Боль в спине. Диабетическая полинейропатия

1.

.
Боль в спине.
Диабетическая полинейропатия.
Хорошилова Наталья Леонидовна

2.

• Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное
переживание, связанное с истинным или
возможным повреждением ткани
• 90 % всех заболеваний связано с болью
• от 7 до 64% населения периодически испытывают
чувство боли
• “ Боль, как и кровотечение, убивает человека”
(Дюпюитрен)

3.

Эпидемиология
болевых синдромов
Периодические
боли
64%
36%
55%
45%
Хронические
боли
Hobib O., 1993-1994; Brian SS, Walter FS, et al., 1998;
Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B., 1998
Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я., 1996
Castillo J., Munoz P., Guitera V., Pascual J. 1999
Юдельсон Я.Б, Рачин А.П., 2000
Павленко С.С, 2003

4. Боль в спине: классификация по времени

По длительности течения
1,2,3
острая – до 6 недель
подострая – 6-12 недель
хроническая – более 12 недель (3 месяца)
1.Боль в спине и радикулопатии. Клинические рекомендации. Национальный институт здоровья [NICE 2016]
2. Подчуфарова Е. В. Боль в спине и ее лечение //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – №. 2.
3.Yamato T, Maher CG, Saragiotto BT, Hancock MJ, Ostelo Raymond WJG, Cabral Cristina MN et al. Pilates for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015

5. Классификация боли

По патофизиологическому
механизму
1
ПСИХОГЕННАЯ
дисфункциональная
Отсутствует видимое повреждение (эмоциональные,
психологические стимулы начинают восприниматься как
болевые )
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ
периферическая или
центральная
НОЦИЦЕПТИВНАЯ
соматическая,
воспалительная
Связана с повреждением на
уровне периферического
нервного волокна или ЦНС
Связана с активацией болевых
рецепторов в пораженном
органе (адекватная
физиологическая реакция)
1.Абузарова Г. Р. и др. ББК 54.5 я73 О13 94с. НАЗВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской
помощи//ФГБОУ ВО РНИМУ им. НИ Пирогова Минздрава России, Москва, 2016 г. – 2016.

6.

Факторы хронизации боли
Психогенный
фактор
Абузусный
фактор

7. Чем страдают наши пациенты?

ДЕГЕНЕРАТИВНО – ДИСТРОФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
КОСТНО – СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

8. Боль в спине: эпидемиология

Первое место среди всех болевых синдромов
1
2
В течение жизни 51 - 84% населения испытывали боль в спине
Наиболее часто встречается3 в трудоспособном возрасте с пиком
заболеваемости в 30-50 лет
На первом месте во всех странах мира, в т. ч. в России по количеству
лет
4
жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья
1. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых
синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Росс. журн. боли. 2012; (3–4): 10–14
2. Hooten W. M., Cohen S. P. Evaluation and treatment of low back pain: a clinically focused review for primary care specialists //Mayo Clinic Proceedings. – Elsevier, 2015. – Т. 90. – №.
12. – С. 1699-1718.
3. Akira Minematsu (2012). Epidemiology, Low Back Pain, Dr. Ali Asghar Norasteh (Ed.), ISBN: 978-953-51- 599-2
4. Кукушкин М. Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в спине //Медицинский совет. – 2016. – №. 8. – С. 58-63.

9. Боль в спине: факторы риска 1,2,3

Боль в спине: факторы риска
Неловкое движение
Работа, связанная, с избыточной физической активностью
Работа, связанная с подъемом тяжестей,
особенно более 10 раз в сутки
Малоподвижный образ жизни
Избыточная масса тела(ожирение)
Психоэмоциональные перегрузки
Курение
1. Chris Maher, Martin Underwood, Rachelle Buchbinder //Non-specific low back pain//The Lancet · October 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9
2.Heneweer H, Vanhees L, Picavet HS. Physical activity and low backpain: a U-shaped relation? Pain. 2009;143(1):21 DOI: 10.1016/j.pain.2008.12.033. Epub 2009 Feb 12.
3.Боль в спине и радикулопатии. Клинические рекомендации. Национальный институт здоровья [NICE 2016]
1,2,3

10. Заболевания позвоночника, вызывающие поражение НС

1.
Аномалии
позвоночника
2.
Дистрофические и метаболические поражения
(платибазия,
краниовертебральные аномалии (базилярная импрессия, аномалия
Киммерли), синостоз, шейное ребро, сужение позвоночного
канала,
переходный
позвонок,
ассимиляция
атланта,
сакрализация, люмболизация, spina bifida).
(остеохондроз, деформирующий
артроз, остеопороз).
спондилез,
межпозвонковый
3.
Травматические поражения.
4.
Онкологические заболевания позвоночника (первичные,
вторичные).
5.
Воспалительные
заболевания
(болезнь Бехтерева,
туберкулезный, сифилитический, бруцеллёзный спондилит).

11.

Боли в спине являются одной из наиболее частых
причин потери трудоспособности людей 35 – 45 лет
Остеохондроз (ОХ)
в России страдают >25 млн. чел.
ОХ составляет до 77% всей патологии периферической
нервной системы
ОХ занимает 41,1% в структуре заболеваемости
Из общего количества больничных листов, выдаваемых
невропатологами, более 70% приходится на различные
клинические проявления остеохондроза
Женщины - болеют чаще мужчин
Мужчины:
Ремиссии
более кратковременны, чем у женщин
Высокий % оперированных по поводу грыж дисков
Высокий % ухода на пенсию по инвалидность
Путилина М.В. Лечение вертеброгенной боли в спине, Москва, 2009

12.

ОСТЕОХОНДРОЗ – дегенеративнодистрофическое поражение позвоночника,
начинающееся с пульпозного ядра
межпозвоночного диска, распространяющееся
на фиброзное кольцо и другие элементы
позвоночного сегмента с нередким вторичным
воздействием на прилегающие нервнососудистые образования.
СПОНДИЛЁЗ – хроническое заболевание
позвоночника, связанное с дистрофическими
изменениями межпозвонкового диска
СПОНДИЛОАРТРОЗ – изменение
(дегенерация) фасеточных суставов
позвоночника.

13.

Норма
Дегенеративно- измененный диск
Протрузия диска
Грыжа диска
Поражения фасеточных суставов
Остеофиты

14.

КОМПРЕССИОННЫЙ
СИНДРОМ
РЕФЛЕКТОРНЫЙ
СИНДРОМ
сдавление нерва
патологический
мышечный спазм
Стреляющие боли
Дерматомная
гипералгезия
Периферический парез
Ослабление или
выпадение рефлексов
БОЛЬ
Жалобы на региональную боль
Пальпируемый “тяж” в мышце
Участок повышенной
чувствительности в пораженной
мышце
Отраженная боль или
чувствительные расстройства
Ограничение объема движений

15. Повреждение

Патогенез физиологической боли и
воспаления
Повреждение
• Механическое,
термическое и прочее
«сверх-пороговое»
раздражение
ноцицепторов
• Выделение ПГ →
повышение
чувствительности
ноцицепторов к
специфическому
стимулятору брадикинину

16. Общие принципы терапии болевых синдромов

Воздействие на:
1. источник боли;
2. рецепторы боли и
периферические волокна;
3. задние рога спинного мозга;
4. проводящие системы боли;
5. мотивационно-аффективную
сферу и регуляцию
поведения.

17. Оценка интенсивности боли

18. Лестница обезболивания ВОЗ 1,2

1.Абузарова Г. Р. и др. ББК 54.5 я73 О13 94с. НАЗВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской
помощи//ФГБОУ ВО РНИМУ им. НИ Пирогова Минздрава России, Москва, 2016 г. – 2016.
2. WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

19.

Основы методологии терапии
боли
(Twycross R.G., Lack S.A., 1986):
объяснение больному и его семье причин
страдания;
изменение образа жизни больного;
терапевтические воздействия на ход
болезни;
повышение порога боли;
временное, обратимое воздействие на
процессы проводимости боли.

20.

Основные принципы лечения
воспалительных и дегенеративных
заболеваний позвоночника и суставов :
Уменьшение боли
Улучшение функции суставов/позвоночника
Купирование воспалительного процесса
Восстановление либо защита нервной ткани,
вовлеченной в процесс
Замедление процессов распада хряща

21.

Общность патологии ведет к
сходным методам лечения:
Уменьшение боли
Купирование воспалительного
процесса
Препараты первого выбора
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Быстрое уменьшение боли в суставах
Быстрое уменьшение воспаления суставов
Улучшение функции суставов

22.

Механизм действия НПВП. Классификация
Механизм действия НПВП
ингибирование циклооксигеназы - фермента,
ответственного за синтез простагландинов (медиаторов воспаления)
НПВП
Неселективные
ингибиторы
ЦОГ
Диклофенак Na
Кетопрофен
Ибупрофен
Напроксен
Ацеклофенак
Селективные
ингибиторы
ЦОГ-2
Нимесулид
Мелоксикам
Специфические
ингибиторы
ЦОГ-2
Целекоксиб
Рофекоксиб
Эторикоксиб
Риск желудочно-кишечных
осложнений
Риск сердечно-сосудистых
осложнений

23.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Выраженность анальгетического действия
Выраженность противовоспалительного
действия
Тяжесть побочных эффектов НПВП (в первую
очередь, гастропатий)
Отсутствие/наличие отрицательного влияния на
метаболизм суставного хряща
Возраст больного
Сопутствующие заболевания

24.

1-й селективный ингибитор ЦОГ-2
Применяется в клинической практике с 1995
года
Хорошо изучен (>230 КИ)
Сопоставим с коксибами по селективности
ингибирования ЦОГ-2
Рекомендован для лечения ОА, РА и болезни
Бехтерева
Отсутствует негативное влияние на
суставной хрящ*
*Цветкова Е. С. и др. Клинико-инструментальная оценка влияния
фармакотерапии на течение остеоартроза коленных суставов //
Научно-практическая ревматология. 2007. №1. С. 69–74

25. Влияние НПВП на хрящ

большинство НПВП
+
IL-1
мелоксикам
не влияет 1
ММП
+
ингибиторы ММП
синтез протеогликанов,
гликозаминогликанов и
гиалуроната
Мелоксикам –
отсутствует негативное
влияние на хрящ
1
деструкция хряща
1. Rainsford KD, Ying C, Smith FC. Effects of meloxicam, compared with other NSAIDs, on cartilage proteoglycan metabolism, synovial prostaglandin E2, and production of interleukins 1, 6 and
8, in human and porcine explants in organ culture.J Pharm Pharmacol. 1997 Oct;49(10):991-8.

26.

Мелоксикам в терапевтической концентрации не увеличивает синтез
провоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ)-1 в культуре хондроцитов и не
оказывает ингибирующего влияния на образование протеогликана (1, 2)
Мелоксикам способен замедлять прогрессирование остеоартроза (3)
Таким образом, Мелоксикам в отличие от многих других НПВП
может рассматриваться как препарат, обладающий
хондропротективным действием.
1. Rainsford K.D., Ying C, Smith F.C. Effects of meloxicam, compared with other NSAIDs, on cartilage proteoglican metabolism, synovial
prostaglandin E2, and production of inter-leukin 1, 6, 8, in human and pocine explants in organ culture. J. Pharm. Pharmacol., 1997, 49, 991-998;
2. Blot L., Marcelis A., Devogelaer J.P., Manicourt D.H. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloхicam of proteoglycans and hyaluronan in
osteoarthritic human cartilage // Br J Pharmacol. 2000; 131: 1413–21
3. Цветкова Е. С. и др. Клинико-инструментальная оценка влияния фармакотерапии на течение остеоартроза коленных суставов //
Научно-практическая ревматология. 2007. №1. С. 69–74

27. АРТРОЗАН® мелоксикам

®
АРТРОЗАН
мелоксикам
Артрозан® - современное нестероидное
противовоспалительное средство
Артрозан® - селективно ингибирует
ЦОГ-2 в организме

28.

Ступенчатая схема применения Артрозана
В остром периоде показано внутримышечное введение НПВС
в течение 3-х дней с дальнейшим переходом на пероральную
терапию*
Р- р для внутримышечных
инъекций 15 мг 1 раз в сутки
в течение 3-х дней
Ступенчатая
терапия
Таблетки 15 мг №20
1 таблетка в сутки
Клиническая ревматология, руководство для врачей, В.И.Мазурова, 2005

29.

Внутрь во время еды 1 раз в день
РА: 15 мг в сутки. После достижения терапевтического эффекта доза
может быть снижена до 7,5 мг в сутки
ОА: 7,5 мг в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена до
15 мг в сутки
Анкилозирующий спондилоартроз: 15 мг в сутки
Максимальная суточная доза - 15 мг
У пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов, а
также у пациентов с выраженной почечной недостаточностью,
находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки
Формы выпуска:
Таблетки 7,5 мг и 15 мг №20
Ампулы 15мг №10 и №3

30. АРТРОЗАН® мелоксикам

®
АРТРОЗАН
мелоксикам
ТАБЛЕТКИ 15 мг № 20
Противо
воспали
тельный
эффект
Анальгетический
эффект
УЛУЧШЕНИЕ
КАЧЕСТВА
ЖИЗНИ
ПАЦИЕНТОВ

31. Витамины группы В: потенцирующая терапия

Комбинация НПВП с В1+В6+В12 изучалась в
международных РКИ > 1160 пациентов
Противовоспалительное
действие1
Торможение
болевой
импульсации 1,2
Восстановление
миелиновых
нервных волокон 3
Потенцирование
анальгетического и
противо воспалительного
действия НПВП
Уменьшение боли и
воспаления
Нейропротекция
1. Bartoszyk GD, Wild A. B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenin-induced hyperalgesia in the rat tail pressure test. Neurosci Lett 1989; 101: 95-100.
2. Fu Q-G, Carstens E, Stelzer B et al. B vitamins suppress spinal dorsal horn nociceptive
neurons in the cat. Neurosci Lett 1988; 95: 192-197.
3. Lopatina T, Kalinina N, Karagyaur M, Stambolsky D, Rubina K, Revischin A, Pavlova G, Parfyonova Y, Tkachuk V. Adipose-derived stem cells stimulate regeneration of peripheral nerves: BDNF
secreted by these cells promotes nerve healing and axon growth de novo. PLoS One. 2011;6:e17899

32. Нейротропные эффекты витаминов группы В

В1
В12
Участвует в
проведении нервного
импульса
Участвует в синтезе
миелиновой
оболочки нерва
Обеспечивает
аксональный
транспорт,
определяющий
регенерацию нервной
ткани
Снижает болевые
ощущения,
связанные с
поражением
периферической
нервной системы
В высоких
концентрациях
обладает
обезболивающим
эффектом (регуляция
«болевой» активности
нерва)
Витамины
группы В
В6
Участвует в
биосинтезе
катехоламинов
(норадреналин,
дофамин) и
миелиновой ткани
Участвует в
транспорте
сфингозина,
обеспечивает
процессы
торможения в ЦНС:
участвует в
синтезе ГАМК,
серотонина

33.

Полноценность состава – наличие В1, В6,
В12
Сбалансированность доз: содержание
витаминов в эффективных и безопасных
дозировках
Удобство использования, обеспечивающее
комплаентность пациентов
Возможность проведения ступенчатой
терапии: инъекции - пероральная форма
Доступная стоимость

34. Комбилипен® / Комбилипен® табс

МНН: поливитамины
Фармакотерапевтическая группа: поливитаминное средство
Показания:
Комплексная терапия:
Болевые синдромы, вызванные заболеваниями позвоночника
Невралгия тройничного нерва
Неврит лицевого нерва
Полинейропатии
1. Данные ИМП на официальном сайте ГРЛС

35.

Комбилипен
Комбилипен табс
(раствор для в/м инъекций
амп. по 2 мл № 5 и № 10)
таблетки, покрытые оболочкой
№ 30 и № 60
Тиамин – 100 мг
Пиридоксин – 100 мг
Цианкобаламин – 1мг
Лидокаин – 20 мг
Бенфотамин – 100 мг
Пиридоксин – 100 мг
Цианкобаламин – 2мкг

36.

37. Бенфотиамин vs тиамин

Только per os применение БЕНФОТИАМИНА позволяет достичь
ЛЕЧЕБНЫХ концентраций витамина В1 в плазме крови и нервной клетке
ВСАСЫВАНИЕ водорастворимого ТИАМИНА ЛИМИТИРОВАНО 8-15 мг и не
зависит от принятой дозы*

38.

ПРЕИМУЩЕСТВО БЕНФОТИАМИНА
Концентрация В1 в
нервной клетке
ТИАМИН
Всасывается за счет активного
транспорта
Лимитированное всасывание
(8-15 мг/сут)
Разрушается тиаминазой

39.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЙ СОСТАВ
КОМБИЛИПЕНА ТАБС
Название
бренда
Состав
В1
Тиамин
(гидрофильный)
В6
В12
Бенфотиамин
(липофильный)
Комбилипен
табс
100мг
100 мг
2 мкг
Мильгамма комп.
100 мг
100 мг
нет
Нейромультивит
100 мг
200 мг 200 мкг
Нейробион
100 мг
200 мг 240 мкг

40. Ценовые преимущества Комбилипена табс

41.

ВАЖНЕЙШИМ ФАКТОРОМ успешного
лечения является обучение пациента
оптимизации своей повседневной
активности!
Подавляющее большинство
времени пациент проводит вне
стен лечебного заведения. Часто
тормозящим фактором в лечении
являются вредоносные нагрузки
на работе и дома.

42. Хроническая боль в спине

По данным исследований, каждый 5-й взрослый
европеец страдает от хронической боли
1
В Российской Федерации распространенность
хронической боли в спине и шее - 42,4 – 56,7% 2
Среди страдающих от хронической боли людей
более 40% отмечают серьезное снижение
качества жизни 2
1.Гайгер Г. Механизмы и стадии хронизации боли //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2011. – №. 3. – С. 54-59.
2. Чурюканов М. В. Боль в спине: ключевые моменты правильной оценки и обоснованной коррекции //Российский журнал боли. –
2013. – №. 3. – С. 22-25.

43. Хроническая боль в спине

По данным исследований 16–55% пациентов с хронической болью
в нижней части спины имеют нейропатический компонент
1
При неспецифической боли в спине компонент выявлялся:
1
• 8% - у пациентов с болью в поясничной области
• 15% - у пациентов с иррадиацией боли
• 39% - с иррадиацией боли ниже колена без неврологических
признаков
1.
R. Baron et al. Neuropathic low back pain in clinical practice Eur J Pain 20 (2016) 861—873

44. Общие принципы(алгоритм) ведения пациентов с НБС

Оценить наличие симптомов характерных для
системного заболевания или жизнеугрожающей
патологии «красные флажки»
Оценить характер и выраженность боли
Оценить наличие противопоказаний к НПВП, учесть
факторы риска
Наличие «нейропатической» окраски боли – является
показанием для включения в схему терапии
антиконвульсантов
1.Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ. Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма. Современная ревматология. 2015;9(2):37–50
2. Насонов Е. Л. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус //Научно-практическая ревматология. –
2016. – Т. 54. – №. 3. – С. 247-265.

45. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016г

При хронических болях в спине :
1
Курсы НПВП при обострении процесса.
Препараты, улучшающие метаболические
процессы: витамины группы В и антиоксиданты
При трансформации ноцицептивного характера
боли в нейропатический - назначение препаратов
из группы противосудорожных средств, способных
купировать нейропатическую боль
1. http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html Остеохондроз позвоночника. Клинические рекомендации РФ, 201

46.

Радикулопатия: патогенез боли
Болевой синдром при радикулопатии имеет смешанный характер и включает в
себя компоненты ноцицептивной и нейропатической боли 1,2
Антиконвульсанты:
Конвалис
Антиоксиданты:
Октолипен
Повреждение
волокон
корешка
НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ
КОМПОНЕНТ
Ишемия
Отек
Воспаление
Нейротропные витамины:
Комбилипен
Очаговая демиелинизация
Дегенерация
аксона
НПВП: Артрозан
НОЦИЦЕПТИВНЫЙ
КОМПОНЕНТ
БОЛЬ
Раздражение болевых рецепторов поврежденного
диска и окружающих его тканей
1.Кукушкин М. Л. Алгоритм выбора безопасной терапии при острой боли в спине //Российский журнал боли – 2016 - 3—4 - с. 55-63
2. Соловьева Э., Джутова Э. Нейротропные комплексы витаминов группы В как важная составляющая комплексного лечения радикулопатии //Врач. – 2012. – №. 9. – С. 41-46.

47. конвалис

1-(аминометил)циклогексан-уксусная кислота
Является структурным аналогом гамма-аминомасляной
кислоты (ГАМК)
Основные механизмы
действия габапентина
усиление синтеза ГАМК
блокирование α2δ субъединицу
кальциевых каналов
снижение синтеза и транспорта глутамата
снижение высвобождение моноаминовых
нейротрансмиттеров

48.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Нейропатическая боль у
взрослых
Эпилепсия у взрослых и детей
старше 12 лет в виде монотерапии
или в составе комбинированной
терапии для лечения парциальных
эпилептических признаков, в том
числе протекающих с вторичной
генерализацией
Преимущества
Эффективность и безопасность подтверждены в
клинических исследованиях.
Благоприятный профиль безопасности
Возможность гибкого титрования дозы
Наличие антидепрессивного действия
Препарат выбора для пожилых на полифармакотерапии

49. СХЕМА ПОДБОРА ДОЗЫ КОНВАЛИСА (ГАБАПЕНТИНА)

Время приема
День 1
Начало лечения
Титрование дозы
(неделя 1)
(неделя 2)
День 2
День
День
День
8-9
10-11
12-14
300мг
300мг
300мг
600 мг
300мг
300мг
300мг
600мг
600 мг
Утро
День
День 3
Вечер
300мг
300мг
300мг
600мг
600мг
600 мг
Суточная доза
300 мг
600 мг
900 мг
1200 мг
1500 мг
1800 мг
А. Б. Данилов, 2004

50.

«Лечение боли в спине должно включать адекватный подбор
лекарственных средств, направленных на регресс болевой
симптоматики и снижение риска хронизации боли»
Кукушкин М. Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в спине //Медицинский
совет. – 2016. – №. 8. – С. 58-63.
Воздействие на
функцию нервного
волокна
Уменьшение
нейропатической боли
Снятие воспалительного
процесса, уменьшение
боли
Потенцирование
НПВП, воздействие
на функцию нервного
волокна

51. Сахарный диабет

СД - группа эндокринных заболеваний, развивающихся
вследствие абсолютной или относительной (нарушение
взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности
гормона инсулина, в результате чего развивается
гипергликемия
• хроническое течение
• нарушение всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового,
минерального и водно-солевого
• распространенность в мире от 1 до 8,6%, по данным 2016г
1
• по состоянию на 2015 год в мире 422 млн больных СД 1 по прогнозам их может
увеличиться до 550 млн к 2030г
2
• в 2015 году по причине СД и его осложнений умерли 5 млн человек 3
1.World Health Organization: World Health Organization Media Centre Diabetes Fact Sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed 9 June2016.
2. Строков И. А. и др. Современные принципы диагностики и лечения диабетической полинейропатии //Медицинский совет. – 2014. – №. 5. – С. 38-43.
3. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, Fifth Edition,2015

52. Диабетическая полинейропатия

является самым частым осложнением
СД как 1, так и 2 типа.
Частота ее выявления у больных СД
колеблется от 24 до 50%, поскольку
зависит от применяемых методов
исследования, но четко коррелирует с
длительностью заболевания, неуклонно
возрастая по мере его
прогрессирования.

53. Основные факторы риска ДПН1,2

Основные факторы риска ДПН
1,2
Впервые выявленный СД2
СД1 длительностью более 5 лет
Длительность заболевания
Хроническая гипергликемия
Гипертензия, ретинопатия, нефропатия
Увеличенная масса тела
Курение
Основной фактор риска:
декомпенсация СД
1. Ziegler D. , N. Papanas, A. I. Vinik, and J. E. Shaw Epidemiology of polyneuropathy in diabetes and prediabetes,// Handbook of Clinical Neurology-2014- vol. 126,-pp. 3–22
2. Pop-Busui R. et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association //Diabetes Care. – 2017. – Т. 40. – №. 1. – С. 136-154.

54. Патогенетическая терапия ДПН

Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота является мощным
липофильным антиоксидантом и считается «золотым
стандартом» патогенетического лечения диабетической
полиневропатии.
Высокая эффективность и патогенетическое действие
тиоктовой
кислоты
доказаны
многочисленными
экспериментальными и клиническими исследованиями.
Городецкий В.В. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически дегенеративных и воспалительных
заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. Методические рекомендации. 2004

55.

56.

Частота развития автономной нейропатии
достигает 40%, у пациентов с впервые
выявленном СД 2 типа. При длительности
СД 2 типа около 10 лет признаки
дисфункции парасимпатического отдела
автономной нервной отмечается у 65%.
Комбинированное
поражение
парасимпатического
и
симпатического
отделов обнаруживается в 15,2% случаев.

57.

Респираторные нарушения (апноэ во
сне)
Нарушение работы потовых желез
Вазомоторные нарушения
Нарушение зрачковых реакций
Нейроэндокринные нарушения
Нарушения распознавания
гипогликемии

58.

Стадии диабетической полинейропатии
Описание
Стадия
0 (N0)
ДПН отсутствует
1А (N1a)
Асимптомная ДПН
1Б (N1b)
Асимптомная ДПН
2А (N2a)
Легкая ДПН
2Б (N2b)
Умеренно выраженная
ДПН
3 (N3)
Тяжелая
(инвалидизирующая)
ДПН
P.Dyck и соавт., 1993
Критерии
Отсутствуют клинические и параклинические
признаки ДПН
Отсутствуют субъективные и параклинические
проявления
Отсутствуют субъективные проявления
невропатии, минимальные (параклинические)
проявления ДПН
Субъективные проявления полиневропатии,
минимальные (параклинические) критерии ДПН,
снижение силы тыльного сгибания стопы не
более чем на 50% с обеих сторон
Субъективные проявления полиневропатии,
минимальные (параклинические) критерии ДПН,
снижение силы тыльного сгибания стопы более
чем на 50% с обеих сторон
Выраженный сенсомоторный дефект,
интенсивный болевой синдром; тяжелая
вегетативная недостаточность; трофические
язвы, диабетическая стопа, остеоартропатия

59. Критерии диагностики типичной ДПН

• Субклиническая ДПН. Симптомов и признаков нет, но имеются
отклонения при ЭНМГ.
• Возможная: Наличие характерных симптомов (ощущение
снижения чувствительности, онемение, колющие, режущие боли,
парестезии, жжение в области пальцев стоп, стопах, голенях) или
признаков ДПН (дистальное симметричное снижение
чувствительности или явное ослабление или отсутствие рефлексов).
• Вероятная: Наличие характерных симптомов и признаков ДПН два и более критерия.
• Подтвержденная ДПН. Наличие нарушений проводимости и
признаков или характерных симптомов нейропатии. В случае
нормальных результатов ЭНМГ целесообразно проведение
диагностических манипуляций для выявления атипичной ДПН.
1.Tesfaye S. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments //Diabetes care. – 2010. – Т. 33. – №. 10. – С. 2285-2293.
2. Dyck P. J. et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity //Diabetes/metabolism research and reviews. – 2011. – Т. 27. – №. 7. –
С. 620-628.

60.

ЯЗВА
• Поверхностная/глубокая
• “Чистая”/с инфекцией
Инфекция
• Ограниченная
• Распространенная
Гангрена
• Участка кожи
• Пальца
• Стопы
• Всей конечности

61. Терапия диабетической полинейропатии

Цели терапии:
1
Остановить прогрессирование потери функции
нерва
Уменьшить симптоматику
Нормализовать уровень глюкозы
1.Green K. Examining α-lipoic acid for use in Diabetic Neuropathy as an Effective Alternative to Current Therapy //Pathogenesis. – Т. 6. – С. 10.

62.

Лечение диабетической
полинейропатии
Компенсация СД
Модификация факторов риска
Профилактика развития СДС
Симптоматическая терапия
Патогенетическая терапия

63. Терапия диабетической полинейропатии 1-2

Контроль гликемии
HbA1c<7,0% при стабильном уровне глюкозы
Симптоматическая терапия боли
Препараты для лечения нейропатической
боли (Конвалис®)
Антидепрессанты и т.д
Патогенетическая терапия ДПН
Антиоксиданты (Октолипен®)
Нейротропные витамины
(Комбилипен® и Комбилипен® табс)
Рекомендации по образу жизни
1.Головачева В. А., Зиновьева О. Е. Диабетическая полинейропатия: от науки к практике //Медицинский совет. – 2015. – №. 7. – С. 18-22.
2. Javed S. et al. Treatment of painful diabetic neuropathy //Therapeutic advances in chronic disease. – 2015. – Т. 6. – №. 1. – С. 15-28.

64. α-Липоевая кислота

α-Липоевая (тиоктовая) кислота в норме
синтезируется в организме человека и выполняет
роль коэнзима в окислительном
декарбоксилировании α-кетокислот.
Этот коэнзим активно накапливается в
периферической нервной ткани, улучшает
кровоснабжение нервных волокон, увеличивая
скорость проведения по ним нервного импульса.
Механизм ее нейропротекторного действия
заключается в блокировании оксидативного стресса
нервных клеток путем прямой инактивации
свободных радикалов.

65. Свойства тиоктовой кислоты

Влияние на энергетический метаболизм
Влияние на обмен глюкозы и липидов
Антиоксидантный эффект
Нейротропное
и
нейропротективное
действие
Гепатопротективное действие
Детоксикационное действие
Гиполипидемическое действие
Гипогликемическое действие

66. Свойства тиоктовой кислоты (общее)

Влияние на энергетический метаболизм
Влияние на обмен глюкозы и липидов
Антиоксидантный эффект
Нейротропное и нейропротективное
действие
Гепатопротективное действие
Детоксикационное действие
Гиполипидемическое действие
Гипогликемическое действие

67. Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов

усиление усвоения и утилизации глюкозы
повышение основного обмена
нормализация глюконеогенеза
участие в окислительном
декарбоксилировании -кетокислот
(пирувата и -кетоглютарата)
с активацией цикла Кребса

68.

Форма выпуска:
концентрат для приготовления раствора
для инфузий в ампулах по 300 мг/10 мл
№10
Капсулы 300 мг № 30
Таблетки 600 мг № 30
68

69. Механизм действия -липоевой (тиоктовой) кислоты

Механизм действия -липоевой
(тиоктовой) кислоты
1. Активация
митохондриального
синтеза
липоевая кислота выступает
коэнзимом
митохондриальных
дегидрогеназ пируватдегидрогеназы и
-кетоглутаратдегидрогеназы
Увеличение содержания АТФ
в клетках
Восстановление/улучшение
энергетического обмена в
клетке
2. Антиоксидантное
действие
ввиду низкого редокс потенциала липоевая кислота
способна переводить основные
антиоксидантные системы
организма в регенерированные
формы

70. Динамика показателей чувствительности на фоне приема Октолипена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа*

Динамика показателей чувствительности на фоне
приема Октолипена у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа*Вибрационная
Холодовая
чувствительность,
*С
Тепловая
чувствительность,
*С
чувствительность,
(микрон/с)
Комплексная терапия СД с включением Октолипена в дозе 600 мг/сут в
течении 3 месяцев приводила к улучшению показателей чувствительности*

71.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Нейропатическая боль у
взрослых
Эпилепсия у взрослых и детей
старше 12 лет в виде монотерапии
или в составе комбинированной
терапии для лечения парциальных
эпилептических признаков, в том
числе протекающих с вторичной
генерализацией
Преимущества
Эффективность и безопасность подтверждены в
клинических исследованиях.
Благоприятный профиль безопасности
Возможность гибкого титрования дозы
Наличие антидепрессивного действия
Препарат выбора для пожилых на полифармакотерапии

72. Габапентин в России

Торговое
название
Производитель
Условная
цена за
таблетку
(руб.)
Средняя
розничная цена
(руб.)
Конвалис капс. 300 мг.
№50
Лекко
9,4
470
Нейронтин капс. 300 мг.
№50
Phizer
20
1350
Габагамма капс. 300 мг.
№50
Worwag Pharma
GmbH
14,14
707
Тебантин капс. 300 мг.
№50
Gedeon Richter
18,1
906

73. Комбинированная терапия нейропатической боли

Комбинированная терапия нейропатической боли в большинстве случаев более
эффективна чем монотерапия
1
Комбинация габапентина с витаминами группы В:
снижает нейропатическую боль и улучшает качество
жизни пациентов
обладает синергетическим эффектом
позволяет использовать меньшие дозы габапентина, что
приводит к лучшей переносимости и приверженности к
терапии
2
3,4
4
1.Chaparro L. E. et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults //The Cochrane Library. – 2012.
2. Córdova V. S. et al. Tratamiento del dolor neuropático con gabapentina en combinación con vitaminas B //Revista de Endocrinología y Nutrición. – 2012. – Т. 20. – №. 2. – С. 67-73.
3. Medina-Santillán R. et al. Treatment of diabetic neuropathic pain with gabapentin alone or combined with vitamin B complex. preliminary results //Proceedings of the Western
Pharmacology Society. – 2004. – Т. 47. – С. 109-112.
4. Mimenza Alvarado A., Aguilar Navarro S. Clinical trial assessing the efficacy of gabapentin plus B complex (B1/B12) versus pregabalin for treating painful diabetic neuropathy //Journal of
diabetes research. – 2016. – Т. 2016.
5. Khezri M. B., Nasseh N., Soltanian G. The comparative preemptive analgesic efficacy of addition of vitamin B complex to gabapentin versus gabapentin alone in women undergoing
cesarean section under spinal anesthesia: A prospective randomized double-blind study //Medicine. – 2017. – Т. 96. – №. 15.

74.

Спасибо за внимание!