Повышение качества диализной терапии

1. Ставрополь, 20 апреля 2011 г.

К.Я. Гуревич
Современные подходы к
повышению качества
диализной терапии
Кафедра нефрологии и эфферентной терапии
Санкт-Петербургской Медицинской Академии
последипломного образования

2. Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН

Эффект
Диализ
Л-ва
Диета
Выведение шлаков
+++
+
+
Выведение жидкости
+++
+
+
Регуляция электролитного баланса
+++
+
+
Регуляция КОС
+++
+
+
Профилактика вирусных заболеваний
+++
+++
-
Регуляция кровяного давления
+
+++
+
Регуляция кроветворения
+
+++
+
Регуляция костно-минерального обмена
+
+++
++
Регуляция липидного обмена
-
+++
++
Регуляция реологического состояния крови
-
+++
+
Обеспечение оптимального питания
+
++
+++

3. Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН

Эффект
Диализ
Л-ва
Диета
Выведение шлаков
+++
+
+
Выведение жидкости
+++
+
+
Регуляция электролитного баланса
+++
+
+
Регуляция КОС
+++
+
+
Профилактика вирусных заболеваний
+++
+++
-
Регуляция кровяного давления
+
+++
+
Регуляция кроветворения
+
+++
+
Регуляция костно-минерального обмена
+
+++
++
Регуляция липидного обмена
-
+++
++
Регуляция реологического состояния крови
-
+++
+
Обеспечение оптимального питания
+
++
+++

4. Современные направления совершенствования диализной терапии у больных с ХБП

Обеспечение дозы диализа
Длительность и частота диализа
Использование диализаторов с
биосовместимой высокопроницаемой
мембраной
Применение ультрачистого диализирующего
раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения
диализа

5. Влияние дозы гемодиализа на выживаемость

P.J.Held e.a. Kidney Int 1996;50:550

6. Доза и смертность

RR Летальность, корректированная на сопутствующие
заболевания и время диализа
1,75
1,5
p<0,01
p<0,01
1,25
p<0,05
p<0,01
p<0,05
p<0,01
Reference
1
0,75
0,5
0,25
0
<1,0
1,0-1,19
1,20-1,29 1,30-1,39
>1,4
Kt/V
Marshall MR et al, Kidney Int 2006; 69: 1229-36

7. Доза гемодиализа

Рекомендация II.1.2
А. Доза ГД должна выражаться показателем уравновешенного
Kt/V (eKt/V), вычисленным по уравнению, основанному на
двухпуловой кинетической модели мочевины с региональным
кровотоком :
eKt/V = spKt/V - (0,6 х spKt/V/T) + 0,03 (с артерио-венозным
доступом)
eKt/V = spKt/V - (0,47 х spKt/V/T) + 0,02 (с вено-венозным
доступом) (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.1.3
А. На основании доступных доказательств минимальной дозой ГД
за процедуру при трехразовом диализе надо считать:
eKt/V > 1,20 (spKt/V ~1,4).
Двухразовый диализ не рекомендуется. (Уровень
доказательности: В)
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1).
Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]

8. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП

Обеспечение дозы диализа
Длительность и частота диализа
Использование диализаторов с
биосовместимой высокопроницаемой
мембраной
Применение ультрачистого диализирующего
раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения
диализа

9. 5-летняя выживаемость больных на гемодиализе

A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286

10. Длительность сеанса гемодиализа и выживаемость

A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286

11. Время диализа

RR Скорректированная смертность, от времени диализа
1,75
p<0,01
1,5
1,25
0,75
0,5
0,25
Reference
1
p<0,05
4-4,4
4,5-4,9
0
<3,5
3,5-3,9
Часы диализа
>5
Marshall MR et al, Kidney Int 2006; 69: 1229-36

12. «Частый» гемодиализ

Первый опыт применения ежедневного ГД относится к 1967 г.
Depalma JR et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1969;6:26-34
Короткий ежедневный ГД (short daily dialysis) используется более 20
лет
Buoncristiani U et al. Kidney Int 1988;33[Suppl 24]:S137-S140
Hombrouckx R et al. Trans ASAIO 1989;35:503-505
Pinciaroli AR. Home Int 1998;2:12-17
Медленный ночной «еженощный» ГД (slow nightly dialysis)
применяется с 1995 г.
Pierratos A et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:859-868
Kooistra MP et al. Nephrol Dial Transplant 1999;13:2853-2860
Lockridge RS et al. Semin Dial 1999;12:440-447

13. Предпосылки эффективности «частого» диализа

Небольшие колебания концентрации растворенных веществ
Небольшая междиализная прибавка массы тела (накопления
жидкости)
Повышение суммарного выведения веществ
При коротких процедурах – вследствие большего удельного (на
ед. времени) клиренса
При длительных процедурах – вследствие влияния фактора
времени
При длительных процедурах – повышение выведения
среднемолекулярных веществ и веществ с низким коэфициентом
межсекторального массопереноса
Небольшой «рикошет» – выход веществ во внутрисосудистый
сектор после окончания процедуры
При коротких процедурах – вследствие меньшего выведения за
сеанс
При длительных – вследствие большего выведения из
внесосудистого сектора

14. Эффект применения частого короткого и продленного диализа

Частый
длительный
Повышение дозы диализа диализ
Лучшее выведение фосфора
Лучшее выведение МСМ
Лучшая коррекция анемии
Лучшая коррекция гипертензии
Лучшее постдиализное
самочувствие больных
Снижение частоты
госпитализаций
Снижение потребности
в дорогостоящих
медикаментах
Увеличение
длительности жизни
больных

15. Частота и длительность гемодиализа

Рекомендация II.2.2
А. Для повышения выведения МCМ должны использоваться
синтетические высокопроницаемые мембраны. Другие
возможности, такие, как присоединение конвективного
компонента или увеличение частоты и продолжительности
диализа, должны использоваться для максимального выведения
МCМ. (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.5.2
А. Время лечения и/или его частота должны быть увеличены у
пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечнососудистыми проблемами. Подобная стратегия используется у
пожилых пациентов, которым свойственны подобные состояния
(Уровень доказательности: В)
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1).
Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]

16. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП

Обеспечение дозы диализа
Длительность и частота диализа
Использование диализаторов с
биосовместимой высокопроницаемой
мембраной
Применение ультрачистого диализирующего
раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения
диализа

17. Биосовместимость: иммунная реакция на чужеродную субстанцию

Стадии
Эффекторы, активные субстанции
Первый контакт с
мембраной
Контактная активация: калликреин-кинины,
система коагуляции, система комплемента
Распознавание
материала мембраны
Моноциты, лимфоциты, цитокины, реакция
острой фазы
Реакция на мембрану
Цитокины, моноциты,
полиморфноядерные лейкоциты,
лимфоциты
Отторжение
мембраны
Комплемент, цитокины, лейкоциты,
макрофаги, лимфоциты, антитела, клеткикиллеры, ферменты, оксиданты
Воспаление Оксидативный стресс

18. Активация C3 и C5

Уровень C3a в венозной
магистрали на 15 мин
14,000
12,000
8,000
Уровень C5a в венозной
магистрали на 15 мин
6,000
4,000
120
2,000
100
0
Ps.400
Cu
Hemophan
CA
80
C5a ng/ml
C3a ng/ml
10,000
60
40
20
0
Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989; 74:43-51
Ps.400
Cu
Hemophan
CA

19. Лейкопения

9,000
Общее число лейкоцитов
8,000
7,000
6,000
Ps.400
5,000
Hemophan
4,000
CA
Cu
3,000
2,000
1,000
0
0
60
120
180
Минуты диализа
240
300
Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989;74:43-51

20. Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранами

Schindler R, Christ-Kohlrausch F, Frei U, Shaldon S. Differences in the permeability of
high-flux dialyzer membranes for bacterial
pyrogens. Clin Nephrol 2003; 59 (6): 447–454.
20

21. Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранах

Проницаемость: диффузия на низкои высокоточных мембранах
Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Низкопоточная
мембрана
Высокопоточная
мембрана
Принято, что мембраны
изопористы, низкопоточная с
размером пор 20 а, а
высокопоточная - 40 а
Площадь мембран подобрана
таким образом, что клиренсы
низкомолекулярных субстанций
приблизительно равны
Выявлены значительные
различия в клиренсе
среднемолекулярных субстанций
Тем не менее, возможности
диффузии для выведения
среднемолекулярных субстанций
ограничены
Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

22. Membrane permeability outcome (MPO) study

Locatelli F et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654
22

23. Предпосылки исследования

Авторы
Дизайн
Bloembergen et Ретросп.
al. 1991,1999
Сравнение
Объем
риска
%
р
Синт/
4055
полусинт/
целлюлозн.
18
<0.002
Hornberger et
al. 1992
Ретросп.
HF vs LF
253
76
<0.001
Koda et al.
1997
Ретросп.
HF vs LF
819
39
<0.05
23

24. Membrane permeability outcome (MPO) study

У больных группы риска (сывороточный альбумин < 40 г/л) при
использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF)
выживаемость достоверно выше.
У больных с уровнем сывороточного альбумина > 40 г/л достоверных
различий по выживаемости не выявлено.
У больных с сахарным диабетом при использовании диализаторов с
высокопоточными мембранами (HF) выживаемость достоверно выше.
При использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF)
увеличение уровня -2 микроглобулина достоверно ниже.
Locatelli F et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654
24

25. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП

Обеспечение дозы диализа
Длительность и частота диализа
Использование диализаторов с
биосовместимой высокопроницаемой
мембраной
Применение ультрачистого диализирующего
раствора
Внедрение конвекционных технологий
Внедрение метода перитонеального диализа

26.

Микрочастицы
Растворенные
вещества
Микроорганизмы
Глина
Алюминий
Бациллы
Песок
Кальций
Микрококки
Кремнезем
Магний
Коринебактерии
Железо
Хлорамины
Стафилококки
Медь
Стрептококки
Фториды
Кишечная палочка
Нитраты
Синегнойная палочка
Сульфаты
Флавобактерии
Цинк
Аэробактерии
Микробные
пирогены
Ксантомоны
Эндотоксин
Клебсиелла
Энтеробактер
Oxford Handbook of Dialysis, 2002
Микобактерии
Клостридии

27. Максимальные уровни микробиологического загрязнения воды для гемодиализа

Организация (страна)
Год
издания
Бактерии
(CFU/mL)
Эндотоксин
(EU/mL)
AAMI (США)
2001
200
2
Canadian Standards Association
2003
100
2
United States Pharmacopoeia
2005
100
2
European Pharmacopoeia
2005
100
0.25
Swedish Pharmacopoeia
1997
100
0.25
ERA-EDTA
2002
100
0.25
Japanese Society for Dialysis
Therapy
1998
–
0.25
Italian Society of Nephrology
2005
100
0.25
Россия (ГОСТ)
2007
100
0.25

28. Экзогенные пирогены

Экзогенный пироген
Компоненты клеточной стенки
Эндотоксин (Липополисахариды)
Связанные с липидом А фрагменты
липополисахаридов
Другие фрагменты липополисахаридов
Пептидогликаны
Мурамил-пептиды
Активно секретируемые токсины
Экзотоксин А
Фрагменты экзотоксина А
Другие экзотоксины
ММ (Да)
> 100000
2000 - 4000
< 8000
1000 - 20000
400 - 1000
66000
< 5000
20000 - 50000
Lonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by
dialysis.1996:726-733

29. Биологическое действие эндотоксинов

Эндотоксин
Усиление синтеза
медиаторов
Цитокины:
TNF, IL-1,
IL-6, IL-8
Подавление синтеза
медиаторов
ROS: Кислород,
Гидроперекиси,
NO
При низком уровне медиаторов
Благотворное действие:
Умеренная лихорадка, Общая
стимуляция иммунной системы,
Уничтожение микробов
Липиды: Простагландин E,
Тромбоксан А, Тромбоцитстимулирующий фактор
При повышенном уровне медиаторов
Вредное воздействие: Высокая
лихорадка, гипотензия, ДВСсиндром, шок, хронический
воспалительный процесс
Rietschel ET, Brade H. Scientific American 1992;8:26-33

30. Эффекты индукции цитокинов

Острые реакции
Пирогенные реакции:
лихорадка, озноб, тошнота,
рвота, гипотензия, миалгии,
головная боль
Oettinger CW et al. Seminars in
Dialysis 1994;7(4):263-267
Miles AM, Friedman EA. In
Replacement of renal function by
dialysis.1996:454-471
Отсроченные осложнения
Иммунодефицитное состояние
Descamps-Latscha B,Herbelin A.
Kidney Int 1990;37:110-115
Диализный амилоидоз
Berland Y et al. Nephrol Dial
Transplant 1995;10(Suppl10):45-47
Резистентность к ЕРО
Barany P et al.Am J Kidney Dis
1997;29(4):565-568
Атеросклероз
Ridker PM et al. N Engl J Med
1997;336:973-979
Катаболическое состояние
Pereira BJG.Blood purif
1995;13:135-146

31. Стандарты чистоты воды

Показатель
Европейская Фармакопея
AAMI
Вода для Ультрачис- Стерильная
диализа
тая вода
вода
Микробное
загрязнение
(КОЕ/мл)
200
<100
< 0.1
< 0.000001
Бактериальные
эндотоксины
(МЕ/мл)
<2
< 0.25
< 0.03
< 0.03
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial
Transplant 2002;17[Suppl 7]

32. Чистота воды и синдром карпального туннеля

Адаптировано по: Baz M et al. Artif Organs 1991;14(11):681-685
Berland Y et al. Nephrol Dial Transplant

33. Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемия

Цель работы – определить эффект диализат-ассоциированной
цитокиновой индукции на иммунный ответ и состояние питания
больных на ГД
Обследовано 48 больных, в течение 12 мес. половина (24)
получала стандартный диализат, половина – ультрачистый (UPD)
на системе ONLINE-plusTM. У больных изучали параметры
воспаления (СРБ, IL-6), питания (сух.вес, окружность мышц
ср.трети плеча, альбумин, IGF-1, лептин, PCR) и дозу диализа.
Оценивалась доза ЕРО для поддержания постоянного уровня Hb.
В группе с UPD отмечено значительное снижение СРБ (с 1.0 ± 0.4
до 0.5 ± 0.2 мг/дл) и IL-6 (с 19 ± 3 до 13 ± 3) через 12 мес. Через
12 мес. гуморальные маркеры состояния питания лептин и IGF-1
были значительно выше, PCR выросла на 30% от исходного, а
необходимая доза ЕРО снизилась на 31% (при неизменном
уровне Hb доза снизилась с 96 ± 22 до 66 ± 18 Ед/кг/нед).
Schiffl H et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863-1869

34. Ультрачистый диализат и состояние питания

ПАРАМЕТРЫ
СУХОЙ ВЕС
(кг)
ОКРУЖНОСТЬ
ПЛЕЧА (см)
АЛЬБУМИН
(г/дл)
ГРУППЫ
НАЧАЛО
ЗАВЕРШЕНИЕ
Обычный
диализат
73.5 ± 10.9
74.1 ± 10.2
Ультрачистый
диализат
72.1 ± 11.8
76.3 ± 11.3 *
Обычный
диализат
26.9 ± 2.8
26.5 ± 2.9
Ультрачистый
диализат
26.3 ± 2.3
27.5 ± 1.8 *
Обычный
диализат
3.5 ± 0.4
3.6 ± 0.4
Ультрачистый
диализат
3.6 ± 0.3
3.9 ± 0.3 *
* Различия достоверны по сравнению с исходными
Schiffl H et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863-1869

35. Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтина

Исходно обе группы показали
повышенное, по сравнению со здоровыми
людьми, содержание СРБ (1.3 ± 0.4 и 1.2
± 0.3, в контроле < 0.5 мг/дл), IL-6 (38 ± 12
и 34 ± 8, в контроле < 3.5 пг/мл)
После лечения UPD в течение 3,6,12 мес
СРБ, IL-6 и доза ЕРО значительно
снизились.
Уровни iPTH, ферритина и алюминия не
изменились.
Одномерный регрессионный анализ
показал прямую линейную связь между
дозой ЕРО и уровнями СРБ, IL-6, числом
КОЕ/мл диализата.
Sitter T et al. Nephrol Dial Transplant
2000;15:1207-1211

36. Эффект применения ультрачистого диализата

Ультрачистый
диализат
Снижение активности
хронического воспаления
Снижение риска и скорости
развития атеросклероза
Снижение частоты развития
диализного амилоидоза
Предотвращение развития
нарушений питания
Облегчение коррекции анемии
Снижение частоты
госпитализаций
Снижение потребности
в дорогостоящих
медикаментах
Увеличение
длительности жизни
больных

37.

Раздел IV. Чистота диализата
Рекомендация IV.4.3
Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в котором не
определяются эндотоксин и бактерии, абсолютно необходим,
когда он используется как замещающая жидкость для
гемофильтрации или гемодиафильтрации on-line. Для
минимизации воспаления диализные центры должны
стремиться к рутинному применению UPD для всех диализных
процедур. Постоянное и рутинное приготовление UPD основано
на внедрении ультрафильтров на пути диализирующего
раствора. (уровень доказательности В)
Рекомендация IV.6.1
Постоянное применение UPD желательно у больных, длительно
получающих гемодиализ для предотвращения или отсрочки
осложнений диализной терапии (уровень доказательности В)
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial
Transplant 2002;17[Suppl 7]

38. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП

Обеспечение дозы диализа
Длительность и частота диализа
Использование диализаторов с
биосовместимой высокопроницаемой
мембраной
Применение ультрачистого диализирующего
раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения
диализа

39. Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных достижений диализа

Синтетическая мембрана с высокой проницаемостью и
гемосовместимостью
Применение только ультрачистой воды
Использование бикарбоната в качестве буфера
Включение механизма конвекции помимо диффузии и
ультрафильтрации
Высокий объем ультрафильтрации
Возмещение внутрисосудистого объема жидкости не
только из внесосудистого сектора, но, в основном, за
счет массивных внутривенных инфузий
Принципиальная возможность выведения не только
низкомолекулярных, но и среднемолекулярных
субстанций

40. Гемодиафильтрация «стандарт»

слив
Подача крови
(от больного)
Диализат
Замещающий
раствор
Выход крови
(к больному)
Низкое
давление
Низкое
давление
Высокое давление
Высокая концентрация

41. Гемодиафильтрация “on line”

42.

Белые ночи - 07
Преимущества приготовления
субституата “on line”
Использование стандартных балансовых систем.
Возможность использования приготовленного
инфузионного раствора не только для
замещения, но для первичного заполнения
системы и отмывания после процедуры
Снижение стоимости + отпадает необходимость
расфасовки и перевозки больших количеств
жидкости.
Меньшая вероятность загрязнения при
соединении магистралей и контакте с
полимером.
Снижение трудоемкости.

43. Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрации

Предилюция – предпочтительное выведение
средемолекулярных субстанций при некотором
снижении клиренса по мочевине и креатинину
Постдилюция – полноценное (по сравнению с ГД)
выведение низкомолекулярных субстанций при
некотором снижении клиренса по
среднемолекулярным по сравнению с предилюцией
Миддилюция – введение раствора в кровяной сектор
гемодиафильтра – обнадеживающие результаты
Смешанная (пре- и пост-) дилюция –
обнадеживающие результаты

44. Клиренс субстанций при гемодиализе и гемодиафильтрации

Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация (постдилюция)
с ультрафильтрацией 80 мл/мин
Гемодиафильтрация (постдилюция) с
ультрафильтрацией 120 мл/мин
Клиренс низкомолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации такой же
как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации
значительно выше
Клиренс среднемолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации
повышается при повышении
скорости ультрафильтрации
Leypold JK: Nephrol Dial
Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

45. Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией

Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация
(постдилюция, УФ 120 мл/мин)
Гемодиафильтрация (предилюция,
УФ 450 мл/мин)
Гемодиафильтрация в режиме
предилюции позволяет вывести
больше среднемолекулярных
субстанций, чем
гемодиафильтрация в режиме
постдилюции и гемодиализ
Клиренс низкомолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации в режиме
предилюции снижается по
сравнению с постдилюцией за
счет значительного разведения
крови и снижения диффузии
Leypold JK: Nephrol Dial
Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

46.

Первые аппараты для
конвекционных процедур
AK-10 for
conventional HF
GHS-10 for
online HF
Photos: Gambro AB sales materials, 1987

47.

Компоненты, необходимые для
Online plus TM
Аппарат
4008
Diasafe
plus®
SafeLine™

48. 5008 – аппаратура для рутинной гемодиафильтрации on line

49. Клиренс субстанций при гемодиализе и гемодиафильтрации

Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация (постдилюция)
с ультрафильтрацией 80 мл/мин
Гемодиафильтрация (постдилюция) с
ультрафильтрацией 120 мл/мин
Клиренс низкомолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации такой же
как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации
значительно выше
Клиренс среднемолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации
повышается при повышении
скорости ультрафильтрации
Leypold JK: Nephrol Dial
Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

50. Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией

Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация
(постдилюция, УФ 120 мл/мин)
Гемодиафильтрация (предилюция,
УФ 450 мл/мин)
Гемодиафильтрация в режиме
предилюции позволяет вывести
больше среднемолекулярных
субстанций, чем
гемодиафильтрация в режиме
постдилюции и гемодиализ
Клиренс низкомолекулярных
субстанций при
гемодиафильтрации в режиме
предилюции снижается по
сравнению с постдилюцией за
счет значительного разведения
крови и снижения диффузии
Leypold JK: Nephrol Dial
Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

51. Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрации

При сочетании диффузии и конвекции суммарный клиренс этих
компонентов меньше, чем простая сумма.
Увеличение диффузионного клиренса приводит к снижению
клиренса конвекционного и наоборот. Снижение конвекции при
высокой диффузии связано с уменьшением концентрации
растворенных веществ по оси диализатора. Снижение диффузии при
высокой конвекции связано с нарастанием вязкости и увеличением
резистентности к диффузионному массопереносу
Kt = KD + (QF x Tr)
где Kt - общий клиренс, KD - диффузионный клиренс, QF - скорость
ультрафильтрации, Tr - коэффициент переноса
Tr = S (1 - KD/QB)
где S - коэффициент просеивания, QB - скорость потока крови
Clark W.R., Ronco C.,1999

52.

Клиренсы при конвекционных
процедурах
Клиренс [мл/мин]
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Мочевина
ГД:
Qb = 200 ml/min, Qd = 500 ml/min
ГФ:
Qb = 200 ml/min, Qf = 74 ml/min
ГДФ: Qb = 200 ml/min, Qd = 500 ml/min,
Qf = 67 ml/min
ГД
ГФ
2-микроглобулин
ГДФ
Амилаза
Альбумин
60
11 800
55 000
67 000
Wizemann V. Contrib Nephrol 1985;44:49-56

53. Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществ

Конвекционное выведение белоксвязанных среднемолекулярных веществ
Цель рандомизированного перекрестного исследования – оценить
влияние внутренней фильтрации, ГДФ врежимах пре- и
постдилюции на выведение белок-связанного р-крезола
14 стабильных больных на 3-кратном в неделю ГД прошли 5
периодов лечения по 2 нед каждый: ГД на HF80(S); ГД на FX80; ГДФ
с постдилюцией, объем 20 л на FX80; ГДФ с предилюцией, объем
60 л на FX80.
Как и для водорастворимых веществ, выведение р-крезола была
выше при ГДФ и увеличивалась с повышением объема
фильтрации. Положительный эффект конвекции нивелировался
при высоком предилюционном объеме, видимо вследствие
разведения.
Т.о., конвекция обладает лучшим выведением белок-связанных
веществ по сравнению с высокопоточным ГД. Наиболее
правдоподобный механизм – лучшая элиминация свободной
фракции.
Bammens B et al. Removal of the protein-bound solute p-cresol by convective
transport: a randomized crossover study. Am J Kidney Dis.2004;44(2):278-285

54. Выведение фосфора при HDF

Автор
Дизайн
n
Zender
1999
Перекрестное
16
24 л,
postD
HDF vs hfHD:
↑ клиренс Р при HDF
Schiffl
2007
Перекрестное
76
18-22.5 л
HDF vs hfHD:
↓ уровень P при HDF
Wizemann Рандомизи2000
рованное
44
60 л midD
HDF vs lfHD: Нет
различий
Рандомизированное
12
6-12 л
postD
HDF vs lfHD:
↓ уровень P при HDF
Minutolo
2002
V
конвекции
Результат

55. Выведение 2-мкг при HDF

Выведение 2-мкг при HDF
Автор
Дизайн
n
V
конвекции
Результат
Lim 2001
Обсервационн 58
ое
20-22 л,
postD
HDF : 35% ↓
предиал.
Lornoy
2000
Перекрестное
8
9.6-24 л,
postD
HDF vs lfHD: ↑RR и
клиренс
Ward 2000 Рандомизированное
44
15.6-20.4
л postD
HDF vs hfHD: ↑RR и
клиренс 15% ↓
предиал. при HDF
Wizemann Рандомизи2000
рованное
44
60 л midD
HDF vs lfHD:
40% ↓ предиал. при
HDF

56. Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line

Клиренс (мл/мин)
***
70
60
50
40
***
ГД
ГДФ On-line Предил.
ГДФ On-line Постдил.
Предилюция:
QS = 180 мл/мин
30
Постдилюция:
QS = 80 мл/мин
20
QD = 800 мл/мин
10
Достоверность по ср. с ГД:
0
*** p<0.0001
Ahrenholz et al. Int J Artif Organs 20: 81-90, 1997
56

57. Изменения уровня ß-2-микроглобулина при ГДФ

80
p<0.001
70
Kt/V
1.55
60
50
40
Kt/V
1.3
30
20
10
0
ГДФ
ГДФ On-Line
Додиализный уровень ß-2-MG (мг/л)
Снижение уровня ß-2-MG (%)
Изменения уровня
ß-2-микроглобулина при ГДФ
40
p<0.05
35
30
25
Kt/V
1.3
20
Kt/V
1.55
15
10
5
0
ГДФ
ГДФ On-Line
Maduell et al., EDTA, 1998

58. Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line

Процент элиминации (%)
Клиренс (мл/мин)
80
140
70
120
60
100
50
80
40
60
30
40
20
20
10
0
0
HD
40
60
80
10
80
0
m
m
m
m
m
l/m
l/m
l/m
l/m
l/m
in
in
in
in
in
ГД
ГДФ
Постдил.:
40 мл/мин
60 мл/мин
80 мл/мин
100 мл/мин
ГДФ
Предил.:
80 мл/мин
Lornoy et al. Am J Nephrol 1998;18:105-108
58

59. Частота развития синдрома карпального туннеля

Относительный риск хирургического вмешательства
Частота развития синдрома
карпального туннеля
p = 0.03
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
HD
HDF, HF
n = 6298
период наблюдения:
22,5 месяца
n = 1082
период наблюдения:
29,7 месяцев
Locatelli et al. Kidney Int 1999;55: 286-29359

60. Диализный амилоидоз при HDF

Автор
Дизайн
Locatelli
1999
Nakai
2001
Результат
n
V
конвекции
Обсервационное
6444
-
HDF: снижение
потребности в
хир.лечении
Обсервационное
1196
-
HDF vs HD:
↓ встречаемости

61. Гемодинамическая стабильность больных

QB: 200 мл/мин
ГД и ГФ: 4
часа
ГДФ:
3 часа
Частота
Гемодинамическая
стабильность больных
Wizemann et al., Hygieneplan 198161

62.

Частота гипотензивных эпизодов в
месяц
4
P < 0.05
P<0.05
3
2
1
0
Частота гипотензивных эпизодов в мес
ГД (n=13)
ГДФ (n=13)
Данные ГЦГ, 2001

63. Гемодинамическая стабильность при HDF

Автор
Дизайн
Mion 1992
Перекрестное
8
18-20 л
HDF ↑ гем стаб.
Movilli
1996
Перекрестное
6
15.8 л,
postD
HDF ↑ гем стаб
Donauer
2003
Перекрестное
11
12 л postD HDF ↑ гем стаб
Shiffl 2007 Перекрестное
76
18-22.5 л
Locatelli
1996
Рандомизированное
Wizemann Рандомизи2000
рованное
n
V
конвекции
380 8-12 л,
postD
44
Результат
HDF ↑ гем стаб
HDF vs HD: нет
различий
60 л, midD HDF vs lfHD: нет
различий

64. Параметры анемии при ГДФ On-Line

5000
30
4000
3000
25
2000
20
1000
0
0
12 18 24 Мес.
Ферритин (нг/мл)
6000
35
15
300
7000
rHuEPO(U/нед.)
Гематокрит (%)
40
250
200
150
100
50
0
0
Индекс насыщения трансферрина
Параметры анемии при ГДФ
On-Line
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12 18 24 Мес.
Kt/V: без достоверной динамики на всем периоде наблюдения
Surian et al., 2000

65.

Показатели коррекции анемии
Доза диализа при ГД и ГДФ не отличалась
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Гемоглобин (г/л)
Гемодиализ
(n=13)
Доза Эритропоэтина (Ед/кг/нед)
Гемодиафильтрация
(n=13)
Данные ГЦГ, 2001

66. Анемия/резистентность к ESA при HDF

Автор
Дизайн
n
Bonforte
2002
Maduell
1999
Обсервационное
Перекрестное
32
Lin 2002
Перекрестное
92
Vaslaki
Перекрестное
2006
Schiffl
Перекрестное
2007
Ward 2000 Рандомизированное
Wizemann Рандомизи2000
рованное
37
V
Результат
конвекции
19.5 л,
HDF: ↓ESA резист.
postD
4.1 и 22.5 HE HDF: ↓ESA
л, postD
резист.
20-22 л
postD
129 20.2 л
76
44
44
18-22.5 л
HDF: ↓ESA резист.
HDF: ↓ESA резист.
HDF vs hfHD: ↓ESA
резист.
15.6-20.4 HDF vs hfHD: нет
л, postD
различий
60 л, midD HDF vs lfHD: нет
различий

67. УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемии

Рекомендация I
Диализ должен быть оптимизирован для обеспечения
эффективного лечения почечной анемии. Для достижения
максимального эффекта эритропоэз-стимулирующих
препаратов eKt/V должен быть > 1.2 при 3-разовой в нед
программе гемодиализа и > 1.8 в нед при перитонеальном
диализе (Уровень доказательности В).
Рекомендация II
Первой задачей должно быть оптимизация обычного диализа
до решения о переводе на альтернативные формы лечения –
конвективные методики, ночной или короткий дневной диализ
(Уровень доказательности В).
Locatelli F et al. Revised European Best Practice Guidelines for the
Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol
Dial Transplant 2004;19[Suppl 2]:25-27

68. Конвекционные методы и летальность

Авторы
Hornberger
et al. 1992
Koda et al.
1997
Locatelli et
al. 1999
Leypold et
al. 1999
Woods et
al. 1999
Port et al.
2001
Eknoyan et
al. 2003
Cheauveau
et al. 2005
Дизайн
Метод
n
253
% снижение
риска смерти
76
Ретроспективное
HF-HD
<0.001
Ретроспективное
HF-HD
819
39
<0.05
Историческое,
проспективное
Ретроспективное
HDF
или HF
HF-HD
6444
10
NS
1771
5
<0.0001
Ретроспективное
HF-HD
715
42
<0.01
Ретроспективное
HF-HD
12791
19
0.04
Проспективное,
рандомизированное
Проспективное,
обсервационное
HF-HD
1846
8
NS
HF-HD
650
38
0.01
P

69. Гемодиафильтрация и летальность

Риск смерти у больных на ГДФ
n = 4504 (ГД 4115, ГДФ 389)
p=0.01
1.2
1
0.94
0.8
0.6
0.99
1
High Flux HD
Low Flux HD
0.65
0.4
0.2
0
High Efficiency
Low Efficiency
HDF 15-25 Liters HDF 5-14 Liters
Корректировано
по возрасту,
полу, расе,
стране
проживания,
диализному
«стажу», 14
сопутствующим
заболеваниям,
сосудистому
доступу, весу,
Kt/V.
Canaud B et al, Kidney Int 2006; 69: 2087-2093

70. Гемодиафильтрация и летальность

n = 2564
Смертность (%)
12
11
P = 0.004
10
8
6.6
6
4
2
0
on-line ГДФ
ГД
Некорректированные данные
Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul, 2005

71. Гемодиафильтрация и летальность

Относительный риск
(95% доверительный интервал)
Гемодиафильтрация и
летальность
1.2
1
35 %
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Некорректир
+ возраст,
пол
+ сопутств
**
+длит ЗПТ
Коррекция
Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост,
периферические сосудистые заболевания и др.
Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul, 2005

72. Лечение OL HDF – независимый фактор снижения риска смерти по сравнению с HF HD

Ретроспективно обследовано 858
больных в течение 18 лет в одном
центре, 626 лечились
преимущественно HF HD и 232
преимущественно OL HDF (79%
процедур).
Vilar E et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1944-1953

73. Дополнительные контролируемые исследования

74. Что дает гемодиафильтрация?

Гемодиафильтрация сочетает все
достижения гемодиализа (диализаторы с
высокопроницаемой, биосовместимой
мембраной, ультрачистый диализат)
Выведение среднемолекулярных
субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина
выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Гипертензия корригируется лучше

75. Насколько гемодиафильтрация экономически целесообразна?

Гемодиафильтрация сочетает все
достижения гемодиализа (диализаторы с
высокопроницаемой, биосовместимой
мембраной, ультрачистый диализат)
Выведение среднемолекулярных
субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина
выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Влияют на
Гемодинамика стабильнее
общую
цену
Коррекция анемии эффективнее
процедуры
Гипертензия корригируется лучше

76. Экономические «недостатки» и «преимущества» ГДФ

Потребность во
втором фильтре
Diasafe (на 60
процедур)
Потребность в
дополнительной
магистрали Safeline
(на каждую процедуру)
Частота интрадиализных осложнений
при ГДФ на 30% меньше, чем при ГД,
т.е. экономию составят препараты,
применяемые для их лечения
Выведение фосфатов при ГДФ выше,
частота гиперфосфатемии меньше и
частота применения Са-содержащих
Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа
Р-биндеров (Ренагель) снижаются на
6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше,
чем при ГД и доза ЭПО снижается на
25% (при потребности у 90%
больных)
Коррекция артериальной
гипертензии при ГДФ лучше, чем при
ГД и доза антигипертензионной
терапии снижается на 15% (при
потребности на ГД у 25% больных)

77. Экономические «преимущества» ГДФ

Частота интрадиализных осложнений при ГДФ на
30% меньше, чем при ГД, т.е. экономию составят
препараты, применяемые для их лечения
Выведение фосфатов при ГДФ выше, частота
гиперфосфатемии меньше и частота применения Сасодержащих Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа Рбиндеров (Ренагель) снижаются на 6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза
ЭПО снижается на 25% (при потребности у 90%
больных)
Коррекция артериальной гипертензии при ГДФ
лучше, чем при ГД и доза антигипертензионной
терапии снижается на 15% (при потребности на ГД у
25% больных)

78. Экономический баланс ГДФ vs ГД (Цены приведены по расценкам Империя Фарма, Санкт-Петербург)

Название
Цена за Цена на 1 Цена на 1 Разница
ед. (руб) ГДФ (руб) ГД (руб)
(руб)
Safe Line + (шт)
342.18
342.18
0
-342.18
Diasafe + (шт)
4344.17
40
20
-73.20
Эральфон (1/2000 ед)
1175.00
782.01
1042.35
+260.34
NaCl 0.9% 1000 мл
51.71
0
55.15
+55.15
NaCl 0.9% - 250 мл
26.20
0.24
0.35
+0.11
Гипотензия (медикаменты) 27.33
4.84
12.10
+7.26
Са карбонат уп.(60 таб)
285.00
12.19
12.97
+0.78
Ренагель (на 1 мес)
Антигипертензивные (на 1
больного в мес)
Итого
13000.00 185.31
197.14
+11.83
638.60
12.10
+7.26
4.84
-72.65

79. Таким образом:

1.
2.
3.
4.
Высокая эффективность гемодиафильтрации
приводит к снижению издержек на ее проведение.
При проведении гемодиафильтрации на аппарате
серии 4008 цена процедуры на 72.65 руб. выше,
чем при проведении процедуры гемодиализа.
Представляется, что отрицательный
экономический баланс гемодиафильтрации связан
с высокой ценой магистрали Safe line+ (более 8
евро, дороже, чем комплект магистралей)
При проведении гемодиафильтрации на аппарате
серии 5008 цена процедуры на 342.73 руб. меньше
по сравнению с ценой процедуры гемодиализа.

80. Что дает гемодиафильтрация?

Гемодиафильтрация сочетает все
достижения гемодиализа
(диализаторы с
высокопроницаемой,
биосовместимой мембраной,
ультрачистый диализат)
Выведение фосфора выше
Выведение среднемолекулярных
субстанций, в т.ч. β2микроглобулина выше, а частота
амилоидоза ниже
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Летальность
вероятно
ниже

81. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП

Обеспечение дозы диализа
Длительность и частота диализа
Использование диализаторов с
биосовместимой высокопроницаемой
мембраной
Применение ультрачистого диализирующего
раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения
диализа

82. В чем состоит класс аппарата …

Как быстро?
Как и куда двигаться?
Спидометр
Система навигации
OCM®/BCM
Обеспечивает
эффективную дозу
диализа и объем
ультрафилььтрации
BVM
Оптимизирует
выведение жидкости
Снижает частоту
гипотензивных
эпизодов
Насколько удобно?
Кондиционер
BTM / BPM
Стабилизирует
температуру тела
Снижает частоту
гипотензивных эпизодов
Оценивает
эффективность
кровотока

83.

Возможности
Эффективный
клиренс invivo
Целевой Kt/V
Кумулятивны
й Kt/V
Натрий плазмы
Время до
достижения
предписанног
о Kt/V
®
OCM

84.

Принцип измерения – скорость
ультразвука
Модуль BVM в
диализном аппарате
FME
BVM вычисляет
плотность крови
измерением скорости
звука
Определение
критического объема
крови (RBV)
RBV = 100%
RBV = 70%
Вода
плазмы
Передатчик
Датчик
температуры
Приемни
к
Клетки и
белки
крови
Вода
плазмы
Клетки и
белки
крови
У каждого больного свой
Критический объем крови
(RBV crit.), ниже которого
возможна гипотензия.
Ультрафильтрация
меняется в зависимости от
переносимости больным
ультрафильтрации.

85.

Цель контроля объема крови
•Проводить предписанное выведение жидкости в течение
определенного времени без достижения критического объема крови
•Предотвращать большего, чем необходимо для желаемого удаления
жидкости, снижения объема крови

86. Указание 3.1. Оптимизация ультрафильтрации

Рекомендация 3.1.1
Пульсовые профили ультрафильтрации не должны
применяться для профилактики IDH (Уровень доказательности
III)
Рекомендация 3.1.2а
Индивидуализированный автоматический контроль объема
крови должен применяться как опция второй линии у больных с
рефрактерной IDH (Уровень доказательности II)
Рекомендация 3.1.2b
Ручная регулировка ультрафильтрации в соответствии с
фиксированным протоколом на основе изменений объема крови
проводиться не должна (Уровень доказательности II)
EBPG guideline on haemodynamic instability/ Nephrol Dial Transplant 2007;
22[Suppl 2]:22-44

87. Влияние температуры крови на АД

Снижение объема крови
(Ультрафильтрация)
Симптоматическая
гипотензия
Объем крови
Венозный возврат
Низкое артериальное
давление
Распространенная
вазоконстрикция
Периферический
кровоток
Выделение тепла
Температура тела
Периферический
кровоток
Периферическое
сопротивление
Нагревание
соответственно
температуре диализата

88. BTM: коррекция влияния ультрафильтрации на АД

Снижение объема крови
(Ультрафильтрация)
Симптоматическая
гипотензия
Объем крови
Венозный возврат
Низкое артериальное
давление
Распространенная
вазоконстрикция
Периферический
кровоток
Выделение тепла
Температура тела
Периферический
кровоток
Периферическое
сопротивление
Контроль и коррекция с
помощью BTM через
изменение температуры
диализата

89. BTM – измерение рециркуляции

T [°C]
38
Tд
T вен
T арт
37
36
R = 36%
35
0
R
2
4
Tар
т
Tве
н
Tд
6
8
10
12
t [мин]

90. Технические возможности BTM

Точное измерение температуры
артериальной и венозной крови
Коррекция температуры тела и
энергетического баланса
повышение сердечнососудистой стабильности
Измерение общей рециркуляции
(сердечно-легочной + сосудистого
доступа)
контроль
функционирования доступа
соответствие фактической
и предписанной дозы
диализа

91. Указание 3.4. Диализат и температура тела

Рекомендация 3.4.1
Диализ с низкотемператным диализатом (35-36оС) или
изотермическая процедура с обратной связью контроля
температуры должны предписываться больным с частыми
эпизодами IDH (Уровень доказательности I)
Рекомендация 3.4.2
При низкотемпературном диализе температура диализата
должна снижаться постепенно с шагом в 0.5оС с 36.5оС до
купирования симптомов (Мнение)
Рекомендация 3.4.3
Температура диализата < 35оС применяться не должна
(Мнение)
EBPG guideline on haemodynamic instability/ Nephrol Dial Transplant
2007; 22[Suppl 2]:22-44

92. BPM – автоматизированный монитор для измерения АД

Три режима измерения
Ручной режим: проведение
индивидуальных измерений
Прерывистый режим:
автоматическое измерение с
выбранным интервалом в of 5 - 15 30 - 60 мин
Частый режим: автоматическое
измерение каждые 30 сек в течение 5
мин
Параметры и диапазон
измерения
Систолическое АД (60 - 250 мм рт.ст.)
Диастолическое АД (40 - 250 мм
рт.ст.)
Среднее АД
(45 - 235 мм

93. BCM: оценка сухого веса биоимпедансной спектроскопией

94. BCM: различия кривых биоимпеданса

60
Здоровые Больные с
нарушениями
питания
Reaktance [Ohm]
50
40
30 Больные с
20
гипергидратацией
10
0
200
300
400
500
600
700
800
900
Resistance [Ohm]
Кривые больных и здоровых совершенно различны.

95. Заключение

Основными направлениями совершенствования
диализной терапии представляются:
По показаниям увеличение частоты и
длительности сеансов гемодиализа;
Применение диализаторов с
высокосовместимыми, высокопроницаемыми
синтетическими мембранами;
Применение ультрачистого диализирующего
раствора;
Внедрение конвекционных технологий (ГДФ);

96. Лечите лучше, станьте великими…

Спасибо за
ваше
внимание !