ОПП и ОПечН. Роль заместительной почечной терапии

1. ОПП и ОПечН Роль заместительной почечной терапии

Багин ВА

2. Эпидемиология ОПП

Страна
Australia
Belgium
Canada
China
Germany
Italy
Japan
The Netherlands
Norway
Russia
Spain
United Kingdom
United States
Overall
Количество
центров
6
3
2
2
2
6
4
2
2
1
2
1
6
54
Количество
пациентов
293
163
93
77
129
109
90
113
50
14
16
52
194
1738
Частота ОПН,
%
6,3
8,8
4,6
8,8
3,3
5,4
5,5
6,1
3,7
2,6
10,5
20,6
8
5,7
Летальность
%
53,4
57,7
59,8
61
61,9
50,5
64
62,5
62
61,5
43,8
73,1
52,1
60,3
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C,
Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Acute renal failure in critically ill patients: a
multinational, multicenter study. JAMA 2005, 294:813-818.

3. Летальность при ОПП

OR 2.93 P < 0.001
Летальность, %
OR 1.53 P < 0.001
40
29,7
30
21,6
20
10
12,8
4,1
7,6
19,8
13,4
7,5
0
нет сепсиа
нет ОПН
есть сепсис
нет ОПН
летальность в ОРИТ
нет сепсиса
есть ОПН
есть сепсис
есть ОПН
госпитальная летальность
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation
Sean M Bagshaw, Carol George, Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47

4. Факторы риска смерти при ОПП

фактор риска
1.
2.
ОШ
95% ДИ
P
потребность в вазоактивных
препаратах
4,61
1,9-10,7
0,001
возраст + десятилетие
1,4
1,1-1,7
0,002
потребность в ЗПТ
6,02
1,7-21,5
0,006
потребность в ИВЛ
6,64
0,8-54,5
0,078
возраст, + 1 год
1,02
1,01-1,03
0,001
госпитализация + 1 сут
1,02
1,01-1,03
0,001
SAPS ll + 1 балл
1,02
1,01-1,03
0,001
сепсис
1,36
1.03-1.79
0,03
кардиогенный шок
1,41
1.05-1.90
0,02
гепаторенальный синдром
1,87
1.07-3.28
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz
M, Tan I, Bouman
C, Macedo E, Gibney N, 0,03
Tolwani A, Ronco
C, Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Acute renal failure in critically ill patients: a
multinational, multicenter study. JAMA 2005, 294:813-818.
ERIC A.J. HOSTE, NORBERT H. LAMEIRE, RAYMOND C. VANHOLDER,DOMINIQUE D. BENOIT, JOHAN M.A.
DECRUYENAERE,FRANCIS A. COLARDYN Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU: Predictive Factors, Incidence,
Comorbidity, and Outcome J Am Soc Nephrol 14: 1022–1030, 2003

5. Новые диагностические возможности: NGAL– “ренальный тропонин”

6.

19 публикаций
2.538 пациентов
Предиктор ОПП
(Cutoff 150
нг/мл)
AUC ROC 0.815
(95% CI, 0.7320.892).
Haase M., et al. Am. J. Kidney. Dis. 2009; 54(6): 1012–1024.

7. Резюме: NGAL

• Хороший предиктор изолированного ОПП
– Рентгеноконтрастные агенты
– ОПН в кардиохирургии
– У детей (AUC ROC 0.93)
• Предиктор
– Летального исхода
– Риска развития ОПП
– Необходимости ПЗТ
• Ограничен к использованию
– При ХБП
– Опухоли
• Предиктор ОПП: Cutoff 150 нг/мл

8. Классификации ОПП (МКБ-10)

• N17 – Острая почечная недостаточность
• N17.0 – Острая почечная недостаточность с
тубулярным некрозом
• N17.1 – Острая почечная недостаточность с
острым кортикальным некрозом
• N17.2 – Острая почечная недостаточность с
медуллярным некрозом
• N17.8 – Другая острая почечная недостаточность

9. Эволюция критериев ОПП

автор
год
критерии ОПП
Eisenberg RL
1981
увеличение Cr на 1.0 mg/dl или BUN на 50%
Solomon R
1994
увеличение Cr на 0.5 mg/dl в течение 48 час
Allgren RL
1997
увеличение Cr на 1,0 mg/dl в течение 48 час
Fiaccadori E
1999
50% увеличение Cr в отсутствие гиповолемии
Bates DW
2001
50% увеличение Cr, но по крайней мере 2.0 mg/dl –
ОПН
100% увеличение Cr, но по крайней мере 3.0 mg/dl –
тяж ОПН
Uchino S
2005
диурез < 200мл/12 часов и/или
мочевина > 30 ммоль/л
Tariq Ali
2007
RIFLE Cr >150 мкмоль/л (мужчины) or Cr >130мкмоль/л
(женщины)

10. Классификация RIFLE

Kритерии КФ
Kритерии мочеотделения
Risk
(Риск)
увеличение СCr
150% от исходного,
или снижение КФ > 25%
< 0.5 мл/кг в час в
течение > 6 часов
Injury
(повреждение)
увеличение СCr
200% от исходного,
или снижение КФ > 50%
< 0.5 мл/кг в час в
течение > 12 часов
Failure
(недостаточность)
увеличение СCr
300% от исходного,
или снижение КФ > 75%
<0.3 мл/кг в час в течение
24 часов или анурия в
течение 12 часов
Loss
(потеря)
ESRD
(терминальная ПН)
Потеря почечной функции более 4 нед
Терминальная ХПН
ESRD – end stage renal disease

11. Классификация AKIN

Стадии
1
2
3
Kритерии КФ
↑Scr на ≥ 26 мкмоль/л, или от 150
до 200% (в 1,5-2 раза) от базового
↑Scr более чем на 200%, но менее
чем на 300% (более чем в 2, но
менее чем в 3 раза) от базового
↑Scr более чем на 300% (более чем
в 3 раза) от базового или Сr ≥350
мкмоль/л с быстрым нарастанием
более 44 мкмоль/л
Kритерии мочеотделения
<0,5 мл/кг/час в течение более чем
6 часов
<0,5 мл/кг/час в течение более чем
12 часов
<0,3 мл/кг/час в течение 24 ч или
анурия в течение 12 ч
Необходимость в ЗПТ рассматривается как третья стадия ОПП
Ravindra L Mehta; John A Kellum; Sudhir V Shah; Bruce A Molitoris; Claudio Ronco; David G Warnock; Adeera Levin Acute Kidney Injury Network:
Report of an Initiative to Improve Outcomes in Acute Kidney Injury Crit Care. 2007;11(2)

12. Классификация KDIGO

Стадии
1
2
3
Kритерии КФ
Kритерии мочеотделения
1,5-1,9 раза выше исходного
ИЛИ повышение на ≥0,3 мг/дл
(≥26,5 мкмоль/л)
<0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
в 2,0-2,9 раза выше исходного
в 3,0 раза выше исходного
ИЛИ повышение до ≥4,0 мг/дл
(≥353,6 мкмоль/л)
ИЛИ начало заместительной
почечной терапии
ИЛИ у больных < 18 лет, снижение
рСКФ до <35 мл/мин/1,73 м2
<0,5 мл/кг/час за ≥12 часов
<0,3 мл/кг/час за ≥24 часа
ИЛИ анурия в течение 12 часов

13. Терминология

• ОПП - острое (развивающееся в течение 1-7
суток) нарушение функции почек,
сопровождающееся снижением диуреза
и/или КФ и продолжающееся >24 ч.
• Олигурия - диурез менее 0.3 мл/кг в час в
течение 24 часов.
• Полное восстановление почечной функции
-креатинин < 1.5 раза от исходного.
• Частичное восстановление - уровень
креатинина снизился менее значимо, но
потребности в ЗПТ нет

14. Летальность при ОПП

Летальность, %
40
32,2
23,4
30
20
10
7,6
12,6
25,4
31,3
35,8
15,7
0
нет ОПП
Risk
нет сепсиса
Injury
Failure
есть сепсис
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation
Sean M Bagshaw, Carol George, Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47

15. Этиология ОПН

• Преренальная (гемодинамическая)
• Ренальная (паренхиматозная)
• Постренальная (обструктивная)

16. Эпидемиология ОПН в ОРИТ

% 40
35
30
25
20
15
10
5
0
пре- и
ренальная
преренальная
ренальная
постренальная
Javier Lavilla, Astrid Hernandez, Juaquin Manrique, Esther Rossich, Dolores Pujante, Nuria Garcia-Fernandez, Pedro Errasti, Andres Purroy, Jokin
De Irala. Spain 2002

17. Методы оценки КФ

метод
сложность
точность
клиническая
значимость
клиренс инулина
++++
++++
+
+++
+++1/2
++
++
++
+++
+1/2
+1/2
+++
+
+
++++
Клиренс
радиоизотопа
Клиренс
креатинина
расчет клиренса
по номограммам
Концентрация
креатинина
RAVINDRA L. MEHTA and GLENN M. CHERTOW Acute Renal Failure Definitions and Classification: Time for Change?
J Am Soc Nephrol 14: 2178–2187, 2003

18. Уравнение Cockcroft и Gault клиренс креатинина без пересчета на 1,73 м2

• Мужчины
(140 – возраст) * вес (кг)
0,81* креатинин (мкмоль/л)
• Женщины
0,85 * вышеприведенное значение.
Не применять при ОПН!!!

19. Нормальная функция эпителия

Просвет
канальца
Капилляр
Na
Na
Люминальная
мембрана
K
Базолатеральная
мембрана
Na
Na
K

20. Канальцевая дистрофия

Просвет
канальца
Капилляр
Na
Люминальная
мембрана
Na
Na
Базолатеральная
мембрана
Na

21. Тубулярный некроз

22. КФ и концентрация креатинина

Концентрация
креатинина, мкмоль/л
КФ мл/мин
КФ и концентрация креатинина
Moran SM, Myers BD. Course of ARF studied by a modelof creatinine kinetics. Kidney Int 1985; 21:928–937

23. FeNa% и RFI фракционированная экскреция натрия и индекс почечного повреждения

• Fe Na% (Fractional excretion of sodium)
UNa x Pcr
PNa x Ucr
x 100%
• RFI (Renal Failure Index)
Urine_Na * Plasma_Cr / Urine_Cr
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack of clinical value of laboratory parameters in predicting outcome in acute renal failure. Ren Fail 1989-90;11(4):213-9.
Porush JG. New concepts in acute renal failure. Am Fam Physician 1986 Mar;33(3):109-18.
Myers BD, Hilberman M, Spencer RJ, Jamison RL. Glomerular and tubular function in non-oliguric acute renal failure. Am J Med 1982 Apr; 72(4): 642-9.
Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, Schrier RW. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978
Jul;89(1):47-50

24. FeNa%

• Полезна только в присутствии олигурии
• Исключения
- рабдомиолиз,
- рентгеноконтрастная ОПН,
- ожоги,
- гломерулонефрит,
- гепатопатия
• Диуретики увеличивают FeNa%

25. Критерии диагностики причины ОПП

Преренальное
ОПП
Ренальное
ОПП
Na мочи (ммоль/л)
< 20
> 40
FeNa %
<1
>2
RFI
<1
>2
Urine/plasma Cr
> 30
< 20
Показатель
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack of clinical value of laboratory parameters in predicting outcome in acute renal failure. Ren Fail 1989-90;11(4):213-9.
Porush JG. New concepts in acute renal failure. Am Fam Physician 1986 Mar;33(3):109-18.
Myers BD, Hilberman M, Spencer RJ, Jamison RL. Glomerular and tubular function in non-oliguric acute renal failure. Am J Med 1982 Apr; 72(4): 642-9.
Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, Schrier RW. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978
Jul;89(1):47-50

26. Лечение ОПП

• Консервативная терапия
Инфузионная терапия
Петлевые диуретики
Ренальная доза допамина
Ренопротективная роль инсулинотерапии
Контроль интраабдоминального давления
• Заместительная почечная терапия
Время начала
Разновидности ЗПТ
“Доза” ЗПТ
Прекращение ЗПТ

27. Петлевые диуретики

• Фуросемид – метаанализ
– Фуросемид не снижает
• летальность: ОШ 2.10, ДИ 0.67-6.63, р=0.20
• потребность в диализе: ОШ 4.12, ДИ 0.46-37.2, р=0.21
• число сеансов диализа: РВС -0.48, 95% ДИ -1.45 - 0.50,
р=0.4),
• долю пациентов с олигурией: РВС 0.54, ДИ 0.18-1.61,
р=0.27).
– Фуросемид увеличивает
• риск ототоксичности (1-3.4 г в сутки) : ОР 3.97, 95% ДИ
1.00-15.78, р=0.05.
• длительность пребывания в стационаре: РВС 3.57, 95%
ДИ 0.02-7.12, р=0.05
Kwok M Ho and David J Sheridan. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal
failure BMJ,doi:10.1136/bmj.38902.605347.7C

28. Петлевые диуретики

• Фуросемид – метаанализ
– Не влияет на летальность ОШ – 1,1 (0,85-1,42)
P>0.05
– Ускоряет нормализацию уровня
креатинина/мочевины на 1,54 сут (-5,62-2,46)
P>0.05
– Не снижает потребность в диализе ОШ – 0,71
(0,46-1,06) P>0.05
– Ускоряет восстановление диуреза на 7,7сут
(12,5-2) P<0.05
Sriram Sampath; John L. Moran; Petra L. Graham; Sue Rockliff; Andrew D. Bersten; Keith R. Abrams The efficacy of loop diuretics in acute renal
failure: Assessment using Bayesian evidence synthesis techniques Crit Care Med 2007; 35:2516–2524

29. Петлевые диуретики

• Рекомендации
– Многие врачи назначают при ОПН фуросемид для
того, чтобы перевести ОПН из олигурической в неолигурическую форму, так как известно, что
последняя протекает не так тяжело.
– Пока отсутствуют от данные РКИ о безусловной
пользе петлевых диуретиков, фуросемид должен
использоваться осторожно у пациентов с ОПН.
– Гиповолемия должна быть обязательно
купирована до применения диуретиков поскольку
это может увеличить повреждение
скомпроментированной почки
– Непрерывное введение фуросемида
предпочтительнее, чем болюсная инфузия
Martin SJ, Danziger LH: Continuous infusion of loop diuretics in the critically ill: A review
of the literature. Crit Care Med 22: 1323–1329, 1994

30. Дофаминовые рецепторы

При введении дофамина активация DA1–рецепторов приводит к вазодилятации, тогда как
активация DA2-рецепторов подавляет (-) высвобождение норадреналина (НА). Бoльшая доза
дофамина активирует α1- и α2-адренорецепторы на постсинаптических эффекторных клетках,
что вызывает вазоконстрикцию, и α2-адренорецепторы на пресинаптическом симпатическом
нервном окончании, что тормозит высвобождение НА
(Из Goldberg LI, Rajfer SI: Dopamine receptors: Applications in clinical cardiology. Circulation 72:245, 1985.)

31. Дофамин – дозозависимый эффект

• 0.5-2.0 мкг/кг/мин: стимулируются DA1-рецепторы и
расширяются почечные и мезентеральные сосуды
– улучшение почечного кровотока увеличение клубочковой
фильтрации и экскреция натрия
• 2-10 мкг/кг/мин: стимулируются β1-адренорецепторы
– увеличиваются сократительная способность миокарда и СВ
– >5 мкг/кг/мин стимулируют высвобождение эндогенного
норадреналина
• 10-20 мкг/кг/мин: стимулируются и α-, и β1 адренорецепторы
– α-адренергический вазоконстрикторный эффект преобладает, и
благоприятное действие на почечный кровоток может быть
потеряно

32. “Ренальная доза” допамина

• не снижает
летальность, (p = 0.99),
• не профилактирует
ОПН (p = 0.34),
• не снижает
потребность в
диализе, (p = 0.42).
Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a metaanalysis Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31
Применение допамина –
независимый фактор
риска развития
фибрилляции
предсердий (ОШ-1,73;
Р=0,01)
Maged Argalious; Pablo Motta; Farah Khandwala; Samuel Samuel;
Colleen Gorman Koch; A. Marc Gillinov; Jean-Pierre Yared; Norman
J. Starr; C. Allen Bashour “Renal dose” dopamine is associated with
the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery Crit
Care Med 2005; 33:1327–1332

33. “Ренальная доза” допамина

• Рекомендация
– Низкие (ренальные) дозы дофамина не
рекомендуются для профилактики ОПП (1A)

34. Инфузионная терапия

35. Инфузионная терапия

• Целевые параметры в первые 6 ч
– ЦВД 8-12 mm Hg
– АДср ≥ 65 mm Hg
– Диурез ≥ 0.5 мл/кг/ч
– SvO2 (верхняя полая вена) ≥70% или SсvO2
(смешанная венозная кровь) ≥65%
(1C)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:13681377.

36.

Причины десатурации SvO2
SvO2 = SaO2 - ( VO2 / CB
Артериальная
гипоксемия
Повышенный
метаболизм
х
Hb x 13 )
Анемия
Низкий сердечный
выброс

37. Ранняя целенаправленная терапия

Ранняя терапия
- летальность 30.5%
Группа сравнения
- 46.5 % (P=0.009).
E. Rivers Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl
J Med 345: 1368–1377, 2001

38. Инфузионная терапия

• Выбор раствора
– Коллоиды
– Кристаллоиды

39. Желатин: история вопроса

Год
Исследование
1947
Первое использование оксиполижелатина L. Pauling
23 аутопсии: осмотическое повреждение проксимальных канальцев после переливания 6%
раствора желатина (в среднем 800мл)
1978
FDA приостановило использование желатина в связи его антикоагулянтными свойствами
1992
РКИ (n=478) Нет влияния на летальность, ОР смерти 1.02 [0.71, 1.47] Stockwell
2004
РКИ (n=396) Нет влияния на летальность, ОР смерти 2.11 [0.98, 4.55] Parker
2010
РКИ (n=150) Нет влияния на летальность, ОР смерти 0.92 [0.51, 1.67] Gondos
2012
Метаанализ (желатин vs альбумин/кристаллоиды): нет влияния на выживаемость/летальность,
ОР смерти 1.13 [0.88, 1.46]. В 59% исследований период наблюдения составил <24 часов
2006
Альбумин vs желатин/кристаллоиды у детей с малярией и инфекциями: желатин существенно
проигрывает альбумину: ОР смерти 0.19 (0.06-0.59)
2011
1046 пациентов с тяжелым сепсисом: риск ОПН и ЗПТ такой же как и при использовании ГЭК и в
обоих случаях выше чем у кристаллоидов
2012
6478 кардиохирургических пациентов риск ОПН и ЗПТ такой же как и при использовании ГЭК и
в обоих случаях выше чем у кристаллоидов

40. “Осмотический нефроз”

ГЭК
Альбумин
Желатин
NaCl 0.9%
Дегидратация почечного эпителия
Вазоконстрикция
Критический момент - Ронк > Р гломерулярной фильтрации
Hüther et al

41. Желатин: резюме

30 РКИ (n=3629)
Кохрейновский обзор
– Летальность
ОР=1.15(0.96-1.38)
– ОПН: ОР=1.35(0.583.14)
– Анафилаксия:
ОР=3.01(1.27-7.14)
8 не-РКИ (n=10 827)
• Летальность (4 КИ, n=9257):
– 1 КИ: увеличение риска смерти у
кардиохирургических пациентов
(OR 1.72 [1.15-2.58],
• ОПН: (4КИ, n=9403)
– 2 КИ: увеличение риска ОПН у
пациентов с сепсисом (ОР 3.65
[1.81-7.35] и ОР 1.85 [1.31-2.62]
– 1 КИ увеличение риска ЗПТ у
кардиохирургических пациентов,
ОР 2.75 [1.84-4.14]
• Экстраваскулярная миграция
желатина (3 КИ, n=37): 17-31% в
течении суток

42. ГЭК: история вопроса – старая эра

Год
Исследование
19931996
Обнаружена взаимосвязь между применением ГЭК 200\0,62 у доноров и частотой
необходимости ГД у реципиентов после пересадки почки
19951998
Работы Boldt et al (суммарно n=590). Демонстрируют отсутствие отрицательных эффектов на
частоту ОПН и летальность; (RR 0.94 (0.82-1.09).
2001
РКИ: Эффекты ГЭК и желатина на функцию почек при тяжёлом сепсисе. Относительный Риск
ОПН при использовании ГЭК – 2,57(1,13 – 5,83)
2008
CRYCO study (n=1013): гиперонкотические искусственные коллоиды увеличивают риск ОПН и
смерти по сравнению с гипоонкотическими
2009
Экспериментальное исследование: Сравнительные эффекты изолированной перфузии почек
раствором Рингера; ГЭК- 130\0,42; ГЭК – 200\0,5 - Наибольшие изменения в почках
наблюдались при перфузии ГЭК-200\0,5
2010
Кохрейновский обзор: (n=2607). У больных с сепсисом в отличие от пациентов с
травмой\гиповолемией при применении крахмалов на 55% возрастал риск острого
повреждения почек и на 59% необходимость в проведении ЗПТ

43. ГЭК: история вопроса – новая эра

Год
Исследование
2012
6S study: ГЭК vs Рингер при тяжелом сепсисе: Увеличение летальности (51% vs. 43%; p=0.03) и
потребности в ЗПТ (22% vs. 16%; p=0.04)
2012
CRYSTMAS study. 6% HES 130/0.40 vs 0.9% NaCl при тяжелом сепсисе. Общий объём инфузии за
4 дня, динамика по SOFA, AKIN, RIFLE, длительность госпитализации в ОРИТ и стационаре были
сравнимы
2012
CHEST study: 6% HES 130/0.40 vs 0.9% NaCl (N=7000, гетерогенная популяция
N=1937 с сепсисом): Летальность 18% vs 17%, P = 0.26, ЗПТ 7.0% vs 5.8%; P = 0.04
2013
Кохрейновский обзор (n=11 399): влияние ГЭК на почечную функцию: риск ЗПТ; RR=1.31 [1.161.49], ОПП; RR=1.59 [1.26-2.00]
2013
Метаанализ (9 РКИ, N=3456, сепсис): ГЭК 130/0.38-0.45 vs кристаллоиды/ альбумин. Риск
смерти RR=1.04[0.89-1.22], ЗПТ; RR=1.36 [1.08-1.72], ОПП; RR=1.18 [0.99-1.40], Риск
гемотрансфузии RR=1.29 [1.13-1.48]
2013
Метаанализ (6 РКИ/ N=3033, тяжелый сепсис, ГЭК 130/0.4-0.42) Риск смерти RR=1.13; [1.021.25]; p = 0.02, ЗПТ; RR=1.42 [1.09-1.85]
2013
Метаанализ (35 КИ/ N=10391, пациенты ОРИТ, ГЭК 130/0.4-0.42) Риск смерти ОР=1.08 [1.001,17] Летальность 19,8% vs 18,5%; p = 0.7, ЗПТ; 8.9 vs 7.2% ОР=1.25 , [1.08-1.44]

44. ГЭК: резюме

• В 2010-2013 произошло существенное
улучшение качества исследований
– В большей части работ показано, что ГЭК
являются фактором риска смерти, ОПП и ЗПТ
– У большинства категорий пациентов ОРИТ не
следует применять ГЭК вне контекста
клинических исследований

45. Альбумин: история вопроса – старая эра

Год
Исследование
1941
Первое использование в клинике человеческого альбумина у пациентов с
травматическим шоком
1943
Первая публикация об использовании альбумина у 200 пациентов
1975
Первое РКИ у 16 пациентов при операции на аорте
1998
Первый кохрейновский обзор, демонстрирующий увеличение летальности при
инфузии альбумина
1998
FDA выразило серьезную озабоченность возможными неблагоприятными
эффектами альбумина

46. Альбумин: история вопроса – новая эра

Год
Исследование
2014
ALBIOS study (n=1818): отсутствие влияния на выживаемость при поддержании
уровня альбумина плазмы >30г/л при помощи инфузии 20% альбумина
2014
Метаанализ (n=4190, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок): не обнаружено
негативных эффектов НО и позитивных тоже. Метаанализ не поддержал рутинное
использование альбумина при сепсисе.
2014
Метаанализ (n=5534, тяжелый сепсис и септический шок): альбумин способствует
снижению летальности только у пациентов с септическим шоком (ОШ 0.81(0.670,97), Р=0.03), по сравнению с кристаллоидами
2014
Метаанализ: (n=18 916, пациенты с сепсисом): снижение летальности при
применении альбумина по сравнению с кристаллоидами

47. Альбумин: резюме

• В 2013-2014 произошло существенное
улучшение качества исследований
– Растворы альбумина вероятно не оказывают
негативного влияния на большинство
пациентов ОРИТ
– Тем не менее могут использоваться только в
подгруппах пациентов с доказанным эффектом
Vincent et al. Critical Care 2014, 18:231

48. Основные мировые тренды

Simon Finfer . Fluid Resuscitation – Practice has changed, 36th ISICEM. Brussels 2016

49.

Нефизиологичность
«физиологического» раствора
Плазма
крови
0,9% Nacl
Na+, ммоль/л
140
154
K+, ммоль/л
4,2
—
Ca2+, ммоль/л
2,35
—
Mg2+, ммоль/л
0,9
—
HPO42-, ммоль/л
1,25
—
Cl-, ммоль/л
103
154
лактат, ммоль/л
<2
—
Соотношение Na/Cl
1,36
1,0
Осмоляльность, мОсмоль/кг
295
308
0,9% раствор натрия
хлорида является
коррегирующим
гипонатрийемию и
гипохлорэмию
раствором

50.

Гиперхлоремия причина снижения
гломерулярной фильтрации
Вазоконстрикция почечных артерий.
Снижение гломерулярной фильтрации и
диуреза.
Гипотензия вследствие снижения
концентрации ренина.
Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride.
J Clin Invest 1983; 71: 726-735
Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph
during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741

51. А есть ли «сбалансированный» раствор?

52. Преимущества инфузионной терапии сбалансированными растворами

• Инфузионная терапия может начинаться в
случаях когда еще нет лабораторных
(электролиты, КОС) данных пациента
• Не вызывает ятрогенных водно-электролитныx
нарушений
• Стабилизирует и поддерживает кислотноосновной баланс пациента
• Оказывает минимальное воздействие на
свертывающую систему крови

53. Заместительная почечная терапия

• Показания к ЗПТ при ОПП
– Необстуктивная олигурия (диурез < 200 мл/12 ч)
– Анурия (диурез < 50мл/12ч)
– Гиперкалиемия (калий > 6.5 ммоль/л) или стремительный рост
содержания калия плазмы
– Выраженная диснатриемия (115<Na>160 ммоль/л)
– Выраженная ацидемия (pH<7.1)
– Азотемия (мочевина > 30ммоль/л креатинин >600 мкмоль/л)
– Клинически значимый отек органов и тканей (особенно ОЛ)
– Гипертермия (t>39.5)
– Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и
миопатия)
– Острые отравления (дихлорэтан, изониазид)
– Внепочечные показания (сепсис)
Интенсивная терапия. Национальное руководство, 2009

54. Наиболее важные показания для ЗПТ исключая ОПП

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
пр
оф
ил
а
кт
и
ка
ко
н
тр
ол
ь
во
л
ем
за
ии
ст
ой
О
на
П
Н
я
пр
С
Н
и
се
ко
пс
рр
ис
уд
е
е
ал
кц
ия
ен
ие
КЩ
ме
С
ди
ат
ор
ко
ов
рр
ек
ци
О
я
РД
го
С
ме
ос
та
за
от
ек
м
оз
га
др
уг
ие
0
Nephrol Dial Transplant(2001) 16: 230-237. Management of severe acute renal failure in critically ill patients: an international survey in 345
centers. C. Ronco et all

55. Показания для ЗПТ при ОПП

• Клиренс креатинина < 20 мл/мин
• Уремия
• Рефрактерная или прогрессирующая
перегрузка жидкостью
• Неконтролируемая гиперкалиемия
• Тяжелый ацидоз у пациентов с олигурией
• Мочевина > 25-36 ммоль/л
Джон Т Даугирдас Руководство по диализу 2003

56. Выбор метода ЗПТ

Метод ЗПТ
Сокращение
Диффузия
Конвекция
Интермиттирующий ГД
HD
#####
#----
Интермиттирующая ГФ
HF
-----
#####
Интермиттирующая ГДФ
HDF
###--
###--
Интермиттирующий
высокопоточный ГД
HFD
####-
##---
Постоянный ГД
CVVHD
#####
#----
Постоянная ГФ
CVVH
-----
#####
Постоянная ГДФ
CVVHDF
###--
###--
SCUF
--- --
#####
Низкопот. непрер УФ

57. Клиренс веществ в зависимости от ММ и способа массопереноса

58.

Принцип диффузии
CS

59.

Принцип конвекции
ТМД

60. Гемодиализ и гемофильтрация

Гемодиализ
Гемофильтрация

61. Гемодиализ и гемофильтрация

Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 79–85 Continuous versus intermittent renal replacement
therapy in the treatment of acute renal failure C. Ronco, A. Brendolan, R. Bellomo

62. ЗПТ – магический щит?!

C Ronco, 2003

63. Теория пиковых концентраций.

C Ronco J NEPHROL 2003;16(suppl.7): S34-S41

64. Удаление цитокинов при ГФ

J Am Soc Nephrol 10: 846–853, 1999 Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in
Septic Patients AN S. DE VRIESE

65. Раннее vs позднее начало ПЗТ: мета-анализ

• 23 публикации
• 2.378 пациентов
• Влияние на
летальность:
– РКИ: RR=0.64 [0.40 1.05]; P=0.08
– Когортные
исследования: RR=0.72
[0.64 - 0.82]; P=0.001
Seabra, Victor F., et al. "Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a metaanalysis." American Journal of Kidney Diseases 52.2 (2008): 272-284.

66. Раннее vs позднее начало ПЗТ: текущие исследования

Исследование
n
Критерии включения
Раннее начало
Позднее начало
IDEAL-ICU,
n=864
>18 лет
Септический шок
3 стадия ОПП
<12 ч от появления
критериев включения
48-60 часов после
диагностики ОПП
AKIKI,
n=620
>18 лет
3 стадия ОПП
Потребность в
катехоламинах/ИВЛ
ОПП как результат ОТН
<6 ч от появления
критериев включения
Олигурия 72 часа
Мочевина>40 ммоль/л
K>6.0 ммоль/л
pH<7.15
Отек легких
STARRT-AKI,
n=2.866
>18 лет
2-3 стадия ОПП
<12 ч от появления
критериев включения
ЗПТ в первые 72 ч не
проводилась за
исключением:
K>6.0 ммоль/л
HCO3-<12 ммоль/л
pH<7.20
Перегрузка жидкостью
IDEAL-ICU, Initiation of Dialysis EArly versus Late in the Intensive Care Unit;
AKIKI, Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury; eGFR, estimated glomerular filtration rate;
STARRT-AKI, STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury.

67. «Перегрузка жидкостью»: миф или реальность

• The Vasopressin in Septic Shock
Trial (VASST), N=778
• СШ, NA минимум 5 μg/min
• Результаты:
– Более положительный баланс
увеличивает летальность
– Летальность при ЦВД (<8)<<(8–
12)<< (>12 mm Hg)
– Оптимальная выживаемость при
балансе: +3л/12 ч
Boyd JH , Forbes J , Nakada TA , Walley KR , Russell JA . Fluid resuscitation in
septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are
associated with increased mortality . Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 - 265 .
• 325 пациентов с СШ
• Независимые факторы
риска смерти
–
–
–
–
APACHE II
Старший возраст
Низкая ФВ
Позитивный гидробаланс,
ОШ=1,66(1,39-1,98) на
каждый квартиль
Micek ST , McEvoy C , McKenzie M , Hampton N , Doherty JA , Kollef MH . Fluid
balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital
mortality . Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246

68. «Перегрузка жидкостью»: миф или реальность

Факторы, отражающие особенности гидробаланса,
влияющие на риск смерти при развитии ОПП, n=65
Отношение шансов
риска смерти(95% ДИ)
p
>4000 мл за 10 суток
1.09 (0.33-3.54)
0.8706
>6000 мл за 10 суток
2.15 (0.76-6.07)
0.2306
>8000 мл за 10 суток
3.54 (1.23-10.16)
0.0325
Фактор риска
Багин В.А. Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия".
Екатеринбург, 2011

69. Резюме: время начала ПЗТ

• Недостаток исследований не позволяет сделать
однозначный вывод о времени начала терапии
• Требуется получение результатов РКИ
• Основным (но не единственным) показанием для начала
ПЗТ является тяжелая резистентная к диуретикам
олигурия/анурия, сопровождаемая неконтролируемой
уремией и гипергидратацией
• Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с
улучшением выживаемости пациентов с ОПП

70. Продленные vs интермиттирующие методы ПЗТ: мета-анализ

Continuous versus intermittent renal
replacement therapy for critically ill
patients with acute kidney injury:
A meta-analysis
• 23 страны
• 54 центра
– CRRT $3,629.80/день
– IRRT $378.60/день
n = 1.403
ОШ=0.99 (0.78–1.26)
Р = 0.93
Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A et al. Continuous versus
intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with
acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 610–617
Srisawat, N., Lawsin, L., Uchino, S., Bellomo, R., & Kellum, J. A.
(2010). Cost of acute renal replacement therapy in the intensive care
unit: results from The Beginning and Ending Supportive Therapy for
the Kidney (BEST Kidney) study.Critical Care, 14(2), R46.

71. Резюме: продленные vs интермиттирующие методы

• В настоящее время не показано преимущество
какого либо метода терапии в отношении
летальности
• На практике ведущими факторами, влияющими
на выбор постоянной или интермиттирующей
процедуры, являются организационные вопросы
и стоимость
• Продленные методы следует предпочесть у
гемодинамически нестабильных пациентов

72. Интенсификация диализных технологий

РКИ, N=1124
Две группы
– Интенсивная ЗПТ (ГД 5.4/нед или ГФ 36.2 мл/кг/ч)
– Менее интенсивная ЗПТ (ГД 3/нед или ГФ 21.5
мл/кг/ч)
РКИ, N=1508
Две группы
– Высокоинтенсивная ГДФ (40 мл/кг/ч)
– Низкоинтенсивная ГДФ (25 мл/кг/ч)
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor
TZ, Chertow GM, Crowley ST, et al. Intensity of renal support in critically ill
patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7–20.
• Интенсификация
диализных технологий
свыше оптимального
уровня не является
необходимым условием
для снижения летальности
• Вероятно доза ГФ в 20-25
мл/кг/час и ГД Kt/V 1.2
будет достаточна для
терапии ОПП
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L,
Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in
critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–38.

73. Высоко-объемная ГФ: мета-анализ

• 4 РКИ, 470 пациентов
• Сепсис и СШ
• Сравнивали
– Высокообъемную ГФ (>
50 мл/кг/час)
– Стандартную ГФ
• Результаты
– 28-дневная летальность
48 vs 52% (ОР=0.76; 0.45
to 1.29) Р=0.31
– В группе HVHF больше
частота гипокалиемии и
гипофосфатемии
Clark, E., Molnar, A. O., Joannes-Boyau, O., Honoré, P. M., Sikora, L., & Bagshaw, S. M. (2014). High-volume hemofiltration for
septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 18(1), R7.

74. Резюме: интенсификация диализных технологий

• Интенсификация диализных технологий свыше
оптимального уровня далеко не всегда является
необходимым условием для снижения
летальности при остром почечном повреждении
• Следует искать другие способы снижения
летальности
• Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V1.2
будет достаточна для терапии ОПП

75. Мембраны «High flux», «High cut off»

High flux (HF) (30 kDa)
High cut off (HCO) (60 kDa)
Thomas Rimmele and John A Kellum Clinical review: Blood purifi cation for sepsis. Critical Care 2011, 15:205

76. Мембраны «High flux», «High cut off»

• Обзор 23 публикаций
– Снижаются
• IL-6, 4, 1, 8, 9, 12
• IL -1ra
• TNF
– Отмечены определенные
клинические улучшения
Villa, Gianluca, et al. "Cytokine removal with high cut-off
membrane: review of literature." Blood purification 38.3-4
(2014): 167-173.
• 16 ОРИТ
• Сепсис/СШ, ОПП (F-RIFLE)
• Результаты
– Снижались
• СPБ (P <0.05)
• CIV (P >0.05)
• Лактат (P <0.05)
– Повышались
• ScvO2 (P <0.05)
Villa, G et al. “Hemodialysis with High Cutoff Membranes
Improves Tissue Perfusion in Severe Sepsis: Preliminary
Data of the Sepsis in Florence sTudy (SIFT).” Critical
Care 18.Suppl 1 (2014): P401.

77. Резюме

• В настоящее время нет доказательств высокого
уровня при выборе
–
–
–
–
Времени начала ПЗТ
Метода ПЗТ
Дозы ГД/ГФ
«High flux» и «High cut off» мембран
• Требуется проведение качественных РКИ в
субпопуляции пациентов с сепсисом
• Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с
улучшением выживаемости пациентов с ОПП

78. ОПечН

• Острая печеночная недостаточность – это
быстро прогрессирующее, угрожающее
жизни состояние, которое возникает, когда
происходит массивное повреждение
печени с некрозом паренхимы печени.
– Развитие острой печеночной недостаточности
говорит о потере функции печени на 80-90%.

79. ОПечН

• Варианты течения:
– "Гиперострый" – энцефалопатия развивается в
течение семи дней после появления желтухи
– "Острый" – развивается с интервалом от 8 до
28 дням между появлением желтухи и
развитием энцефалопатии
– "Подострый" – энцефалопатия развивается
через 4 – 12 недель после желтухи.

80. Определение степени тяжести цирроза печени по критериям Чайлд-Пью

81. Лечение острой печеночной недостаточности

• В диете ограничивают употребление животного
белка
– Прекома 1 – количество белок ограничивается до 40
г/сутки
– Прекома 2 – количество белка ограничивается до 30
г/сутки
– Кома – количество белка ограничивается до 20 г/сутки
• На современном уровне знаний патофизиологии
печеночной энцефалопатии принято считать, что
снижение уровня аммиака— наиболее значимый
критерий эффективного лечения
– гипоаммониемический препарат Гепа-Мерц (орнитина
аспартат)

82. Лечение острой печеночной недостаточности

• С целью уменьшения поступления аммиака из
толстой кишки рекомендуется использовать:
– невсасывающиеся антибиотики (уровень
доказательности В):
• ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или
• метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней
– невсасывающиеся синтетические дисахариды
(уровень доказательности А):
• лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм –
доза должна быть достаточной для достижения частоты
стула 2-3 раза в день

83. Лечение острой печеночной недостаточности

• Трансплантация печени - единственный
эффективный метод лечения острой печеночной
недостаточности.
– Решение о трансплантации принимается коллегиально
с учетом показаний, противопоказаний и доступности
донорских органов, что является на настоящйи момент
времени серьезной пробюлемой во всем мире
• При развитии гепаторенального синдрома и острой
почечной недостаточности
– гемофильтрация/гемодиализ
– MARS терапия
– Prometeus терапия

84. MARS терапия

85. ОПП и ОПечН Роль заместительной почечной терапии

Багин ВА