Перспективые направления терапии остеоартроза мультимедийный атлас к практическим занятиям кафедра госпитальной терапии

1. ПЕРСПЕКТИВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА мультимедийный атлас к практическим занятиям кафедра госпитальной терапии №1

2. Дефиниция остеоартроза

Остеоартроз – гетерогенная
группа заболеваний суставов
различной этиологии, но со сходными
биологическими и клиническими
признаками и исходом, приводящим к
полной потере хряща

3. Остеоартроз

• Самое частое заболевание
суставов
• Чаще всего поражаются:
- нагрузочные суставы
(тазобедренные, коленные)
- кисти
- позвоночник

4. Эпидемиология остеоартроза (1)

• Распространенность остеоартроза в
популяции составляет 10%
• 50% населения старше 50 лет имеют
клинические и/или рентгенологические симптомы остеоартроза
• Наиболее частое заболевание
суставов
Reginster G.Y., 2003

5. Эпидемиология остеоартроза (2)

• В возрасте 45 – 65 лет встречается у
каждого третьего
• Муж : жен – 1 : 3, при коксартрозе 1 : 7
• Значительно ухудшает качество жизни
• Серьезная социально-экономическая
проблема

6. Факторы риска остеоартроза

I. Ведущие
II.Предрасполагающие
• Чрезмерные
физические
нагрузки
• Микротравмы
• Гипоксия
• Ишемия
• Метаболические
нарушения
• Возраст
• Гормональные
нарушения
• Инфекционно –
аллергические
факторы
• Гиподинамия

7. Состав гиалинового хряща

Хондроциты
1. Хондробласты
2. Хондроциты
Матрикс
1. Коллагеновые волокна
2. Сульфатированные протеогликаны
(хондроитин сульфат, кератан сульфат)
3. Гиалуроновая кислота (гиалуронат)
4. Протеогликан-гиалуроновые агрегаты

8.

9.

10. Локализация патологических изменений при остеоартрозе

Гиалиновый хрящ
Субхондральная кость
Синовиальная оболочка
Суставная капсула
Внутрисуставные связки
Околосуставные мышцы

11. Классификация остеоартроза

• Первичный (идиопатический)
- локальный (кисти, стопы, коленные, тазобедренные
суставы)
- генерализованный (поражение 3-х и более
суставных групп
• Вторичный
как следствие травмы, врожденнной дисплазии
опорно-двигательного аппарата, эндокринных
болезней, метаболических нарушений и других
заболеваний костей и суставов

12. Воспаление и остеоартроз

• Хондрит- синтез провоспалительных
медиаторов
• Остеит – субхондральный отек (МРТ)
• Синовит – связь между воспалением
синовиальной оболочки (выпот,
артроскопия) и выраженностью боли
(не всегда)
Dougados M. ACR 1999

13.

14. Патогенез остеоартроза

Повреждающий фактор
Изменения
в субхондральной
кости
Воспаление
Дегенерация
Апоптоз
Гиперэкспрессия
Нарушения
обмена и
активности
хондроцитов
Потеря ПГ, ГАГ
Повреждение
матрикса
хряща
ИЛ-1,6,8
ЦОГ-2, NO

15. Характерная локализация поражения суставов при первичном остеоартрозе

При поражении
других суставов
не исключен
вторичный ОА

16. Клинические формы остеоартроза

• Коксартроз
• Гонартроз
• Узелковая форма (ОА ДМФ и ПМФ
суставов)
• Полиостеоартроз (артрозная болезнь)

17. Клинические проявления поражения суставов при остеоартрозе

• Боль при
физической нагрузке
• Усиление болей к
концу дня
• Минимальная
утренняя
скованность (<30
мин)
• Уменьшение объема
движений
• Нестабильность
cуставов
• Костные
разрастания
• Крепитация
• Припухлость

18. Узелки Бушара и Гебердена

19.

20. Причины боли у больных ОА

Ткань
Механизм боли
Субхондральная
кость
Внутрикостная гипертензия, микропереломы
Остеофиты в
периосте
Травматизация нервных окончаний
Связки
Растяжение
Энтезы
Воспаление
Суставная капсула
Воспаление, растяжение
Периартикулярные
ткани
Спазм
Синовия
Воспаление

21. Методы исследования суставов

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31. Тазобедренные суставы

Не исследуются непосредственно
Необходимо задать вопрос, испытывает ли
пациент боль при движениях в тазобедренном
суставе

32.

33.

34.

35.

36. Рентгенологические симптомы остеоартроза

• 1. Обязательные
• 1.1. Сужение суставной щели
• 1.2. Остеофиты на краях суставных
поверхностей
• 1.3. Субхондральный остеосклероз

37. Рентгенологические симптомы остеоартроза

• 2. Необязательные
• 2.1. Кистовидные просветления костной
ткани
• 2.2. Околосуставной дефект костной
ткани
• 2.3. Деформация костей
• 2.4. Подвывихи суставов
• 2.5. Обызвествленные хондромы
• 2.6. Периартикулярные оссификаты

38.

39. Диагностические критерии остеоартроза (1)

Клинические
1. Боль в суставах, возникающая в конце дня
и/или в первую половину ночи
2. Боль в суставах после механической
нагрузки или уменьшающиеся в покое
3. Деформация суставов за счет костных
разрастаний (включая узелки Гебердена и
Бушара)

40. Диагностические критерии остеоартроза (2)

Рентгенологические
1. Сужение суставной щели
2. Остеосклероз
3. Остеофиты

41. Диагноз первичного остеоартроза

Локализация
Наличие синовита
Рентгенологическая стадия
Степень нарушения функции
сустава

42. ОСТЕОАРТРОЗ

Боль
Нарушение
функции

43.

БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ (БКМС)
и соединительной ткани
Ревматические болезни
воспалительного характера
Дегенеративные заболевания
суставов и позвоночника

44.

БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ (БКМС)*
!
Увеличение количества больных с БКМС на 8,5%
(>1 млн. человек, период 2001-2002 гг.)
• Являются причиной первичной ежегодной
инвалидности в 7% случаев (3-е место среди всех
её причин)
• 2-е место по случаям (8,1) и 3-е по количеству
дней временной нетрудоспособности (126,2)
на 100 работающих
!
Ревматические заболевания – одна из ведущих причин
ухудшения качества жизни, временной и стойкой
нетрудоспособности жителей России
* - О.М.Фоломеева, И.А.Тарасова, Т.В.Дубинина, Ш.Эрдес «Заболеваемость
населения России ревматическими болезнями в 2001 – 2002 годах»,
Научно-практическая ревматология №2, 2004

45. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

• ОСТЕОХОНДРОЗ –
дегенеративный процесс в
межпозвоночном диске, при
котором поражение начинается в
пульпозном ядре
• СПОНДИЛЁЗ – вовлечение в
процесс тел смежных позвонков
• СПОНДИЛОАРТРОЗ – поражение
межпозвоночных суставов

46. СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА

• В России более 25 млн. человек страдают
остеохондрозом
• На синдромы остеохондроза позвоночника
приходится до 77% всей патологии
периферической нервной системы
• Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин
• Из общего количества больничных листов,
выдаваемых невропатологами, более 70%
приходится на различные клинические
проявления остеохондроза
• Боли в спине и шее ограничивают
жизнедеятельность, снижают качество жизни
пациентов (Попелянский Я.Ю., 1990), изменяют
психику и поведение людей (Подчуфарова Е.В.
с соавт., 2005)

47. СТРОЕНИЕ ЗДОРОВОГО И ПОВРЕЖДЁННОГО ПОЗВОНКА

48. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА

I. Ведущие
II.Предрасполагающие
• Чрезмерные
механические и
функциональные
перегрузки
• Аномалии развития
• Травмы
• Гипоксия
• Ишемия
• Метаболические
нарушения
• Возраст
• Гормональные
нарушения
• Инфекционно –
аллергические факторы
• Гиподинамия

49. Локализация остеохондроза

Шейный (>25%)
Грудной
Поясничный (>50%)
Крестцовый
Распространённый
(около 12%)

50. Классификация боли (по течению)

БОЛЬ – ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ
ОСТЕОХОНДРОЗА
Классификация боли
(по течению)
• Острая (< 6 недель)
• Подострая (6-12 недель)
• Хроническая (> 12 недель)

51. Применение нейротропных витаминов

В6
В1
В12

52. Физиологическая роль нейротропных витаминов - В1, В6, В12

• В1 (тиамин) – активирует углеводный обмен,
улучшает проведение нервного импульса, обладает
антиоксидантным действием
• В6 (пиридоксин) – активирует белковый обмен,
участвует в биосинтезе нейромедиторов,
обеспечивает процессы торможения в ЦНС
• В12 (цианокобаламин) – необходим для синтеза
миелина, снижает болевые ощущения, связанные с
поражением периферической НС

53. Бенфотиамин = жирорастворимая форма витамина B1

• Бенфотиамин – жирорастворимое
«пролекарство»
• Всасывание бенфотиамина
тиамин
биологически активная
коферментная форма – тиаминдифосфат

54. Витамин В1

Вt
Витамин В1
Бенфотиамин
Тиамин
• Всасывание за счёт
пассивной диффузии
• Дозопропорциональное
всасывание
• Отсутствие разрушения
тиаминазой
• Обеспечение высоких
и устойчивых
концентраций
• Всасывание за счёт
активного транспорта
• Лимитированное
всасывание (8-15 мг/сутки)
• Разрушение ферментом
тиаминазой

55. Показания к назначению нейротропных витаминов группы В

• Полинейропатии (диабетическая,
алкогольная)
• Вертеброгенные радикулопатии
• Плекситы
• Невриты и невралгии
• Ганглиониты (опоясывающий герпес) и
т.д.

56. КОМБИЛИПЕН® - комплекс нейротропных витаминов с лидокаином

Ампулы 2 мл № 10 и № 5
• Тиамин – 100 мг
• Пиридоксин – 100 мг
• Цианокобаламин – 1 мг
• Лидокаин – 20 мг
ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Р№ ЛС-001680 от 15.08.2007

57. БЕНФОЛИПЕН® - комплекс нейротропных витаминов с бенфотиамином

Таблетки, покрытые оболочкой, № 30 и № 60
• Бенфотиамин – В1 – 100 мг
• Пиридоксин – В2 – 100 мг
• Цианокобаламин – В12 – 2 мкг
ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Р№ ЛС-002530 от 29.12.2006

58. Назначение нейротропных витаминов

®
• Комбилипен - внутримышечно при выраженных
проявлениях по 2 мл в день ежедневно 5-7 дней,
затем по 2 мл 2-3 раза в неделю в течение 2 недель.
В лёгких случаях по 2-3 мл 2-3 раза в неделю, 1-2
недели.
Рекомендуется приём пероральных форм для
поддерживающей терапии
• Бенфолипен® – по 1-й таблетке 1-3 раза в сутки,
продолжительность курса определяет врач

59. Основные направления терапии остеоартроза

• Устранение внешних причин,
способствующих развитию остеоартроза и
его прогрессированию (смена профессии,
коррекция плоскостопия и т.д.)
• Воздействие на проявления реактивного
артрита
• Влияние на обмен суставного хряща
• Восстановление функции пораженного
сустава

60. Улучшение функций сустава

• ЛФК (упражнения
выполняются лёжа или сидя,
без нагрузки на суставы)
• Физиотерапия (ультразвук,
магнитотерапия,
лазеротерапия)
• Массаж и ИРТ
• Санаторно-курортное лечение
(больные с I-II стадией вне
обострения)

61. Ортопедическая коррекция ОА

Ортопедическая обувь
Супинаторы
Наколенники
Трость или костыли

62. Методы фармакотерапии остеоартроза

• Неопиоидные и опиоидные анальгетики
(парацетамол, трамал)
• Системные НПВП
• Локальная терапия (капсаицин, НПВП,
димексид)
• Хондропротекторы
• Внутрисуставные инъекции (кортикостероиды,
синвиск, остенил, гиалуронан)
• Экспериментальная терапия (модуляторы
биологического ответа)

63. Характеристика НПВП: селективность

Селективность – способность НПВП
избирательно ингибировать циклооксигеназу- 1
(ЦОГ – 1) или
ЦОГ-2 в организме
НПВП
Неселективные
Селективные

64. Функциональная активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в организме

АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА
НПВС: неселективные
ингибиторы ЦОГ
ЦОГ-1
ПГ
Побочные эффекты
ЖКТ
Почки
Тромбоциты
Эндотелий
НПВС: АРТРОЗАН®
селективный
ингибитор ЦОГ-2
ЦОГ-2
ПГ
• ВОСПАЛЕНИЕ
• БОЛЬ

65. Степень селективности НПВП и токсичность для ЖКТ

Рофекоксиб
Мелоксикам
Ж
К
Т
Ибупрофен
Диклофенак
Напроксен
Индометацин
Пироксикам
Кетопрофен
Кеторолак
т
о
к
с
и
ч
н
о
с
т
ь
Рофекоксиб
С
е
л
е
к
т
и
в
н
о
с
т
ь
Целекоксиб
Мелоксикам
Диклофенак
Пироксикам
Ибупрофен
Напроксен
Индометацин
Кетопрофен
Кеторолак

66. Характеристика неселективных НПВП

Преимущества
• Высокая эффективность при краткосрочной
терапии боли и воспаления
• Наличие антиагрегантных свойств
• Низкая стоимость
Недостатки
• Ингибирование ЦОГ-1 → высокий риск ПЭ со
стороны ЖКТ
• Негативное влияние на хрящевую ткань*
• Повышение АД, снижение эффективности
ингибиторов АПФ у пациентов с С/С патологией
* В. В. Поворознюк (www.health-

67. Характеристика селективных НПВП

Преимущества
• Обладают мощным обезболивающим эффектом
• Обладают меньшей гастротоксичностью
и
не вызывают серьезных ПЭ, таких как глубокая
язва желудка, перфорация, кровотечение
• Имеют улучшенную переносимость
• Не оказывают негативного влияния на хрящ*
Недостатки
• Не обладают антиагрегантным действием
• Высокая стоимость
* В. В. Поворознюк (www.health-

68. Факторы риска побочных эффектов НПВП

• Возраст старше 65 лет
• Патология ЖКТ в анамнезе
• Сопутствующие заболевания
- артериальная гипертензия
- сердечная недостаточность
- печеночная и почечная недостаточность
• Прием высоких доз НПВП
• Сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов,
непрямых антикоагулянтов или низких доз аспирина

69. Влияние НПВП на гиалиновый хрящ

• Хондронегативное
• Хондронейтральное
• Хондропротективное
В.В.Бадокин, 2005

70. НПВП и метаболизм гиалинового хряща

• Индометацин
- снижает синтез простагландинов, коллагена II типа и
гиалуроновой кислоты
- способствует преждевременной гибели хондроцитов
• Мовалис, аэртал, кетонал
- обладают анаболическим действием
- Экспрессируют факторы роста
- Ингибируют деградацию аггрекана
- Нейтрализуют действие металлопротеиназ
- Тормозят апоптоз хондроцитов

71. Отрицательное действие классических НПВП на хрящ

Рентгенологическое
прогрессирование
(% больных)
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
47%
33%
29%
22%
Плацебо
Индометацин
Парацетамол
Напроксен
Haskinsson E.C. et.al. J. Rheum., 1995, 22: 1941-1946.;
Rashad S. et.al. Lancet, 1989, i: 519-522.

72. Мовалис – мета-анализ переносимости

В результате мета-анализа у мелоксикама установлены
преимущества в сравнении с диклофенаком, пироксикамом и
напроксеном:
-
Снижение риска желудочно-кишечных осложнений
36%
-
Снижение риска отмены препарата в следствие
желудочно-кишечных осложнений
41%
-
Снижение риска серьезных побочных реакций (перфорация, изъязвление, кровотечение)
48%
Снижение риска кишечных диспепсий
27%
-
Schoenfeld. Am J Med 1999; 107 (6A): 48S-54S

73. АРТРОЗАН® мелоксикам

®
АРТРОЗАН
мелоксикам
• Артрозан® - современное
нестероидное
противовоспалительное средство
• Артрозан® - селективно ингибирует
ЦОГ-2 в организме

74.

®
АРТРОЗАН
мелоксикам
• Форма выпуска – таблетки
• Дозировка – 15 мг
• Упаковка - 20 таблеток

75. Показания к назначению Артрозана®

• Остеоартроз
• Ревматоидный артрит
• Анкилозирующий
спондилоартрит
(остеохондроз)
• Другие воспалительные
и дегенеративные
заболевания с болевым
синдромом

76. Мовалис внутримышечные инъекции

Удобство применения:
• Период полувыведения 20 час назначение 1 раз в день
• Малый объем лечебной дозы 1,5 мл /15
мг (vs Диклофенак 3 мл)

77. ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА

• Внутрисуставное введение ГКС
• Периартикулярное введение ГКС
• Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой
кислоты
• Эндопротезирование

78. Остеоартроз и глюкокортикостероиды

• Показано только локальное применение
(внутрисуставно)
• Вводят при наличии вторичного
(реактивного) синовита
• Способствуют дегенерации хряща
• В один и тот же сустав можно вводить не
более 3-х раз в течение года

79. Внутрисуставное и периартикулярное введение ГКС при ОА

Внутрисуставное введение (только для
ОА коленного сустава) – наличие
признаков воспаления: экссудат,
местная гипертермия, воспалительный
ритм боли (ночная, в покое)
Периартикулярное введение –
признаки энтезопатии pes anserinus
(коленный сустав);
трохантерит (тазобедренный сустав)

80. Передний доступ к коленному суставу

81.

Глюкокортикостероид или гиалуронат?
ПОКАЗАНИЯ К
ПОКАЗАНИЯ К ЛОКАЛЬНОМУ
ВНУТРИСУСТАВНОМУ
ВВЕДЕНИЮ
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ВВЕДЕНИЮ ГИАЛУРОНАТА
• вторичный синовит
• энтезопатии («гусиной
лапки»)
• механический ритм
боли в суставе
• отсутствие признаков
синовита

82. Ригидность (скованность)

• Адекватно отображает активность
воспалительного процесса
• Динамика этого показателя позволяет судить об
эффективности проводимой терапии
• Ассоциируется с болевым синдромом
• Характерный признак воспалительных, и в
меньшей степени дегенеративных, заболеваний
суставов и позвоночника

83. Миорелаксанты

• Мидокалм (толперизона гидрохлорид)
• Баклофен
• Сирдалуд (тизанидин)

84. Преимущества мидокалма

• Единственный центральный миорелаксант,
который имеет лекарственную форму для
парентерального введения
• Позволяет существенно снизить суточную
потребность в НПВП
• Не имеет седативного эффекта и не вызывает
мышечную слабость
• Не влияет на координацию движений
• Может применяться длительно без привыкания к
препарату
• Обладает хорошей переносимостью (м.б.
дискомфорт в желудке, кожно-аллергические
реакции)

85. Медикаментозная терапия ОА

• Симптом-модифицирующие препараты
(подавление боли и нормализация функции
пораженных суставов)
а) быстродействующие
б) медленнодействующие
• Стуктурно-модифицирующие препараты
(замедление темпов прогрессирования,
нормализация или стабилизация структурных
изменений в гиалиновом хряще, профилактика
изменений в непораженном суставе)
WHO/ILAR, OARS

86. Медикаментозная терапия ОА

подавление боли и
нормализация функции
пораженных суставов
Симптом-модифицирующие
препараты
а) быстродействующие (НПВП,
анальгетики)
б) медленнодействующие
(хондроитин сульфат,
глюкозамин, диацереин,
пиаскледин и т.д.)
замедление темпов
прогрессирования,
нормализация или
стабилизация структурных
изменений в гиалиновом
хряще, профилактика
изменений в непораженном
суставе
Структурно-модифицирующие
препараты
WHO/ILAR, OARS

87. На что направлена хондропротективная терапия?

• Стимуляция хондроцитов
• Снижение активности лизосомальных
ферментов
• Увеличение резистентности хондроцитов к
воздействию провоспалительных цитокинов
• Увеличению резистентности матрикса хряща к
воздействию НПВП
• Активация анаболических процессов в матриксе
хряща
• Создание предпосылок для формирования
устойчивого хряща

88. Препараты со структурно-модифицирующими свойствами

Препараты со структурномодифицирующими свойствами
• Глюкозамин (дона, виартрил S, артрил)
• Хондроитин сульфат (структум)
• Комбинированные препараты хондроитин сульфат + глюкозамин
(артра, хондро)
• Неомыляющие вещества сои и авокадо (пиаскледин)
• Алфлутоп
• Диацериин
• Препараты гиалуроновой кислоты (гиалуронан, синвиск, остенил,
ферматрон)
• Стронциум ранелат
• Имбирь (EV.EХT.77 - cтандартизованный препарат экстракта Zingler
officinale и Alpinia galanga)
• Эстрогены

89. Рекомендации EULAR по лечению остеоартроза коленных (2003) и тазобедренных (2004) суставов

Глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат,
диацериин, пиаскледин, гиалуроновая кислота
При гонартрозе доказан симптом- и
структурно-модифицирующий эффект
При коксартрозе доказан только симптоммодифицирующий эффект
• Данные основаны на мнении 23 экспертов