Экстракорпоральные методы лечения в практике врача ОРИТ

1. Экстракорпоральные методы лечения в практике врача ОРИТ

Российский Сепсис Форум
ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Минздрава России
Экстракорпоральные методы лечения
в практике врача ОРИТ
Кулабухов В.В.
II Международный конгресс анестезиологов и реаниматологов
Республики Казахстан

2.

3.

4.

5. Синдромы критических состояний

• острой дыхательной недостаточности
• расстройств водно- электролитного баланса
• расстройств кислотно- основного состояния
• системного воспалительного ответа
• энцефалопатии и кома
• шок и полиорганная недостаточность
• расстройств гемостаза (коагулопатии и ДВС)
• острая почечная недостаточность
• печёночная недостаточность
• нарушения метаболизма

6.

Целью любой экстракорпоральной
процедуры у больных в критическом
состоянии является
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ функций и
физиологических механизмов органа!

7.

Острая почечная недостаточность в
ОРИТ
Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKIEPI study.
Причины ОПН:
Сепсис – 40,7%
Гиповолемия – 34,1%
Кардиогенный шок – 13,2%
Действие препаратов -14,4%
Гепаторенальный с-м – 3,2%
ПОН:
ИВЛ – 32,8%
Вазопрессоры – 48,8%
Основные типы ПЗТ:
CRRT – 75%
IHD – 24%
Предрасполагающий фактор ОПН:
Диуретики – 32,4%
Более половины пациентов в
критическом состоянии имеют
признаки ОПН – 57,3%
Общая смертность пациентов с ОПН 26,9%!
Intensive Care Med (2015) 41:1411–1423

8. Когда ожидать?

Сотсояния
Факторы риска
Сепсис
Обезвоживание
Критические болезни
Пожилой возраст
Сосудистый шок
Женский пол
Ожоги
Черная раса
Травма
Хроническая болезнь
почек
Кардиохирургия
Хронические
заболевания (сердца,
легких, печени)
Крупные операции
Сахарный диабет
Нефротоксичные
лекарства
Рак
Радиоконтрастные
агенты
Анемия
KDIGO
• Повышение
креатинина
на ≥ 26,5 мкмоль/л
в течение 48 часов;
• Повышение
креатинина
более чем в 1,5 раза
(в течение 7 дней);
• Объем мочи
< 0,5 мл/кг/час за 6
часов.

9. В поисках «почечного биомаркера»

Функцион
альные
маркеры
• Креатинин
• Цистатин С
Активируемые
белки
Низкомолеку
лярные
белки
Ферменты
NGAL
KIM-1
L-FABP
ИЛ-18
• Цистатин С
мочи
• NAG,
• α-GST,
• π-GST,
• GGT
• AP
НЕТ
РЕКОМЕНДАЦИЙ!
Низкая чувствительность и
специфичность в
гетерогенной популяции
AUC 0,3-1,0

10. Используете ли вы допамин для стимуляции диуреза при олигоурии

1. Да
2. Нет

11.

• Рекомендуется коррекция гиповолемии растворами
кристаллоидов, т.к. гиперонкотические растворы (ГЭК,
декстраны) могут индуцировать или усугублять ОПН.
• Диуретики использовать для теста почечной функции после
адекватной нагрузки жидкостью. Прекратить введение при
отсутствии или недостаточном ответе, т.к. диуретики не
влияют на восстановление почечной функции и смертность.
• Гипотонию коррегировать как можно быстрее до целевых
значений АДср. ≥ 65 мм рт.ст. у пациентов с шоком.
• Нутритивное обеспечение белком до 2 г/кг/сут .
– 1,1-2,5 г/кг/сут при CVVH, 1,1-1.2 г/кг/сут IRRT
Am J Respir Crit Care Med , 2010

12. Начало ЗПТ согласно рекомендациям KDIGO

• Не использовать диуретики для предотвращения развития
ОПП. (1B)
• Не использовать диуретики для лечения ОПП, за
исключением случаев перегрузки объемом. (2C)
• Не использовать диуретики для ускорения восстановления
функции почек или для уменьшения длительности и частоты
процедур ЗПТ. (2B)
• ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются
опасные для жизни нарушения водного и электролитного
баланса, а также кислотно-щелочного равновесия.
12
Адаптировано из Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению (KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International
supplements Volume 2/issue 1/March 2012 http://www.kidney-international.org Перевод А.М. Андрусева и Е.С. Камышовой под редакцией Е.В. Захаровой

13. Механизмы воздействия

Диффузия
Конвекция
Сорбция

14. Мембранные технологии

Тип мембраны
Высокопоточная
Высокопроницаемая
Для сепарации
Для
плазмообмена

15. Молекулярный вес эндогенных субстанций

LPS (10 000- 70 000)
100 x 103
Ig (от 70 000)
Albumin (50 000 – 60 000)
50 x 103
Сорбция
Interleukin (17 000 – 45 000)
Капиллярная
мембрана
TNF-α (17 000)
Products of cytolysis
Free hemoglobin
Myoglobin
Конвекция
β2-microglobulin (11 800)
5 x 103
Inulin (5 200)
Vit B12 (1 355)
Phosphates
500
molecular weight
Клеточная
мембрана
Glucose (180)
Creatinine
Urea (60)
Диффузия

16. Эволюция дефиниций

Почечно-заместительная терапия
(ПЗТ)
Renal-replacement therapy (RRT)
«Очищение» крови
Blood purification

17. Что мы применяем при сепсисе?

Интермиттирующи
е
Продленные
Селективная
плазмофильтрац
ия
Высокообъемна
я
гемофильтраци
я
50-100 мл/кг/ч
Гемосорбция
ПульсВОГФ
Гемо(диа)фил
ьтрация
20-35 мл/кг/ч
Двойная ПФ
с
адсорбцией

18.

Показания к проведению
экстракорпоральных методов лечения
Почечные
Гиперкалиемия
Гипернатриеми
я
Метаболически
й ацидоз
Анурия
Мочевина
Внепочечные
ПОН
Cепсис
ОРДС
Печеночная
дисфункция
ХСН

19. Показания к ЭМЛ

Почечные:
• Необструктивная олигурия/ анурия;
• Жизненно угрожающие электролитные нарушения;
• Метаболический ацидоз;
• Объемная перегрузка;
• Прогрессирующая азотемия;
• Клинические проявления уремии.

20. Цитратная антикоагуляция

Высокая степень безопасности проведения
антикоагуляции
Интегрированная в аппарат система
подачи кальция помогает оператору
поддерживать требуемый баланс Ca.
Объем введенного цитрата и кальция
автоматически учитывается аппаратом в
общем балансе жидкостей.
Встроенная система безопасности
автоматически ограничивает подачу
цитрата и кальция в случае остановки
аппарата.
Понятный интерфейс с графическими
подсказками и инструкциями для
оператора.

21.

• 5.3.2: Для больных без высокого риска кровотечения
или нарушений коагуляции и не получающих
эффективную системную антикоагуляционную терапию
мы предлагаем следующее:
• 5.3.2.1: Для антикоагуляции при проведении
интермиттирующей ЗПТ мы рекомендуем использовать
нефракционированный или низкомолекулярный
гепарин (предпочтительней, чем другие
антикоагулянты). (1С)
• 5.3.2.2: При продленной ЗПТ мы предлагаем
использовать регионарную антикоагуляцию цитратом
(предпочтительней, чем применение гепарина) для тех
больных, кто не имеет противопоказаний для введения
цитрата. (2B)

22.

• 5.3.3: Для пациентов с повышенным риском
кровотечения, не получающим антикоагуляцию, мы
предлагаем следующее для проведения
антикоагуляции при ЗПТ:
• 5.3.3.1: Использовать регионарную цитратную
антикоагуляцию (предпочтительней, проведение
ПЗПТT без антикоагуляции) для тех больных, кто не
имеет противопоказаний для введения цитрата. (2C)
• 5.3.3.2: Мы предлагаем избегать применения
регионарной гепаринизации при проведении ПЗПТ у
пациентов с повышенным риском кровотечения. (2C)

23. Продленный гемодиализ с цитратно-кальциевой антикоагуляцией

Продленный гемодиализ с цитратнокальциевой антикоагуляцией
Ранний
послеоперационный
период
ПОН
Перспектива
высокопроницаемых
фильтров

24. Показания к ЭМЛ

Внепочечные:
• Септический шок;
• Острое легочное повреждение/респираторный дистресссиндром (ОЛП/ ОРДС) или его высокий риск при потребности
в массивной гемотансфузии;
• Острое церебральное повреждение с отеком мозга;
• Хроническая сердечная недостаточность с диуретик-рефрактерными
отеками (кардиоренальный синдром 1-2 типа);
• Рабдомиолиз, тяжелые ожоги;
• Острый панкреатит;
• Тяжелые диснатриемии;
• Экзогенные интоксикации/передозировка медикаментов;
• Tumor-lysis syndrome, раковая кахексия;
• Терморегуляция (злокачественная гипертермия).

25. Выбор режима RRT

• Интермитирующая или продленная
• Высокообъемная или обычная
• Лактатный или бикарбонатный буфер

26. Выбор режима RRT

• Интермитирующая или продленная
• Высокообъемная или обычная
• Лактатный или бикарбонатный буфер

27. Влияние объёма фильтрации на выживаемость

45 мл/кг/час
35 мл/кг/час
выживаемость в группах 20 мл/кг/час, 35
мл/кг/час и 45 мл/кг/час была 41%, 57% и 58%,
20 мл/кг/час
соответственно.
27
Ronco et al, Lancet, 2000

28. Выбор режима RRT

• Интермиттирующая или продленная
• Высокообъемная или обычная
• Лактатный или бикарбонатный буфер

29.

Выбор растворов
(рекомендации KDIGO)
• Мы предлагаем использовать бикарбонат
(предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в
диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у
пациентов с ОПП. (2C)
• Мы рекомендуем использовать бикарбонат
(предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в
диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у
пациентов с ОПП и циркуляторным шоком. (1B)
• Мы рекомендуем использовать бикарбонат
(предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в
диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у
пациентов с ОПП и печеночной недостаточностью и/или
лактат-ацидозом. (2B)
Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению (KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney29
International
supplements Volume 2/issue 1/March 2012 http://www.kidney-international.org Перевод А.М. Андрусева и Е.С. Камышовой под редакцией Е.В. Захаровой

30.

Динамика рHv при проведении CVVHD
рН вена
7,4
7,2
7
6,8
1
2
3
4
5
Время, ч
multiPlus
HF-42
6
7

31. Клинические последствия гипофосфатемии

32. Пре-/постдилюция

• Идеальное соотношение 1:3!
• Вместе со скоростью кровотока определяет эффективность
фильтрации!
• За счет предилюции достигаются высокие объемы
замещения!
• Предилюция снижает гематокрит в гемофильтре, что
предотвращает тромбирование контура!
• При высоких объемах предилюции снижается эффективность
фильтрации!
• Важно, какой раствор используется для замещения –
метаболический акалоз/лактат-ацидоз!

33.

Раньше- лучше!
Critical Care 2011

34. Выбор режима RRT

• Интермиттирующая или продленная
• Высокообъемная или обычная
• Лактатный или бикарбонатный буфер

35. Влияние метода ЗПТ на необходимость применения хронического диализа в будущем

Дизайн: ретроспективное когортное исследование
Методы: был проведен анализ базы пациентов в критическом состоянии, которым проводилась
ЗПТ (ПЗПТ или ИГД). В исследование были включены только пациенты остававшиеся живыми в
течение 90 дней с момента начала ЗПТ. Сравнение результатов проводилось в связанных
когортах 1:1 (ПЗПТ или ИГД) по 2004 пациентов в каждой. Первичная точка – необходимость в
проведении хронического диализа в период 90 дней с момента начала ПЗТ.
Результаты: частота применения хронического
диализа составила 6,5 на 100 человек в год
среди тех кому назначалась ПЗПТ и 8,2 на 100
человек в год среди тех кому проводился ИГД.
Таким
образом
риск
перехода
на
хронический диализ на 25% ниже у
пациентов кто получал ПЗТ в сравнению с ИГД
(отношение рисков, 0,75; 95% CI, 0,65–0,87).
Вывод: по сравнению с интермиттирующим
гемодиализом
проведение
продленной
почечной
заместительной
терапии
у
пациентов с ОПН ассоциировалось с
меньшим
риском
необходимости
в
хроническом диализе в дальнейшем.
Wald R. et al. The Association Between Renal Replacement Therapy Modality and Long-Term Outcomes Among Critically Ill Adults With Acute Kidney Injury: A Retrospective Cohort Study. Critical Care Medicine. Vol.
42 • N.4. P. 868-877. April 2014
35

36.

• У пациентов с нестабильной гемодинамикой
отдавать предпочтение продленной ПЗТ, а не
стандартным интермиттирующим методикам
ПЗТ.
Продленные методы ускоряют восстановление
почечной функции и снижают потребность в
дальнейшем проведении ПЗТ

37. Продленная гемодиафильтрация с цитратно-кальциевой антикоагуляцией

Метод выбора при:
Состоявшемся
кровотечении
Высоком риске
кровотечения
Выраженной
коагулопатии
Лучший антикоагуляционный
локальный потенциал –
максимальная стабильность
контура!
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney
Injury Volume 2/issue 1/ March 2012

38. Механизм продлённой заместительной почечной терапии по Ronco C.

38
Ronco C. et al.// Artif. Organs, 2003,

39.

ЭМЛ снижают смертность при сепсисе
35.7% против 50.1%;
отношение рисков, 0.69 [95% CI, 0.56-0.84]; p<0.001; 16
исследований, n=827.
!

40. Особенности Ultraflux EMiC 2

Проницаемость мембраны до 40 кДа
Увеличение клиренса «средних» молекул

41. Есть ли разница между «обычными» фильтрами и «высокопроницаемыми»?

In Vitro!
Blood Purif 2017;44:260–266

42. Эффективность удаления цитокинов ВПМ

Atan R1, Crosbie D, Bellomo R.Blood Purif. 2012;33(1-3):88-100

43. Результаты исследования

Кудрявцев А.Н. 2016

44. Эффекты высокопроницаемых мембран

45. Эффекты ацидоза при сепсисе

• При ацидозе увеличивается продукция NO
• Повышается ЛПС-индуцированная активация
NF-kB
• Приводит к иммуносупрессии

46. Влияние тяжелого метаболического ацидоза

Скорость
коррекции
pH влияет
на прогноз
Jung et al. Critical Care 2011, 15:R238

47. Влияние гемофильтрации на жидкостные компартменты

Динамика ВБД и зависимость от ИЛ-8 при панкреатите и
перитоните
Blood Purif 2017;44:276–282

48. Обоснование гемофильтрации

• Мы считаем, что основным эффектом
ПВВГФ является длительное стабильное
поддержание КОС и водного баланса!
• Метаболический ацидоз влияет на прогноз
при критических состояниях и сепсисе

49.

За счет ЛПС- сорбции!
!
ЭМЛ снижают смертность при сепсисе
35.7% против 50.1%;
отношение рисков, 0.69 [95% CI, 0.56-0.84]; p<0.001; 16 исследований, n=827.

50. Особенности строения стенок грам- отрицательных бактерий

Особенности строения стенок грамотрицательных бактерий

51. Эффекты липополисахарида

52. Эндотоксемия в ОРИТ

J Infect Dis. 2004 Aug 1; 190 (3): 527-34

53. Полезны ли нам биомаркеры эндотоксемии?

EAA is not intended for the differential diagnosis of the current state of sepsis
It is used to help assess the patient's risk of developing severe sepsis
Multi-center Endotoxin Detection In Critical illness (MEDIC) trial
EAА чувствительность 85.3%, специфичность 44.0%

54.

55. Адсорбция эндотоксина

Toraymyxin
LPS adsorber
Токсипак
Десепта-ЛПС
ЛПС- Гемо
Toray
Industries,
Япония
Полимиксин B ковалентно связан с
полипропилен-полистиреновыми волокнами
Alteco
Medical,
Швеция
Синтетический полипептид, связанный с
пористыми полиэтиленовыми дисками
Покард
Россия
Гель-сорбент с иммобилизованным
синтетическим лигандом, связанным химической
связью с инертным носителем
Биотех
Россия
Гемосорбент на основе стиролдивинилбензольного сополимера c ковалентно
связанным лигандом
Гемосорбент на основе полимерного
Фармавит НП гидрогелевого полиакриламидного носителя с
ковалентно иммобилизованным полимик- сином
Беларусь
В/колистина

56.

Снижение степени полиорганной дисфункции в
зависимости от времени начала процедуры
ЛПС-сорбции Alteco
0
Снижение степени СПОН по
SOFA (%)
1,7
1,8 1,95 2,2
2,3
2,5
3,2
3,2
3,7
4,2
5,6
5,7
6,2
6,3
-10
7,9
8,3
-22
-38
-40
-36
-45
-45
-50
-50
-60
-67
-70
-67
-63
-63
-70
-67
-75
-80
-86
-88
-90
Время начала (часы)
8,6
-22
-27
-30
-100
7,6
-18
-20
-80
7,4

57. Так ли эффективна?

• EUPHAS, ABDOMIX
• Время от постановки диагноза тяжелого
сепсиса/септического шока до включения
в выборку было 24-48 ч и более.
• 28-дн. летальность 35%.
EUPHRATES
Blood Purif 2014;37(suppl 1):1

58. Так ли эффективна?

• EUPHAS, ABDOMIX,
• Время от постановки диагноза тяжелого
сепсиса/септического шока до включения
было 24-48 ч и более.
• 28-дн. летальность 35-49%.
• EUPHAS 2: 39,6% абдоминальные и 52,5% пульмональные
Разница в летальности – 5%...
EUPHRATES!
Blood Purif 2014;37(suppl 1):1

59. Геномный ландшафт индивидуального ответа пациентов и результатов при сепсисе

Sepsis response signatures (SRS1 и SRS2)
Когорта обнаружения
Летальность
SRS 1
SRS 2
Когорта валидации
SRS 1
SRS 2
14 дней
22%
10%
59%
29%
28 дней
27%
17%
65%
41%
6 мес
36%
25%
68%
45%
(p=0,0007)
Davenport et al. Lancet Respir Med 2016

60. Геномный ландшафт индивидуального ответа пациентов и результатов при сепсисе

Толерантность
к
эндотоксину
является
решающим
гомеостатическим механизмом, при котором первоначальное
воздействие эндотоксина приводит к преходящему состоянию
сниженного
ответа
(hyporesponsive)
посредством
эпигенетического перепрограммирования и репрессии, а также
индукции набора генов.
У пациентов с SRS1 есть признаки толерантности к
эндотоксину, основанные на транскриптономических
сигнатурах, согласуется с предыдущими данными,
свидетельствующими о том, что
дисрегуляция эндотоксиновой толерантности
способствует иммуносупрессии и смертности при
сепсисе.
Davenport et al. Lancet Respir Med 2016

61. «Иммунный дизэквилибриум»

Ингибирование генной
транскрипции и
иммунопаралич
Повышенная регуляция
цитокинового ответа и
избыточное воспаление
Нарушенная экспрессия генов
van der Poll, T., van de Veerdonk, F. L., Scicluna, B. P., & Netea, M.
G. (2017). The immunopathology of sepsis and potential therapeutic
targets. Nature Reviews Immunology, 17(7), 407.

62. Рациональная ЛПС-сорбция

• Проведение метода ЛПС -сорбции у пациентов с
грамотрицательной инфекцией в сроки до 12 часов от
момента появления симптомов септического шока
способно предотвратить прогрессирование полиорганной
дисфункции.
• Использование в сроки от 12 часов до 48 часов скорее всего
потребует комбинации с другими методами, для
эффективного контроля над органной дисфункцией.
• Наиболее эффективным является максимально раннее
проведение ЛПС-сорбции в течении 4 часов от начала
септического шока, с повторением сеанса через 24 часа.
• Показания к проведению методики, оценки эффективности
её использования должны проводиться по клиническим
критериям.

63. Показания к проведению ЛПС- сорбции

«Санкт-Петербургское общество
специалистов гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции»
21 июня 2016 года
Чижов А.Г.

64. Рациональная ЛПС-сорбция

Проведение метода ЛПС -сорбции у пациентов с
грамотрицательной инфекцией в сроки до 12 часов от
момента появления симптомов септического шока
способно предотвратить прогрессирование полиорганной
дисфункции.
Использование в сроки от 12 часов до 48 часов скорее всего
потребует комбинации с другими методами, для
эффективного контроля над органной дисфункцией.
Наиболее эффективным является максимально раннее
проведение ЛПС-сорбции в течении 4 часов от начала
септического шока, с повторением сеанса через 24 часа.
Показания к проведению методики, оценки эффективности
её использования должны проводиться по клиническим
критериям.

65. Решает ли проблемы цитокиновая сорбция?

SchaÈdler D, Pausch C, Heise D, Meier-Hellmann A, Brederlau J, Weiler N, et al. (2017) The effect
of a novel extracorporeal cytokine hemoadsorption device on IL-6 elimination in septic patients:
A randomized controlled trial. PLoSONE 12(10): e0187015.
В основном
пациенты с
пневмонией…

66. «Два в одном»

Гистология: адгезия нейтрофилов на
полиэтиленовых пластинах ЛПСадсорбера

67. Забытое старое…?

• Плазмафильтрация или
плазмаферез?
• 30-40 мл/кг или 1,5 ОЦП?

68.

Забытое старое…?
33.3% vs. 53.8%
(p=0.05)
Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439

69. Дополнительные возможности при лечении критических состояний и эндотоксикоза

Почечно-заместительная терапия
Размеры пор увеличиваются по сравнению с
традиционными диализаторами
Селективная
плазмофильтрация
Плазмообмен
Ограниченное использование
плазмозамещающих растворов и
объема замещения

70. Преимущества селективной плазмафильтрации

1. Удаление молекул в пределах 100 кДа.
2. Сохранение плазменных факторов коагуляции.
3. Снижение объема замещения компонентами крови,
зависящее от коэффициента просеивания альбумина.
4. Т.к. сохраняется необходимый уровень альбумина
плазмы, стал возможным больший объем терапии.
5. Возможно использование фильтров с различной
проницаемостью.
70

71. Показания к применению селективной плазмафильтрации

Печеночная недостаточность
Рабдомиолиз
Ожоги
Сепсис?
Синдром позиционного сдавления
Множественная миелома (Бенс-Джонса)

72. Селективная плазмофильтрация у пациентов с печеночной недостаточностью

73. Эффективность селективной плазмофильтрации у пациентов с печеночной недостаточностью

Клинический случай
EC-2C
EC-2C
TPE
CVVHDF

74. Применение при рабдомиолизе

75. Алгоритм выбора процедуры при рабдомиолизе

Клиническая картина РМ и/или
Лабораторные данные о наличии миоглобина в крови и/или моче
Определение стадии ОПП
согласно клиническим рекомендациям KDIGO
Креатинин
крови
1-я ст. (R)
Данных за
ОПП нет
Темп диуреза
2-я ст. (I)
3-я ст. (F)
Подъём уровня SCr в 1,5 - Подъём уровня SCr в 2.0 1,9 раз от исходного или
2.9 раз
SCr ≥ 26,5 ммоль/л
Подъём уровня SCr более,
чем в 3 раза от исходного
или
SCr ≥ 353.6 ммоль/л
Темп диуреза < 0,5 мл/кг/
час в течение от 6 до 12
часов
Темп диуреза < 0,3 мл/кг/
час более 24 час или
анурия более 12 часов
Темп диуреза < 0,5 мл/кг/
час ≥ 12 часов
pHa>7,35
Процедура СПС EVACLIO
pH
pHa<7,35
Процедура ПЗТ - ГД/ГДФ

76. Где находится пациент?

Бимодальная сорбция
Эндотоксемия
Активация
макрофага
IL-1
IL-1
IL-6
IL-8
PAF
TNF-α
«Цитокиновый
шторм»
Шок,
полиорганная
дисфункция
Сорбция
цитокинов
Гемосорбция ЛПС
Гемофильтрация (CVVH)
Пульс –гемофильтрация (pulse-CVVHF)
Чижов А.Г.

77. Парадигмы

• Процедуры должен проводить реаниматолог!
• При критическом состоянии проводить
продленные методы
• При изолированной ОПН –
интермиттирующий гемодиализ
• Ориентироваться в большей степени на
клинические данные
• Не использовать диуретики и допамин для
профилактики и лечения ОПН
• Не являются противопоказанием: шок, риск
кровотечения, тромбоцитопения!

78.

• Мы не даем никаких рекомендаций
относительно использования методов
детоксикации.

79. Медицина, основанная на доказательствах…

Каждое клиническое терапевтическое
решение должно приниматься на основе
имеющихся доказательств, включая РКИ,
когда это возможно, но не исключать все
другие формы доказательств.
Сбалансированный подход ДМ основан на
интеграции лучших научных данных и
клинических знаний для лечения отдельных
пациентов.
CHEST 2004; 126:592–600

80. Эра «точной медицины»

Подход персонализированной медицины побуждает
нас разрабатывать более уникальный подход к
пациентам, рассматривая каждого человека в
соответствии с его конкретной историей,
характеристиками и текущими потребностями.
Назначение терапии будет (уже существует) более
точно нацелено на специфический фенотип
каждого человека, что приведет к более
эффективной терапии и улучшению результатов.
Vincent, Critical Care 2017, 21(Suppl 3):314

81. Эра «точной медицины»

Точная
медицина
Персонализированная
медицина
Слабо характеризованные
категории пациентов
Vincent, Critical Care 2017, 21(Suppl 3):314

82. Доказательная (?) медицина

ELAIN 2016
39.3% vs. 54.7%
AKIKI 2016
48.5% vs. 49.7%

83. Доказательная (?) медицина

ELAIN 2016
• 2 стадия KDIGO
• SOFA = 16
• п/о пациенты
(сепсис не указан)
• Вазопрессоры - 85%
• Жесткий протокол
процедуры
AKIKI 2016
• 3 стадия KDIGO
• SOFA = 10,9
• 80% с сепсисом
• Вазопрессоры - 85%
• Выбор метода на
усмотрение центра

84. Какие факторы влияют на начало терапии?

ПАЦИЕНТ
ВРАЧ
ОРГАНИЗАЦИЯ
Почечная (органная)
функция/резерв
Сопутствующая патология
Тяжесть состояния и
динамика
Тяжесть острой почечной
дисфункции
Цель терапии
Относительные показания и
триггеры
Локальный опыт
Обеспечение назначения
Учреждение
Тип ОРИТ
Аппаратное обеспечение
Наличие персонала
Стоимость лечения

85. Модуляция цитотоксических и цитокинетических эффектов

Конвекция, диффузия и адсорбция, вероятно,
не должны рассматриваться как конкурентные механизмы для
очистки крови,
а скорее как дополняющие друг друга.
Большие многоцентровые исследования оценивают
способность этих методов лечения улучшить клинические
результаты (то есть смертность или отказ органов), а не
фокусируются на суррогатных маркерах, таких как клиренс
плазменного медиатора или улучшение в физиологических
параметров, необходимых для определения точной роли ЭМЛ
при лечении сепсиса.
Rimmelé and Kellum. Critical Care 2011, 15:205

86. Камни преткновения

• Гетерогенность популяции пациентов с сепсисом
• Индивидуальный подбор процедуры: мембрана,
режим, скорость, время.
• Ежедневная переоценка
• Использовать в большей степени клинические
критерии (динамика SOFA)
• Нет «лучшего» режима
• Гемо(диа)фильтрация с использованием ВПМ
наиболее универсальная методика при сепсисе
• Использование сорбционных технологий в
комбинации

87. 2018 - …

• Тераностика = терапия+диагностика
• Целенаправленная терапия
• Персонализированная терапия
Будущее лечения пациентов с сепсисом –
выявление целевых групп для конкретной
терапии!

88. Благодарность:

Чижов А.А.
Клеузович А.А.
Кудрявцев А.Н.
Конкин А.А.
Ерошкина Т.Н.
Корнеев А.В.
Демидова В.В.

89.

www.sepsisforum.ru
89

90.

Спасибо за внимание!

91.

92. Антимикробные препараты НЕ требующие корректировки дозы при CRRT

Амфотерицин
Азитромицин
Цефтриаксон
Клиндамицин
Доксициклин
Линезолид
Метронидазол
Микафунгин
Оксациллин
Рифампицин
Тигециклин
Вориконазол

93. Дозирование АБ при продленном гемодиализе

94. Дозирование АБ при продленнй гемофильтрации

Greg Peitz, PharmD, BCCCP; Kiri Rolek, PharmD, BCPS; Trevor Van Schooneveld, MD
Approved by Antimicrobial Stewardship Program: June 2016