CONTRAST Post Hoc
B. Braun Melsungen AG | Page35
Penne AJKD 2010
36.
B. Braun Melsungen AG | Page36
37. Рандомизированное исследование перекрёстный дизайн
ПонедельникГД 4 часа
Среда
ГД 4 ч
ГДФ 4 ч
Среда
ГД 8 ч
ГДФ 8 ч
Пятница
ГД 4 часа
Cornelis T1, van der Sande FM2, Eloot S
B. Braun Melsungen AG | Page
37
Am J Kidney Dis. 2014 Aug;64(2):247-56
38. Причины удлинять диализное время для лучшего удаления фосфатов
B. Braun Melsungen AG | PageCan features of phosphate toxicity appear in normophosphatemia?
Osuka S1, Razzaque MS. J Min Metab
38
39. 24 patients undergoing short daily hemodialysis using the NxStage System® and 54 patients treated with conventional in-center
hemodialysis.B. Braun Melsungen AG | Page
39
J Zaritsky, NDT 2013
40.
65 пациентов с гиперфосфатемией , проспективное рандомизированное исследованиеB. Braun Melsungen AG | Page
40
41. Влияние модальности и времени на удаление ПТГ
• ХФГД – ГДФ – нет эффекта•Ok NDT 2013
•Стандартный ГД – длительный ночной
диализ (FHN Trial) - нет эффекта
•J. Daugirdas JASN 2012
•ХФГД – ЛФГД – нет эффекта
•Schneider Plos One 2015
B. Braun Melsungen AG | Page
41
42.
Locatelly 2014B. Braun Melsungen AG | Page
42
43.
B. Braun Melsungen AG | Page43
44. Результаты исследования: мембраны хай-флакс лучше удаляют FGF23 но не фосфаты
B. Braun Melsungen AG | Page44
45. Выводы по воздействия модальности диализа на ХБП-МКН
Фосфаты – время диализа являетсяключевым фактором
FGF23 – оба фактора влияют, как время, так и модальность
(ГДФ)
ПТГ – попробуйте лечить другим способом!
Mark Vervloet ERA-EDTA 2017
B. Braun Melsungen AG | Page
45
46.
Фосфат-связывающие препаратыКальция
карбонат,
ацетат,
цитрат,
кетоглюторат,
глюконат
Гидроокись
алюминия
Лантана
карбонат
(Фосренол)
Магния
карбонат/цитр
Железа цитрат
железа
оксигидроксид
(Велфоро)
Севеламера
гидрохлорид
(Ренагель)
Севеламера
карбонат
(Ренвела,
Селамерикс)
MCI-196
Магния/кальция
карбонат
Са ацетат/ Магния
карбонат
(OsvaRen)
Жевательная
резинка
(Хитозан)
Ниацин
Никотинамид
При выборе ФСП целесообразно принимать во внимание стадию ХБП, наличие других
проявлений МКН, возраст, сопутствующие заболевания, проводимую терапию, профиль
побочных эффектов и др.
Терапия ФСП требует индивидуального подхода!.
47. Ограничения по кальцию в рекомендациях KDIGO
Кальцификация51% - 83%
1,2,3
Персистирующий
Низкий ПТГ
57%
Гиперкальциемия
2
Рекомендовано
ограничить кальций
16% - 54%
1Russo
Адинамическая
болезнь
кости
2,3,4
5 – 40% CKD 3/46
20 – 50 % HD6
40 – 70% PD5
D, Corrao S, Miranda I, et al. Am J Neph 2007;27:152-158
GM, Burke SK, Raggi P, et al. Kidney Int. 2002;62:245-252
3Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Kidney Int. 2005;68:1815-1824
4Qunibi W, Moustafa M, Muenz LR, et al. AJKD. 2008
5Andress D.Kid Int. 2008;73:1345-1354
6KDIGO. Kid Int. 2009; 76 (Suppl 113):S1-S130
2Chertow
48. Механизм действия Севеламера от препаратов Кальция
Инструкция по применению препарата Ренагель ЛСР-001457/08-14030849. Карбонат севеламера
50. ВЕЛЬФОРО® – новый, не содержащий кальций, фосфат- связывающий препарат на основе железа
Избирательное связывание фосфатовСахароза
Крахмал
Крахмал
Сахароза
+ фосфат
Крахмал
Сахароза
51. Данные долгосрочного исследования подтверждают эффективный контроль ВЕЛЬФОРО® над фосфатами в сыворотке крови (n=1055)
Изменение средних значений фосфатов сыворотки(ммоль / л)
Данные долгосрочного исследования подтверждают
эффективный контроль ВЕЛЬФОРО® над фосфатами в
сыворотке крови (n=1055)
0.
2
Начальное исследование III фазы Расширенное исследование
0
Velphoro
Mean ® (изменение по сравнению с исходным)
ВЕЛЬФОРО
исходным)
from
baseline)
Sevelamer
Carbonate
Mean
Севеламера
карбонат
( изменение по
0.2
сравнению с исходным))
0.
4
52
48
44
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0.
8
Baseline
0.
6
-1
J, et al. Nephrol Dial Transplant 2015;30(6):1037-1046.
VERIFIE – Floege
Country
update - MSG 08/09/2015 Page 73
Недели исследования
52.
53.
Нерешенные вопросы лечение гиперфосфатемииEfficacy
Calcium- Good
free
safety
profile
No
pill
accumula burden
tion
Aluminum
CaAcetate/Carbonate
Ca-Mg
Sevelamer
HCl/carbonate
Lanthanum
carbonate
Colestilan
Ferric citrate
Iron(III)-oxyhydroxide
?
54. Применение фосфат-биндеров (США)
55. Применение фосфат-биндеров (Германия)
56. Гиперфосфатемия: Легко ли достичь результат?
• Вызовы: демография, социально-экономический статус,симптомы, этиология ХБП, врач, диетолог
• Физиологические механизмы противодействуют снижению
фосфатов
• Низкая комплаентность к приему фосфат биндеров (50%) и
соблюдению диеты (20%)
• Образование пациента позволяет повысить мотивацию и
самоконтроль
57.
Выводы• Повышенный фосфор сыворотки связан с неблагоприятными
исходами у пациентов на диализе
• Гиперфосфатемия –поздний феномен в прогресии ХБП и
необлагоприятные события могут начаться значительно
раньше, когда фосфор сыворотки еще в норме
• Снижение Клото и повышение FGF23 является одним из
ранних биомаркеров фосфатной нагрузки и фактором
прогрессирования ХБП
58.
Выводы (2)• У пациентов на диализе необходимы
эффективные фосфат-биндеры наряду с
диетой и адекватным диализом
• При наличии адинамической болезни кости и
кальцификации сердца и сосудов
предпочтительны не содержащие кальций
фосфат-биндеры, однако для их доступности
необходимо адекватное финансирование
• Фосфат-связывающая способность, наряду с
индивидуальной переносимостью, могут
иметь существенное значение
59. Механизмы развития гиперкалиемии при различных заболеваниях
Kovesdy CP, Am J Med 128:1281–1287, 2015B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
60. Частота гиперкалиемии
• Популяционные исследования в Канаде и США 2.6% в неотложных состояниях и 3.5%всех госпитализаций сопровождались гиперкалиемией в общей популяции с 10%
больных ХБП
• В США частота гиперкалиемии составляла 3.2% и 2.6% в 2 различных исследованиях
• В популяции ХБП риск гиперкалиемии линейно возрастает с падением СКФ, особенно в
отношении острой гиперкалиемии
C. Kovesdy
Rev Endocr Metab Disord. 2017 March ; 18(1): 41–47.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
61. Острые эпизоды гиперкалиемии наслаиваются на хроническую возвратную гиперкалиемию при прогрессировании ХБП
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | PageA. Cupisti Nutrients.
2018 Mar; 10(3): 261
.
62. Клиническая картина гиперкалиемии
Симптомы гиперкалиемии неспецифические иобычно включают в себя:
• Недомогание;
• Мышечная слабость; «Ватные ноги»
• Онемение лица, пальцев
• Появление высоких Т-волн на ЭКГ;
• Желудочковую тахикардию; затем брадикардия
• Увеличение интервала ORS на ЭКГ;
• Увеличение интервала P-R на ЭКГ.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
63. Клиническая картина гиперкалиемии
• Нарушения ритма сердца. Аритмии наблюдают прилюбом повышении содержания калия выше
нормы, но, как правило, отмечают только при
сосредоточения калия в сыворотке более 6 мЭкв/л.
• Изменения на ЭКГ (удлинение интервала P-R,
заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS,
желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков
и асистолия)
• Нервно-мышечные нарушения. Изменяя
трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая
гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или
нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной
слабости или параличу.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
64. Изменения ЭКГ при гиперкалиемии
• Уровень калия• 5.5-6.5
• 6.5-8.0
• > 8/0
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
65. Клинический случай тяжелой гиперкалиемии (>9,0 Мэкв)
Клинический случай тяжелой гиперкалиемии (>9,0 Мэкв)B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
66.
Преддиализный уровень калиясыворотки и риск смерти при ХБП 3-5
(n = 1,227)
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
66
Hayes J et al, Nephron Clin Pract 120:c8–16, 2012
67. ВЫВОД: гиперкалиемия – потенциально угрожающее жизни состояние
•Наибольшему риску подвержены пациенты нуждающиесяв лечении блокаторами РААС, с ХБП 3 ст и выше, с
сахарным диабетом и сердечной недостаточностью и
сочетанием заболеваний
•Может
ограничивать
ренопротективной терапии
возможность
•Может препятствовать назначению
препаратов в адекватной дозе
проведения
гипотензивных
•Служит
предиктором
прогрессирования
сердечнососудистых осложнений, особенно у пациентов с СД
•Может послужить причиной преждевременного начала
заместительной почечной терапии
•Требует диетических ограничений
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
68. Профилактика гиперкалиемии
Профилактические меры основаны на:
Ограничении употребление продуктов богатых калием
Отказа от препаратов, содержащих калий;
Использовании тиазидных и петлевых диуретиков (при сохраненной
остаточной функции почек)
Снижение дозы блокаторов РААС
Использование низкомолекулярных Гепаринов для гемодиализа
Применение сорбентов
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
69. Новые возможности лечение гиперкалиемии - сорбенты
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page70. КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)
МНН: кальцияполистиролсульфонат
Форма выпуска: саше 5 г
Лекарственная форма: порошок
для приготовления суспензии для
приема внутрь
Состав: 1 саше - 5 г кальция
полистиролсульфоната
Описание: порошок светложелтого цвета
Фармакологическая группа:
метаболическое средство
Инструкция по медицинскому применению препарата Калимейт. URL:http://grls.rosminzdrav.ru
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
71.
КалийB. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
71
72.
Состав диализирующего растворанатрий
хлориды
калий
кальций
магний
бикарбонат
ацетат
Глюкоза
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
диализирующий
раствор, ммоль/л
плазма крови,
ммоль/л
136-140
99-110
0- 4
1,5 (1,0 -1,25-1,75)
136-145
98-106
3,5-5
2,1-2,6
0,5-1,0
27-38
0,8-1,2
21-28
0-8,0
5 ммоль
5 ммоль
73.
Немного истории.B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
73
74.
КалийB. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
74
Nephrol Dial Transplant 12: 1629–1634, 1997
75.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page75
76.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page76
77. Частота гиперкалиемии у пациентов, получающих терапию диализом
3028
27,3
25
20
18
15,4
15
10,9
9,8
10
5
0
Франция
Германия
Италия
Испания
Великобритания
Вместе
Частота выявления гиперкалиемии (>6 мэкв/л) по данным исследования DOPPS
в 5 европейских странах (1998-2000гг) колебалась от 10 до 28%
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
E. Hecking et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 100–107
78. Частота развития гиперкалиемии у пациентов, получающих ЗПТ на протяжении 12 мес наблюдения (n=150)
100%90%
6,7
12,7
80%
34,0
70%
Калий
(ммоль/л)
60%
50%
>6
59,3
24,0
4,5-5,5
40%
< 4,5
30%
36,0
20%
10%
5,5-6
21,3
6,0
0%
средние значения
максимальные значения
Средние значения превышавшие 6 ммоль/л, отмечались у 6,7% больных, в то
же время у 34% на протяжении года отмечалось как минимум однократное
повышение калия выше 6 ммоль/л
В. Ряснянский 2013
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
79. Выживаемость у пациентов, получающих хронический гемодиализ в зависимости от уровня калия (3 года наблюдения, n=74219)
Наилучшаявыживаемость
ассоциируется с
предиализным
уровнем калия 4.6 - 5.3
ммоль/л
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Kovesdy et all Clin J Am Soc Nephrol 2:999–1007, 2007
80. Калий в диализате и риск внезапной смерти
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page80
81.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page81
82.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page82
83.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page83
84.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page84
85.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page85
86.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page86
87.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page87
88. Заключение А. Карабояс 2016
• Не выявлено достоверной разницы в клинических исходахмежду концентрацией калия в диализате 2 или 3 ммоль/л
К+
Результаты не зависели от уровня сывороточного К+
Более высокий преддиализный уровень калия ассоциирован с
неблагоприятными исходами
• Однако уровень калия в диализате оказывал минимальное
влияние на преддиализный уровень калия
• В целом результаты исследования поддерживают иной подход,
нежели изменение калия в диализате, в частности
диетические ограничения,
обучение
пациентов
источников калия в диете, использование калийсвязывающих сорбентов, могут существенно улучшить
результаты лечения
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
88
89.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page89
90.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page90
91.
КалийB. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
91
92.
ВЛИЯНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ БУФЕРА НАУРОВЕНЬ КАЛИЯ В ПЛАЗМЕ
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
93.
Распределение уровней бикарбоната вдиализате по странам
% пациентов
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Бикарбонат
в диализате
мЭкв/л
94.
Многие центры используют единственноезначение бикарбоната в диализате
% центров, не индивидуализирующих бикарбонат в диализате
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
95.
Летальность прямо связана с уровнембикарбоната в диализате
Отношение рисков
(95% ДИ)
Все пациенты
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Уровень бикарбоната в диализате
В диализных центрах с
индивидуализацией
Bic
Без индивидуализации
(>90% пац –
одинаковый Bic)
96. Заключение (DOPPS)
• Высокий уровень бикарбоната в диализате ( >37 ммоль/л):– часто встречается, особенно в США
– ассоциируется с более высоким уровнем смертности
• Эта взаимосвязь наиболее очевидна среди пациентов с
низким уровнем преддиализного бикарбоната сыворотки
• Отсутствие препятствий в отношении выбора диализата по
его составу, и сдержанность в отношении применения
высокого уровня бикарбоната в дилизате может иметь
благоприятный эффект на выживаемость
97.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page98. Практические рекомендации
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page99. Контроль уровня калия в междиализный период с помощью ионнообменных смол может выступать как вариант профилактики нарушений
ритмаобусловленных значительными колебаниями калия
Калимейт
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
100. КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)
МНН: кальция полистиролсульфонатФорма выпуска: саше 5 г
Лекарственная форма: порошок для
приготовления суспензии для приема
внутрь
Состав: 1 саше - 5 г кальция
полистиролсульфоната
Описание: порошок светло-желтого
цвета
Фармакологическая группа:
метаболическое средство
Инструкция по медицинскому применению препарата Калимейт. URL:http://grls.rosminzdrav.ru
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
101. КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)
Эффективноесвязывание
калия
Поддержание
уровня калия на
оптимальном
уровне
между диализами
Снижение
риска
аритмии
Пероральное применение: 15 граммов порошка (3 саше) 1 – 3 раза
в день, размешанные небольшом количестве жидкости в виде суспензии
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
102. Заключение
• Гиперкалиемия у больных с ХБП, как получающихЗПТ, так и на додиализных стадиях - частое
осложнение, роль которого недооценена
• Поддержание целевого уровня калия должно стать
одним из элементов качества диализной терапии и
преддиализной помощи
• КАЛИМЕЙТ – инновационное лекарственное средство,
которое может помочь в решении данной проблемы
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
103. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДИАЛИЗЕ: БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗЬ С ИСХОДАМИ
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page103
104. БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | PageKidney Int 2008;73:391
105.
CVI
106. ПРИЗНАКИ БЭН
АНТРОПОМЕТРИЯ- Индекс массы тела < 23 (WHO: 18.5)
Gr 2 - Потеря веса> 5 % (3 months)
- Потеря веса > 10 % (6 months)
- Содержания жира < 10 % массы
тела
107. Биоимпеданс – спектроскопия и векторный анализ
Вишневский К.А. и соавт. Коррекция «сухого веса» убольных, получающих лечение программным
гемодиализом по результатам векторного анализа
биоимпеданса. Нефрология. 2014; 18(2): 61-71
B. Braun Melsungen AG
107
108. Недостаточность питания при гемодиализе
Ассоциирована с:Инфекционными осложнениями
Сердечной недостаточностью
Острыми сердечно-сосудистыми событиями
Снижением физической активности
Снижением качества жизни
Увеличением сроков госпитализации
Снижением выживаемости*
B. Braun Melsungen AG
Риск смерти
Недостаточность питания при гемодиализе
108
109. ПРИБАВКА И ПОТЕРЯ ВЕСА - ИСХОД
Kalantar et al, Am J Kidney Dis 2005110. Процент жира тела и смертность
<10 %Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2006
111. Потеря веса – не всегда ИМТ одинаково влияет на исходы
Weight gainWeight loss
COSMOS study, 6300 MHD Fup 3 yr
Cabezas et al, C JASN 2013;8:1725
112.
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬМышцы
- Потеря мышечной массы > 5% (3
months)
- Потеря мышечной массы > 10% (6
Gr 3
months)
- Уменьшение окружности плеча MAMC
(>10% ниже 50th персентиля)
- Низкий уровент креатинина перед
диализом (K-DOQIs)
- Кинетика креатинина(Garred et al.)
113.
114.
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПищевая ценность
- Неумышленное снижение
потребления белка
Gr 4
< 0.8 g/kg BW/day for 2 months
- Неумышленное снижение
потребления калорий < 25 kcal/kg
BW/day for 2 months
115. Аппетит – предиктор смертности
VGG
F
P
One year survival
331 californian MHD patients
Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004
116. Аппетит и выживаемость
223 swedish MHD patientsCarrero et al, Am J Clin Nutr 2007
117. Вспомогательное питание
Case control study 2007-2009, FMC cohort, USA5000 pts receiving Oral supplement vs 5000 controls
S Alb < 35 g/L
One supplement during the session
One year, 156 food supplements
Lacson et al. AJKD 2012 60:591-600
118.
Вспомогательное питаниеи выживаемость
Lacson et al. AJKD 2012 60:591-600
119. Продукция Б. Браун для перорального питания
ПРОДУКЦИЯ Б. БРАУНДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
НУТРИКОМП ДРИНК РЕНАЛ
120. Ассортимент смесей Нутрикомп для перорального применения
B. Braun Melsungen AGСтандартные
высокоэнергетические
смеси с повышенным
содержанием белка
Специализированные
метаболически
ориентированные смеси
Продукция Нутрикомп для перорального питания
Ассортимент смесей Нутрикомп для перорального
применения
Нутрикомп Дринк Плюс
Файбер
персиково-абрикосовый
и ванильный вкус
Нутрикомп Дринк
Диабет ванильный
вкус
Нутрикомп овощной
и куриный суп
Нутрикомп Ренал
ванильный вкус
Нутрикомп Дринк Плюс
ванильный, клубничный,
банановый, шоколадный
вкус
Нутрикомп Гепа
Ликвид
шоколадный вкус
120
121. Нутрикомп Дринк Ренал 200 мл с ванильным вкусом
Специализированная высококалорийная (2,0 ккал/мл) высокобелковая смесь для пациентов с ОПН и ХПН, получающих заместительнуютерапию, обогащенная пищевыми волокнами
Имеет низкое содержание фосфора, калия и натрия; количества
электролитов и витаминов специально адаптированы
Высокая биологическая ценность белка обусловлена комбинацией
молочного и сывороточного протеинов и содержанием гистидина
Предназначен в качестве дополнительного или основного источника
питания (зондового), обеспечивающего суточную потребность в
питательных веществах, витаминах и микроэлементах
Возможно проведение как дополнительного перорального, так и
зондового питания, так как широкое горлышко бутылки позволяет
подсоединить систему для введения
Может употребляться в охлажденном виде
(рекомендуемая температура 7–15°С)
При помощи обычной диеты крайне сложно обеспечить 30-35 ккал/кг/сут и 1,2- 1,5 г /кг/сут белка у пациентов с ОПН и ХПН,
требующих заместительной терапии
B. Braun Melsungen AG
121
122. Состав и показания к применению Нутрикомп Дринк Ренал с ванильным вкусом
B. Braun Melsungen AG122
123. Режим применения Нутрикомп Дринк Ренал
Количество смеси определяется специалистом в зависимости от потребностей пациента:в качестве дополнительного питания к основному рациону 1-3 бутылочки в сутки
в качестве единственного источника питания (пероральное или энтеральное зондовое) 30-35 ккал/кг/сут
Потребности в энергии при ХПН составляют 30-35 ккал/кг/сут
Реальное потребление по данным исследований составляет 23-25 ккал/кг/сут
Пациенты недополучают в среднем 10 ккал/кг/сут, т.е. 800 ккал
B. Braun Melsungen AG
123
124. Спасибо
Let’s share expertiseand learn more at
Давайте делиться опытом
и узнавать больше на ресурсе
www.bbraun.com
СПАСИБО
ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ
125.
Благодарю завнимание!