9.00M

Category:

medicine

Купирование скелетно-мышечной боли в поликлинике

1.

Купирование скелетно-мышечной
боли в поликлинике
к.м.н. Самусенко Д.В.
ортопед-травматолог, мануальный терапевт

2.

Краткое содержание презентации
Нозологические формы
Боль, воспаление, оксидативный стресс
Нестероиды, витамины группы В, альфа
липоевая кислота
Стандарты Минздрава

M05-14 воспалительные полиартропатии
M15-19 артрозы
M40-54 дорсопатии
M60-79 болезни мягких тканей
Ревматоидный артрит
Остеоартрит (остеоартроз — гонартроз, коксартроз, крузартроз и т. д.)
Анкилозирующий спондилит
Остеохондроз позвоночника
Радикулопатии
Боль внизу спины
Тендиниты, синовиты, бурситы, энтезопатии

4.

Ревматоидный артрит
РА — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с
поражением преимущественно мелких суставов по типу прогрессирующего
симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита
Заболеваемость ревматоидным
артритом среди женщин - 0,20,4 случая на 1000 населения в год,
среди мужчин — 0,1-0,2.
ХРЯЩ
Инвалидизация - до 70%, наступает
довольно рано
5-летняя выживаемость при тяжелом
течении и наличии висцеральных
проявлений не превышает 50%
2/3 случаев – полиартрит
КАПСУЛА
СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА
СИНОВИАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ

5.

Ревматоидный артрит: клиническая картина
Утренняя скованность более 30 минут
Постоянная спонтанная боль, усиливающаяся при активных движениях
Развитие тендосиновитов сгибателей и разгибателей
Формирование амиотрофий – типичных деформаций («ревматоидная кисть»)
«Суставы поражения»:
II и III пястно-фаланговые,
проксимальные межфаланговые,
плюснефаланговые, коленные,
лучезапястные, локтевые,
голеностопные
«Суставы исключения»:
дистальные межфаланговые, I пястнофаланговый (большого пальца кисти)

6.

Остеоартроз (остеоартрит)
Остеоартроз (ОА)— хроническое прогрессирующее дегенеративно - дистрофическое
заболевание суставов, причина которого поражение хрящевой ткани суставных
поверхностей с вовлечением кости и окружающих мягких тканей.
Здоровый сустав
ОА - группа заболеваний, имеющих различное происхождение но сходные морфологические и клинические
проявления, определяющие общие подходы к диагностике и лечению

7.

Остеоартроз (первичный)
ОА - хронические прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся
первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением
субхондральной кости, развитием краевых остеофитов и сопровождающееся
реактивным синовитом (артрозо-артрит)
Симптомы:
- боль
- тугоподвижность и крепитация
- деформация суставов
Формы:
- локализованная (гонартроз,
коксартроз и др)
- генерализованная (полиартроз)

8.

Остеоартроз (вторичный)
Этиологические факторы:
• Нарушения метаболизма
• Эндокринные заболевания
• Дегенеративно-некротический процесс
(асептический некроз головки бедренной
кости, остеохондрит, болезнь Пертеса)
• Артриты (аутоиммунные, реже
инфекционные)
• Гемофилия (хронические гемартрозы)
• Плоскостопие
• Врожденный вывих бедра
Непосредственные
причины:
• Травма
• Дисплазия
• Воспаление

9.

Анкилозирующий спондилит
(болезнь Бехтерева)
Хроническое прогрессирующее воспалительное системное заболевание суставов с
преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях,
суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях
пролиферация костной ткани
рост сидесмофитов
(оссификация энтезов)
анкилозирование позвоночника
(слияние тел позвонков) и суставов

10.

Остеохондроз позвоночника
Дорсопатии или боль в спине – это группа заболеваний,
объединенных общим синдромом
МКБ-10
M42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
M54.1 Радикулопатия
М54.2 Цервикалгия
М54.3 Ишиас
М54.4 Люмбаго с ишиасом
М54.5 Боль внизу спины
М54.6 Боль в грудном отделе позвоночника

11.

Радикулопатия
Комплекс симптомов, возникающий в результате сдавливания (компрессии)
спинномозговых корешков (спинномозговых нервов)
Причины:
Грыжа межпозвонкового диска
Стеноз позвоночного канала
Стеноз межпозвонкового отверстия
У пожилых радикулопатия часто бывает результатом сдавления
корешка не грыжей диска, а суставной фасеткой ( при артропатии
межпозвонковых суставов), остеофитом или гипертрофированной
желтой связкой

12.

Неспецифическая боль в спине
Ранее: «остеохондроз», дорсопатия – устаревшие понятия
Современное понятие: неспецифическая боль в спине - боль, связанная с
перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника без признаков поражения
шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и специфических
повреждений
позвоночника
(спондилолистез,
остеопороз,
опухоли,
спондилоартрит и др.).
Классификация по локализации
1. Цервикалгия – боль в шее
Брахиалгия – боль в плече
Цервикобрахиалгия – боль в шее и плече
2. Торакалгия – боль в груди
3. Люмбалгия – боль в пояснице
• Встречается чаще
• Наибольший вклад в снижение
трудоспособности
Ишиалгия (ишиас) – боль в ноге
Люмбоишиалгия – боль в пояснице,
отдающая в ногу

13.

Причины неспецифической боли в спине
остеохондроз
миофасциальный
болевой синдром
спондилоартроз

14.

Структура боли в спине
1. Неспецифическая боль
80-85%
2. Радикулопатии
10-15%
2. Специфические боли
1-5%
боль, связанная с перегрузкой мышц,
связок или суставов позвоночника без
признаков поражения шейных,
грудных, поясничных и крестцовых
корешков и специфических
повреждений позвоночника
(спондилолистез, остеопороз,
опухоли, спондилоартрит и др.).
Повреждения корешков спинномозговых нервов
Опухоли, травмы, остеопороз,
остеомиелит, туберкулез

15.

16.

Бурситы
Бурсит - воспаление суставных сумок (бурс),сопровождающееся повышенным
образованием и накоплением в их полостях экссудата (жидкости).
Симптомы
• Боль
• Отек
• Гиперемия
• Локальная гипертермия
• Ограничение движений
Причины:
• Повышенная нагрузка на сустав
• Инфекционное заболевание
• Артрит
• Подагра
• Вальгусная деформация стопы

17.

Энтезопатии
Энтезопатии - патологический процесс в энтезах, то есть в местах
прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул.
Наружный (латеральный) эпикондилит
или «теннисный локоть»:
У лиц, производящих часто повторяющиеся, стереотипные
движения (разгибание и супинацию предплечья):
массажистов, маляров, плотников, игроков в теннис, обычно
правостороннее поражение
• Чаще – мужчины 30-50 лет
• Локоть доминирующей руки
Микроразрывы сухожилий → воспаление тканей → боль, ограничение движений

18.

Энтезопатии
Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф»)
Развивается при видах деятельности, требующих частого или долго сгибания и
пронации предплечья и кисти – плавание, арм-рестлинг, фехтование, гольф,
бейсбол.
Мужчины 30-50 лет
Локтевой сустав доминирующей конечности

19.

Энтезопатии
Плантарный фасциит («пяточная шпора») - воспалительно-дегенеративные
изменения плантарной (подошвенной) фасции.
• Люди старше 40 лет
• Чаще женщины
• Чаще при наличии сопутствующих заболеваний:
ожирение, заболевания позвоночника,
плоскостопие, нарушение кровообращения ног
Локализация боли

20.

IASP (Международная ассоциация по
изучению боли), 2008
Боль - неприятное сенсорное и
эмоциональное переживание,
связанное с существующими или
возможными повреждениями ткани или
описываемое в терминах такого
повреждения.

21.

Виды боли
Ноцицептивная
Нейропатическая

22.

Источники болевых ощущений
Ноцицепторы
Провоспалительные простагландины

23.

Источники простагландинов

24.

Образование простагландинов

25.

Эйкозаноиды: физиологические эффекты
арахидоновая кислота
Слизистая ЖКТ
ЦОГ-1
PGE2:
• защита слизистой:
-↑секреции слизи
-↑бикарбоната
-↑кровотока в слизистой
ССС
почки
ЦОГ-2
PGE2 и PGI2:
• расширение афферентной
артериолы (↑СКФ)
• ↑экскреции Na и воды
ЦОГ-1
TxA2
• тромбоциты (ЦОГ-1: ТхА2)
- агрегация тромбоцитов
- вазоконстрикция

26.

Патогенез
Локальные
нарушения
метаболизма
хряща, костей,
связок
Оксидативный
стресс
Воспаление

27.

Механизмы повреждения периферических нервов
1. Валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва)
2. Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия)
3. Сегментарная демиелинизация (миелинопатия)
валлеровская
дегенрация
первичная
демиелинизация
первичная
аксонопатия

28.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ : основные пути
Фармакологические
методы
Обезболивание
(НПВС, новокаиновые
блокады и т.д.)
Миорелаксанты
Витаминотерапия
(нейротропные витамины)
Антидепрессанты и
антиконвульсанты
Хондропротекторы
ГКС
Антиоксиданты
Нефармакологические
методы
Сохранение активности
после купирования
острой боли
Мануальная терапия
Физиотерапия
Иглорефлексотерапия
Массаж
ЛФК
Кинезитерапия

29.

НПВП: механизм действия
фосфолипиды
клет. мембраны
ФЛА2
арахидоновая кислота
ЦОГ-1
ЦОГ-2
НПВП
простагландины
простагландины
PGI2, PGE2, TxA2
боль
Натрийурез,
агрегатное
состояние
крови
защита
слизистой
оболочки
ЖКТ
отек
лихорадка

30.

Классификация НПВС по химической структуре
Кислотные
Пропионовой
Фенилуксусной
Индолуксусной
Эноликовой
Уксусной (амтолметин гуацил/найзилат,
кеторол/кеторолак)
Салициловой
Некислотные
Нимесулид
Коксибы

31.

КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП
ПО СЕЛЕКТИВНОСТИ
Неселективные
Селективные
Высоко
селективные
Ацеклофенак
Мелоксикам
Этерококсиб
Диклофенак
Нимесулид
Целекоксиб
Теноксикам
Ибупрофен
Амтолметин гуацил
Кетопрофен
РИСК РАЗВИТИЯ НЯ В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ЗАВИСИТ ОТ СЕЛЕКТИВНОСТИ

32.

КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП ПО СИЛЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА
Выраженный
противовоспалительный
эффект
Слабый
противовоспалительный
эффект
Мелоксикам
Кеторолак
Пироксикам
Нимесулид
Диклофенак
Целекоксиб
Теноксикам
Этерококсиб
Метамизол
Селективные
Неселективные
Высокоселективные
Мелоксикам - единственный селективный НПВП с
обезболивающим и выраженным противовоспалительным эффектом

33.

Место НПВП в терапии ревматоидного артрита
Основное место в лечении РА – базисные противоревматические препараты,
модифицирующие течение болезни (БПРП)
Терапия БПРП должная проводиться всем без исключения пациентам с РА и
начинаться как можно ранее (А)
При неэффективности – генно-инженерные биологические препараты (А-С)
Глюкокортикоиды – для купирования обострения до развития эффекта БПРП
(А)
НПВП
для уменьшения болей в суставах (в качестве симптоматической терапии!!!)
дают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование
деструкции суставов и прогноз заболевания
в минимально эффективных дозах в течение наименее возможного периода
времени

34.

Место НПВП в терапии ОА
НПВП показаны при неэффективности парацетамола, при наличии
признаков воспаления (уровень доказательности А)
При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А)
НПВП применяются в минимально эффективной дозе и назначаются на
минимально возможно короткие сроки (А)
При выборе НПВП руководствуются спектром их нежелательных явлений,
принимая во внимание индивидуальные факторы риска
[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013]

35.

Место НПВП в лечении анкилозирующего
спондилита
НПВП являются препаратами первой линии у больных АС
НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо
от стадии заболевания
Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по
требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет
АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный
прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме
лечения иФНОα.

36.

Синовиты и теносиновиты
Клиническая картина
• Боль и ограничение движений в области
пораженного сустава
• Асимметричное поражение
• Олигоартрит (поражается до 4 суставов)
• Преимущественное поражение суставов ног
Лечение
• Антибиотикотерапия в зависимости от этиологического фактора
• НПВП: патогенетическая терапия (противовоспалительный эффект+
обезболивание)
• При выраженном воспалении - глюкокортикоиды

37.

Энтезопатии
Энтезопатии - патологический процесс в энтезах, то есть в местах
прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул.
Лечение:
• Противовоспалительная терапия (НПВП)
• Обезболивание (НПВП, локальные инъекции кортикостероидов)
• Электролечение, ортопедический режим
• Хирургическое лечение

38.

Место НПВП в терапии неспецифической боли в
спине
Cуществуют убедительные доказательства эффективности НПВП в
облегчении хронической боли в спине (уровень А)
При острой неспецифической боли в спине при неэффективности
парацетамола назначают НПВП
1. Европейские рекомендации по лечению хронической неспецифической боли в нижней части
спины [Aieksinen al., 2006]
2. Европейские рекомендации по лечению острой боли в нижней части спины [Tulder et al., 2005]
3. Диагностика и лечение боли в нижней части спины: клинические рекомендации Американского
колледжа терапевтов и Американского общества по изучению боли [Chou et al., 2007].
4. Боль в спине и ее лечение. Клинические рекомендации. [Подчуфарова, 2009].
5. Боль в спине и радикулопатии. Клинические рекомендации. Национальный институт здоровья
[NICE 2016]

39.

КАК ВЫБРАТЬ НПВП
Эффективно купирует боль
Обладает достаточным
противовоспалительным
действием
Не вызывать
нежелательные явления
со стороны
o ЖКТ
Особенно важно
o Сердца
при наличие
o Печени
коморбидных
заболеваний!!!

40.

НПВП: побочные эффекты
арахидоновая кислота
Слизистая ЖКТ
ЦОГ-1
PGE2:
• защита слизистой:
-↑секреции слизи
-↑бикарбоната
-↑кровотока в слизистой
ингибирование ЦОГ-1:
• пептические язвы
• ЖК кровотечение
ССС
почки
ЦОГ-1 и 2
PGE2 и PGI2:
• расширение афферентной
артериолы (↑СКФ)
• ↑экскреции Na и воды
ингибирование ЦОГ:
• задержка Na и воды
• гипертензия
• гемодинамическое острое
повреждение почек
ЦОГ-1 и 2
PGI2 и TxA2:
• сосуды (ЦОГ-2: PGI2):
- вазодилатация
- снижение агрегации
тромбоцитов
• тромбоциты (ЦОГ-1: ТхА2)
- агрегация тромбоцитов
- вазоконстрикция
ингибирование ЦОГ-2>ЦОГ-1:
• ИМ
• инсульты

41.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ
• НПВП-гастропатия – это эрозивно-язвенные поражения
гастродуоденальной области, которые возникают при
применении НПВП
• НПВП-гастропатии - одна из важнейших проблем,
связанных с использованием НПВП
• Развиваются в результате блокады ЦОГ-1 => чем более
селективный препарат ЦОГ-1>ЦОГ-2, тем менее выражены
• Мелоксикам безопаснее в отношении риска развития
осложнений со стороны ЖКТ (эрозии, язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки) по сравнению с
диклофенаком, пироксикамом, напроксеном1-4.
1. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al., on behalf of the International MELISSA Study Group. Br J Rheumatol 1998; 37: 937-45
2. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, et al., on behalf of the SELECT Study Group. Br J Rheumatol 1998; 37: 946-51
3. Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 2947-54
4. Schoenfeld P. Am J Med. 1999 Dec 13;107(6A):48S-54S

42.

Гепатотоксичность НПВП
У 1-5% больных, регулярно принимающих НПВП,
наблюдается бессимптомное повышение уровня
трансаминаз (АлАТ, АсАТ)
Клинически выраженные гепатотоксические реакции, такие
как острый лекарственный гепатит, отмечаются редко –
около 1 случая на 10 тыс. пациенто-лет регулярного
применения НПВП
Механизм – идиосинкразия (редкие непредсказуемые
осложнения)
При применении нимесулида зафиксированы тяжелые повреждения печени со
смертельным исходом, что послужило поводом для ограничения его
применения в странах Евросоюза (до 15 дней, в дозе до 100 мг) [Maciá MA et
al., 2002; Polimeni G et al., 2006; Licata A et al., 2010].
Тяжелых повреждений печени на фоне приема мелоксикама не
зарегистрировано.

43.

Влияние НПВП на хрящ
мелоксикам
большинство известных НПВП
+
не влияет1
IL-1
ММП
+
-
ингибиторы
ММП
синтез протеогликанов,
гликозаминогликанов и
гиалуроната
Мелоксикам – средство выбора для лечения
ОА
деструкция хряща
1. Rainsford KD, Ying C, Smith FC. Effects of meloxicam, compared with other NSAIDs, on cartilage proteoglycan metabolism, synovial prostaglandin E2, and production of interleukins 1, 6 and 8, in human and
porcine explants in organ culture.J Pharm Pharmacol. 1997 Oct;49(10):991-8.

44.

МЕЛОКСИКАМ
1-й селективный ингибитор ЦОГ-2
Применяется в клинической практике с 1995 г.
Хорошо изучен (> 230 КИ)
Характеризуется благоприятным профилем
безопасности по сравнению с неселективными
НПВП для ЖКТ, ССС, почек.
Отсутствие негативного влияния на суставной
хрящ
Обладает удобным режимом дозирования – всего
1 раз в сутки, что повышает приверженность
лечению
Возможность применять в ступенчатой терапии

45.

Основные фармакологические эффекты
мелоксикама
1. Анальгезирующий эффект
Выраженный дозозависимый анальгезирующий эффект, сопоставимый с
эффектом неселективных НПВП1-9
2. Противовоспалительный эффект
• Выраженность противовоспалительного эффекта НПВП во многом
определяется способностью проникать в очаг воспаления.
• Мелоксикам характеризуется высокой степенью диффузии в синовиальную
оболочку суставов, что делает его препаратом выбора для лечения
воспалительных заболеваний суставов10
1. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, et al. British Journal of Rheumatology. Sep 1998;37(9):946-951.
2. Furst D, Hall DB, Roszko J, Leonard JP. Zeitschrift fur Rheumatologie. 2001;60(Suppl 1):38.
3. Goei The HS, Lund B, Distel MR, Bluhmki E. Osteoarthritis & Cartilage. Jul 1997;5(4):283-288.
4. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al. Sep 1998;37(9):937-945.
5. Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Apr 1996;35 Suppl 1:39-43.
6. Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Drug Investigation. 1997;13(4):175-184.
7. Linden B, Distel M, Bluhmki E. British Journal of Rheumatology. Apr 1996;35 Suppl 1:35-38.
8. Valat JP, Accardo S, Reginster JY, et al. Inflammation Research. Mar 2001;50 (Suppl 1):S30-34.
9. Wojtulewski JA, Schattenkirchner M, Barcelo P, et al. British Journal of Rheumatology. Apr 1996;35 Suppl 1:22-28.
10. Lapicque F, Vergne P, Jouzeau JY, Сlin Pharmacokinet . 2000 Nov;39(5):369-82.

46.

АРТРОЗАН®
Формы выпуска:
Ампулы по 2,5 мл №3
Ампулы по 2,5 мл №10
Таблетки 15 мг№20

47.

Ступенчатая схема применения Артрозана®
В остром периоде показано внутримышечное введение НПВП в
течение 3-х дней с дальнейшим переходом на пероральную
терапию*
Ступенчатая
терапия
Р- р для внутримышечных
инъекций 15 мг 1 раз в сутки
в течение 3-х дней
Таблетки 15 мг №20
1 таблетка в сутки

48.

Борьба с оксидативным стрессом
МНН: тиоктовая кислота
Фармакотерапевтическая группа:
метаболическое средство
Механизм действия:
Накапливающиеся в митохондриях
свободные радикалы повреждают не только
митохондриальную ДНК. Они выходят за
пределы митохондрий и ломают все на своем
пути: мембраны клеток, белки, ядерную ДНК.
Свободный радикал – молекула, которой остро
недостает одного электрона, и она стремится
забрать его у любой другой молекулы,
превращая эту молекулу в свободный радикал.
Начинается цепная реакция. Нейтрализующее
действие антиоксиданта АЛК заключается в том,
что он отдает свой электрон свободному
радикалу и делает его безвредным, сама АЛК
после потери электрона быстро
восстанавливается в митохондрии и вновь
атакует свободные радикалы. В этом главное
преимущество антиоксиданта.

49.

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК)
• незаменимый биохимический кофактор для митохондриальных
ферментов
• мощный антиоксидант
• содержится в обычных продуктах питания человека (до 50 мг/сут)
• синтезируется в клетках человека de novo в результате ряда биохимических реакций в
митохондриях
• впервые выделена из говяжьей печени в 1951 г
• в 1953 г создан её синтетический аналог

50.

Альфа-липоевая кислота в терапии диабетической
периферической нейропатии, мета-анализ, 2016 г
1
В систематический обзор включены 27 РКИ , 9 РКИ АЛК
Вывод: применение альфа-липоевой кислоты(ALA) в суточной дозе от 600 мг
достоверно снижает симптомы нейропатии
1. Çakici N, Fakkel TM, van Neck JW, Verhagen AP, Coert JH. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy.Diabet Med. 2016 Nov;33(11):1466-1476

51.

ОКТОЛИПЕН ®
МНН: Тиоктовая кислота (альфа - липоевая кислота)
Показания: Диабетическая полинейропатия
Алкогольная полинейропатия
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, лактация, детский возраст
Производство соответствует европейским
стандартам (EuGMP) и российским
требованиям(ГОСТ)
•Октолипен, капсулы, 300 мг
•Октолипен, таблетки, покрытые оболочкой, 600 мг
•Октолипен, концентрат для приготовления раствора для
инфузий 10,0 мл / 300 мг
Отпускается по рецепту
https://pharmstd.ru сертификаты GMP: № ZVA/LV/2015/002H-ОАО; № ZVA/LV/2015/004H
Данные ИМП на официальном сайте ГРЛС

52.

Октолипен ®

53.

Ступенчатая терапия Октолипеном
®

54.

Витамин В1- тиамин, бенфотиамин
Нейротропные эффекты
Основные эффекты
участие в проведении нервного импульса
антиоксидантная активность
обеспечение аксонального транспорта,
определяющего регенерацию нервной
ткани
ключевая роль в энергетическом
метаболизме
регуляция «болевой» активности нерва –
в высоких концентрациях обладает
обезболивающим эффектом при
неврогенном характере боли

55.

Сравнительная характеристика свойств бенфотиамина и
водорастворимых форм тиамина
БЕНФОТИАМИН
Всасывание за счёт пассивной
диффузии
Биодоступность выше
Дозопропорциональное всасывание
Отсутствие разрушения тиаминазой
Обеспечение
высоких
и
устойчивых концентраций
Доказана способность блокировать
пути повреждения клетки избытком
глюкозы
ТИАМИН
Всасывание
транспорта
за
счёт
активного
Лимитированное всасывание (8-15
мг/сутки)
Разрушение ферментом тиаминазой

56.

Витамин В6 - пиридоксин
Основные эффекты
активация белкового обмена
метаболизм аминокислот
участие в обмене фолиевой кислоты
антиагрегантный
облегчение абсорбции Mg из ЖКТ и его
накопления в клетке
поддержание процессов кроветворения
модификация действия стероидных
гормонов
антиоксидантная активность
Нейротропные эффекты
Участие
в
биосинтезе
катехоламинов
(норадреналин,
дофамин) и миелиновой ткани
Участие в транспорте сфингозина
Обеспечение
процессов
торможения в ЦНС: участие в
синтезе ГАМК, серотонина

57.

Витамин В12 - цианокобаламин
Основные эффекты
Нейротропные эффекты
участие в синтезе ДНК всех
делящихся клеток
Участие в синтезе миелиновой
оболочки нерва
участие в метаболизме
фолиевой кислоты
↓ болевых ощущений, связанных с
поражением периферической
нервной системы
(Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Eur Rev Med
активация свертывающей
системы
участие в гемопоэзе
Pharmacol Sci – 2000 – Vol.4 (3) – P.53–58.)

58.

Нейротропные витамины группы В
В настоящее время опубликовано более 100 исследований,показавших клиническое
улучшение от применения витаминов группы В1 при:
• диабетической нейропатии
• болевых синдромах и парестезиях при полинейропатиях, невралгиях,
радикулопатиях и невритах
Комплекс витаминов В1+В6+В12:
более эффективен, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов 1
существенно снижает уровень болевого синдрома
улучшает скорость нервной проводимости
наиболее изученная комбинация витаминов В
2-4
2-4
1.А.Б.Данилов Витамины группы В в лечении болевых синдромов Трудный пациент № 12, ТОМ 8, 2010(34-38)
2.Eckert M, Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and
cyanocobalamin. //Fortschr. Med. –1992. –V. 110(29). –P. 544-8.
3.Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine-vitamin B combination in the treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endocrin Diabetes 1996; 104: 311–6.
4.Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al. Verkurzung der Diclofenac-Therapie durch BVitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Diclofenac 50 mg gegen Diclofenac 50 mg plus B-Vitamine, bei
schmerzhaften Wirbelsaulenerkrankungen mit degenerativen Veranderungen. Z Rheumatol 1988; 47:351–62.

59.

КОМБИЛИПЕН. КОМБИЛИПЕН ТАБС
Состав:
В1 (тиамин) - 100 мг;
В6 (пиридоксин) - 100 мг;
В12 (цианокобаламин) - 1 мг;
+ лидокаина г/х - 20 мг
Ампулы №5 и №10
Состав:
В1 (бенфотиамин) - 100 мг;
В6 (пиридоксин) - 100 мг;
В12 (цианокобаламин) - 2 мкг;
Таблетки №60

60.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Комбилипен р-р для
в/м введения
Комбилипен таблетки
5-10 дней
по 2 мл ежедневно в течение 5-10 дней
по 1 таблетки 1-3 раза в сутки, до 4 недель
Последующие 4 недели

61.

Лечение смешанной боли
Ноцицептивная
боль
Анальгетики
Смешанная
боль
Анальгетики+
Нейротропная
терапия
Нейропатическая
боль
Нейротропная
терапия

62.

СХЕМА КОМБИНИРОВАННОЙ
ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Лечебные эффекты:
Снятие острой и хронической
боли в мышцах и суставах за
счет подавления синтеза
медиаторов воспаления в зоне
поражения
3-6 инъекций, ежедневно по 1 инъекции
Лечебные эффекты:
Обезболивающее действие
за счет усиления синтеза
противоболевых медиаторов
(норадреналина, серотонина)
5-10 инъекций, ежедневно по 1 инъекции

63.

Сравнительный анализ эффективности и безопасности монотерапии
Артрозаном и его комбинации с Комбилипеном
Наблюдательное открытое сравнительное исследование, пациенты с острой болью в нижней части спины,
n=44
Рис.1: Уровень боли(ВАШ)
Рис.2: Ограничение повседневной активности
(МШПА) p<0,05
p<0,05
артрозан
артрозан + комбилипен
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
до лечения
артрозан
артрозан + комбилипен
70
60
50
40
30
20
10
3 сутки
10 сутки
24 сутки
0
до лечения
3 сутки
10 сутки
24 сутки
е выраженным снижением болевого синдрома и расширением двигательной
Батышева Т.Т. с соавт. Эффективность применения комбинации препаратов артрозан и комбилипен у пациентов с острой болью в нижней части спины Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С.Корсакова, 2011.-N 9(2).-С.41-44.

64.

Оценка эффективности и безопасности Октолипена® в
комбинированной терапии
Рандомизированное клиническое исследование 8 недель; 4 параллельных группы пациентов (n=150):
Динамика боли по ВАШ, мм
ьных с умеренной и тяжелой болевой ДПН эффективна и безопасна.
Храмилин В.Н., Андреева В.Л., Демидова И.Ю. Комбинированная терапия болевой диабетической полинейропатии: результаты пилотного
исследования Фарматека 2014,№16