Гипертензивная болезнь сердца. Вторичная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца

1.

ЛЕКЦИЯ
Гипертензивная болезнь
сердца.
Вторичная гипертензия.
Ишемическая болезнь
сердца.
1

2.

Артериальная гипертензия (АГ) — состояние,
при котором отмечается повышение Ад,
систолического выше 140 мм рт.ст.,
диастолического выше 90 мм рт.ст. (в
результате повторных измерений Ад,
произведенных в различное время в спокойной
для больного обстановке; при этом больной не
должен принимать ЛС, влияющие на уровень
Ад
).
2

3.

Артериальная гипертензия может быть как
первичной, так и вторичной.
Первичной (эссенциальной, гипертонической
болезнью) артериальную гипертензию
называют при отсутствии явной причины,
вызвавшей повышение Ад.
Если выявляют причины артериальной
гипертензии, то ее считают вторичной
(симптоматической)
.
3

4.

Диагноз гипертонической болезни
устанавливают при исключении вторичных
(симптоматических) артериальных
гипертензий.
4

5.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная
эссенциальная гипертензия — заболевание,
характеризующееся снижением адаптационных
возможностей сердечно-сосудистой системы,
нарушением механизмов, регулирующих
гемодинамику без какой-либо известной
причины.
5

6.

Этиология.
Предрасполагающие факторы: наследственность,
эмоциональные перегрузки,
стрессовые ситуации,
эндокринные факторы,
ожирение,
употребление алкоголя,
курение,
гиподинамия,
6
перенесенные заболевания почек и др;

7.

Поражение органов-мишеней
Артериальная гипертензия, особенно длительно
существующая, приводит к поражению
внутренних органов, называемых органамимишенями — сердца, сосудов, головного мозга и
почек
.
7

8.

Поражение сердца
Поражение сердца при артериальной
гипертензии может проявляться гипертрофией
левого желудочка и поражением коронарных
сосудов с развитием стенокардии, инфаркта
миокарда, а также внезапной сердечной
смерти.
При прогрессировании поражения сердца
развивается сердечная недостаточность
8

9.

При артериальной гипертензии сосуды
сужаются, затем подвергаются склерозу, что
сопровождается формированием
микроаневризм, микрокровоизлияний, а также
ишемическим поражением кровоснабжаемых
органов. Все эти изменения постадийно можно
проследить на глазном дне больного с
артериальной гипертензии.
9

10.

Поражение головного мозга
Поражение головного мозга характеризуется
тромбозами и кровоизлияниями,
гипертонической энцефалопатией и
формированием лакун в тканях головного
мозга.
В разных стадиях болезни эти изменения
могут осложниться ОНМК вследствие тромбоза
или разрыва мозговых артерий с
кровоизляянием.
10

11.

Поражение почек.
Длительное течение артериальной
гипертензии ведет к нефроангиосклерозу со
значительным снижением функций почек и
развитию ХПН.
11

12.

Факторы риска гипертонической болезни (ФР) —
Основные:
• мужчины старше 55 лет;
• женщины старше 65 лет;
• курение;
• холестерин сыв. крови> 6,5 ммоль/л;
• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин <65 лет);
• сахарный диабе
т.
12

13.

Дополнительные факторы риска
• снижение холестерина ЛПВП;
• повышение холестерина ЛПНП;
• микроальбуминурия при сахарном диабете;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• повышение фибриногена в БАК;
• социально-экономическая группа риска
13
.

14.

Классификация гипертонической болезни ВОЗ 1962
I стадия – повышение АД более 160/95 Мм рт.ст. без
органических изменений ССС
II стадия – повышение АД более 160/95 мм рт.ст. в
сочетании с измениями органов-мишеней (сердце,
почки, головной мозг, сосуды глазного дна),
обусловленными артериальной гипертензией, но
без нарушения их функций
III стадия – артериальная гипертензия,
сочетающаяся с поражением органов-мишеней
(сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с
нарушением их функций
14

15.

Клинические проявления
Течение гипертонической болезни
подразделяется на три стадии.
Первая стадия — начальный период
гипертонической болезни, когда кровяное
давление повышается на некоторое время под
влиянием неблагоприятных воздействий.
Болезнь в этой стадии обратима.
15

16.

В I стадию жалобы на головные боли (чаще в
конце дня), временами головокружение, плохой
сон.
Артериальное давление повышается
непостоянно, обычно это связано с волнением
или переутомлением (140—160/90—100 мм рт.
ст.).
16

17.

Во второй стадии отмечается устойчивое
повышение артериального давления, которое не
снижается без специального лечения.
Появляется склонность к гипертоническим
кризам и изменение в органах-мишенях.
17

18.

Во второй стадии
Жалобы на постоянные головные боли,
локализующиеся в затылочной области, У
пациентов плохой сон, головокружения.
АД стойко повышено.
Появляются приступы болей в сердце
18
.

19.

Третья стадия. В этот период возникают
необратимые изменения в сосудах почек и других
органов, аорте, венечных и мозговых артериях.
Помимо этого, выделяют медленно
прогрессирующий и быстро прогрессирующий
(злокачественный) варианты течения
гипертонической болезни.
19

20.

Дополнительное обследование:
- Измерение АД
- ОАК — увеличение эритроцитов, гемоглобина при
длительном течении.
- БАК — гиперлипидемия (вследствие
атеросклероза).
- ОАМ — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН),
Проба по Зимницкому — изогипостенурия (при
ХПН).
ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка.
20

21.

УЗИ сердца — увеличение стенки левого
желудочка.
Осмотр глазного дна — сужение артерий,
расширение вен, кровоизлияния, отек соска
зрительного нерва.
21

22.

Лечение
Немедикаментозные методы снижения АД
Меры по немедикаментозному снижению АД
следует рекомендовать всем больным,
независимо от тяжести артериальной
гипертензии и лекарственной терапии.
• Прекращение курения. Отказ от курения —
один из наиболее значимых изменений образа
жизни в плане предотвращения как сердечнососудистых заболеваний, так и заболеваний
других органов.
22

23.

• Снижение избыточной массы тела.
Избыточная масса тела — важный фактор,
предрасполагающий к повышению АД.
Снижение АД при уменьшении массы тела
может быть усилено за счёт одновременного
увеличения физической активности,
уменьшении потребления алкоголя и
поваренной соли.
23

24.

• Уменьшение потребления поваренной соли —
Уменьшение потребления соли с 10 до 4,5 г/сут
приводит к снижению систолического АД в
среднем на 4—6 мм рт.ст.
24

25.

• Уменьшение употребления алкоголя.
Больным с артериальной гипертензией следует
рекомедовать уменьшение употребления
алкоголя по крайней мере до 20-30 г чистого
этанола в сутки для мужчин (что соответствует
50—60 мл водки, 200—250 мл сухого вина, 500—
600 мл пива) и 10—20 г/сут для женщин.
25

26.

• Комплексная модификация диеты включает
увеличение потребления фруктов и овощей,
продуктов, богатых калием, магнием и
кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение
жиров животного происхождения
.
26

27.

• Увеличение физической активности.
Рекомендуют умеренную аэробную физическую
нагрузку, например быструю ходьбу пешком,
плавание в течение 30—45 мин 3—4 раза в
неделю.
Изометрические нагрузки, такие как подъём
тяжестей, могут вызвать повышение АД.
27

28.

Лекарственная терапия
Общими принципами медикаментозного
лечения артериальной гипертензии являются
следующие.
• Начало лечения с минимальных доз одного
препарата.
• Переход к препаратам другого класса при
недостаточном эффекте лечения (после
увеличения дозы первого препарата) или
плохой переносимости.
28

29.

В последние годы всё более доминирует
тенденция комбинированной
антигипертензивной терапии двумя-тремя
препаратами разных классов (прежде всего
ингибиторами АПФ и мочегонными).
29

30.

• Использование препаратов длительного
действия для достижения 24-часового эффекта
при однократном приёме. Применение таких
препаратов обеспечивает более мягкое и
длительное антигипертензивное действие,
более интенсивную защиту органов-мишеней, а
также высокую приверженность пациентов к
лечению
.
30

31.

Предложено большое количество
гипотензивных препаратов, воздействующих на
различные патогенетические звенья —
мочегонные средства (гипотиазид),
β-адреноблокаторы (пропранолол),
ингибиторы АПФ (каптоприл),
блокаторы медленных кальциевых каналов
(верапамил),
антигипертензивньие средства центрального
действия (клонидин, т.е. клофелин) и пр.
31

32.

Антигипертензивная терапия должна быть
длительной (пожизненной) и непрерывной; её
следует проводить под постоянным контролем
АД.
Нормализация АД не должна быть поводом к
отмене антигипертензивного препарата, хотя в
таких случаях можно попытаться снизить его
дозу.
32

33.

Беременным базисно можно бисопролол
2,5мг; амлодипин. Ингибиторы АПФ
(каптоприл) противопоказаны — тератогенный
эффект
33

34.

Женщины с АГ госпитализируются трехкратно:
в ранние сроки – до 12 нед для уточнения
диагноза
26-30нед – период максимальной
гемодинамической нагрузки. Коррекция схемы
лечения. При развитии позднего гестоза 2022нед
3-4нед до родов – для определения тактики
ведения родов и проведения предродовой
подготовки.
34

35.

Препарат выбора метилдопа (допегит) 250мг
1раз в день, каждые 2 дня доза может быть
увеличена на 250мг средняя доза 1 таб 3 раза в
день, до макс 2г\сут – 8таб\сут
По показаниям можно: метопролол 12.5-50мг 2
раза\сут, бисопролол, небиволол, бетаксолол,
амлодипин, гипотиазид не более 12.5, лучше
6.25
.
35

36.

Рациональная комбинация – нифедипин
длительного действия + кардиоселективный
β-блокатор + гипотиазид
Для криза – нифедипин 10мг под язык, через
10мин можно повторно, магния сульфат в\в
Противопоказаны – иАПФ, АР2
Показания к началу терапии – 140\90, с
поражением органов, отслойка плаценты,
судорожный синдром
.
36

37.

Профилактика.
Первичная профилактика заключается в
профилактике этиологических факторов риска.
Вторичная профилактика — диспансеризация
пациентов с гипертонической болезнью.
Осматриваются и обследуются пациенты не
реже 1 раза в год
37

38.

Симптоматические артериальные гипертензии
развиваются
при болезнях почек,
эндокринной системы,
коарктации аорты.
Их диагностика имеет в настоящее время
большое значение в связи с возможностью
радикального хирургического лечения
некоторых заболеваний, с которыми она
связана.
38

39.

О коарктации аорты следует думать при
артериальной гипертензии у молодых лиц,
особенно при случайном её обнаружении.
Для подтверждения диагноза следует измерить
АД как на руках, так и на ногах.
39

40.

Феохромоцитома — опухоль мозгового вещества
надпочечников, вырабатывающая
катехоламины.
Характерны пароксизмы артериальной
гипертензии, однако почти у половины больных
повышение АД стабильно.
Часто возникают жалобы на потливость,
сердцебиение с тахикардией.
40

41.

Важно для диагноза обнаружение высокого
уровня катехоламинов в крови, особенно в
момент приступа.
Для диагностики необходимы исследование
суточной мочи на катехоламины и визуализация
опухоли (КТ, МРТ и УЗИ как менее эффективный
метод диагностики).
41

42.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром
Конна) обусловлен опухолью коры
надпочечников с усиленной секрецией
альдостерона.
Помимо повышения АД, характерны приступы
слабости, парестезии и параличи,
гипокалиемия, нарушение функций почек с
полиурией.
42

43.

Для диагноза, помимо наличия гипокалиемии,
имеет значение повышение экскреции
альдостерона с мочой, определяемого
радиоиммунным методом.
Лучевые методы визуализации опухоли
аналогичны таковым при феохромоцитоме.
43

44.

Синдром Кушинга развивается в результате
увеличения секреции глюкокортикоидов корой
надпочечников.
Помимо высокого АД для него характерны
ожирение со своеобразной лунообразностью
лица, стрии на боковых поверхностях туловища.
Аналогичные проявления возникают при
длительной терапии глюкокортикоидами.
44

45.

Заболевания почек
Вазоренальная артериальная гипертензия может
быть обусловлена:
• атеросклеротическим поражением почечной
артерии с образованием бляшки;
• фибромускулярной дисплазией почечной
артерии;
• закупоркой сосуда тромбом или эмболом
(например, кристаллами холестерина).
45

46.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое
или хроническое поражение сердца,
возникающее вследствие уменьшения доставки
крови к миокарду в результате атеросклероза
коронарных артерий.
46

47.

К клиническим формам относятся:
стенокардия,
инфаркт миокарда,
постинфарктный кардиосклероз,
нарушения сердечного ритма,
сердечная недостаточность,
внезапная коронарная смерть.
47

48.

Основной причиной возникновения ИБС является
атеросклероз венечных артерий сердца.
Факторы риска
курение,
артериальная гипертензия,
гиперхолестеринемия,
малоподвижный образ жизни,
ожирение,
сахарный диабет,
нервное перенапряжение и др.
48

49.

Ишемия миокарда развивается в том случае,
когда исходит несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой (повышаются потребности миокарда
в кислороде и уменьшается коронарный
кровоток)
.
49

50.

Стенокардия — клинический синдром
ишемической болезни сердца,
характеризующийся приступообразной болью
сжимающего характера с локализацией за
грудиной, иррадирующей в левую руку, плечо и
сопровождающейся чувством страха и тревоги.
50

51.

Приступ стенокардии связан с физическим или
эмоциональным напряжением, поэтому при
ишемической болезни сердца говорят о
стенокардии напряжения в отличие от
рефлекторной стенокардии.
51

52.

Различают следующие виды стенокардии
напряжения (в соответствии с современной
международной классификацией:
1) впервые возникшая;
2) стабильная (с указанием функционального
класса — 1, II, III, IV);
3) прогрессирующая;
4) спонтанная (особая);
5) постинфарктная ранняя
.
52

53.

Клиническая картина - достаточно характерна.
Типичными симптомами болезни являются
приступообразный характер боли сжимающего
характера, локализация боли в области сердца
и за грудиной, иррадиация — в левую половину
грудной клетки, левую руку, нижнюю челюсть.
53

54.

Обычно боль начинается в верхней части
грудины или в третьем-четвертом межреберье.
Больные ощущают сдавливание, тяжесть,
жжение за грудиной. Во время приступа
пациент ощущает чувство страха, замирает,
боясь двигаться и прижав кулак к области
сердца
.
54

55.

Приступы боли возникают чаще всего
при движении,
физическом или психическом напряжении,
в связи с усиленным курением,
охлаждением.
Различают стенокардию напряжения (боль
возникает при движении, физическом напряжении)
и стенокардию покоя (боль возникает в состоянии
покоя, во время сна)
55

56.

Во время приступа стенокардии прием
нитроглицерина, как правило, прекращает приступ.
Температура тела остается нормальной.
Изменения на ЭКГ не отмечаются или не стойки,
может наблюдаться смещение интервала S—Т вниз,
зубец Т может стать отрицательным.
При соответствующем лечении эти показатели
приходят в норму.
Морфологический состав крови у больных
стенокардией остается неизменным.
При аускультации сердца не обнаруживается
56
никаких специфических изменений.

57.

Приступ стенокардии продолжается 1—5 минут.
Более продолжительный приступ должен
рассматриваться как вероятность инфаркта
миокарда
.
57

58.

Лечение.
Во время приступа стенокардии необходимо
немедленно устранить боль.
1. Больному дают средства, расширяющие
коронарные сосуды сердца: нитроглицерин под
язык,
2. К ногам кладут грелку, на область сердца
ставят горчичники.
3. Если через 3 минуты боль не купировалась,
повторяют применение нитроглицерина под
язык.
58

59.

4. Если боль не прекращается, вызывают врача
и вводят внутривенно анальгетик и если боль
держится, необходимо введение наркотического
анальгетика (промедол),
5. Сделать ЭКГ и решать вопрос
госпитализации с подозрением на инфаркт
миокарда
.
59

60.

Реальным эффектом при ИБС обладают
препараты трех групп:
- нитраты (нитросорбид, кардикет),
- антагонисты кальция (нифедипин,
верапамил, финоптин и др.)
- β-блокаторы (анаприлин, атенолол,
метопролол, бисопролол и др.)
Назначают антиагреганты (ацетилсалициловая
кислота, тиклид, курантил и др)
.
60

61.

К общим принципам лечения относятся
мероприятия по снижению уровня
артериального давления,
рациональная диетотерапия,
уменьшение количества потребляемой
жидкости.
Большую роль в лечении стенокардии играют
лечебная физкультура, систематические
прогулки, курортное лечение.
61

62.

При непрекращающихся, частых (много раз в
течение дня и ночи), приступах вызванных
облитерацией коронарных артерий, прибегают
к хирургическому лечению —
аортокоронарному шунтированию и др.
63